Farmacoterapia de la Diabetes Mellitus 2019

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Dr. Mervin Chávez Castillo
Médico Psiquiatra
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina – Escuela de Medicina
Departamento de Ciencias Fisiológicas
Cátedra de Farmacología
Farmacología Endocrina
Farmacoterapia de la Diabetes Mellitus
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Introducción
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Fisiología de la regulación de la glicemia
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Fisiopatología – DM1
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Fisiopatología – DM2
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Fisiopatología – DM2
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Fisiopatología – DM2
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Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Fisiopatología – Complicaciones Agudas
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Introducción
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Introducción
	DM Tipo 1	DM Tipo 2	DM Gestacional
	Insulina		
	Metformina		
	Inhibidores SGLT2
		
	Tratamientos basados en Incretinas
Análogos GLP-1
Inhibidores DPP-4		
	Análogos de la Amilina		
		Secretagogos de Insulina
Sulfonilureas
Meglitinidas	
		Tiazoldinedionas	
		Inhibidores α-glucosidasa	
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ADA
ADA
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ADA
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
S
S
S
S
S
S
Péptido C
Cadena A 
Cadena B 
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Efectos Adversos
Hipoglicemia
Lipodistrofia – Lipohipertrofia
Hipersensibilidad local o sistémica
Resistencia – Desarrollo de anticuerpos anti-insulina
Edema
Aumento de peso
Hipokalemia
Interacciones farmacológicas:
Hipoglicemiantes: Salicilatos, betabloqueantes, clofibratos, teofilina, sulfonamidas, AINEs.
Hiperglicemiantes: Agonistas adrenérgicos beta, glucocorticoides, diuréticos, antipsicóticos, anticonvulsivantes, opioides.
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Insulina
Paciente femenina de 25 años con diagnóstico de DM Tipo 1 desde los 10 años de edad, tratada y controlada con régimen basal/bolo de insulina NPH/Lispro; al igual que prolapso de válvula mitral tratado con propranolol 10 mg VO BID, quien es traída a la emergencia por su madre, quien refiere “estaba haciendo ejercicio y de pronto se desmayó”.
Sólo con esta información, ¿qué hipótesis diagnóstica podemos formular?
Farmacología Endocrina 
Antidiabéticos Orales
Farmacología Endocrina
Antidiabéticos Orales
	Secretagogos de Insulina		Sensibilizadores de Insulina	
	Sulfonilureas	Meglitinidas	Biguanidas	Tiazoldinedionas
	Inhibidores de la absorción intestinal de glucosa	Tratamientos basados en Incretinas	
	Inhibidores de la α-glucosidasa	Análogos GLP-1	Inhibidores DPP-4
	Inhibidores de la reabsorción renal de glucosa	Otros
	Inhibidores SGLT-2	Análogos de Amilina
Farmacología Endocrina - ADO
Secretagogos de Insulina
Farmacología Endocrina - ADO
Secretagogos de Insulina
Farmacología Endocrina - ADO
Secretagogos de Insulina
Farmacología Endocrina - ADO
Secretagogos de Insulina
Sulfonilureas
Mecanismo de Acción: Unión de alta afinidad a subunidad SUR1 de canales K+ en CBP.
Utilidad: Disminución prolongada de glicemia basal.
Efectos Adversos: Hipoglicemia, aumento de peso, hipersensibilidad, ictericia colestática, hematotoxicidad
Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, DM tipo 1, disfunción renal/hepática moderada-severa.
Meglitinidas
Mecanismo de Acción: Unión de baja afinidad a subunidad SUR1 de canales K+ en CBP.
Utilidad: Control de hiperglicemia posprandial.
Efectos Adversos: Hipoglicemia, aumento de peso. Menos frecuentes que con SU.
Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, DM tipo 1.
Farmacología Endocrina - ADO
Sensibilizadores a la Insulina
Farmacología Endocrina - ADO
Metformina
Farmacología Endocrina - ADO
Metformina
Mecanismo de Acción: Inhibición de complejo 1 de cadena respiratoria mitocondrial – Activación de AMPK.
Utilidad: Sensibilizador de insulina, euglicémico.
Farmacocinética: Vía oral, VM de 1,5-3 horas, excreción renal sin metabolismo.
Efectos Adversos:
Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal.
Reduce absorción de vitamina B12.
Acidosis láctica.
Contraindicaciones: Infecciones severas, disfunción cardiopulmonar crónica, enfermedad renal/hepática severa, antecedente de abuso de alcohol.
Indicaciones:
DM Tipo 2 – Primera línea.
DM Tipo 1 – Coadyuvante.
DM Gestacional (?)
Obesidad - Sobrepeso inducido por psicofármacos
Síndrome de Ovarios Poliquísticos
Enfermedades Neoplásicas, Cardiovasculares y Neurodegenerativas – Coadyuvante (?)
Farmacología Endocrina - ADO
Tiazoldinedionas
Farmacología Endocrina - ADO
Tiazoldinedionas
Mecanismo de Acción: Agonismo PPARγ.
Utilidad: Sensibilizador de insulina, euglicémico.
Efectos Adversos:
Aumento de peso.
Anemia, hepatitis.
Osteopenia/osteoporosis.
Edema periférico, insuficiencia cardíaca.
Cáncer de vejiga (?).
Contraindicaciones: Embarazo, hepatopatías, insuficiencia cardíaca moderada-severa.
Farmacología Endocrina - ADO
Inhibidores de α-glucosidasas
Farmacología Endocrina - ADO
Inhibidores de α-glucosidasas
Mecanismo de Acción: Menor absorción intestinal de carbohidratos.
Utilidad: Hiperglicemia posprandial – Poco efectivos para metas terapéuticas.
Efectos Adversos: Flatulencia, diarrea, dolor y distensión abdominal.
Contraindicaciones: Enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia hepática.
Farmacología Endocrina - ADO
Tratamientos basados en Incretinas
Farmacología Endocrina - ADO
Tratamientos basados en Incretinas
Farmacología Endocrina - ADO
Análogos GLP-1
Farmacología Endocrina - ADO
Análogos GLP-1
Utilidad: Hipoglicemiantes en tiempos variables – Coadyuvante en DM Tipo 2.
Efectos Adversos: Náuseas y vómitos, diarrea, pancreatitis.
Farmacología Endocrina - ADO
Inhibidores DPP-4
Farmacología Endocrina - ADO
Inhibidores DPP-4
Utilidad: Monoterapia o coadyuvante en DM Tipo 2.
Efectos Adversos: Rinosinusitis, cefalea, pancreatitis.
Farmacología Endocrina - ADO
Tratamientos basados en Incretinas
Farmacología Endocrina - ADO
Inhibidores SGLT-2
Farmacología Endocrina - ADO
Inhibidores SGLT-2
Mecanismo de Acción: Inducción de glucosuria.
Utilidad: Coadyuvante en DM Tipo 2.
Efectos Adversos: 
Potencialmente Beneficiosos: Pérdida de peso, disminución de presión arterial.
No Deseados: Riesgo de amputaciones, Infecciones urinarias, hipoglicemia, deshidratación, hiperkalemia, aumento de LDL-C, insuficiencia renal, hipersensibilidad, cetoacidosis, osteoporosis.
Contraindicaciones: Insuficiencia renal.
Farmacología Endocrina - ADO
Análogos de la Amilina
Farmacología Endocrina - ADO
Análogos de la Amilina
Utilidad: Euglicémico, hipoglicemiante a corto plazo.
Farmacocinética: Vía SC, VM de 20-150 minutos, metabolismo y excreción renal.
Efectos Adversos: Hipoglicemia, pérdida de peso.
Indicaciones:
DM Tipo 2: Coadyuvante de insulina prandial en pacientes con mal control metabólico, con/sin uso concomitante de SU y/o metformina.
DM Tipo 1: Coadyuvante de insulina prandial en pacientes con mal control metabólicocon insulinoterapia optimizada.
Farmacología Endocrina - Antidiabéticos
Enfoque Clínico
Farmacología Endocrina – Antidiabéticos
Enfoque Clínico
	Fármaco	Eficacia	Hipoglicemia	Peso	ECV		Efectos Renales		Vía	Costo	Otras consideraciones
					EAE	ICC	ERD	Consideraciones			
	Insulina	Muy Alta	Si	↑	~		~	↓FGR = ↓ Requerimiento	SC/IM/EV	Variable	Hipoglicemia (!)
Reacciones locales
	Metformina	Alta	No	~/↓	~/+
	~	~	CI si FGR <30	VO	↓	Efectos GI
Deficiencia B12
	Sulfonilureas (2G)	Alta	Si	↑	~		~	Gliclazida>Glimepiride>
Glipizida>Glibenclamida	VO	↓	Falla secundaria (?)
	Tiazoldinedionas	Alta	No	↑	Pioglitazona: +	-	~	Retención hídrica	VO	↓	Particularmente efectivo en mujeres y obesidad
	Análogos GLP-1	Alta	No	↓	Liraglutide: +	~	Liraglutide: +	Exenatide CI si FGR <30	SC	↑	Efectos GI
Pancreatitis (?)
Neoplasias de células C (?)
	Inhibidores DPP-4	Media	No	~	~	Saxagliptina: -	~	Requiere ajuste de dosis	VO	↑	Pancreatitis (?)
	Inhibidores SGLT-2	Media	No	↓	Canaglifozin, Empaglifozin: +			NR si FGR <60; CI si FGR <30	VO	↑	↑ Amputaciones
Múltiples efectos adversos
Farmacología Endocrina – Antidiabéticos
Enfoque Clínico
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Farmacología Endocrina – Antidiabéticos
Enfoque Clínico
Paciente masculino de 75 años de edad con diagnóstico previo de DM Tipo 2 de larga data, en tratamiento con metformina/sitagliptina 500/50 mg VO BID y glibenclamida 7,5 mg VO OD; y enfermedad renal crónica diabética actualmente estadio III, quien inicia enfermedad actual hace 3 días, con familiares refiriendo evacuaciones líquidas abundantes con moco y sangre en número de 5 por día, además de aumento de la temperatura corporal, no cuantificado. El día de hoy presenta una caída con pérdida transitoria de la conciencia al levantarse en la mañana, motivo por el cual es traído a la institución, donde se decide su ingreso. Al examen físico se observa respiración de Kussmaul.
Sólo con esta información, ¿qué hipótesis diagnóstica podemos formular?
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Gracias.