GUIA COTRIMOXAZOL

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Guía de Cotrimoxazol. Dr. Antonio R. Urdaneta B. Dra. Belisa C. Urdaneta J. Dr. Ali Ayubi, Nov 2010 
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UNIVERSIDAD DEL ZULIA 
FACULTAD DE MEDICINA 
CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA 
 
 
 
COTRIMOXAZOL 
 
ORIGEN.- Cotrimoxazol es el nombre genérico de la combinación de dos agentes 
antimicrobianos sintéticos, TRIMETOPRIM y SULFAMETOXAZOL, que se 
administran conjuntamente en una misma forma medicamentosa oral o intravenosa. 
 
ESTRUCTURA QUÍMICA.- Sulfametoxazol pertenece al grupo de las Sulfonamidas de 
t1/2 intermedia, agentes antibacterianos en su mayoría en desuso clínico actualmente, las 
cuales poseen la estructura básica de la sulfonamida madre, la Sulfanilamida o p-Amino-
Benceno-Sulfonamida (PABS). Trimetoprim tiene como estructura básica la 2,4-amino-
pirimidina. 
 
 
 
 
 
MECANISMO DE ACCION.- Ambas drogas actúan en el ciclo metabólico del ácido 
fólico (FH). Algunos microorganismos no pueden absorber FH del ambiente donde se 
encuentren y requieren sintetizarlo mediante la combinación de tres moléculas precursoras: 
una pteridina, ácido glutámico y Acido p-Amino-Benzoico (PABA). Sulfametoxazol, por 
la semejanza estructural de su núcleo básico PABS con el PABA, compite con éste, 
inhibiendo a las sintetasas de FH. Esta acción sóla de las sulfonamidas resulta en un 
efecto bacteriostático. En los microorganismos que pueden sintetizar o absorber FH, éste 
debe sufrir un doble proceso de reducción, a cargo de reductasas de folatos, para originar 
sucesivamente ácido dihidrofólico (FH2) y tetrahidrofólico (FH4). El FH4 a su vez origina 
varias coenzimas que participan en la síntesis de purinas, pirimidinas, y conversión de 
homocisteína en metionina, metabolitos esenciales para la producción de ácidos nucleicos y 
proteínas que requieren las bacterias para su multiplicación.Trimetoprim, por su 
semejanza estructural con el FH2, actúa inhibiendo a la dihidrofolatoreductasa 
(DHFR), impidiendo la reducción de FH2 a FH4, bloqueando así la continuidad en el 
ciclo del FH; esta acción sóla del Trimetoprim, resulta en un efecto bactericida. 
Cuando se administran ambas drogas conjuntamente (COTRIMOXAZOL), se obtiene un 
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verdadero sinergismo en sus acciones conocido como “bloqueo secuencial”, resultando 
también en un efecto bactericida. 
ESPECTRO ANTIMICROBIANO.- 
 1.- El espectro es amplio. 
 2.- Contra Gram positivos su mayor efectividad ha sido en infecciones 
producidas por: S. aureus Met-s (debe combinarse con Rifampicina), Str pneumoniae 
(incluyendo cepas Pen RI y Pen R), y L. Monocitogenes. 
 3.- Un error frecuentemente observado en la práctica médica es su 
utilización en casos de infección por Str. pyogenes. Cotrimoxazol no erradica a éste 
microorganismo de los sitios de infección y por lo tanto con su uso tampoco podrán 
prevenirse la fiebre reumática y otras complicaciones tipicas de estas infecciones. 
 4.- Los microorganismos gram negativos más sensibles son: M. catarrhalis, 
varios géneros de Enterobacteriaceas (E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, P. vulgaris, Pr. 
rettgeri, M.morgagni, Prov. stuartii, Citrobacter, Salmonella, Shigella y Y. enterocolítica); 
Acinetobacter, H. influenzae, V. cholerae, P.multocida, Brucella, L. pneumophila. 
 5.-CARECE DE ACTIVIDAD CONTRA ANAEROBIOS ESTRICTOS. 
 6.- Tiene buena actividad contra Nocardia asteroides. 
 7.- Otros microorganismos sensibles son: Ch. tracomatis y Pn. carinii. 
 
PRIMERA ELECCIÓN.- 
 Cocos gram negativos: M. catarrhalis ( o Augmentin o Sultamicilina) 
 Enterobacteriaceas: Y. enterocolítica ( o una Fluoroquinolona) 
 Otros bacilos gram -: H. influenzae: Otitis Media,Sinusitis, Neumonía 
 ( o Augmentin, o Sultamicilina, o Cef. G-2 o G-3) 
 Actinomicetos: N. Asteroides 
 Otros: Pn. carinii 
 
FARMACOCINÉTICA.- 
Vias de Administración.- a) Cotrimoxazol puede ser administrado por vía oral o I.V. 
 b) Todas sus formas medicamentosas contienen ambas drogas en 
una proporción 5:1 a favor.de Sulfametoxazol y son las siguientes: 
 Uso en adultos: tabletas simples (400 mg de S + 80 mg de T) 
 tabletas doble conc.(800 mg de S + 160 mg de T ) 
 Uso pediátrico: suspensión oral (200 mg de S + 40 mg de T/ 5 ml) 
 Uso endovenoso: ampollas (400 mg de S + 80 mg de T/ 5 ml). 
 c) Ambas drogas son bien absorbidas por vía oral, alcanzando por 
esta vía concentraciones séricas semejantes a la administración endovenosa. 
 d) Por vía intravenosa no debe ser administrado rápidamente 
en forma de bolo ni en venoclisis prolongada. La ampolla debe diluirse en 125 ml de 
dextrosa al 5% y administrarse lentamente en un tiempo de 60 a 90 minutos. 
Unión a proteínas plasmáticas, distribución y t1/2 plasmática.- Sulfametoxazol se une 
en mayor proporción (66%) a las proteínas plasmáticas, particularmente a la albúmina, que 
el Trimetoprim (45%); esto tiene importancia ya que SMX puede desplazar a otras 
drogas y metabolitos endógenos como la bilirrubina, aumentando la fracción libre en 
sangre de los mismos. Cada droga tiene un volumen de distribución alto alcanzando 
concentraciones efectivas en todos los tejidos, sin embargo TMP alcanza mayorers 
concentraciones en orina, bilis, pulmones, secreciones vaginales, tejido prostático no 
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inflamado, y leche materna. Pueden atravesar la barrera hematoencefálica y son utiles en 
infección meníngea. Tambien atraviesan la barrera placentaria. La t1/2 plasmática de 
Trimetoprim es de 11hs y de Sulfametoxazol 9 hs. 
Metabolismo y Excreción.- Sulfametoxazol es metabolizado extensamente por acetilación 
y eliminado principalmente por el riñón encontrándose un 30% de droga madre en la orina. 
Sus metabolitos no tienen actividad antimicrobiana. Trimetoprim por el contrario, sólo es 
metabolizado por oxidación o hidroxilación en un 20%, algunos de sus metabolitos tienen 
actividad antimicrobiana y se excreta mayormente inalterado por vía renal. 
 
EFECTOS ADVERSOS.- La mayoría de los efectos adversos que se presentan con el uso 
de Cotrimoxazol son causados por Sulfametoxazol, que puede producir cualquiera de los 
efectos adversos propios de las sulfonamidas de uso sistémico: 
 Gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal: 1 a 2%. 
 Hipersensibilidad: erupciones morbiliformes en piel y mucosas, prurito, 
fiebre. Estas reacciones son más frecuentes en pacientes con SIDA. 
 Renales: SMX y sus metabolitos pueden precipitar en la orina formando 
cristales que pueden lesionar y obstruir los tubulos y uréteres. Este riesgo de cristaluria es 
mayor cuanto más acida y concentrada esté la orina. Se recomienda mantener una adecuada 
hidratación del paciente y evitar el uso de Mandelamine (el cual genera formaldehído que 
precipita a la sulfa) u otros agentes acidificantes. 
 Hematológicas: SMX puede producir hiperbilirrubinemia por: 1.- 
hemólisis, particularmente en sujetos con deficiencia de G-6-PO4-DH; 2.- desplazamiento 
de la bilirrubina unida a p.p.; 3.- colestasis por inflamación de vias biliares de tipo 
hipersensibilidad; 4.- hepatitis tóxica. 
 En el embarazo: Cotrimoxazol está contraindicado en el 1er. trimestre del 
embarazo porque se ha asociado a malformaciones congénitas en las extremidades, polo 
podálico y paladar hendido, y en el 3er. trimestre por el riesgo de producir Kernicterus 
relacionado con la hiperbilirrubinemia 
.El bloqueo de la DHFR por Trimetoprim, también puede ocurrir en 
humanos, induciendo la aparición de anemia megaloblástica o agravándola, especialmente 
en sujetos malnutridos o deficientes en ingesta o absorción de ácido fólico. 
 
INTERACCIONES.- Cotrimozazol puede potenciar los efectos deWarfarina, Fenitoína, 
Tolbutamida y Clorpropamida al desplazarlas de su unión a proteínas plasmáticas. 
 Agentes acidificantes o Metenamina aumentan el riesgo de Cristaluria.