6 - Nefropatía DBT y Hipertensiva

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Nefropatia DBT y hipertensiva
DBT
Primera causa de ingreso a diálisis 
Los pacientes con diabetes e insuficiencia renal presentan una mayor morbimortalidad y un superior riesgo de hipoglucemias que los pacientes diabéticos con función renal normal.
La prevalencia de proteinuria se incrementa de forma significativa a partir de los 15 años del diagnóstico de la diabetes.
Primera causa de síndrome nefrótico.
. La presencia de albuminuria en pacientes con DM2 es un factor predictivo de insuficiencia renal crónica, siendo la duración media desde el inicio de la proteinuria hasta la insuficiencia renal terminal de 7 años
El riesgo de aparición de insuficiencia renal se multiplica por 25 en el diabético con respecto a la población no diabética
los pacientes con diabetes y ERC presentan una mayor morbilidad cardiovascular (dislipidemia, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o enfermedad vascular periférica) que la población no diabética con ERC
 La microalbuminuria y la disminución del FG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 son considerados un factor principal de riesgo cardiovascular.
el paciente con DM2 con un cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g y un FG estimado de 60 ml/min/1,73 m2, el riesgo de sufrir un acontecimiento cardiovascular o renal fue 3,2 y 22 veces mayor, respectivamente, que en los pacientes con ambos valores normales
La presencia de proteinuria en el paciente con diabetes, incluso con cifras normales de FG, es un potente indicador de progresión de enfermedad renal y de mortalidad
dislipemia
 
Uno de los factores que aceleran el deterioro funcional renal es la dislipidemia, independientemente de su efecto promotor de la arterioesclerosis. 
 Las estatinas con escasa eliminación renal, como atorvastatina y fluvastatina, no requieren ajuste de dosis en pacientes con ERC. La dosis de simvastatina y pravastatina debe reducirse en pacientes con FG < 30 ml/min. Según 
 rosuvastatina debe ajustar a si el FG es < 60 ml/ min, y está contraindicada en pacientes con ERC avanzada. 
 Ezetimibe no requiere ajuste de dosis. 
 aconsejan el uso de antiagregantes en pacientes con ERC con riesgo de complicaciones ateroscleróticas siempre y cuando su riesgo de sangrado no supere el beneficio esperado.
es de difícil aplicación clínica cuando el sujeto presenta un FG < 60 ml/min, dado que en estos casos se cumplen ambas condiciones (aterosclerosis más frecuente y riesgo de sangrado por la insuficiencia renal)
fármacos
La ERC es un factor de riesgo para el desarrollo de hipoglucemia.
. La mayoría de los fármacos antidiabéticos presentan excreción renal, por lo que su vida media se incrementa en pacientes con ERC. Por otro lado, la insulina tiene un aclaramiento renal, por lo que las necesidades de esta suelen reducirse en presencia de insuficiencia renal (FG < 60 ml/min/1,73 m2)
Metformina: es el fármaco de elección en el tratamiento de la DM2 dada su eficacia hipoglucemiante, su seguridad y bajo riesgo de episodios de hipoglucemia, y sus beneficios demostrados a largo plazo
 elimina principalmente sin ser metabolizada, por vía renal mediante filtración glomerular y secreción tubular. Por tanto, los pacientes con insuficiencia renal son más susceptibles a su acumulación y al desarrollo de acidosis láctica, complicación que puede resultar mortal.
 no debe utilizarse en pacientes que presenten un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y se aconseja monitorizar anualmente la función renal. 
 FG de entre 45 y 60 ml/min/1,73 m2, monitorizando la función renal cada 3-6 meses; si el FG es de entre 30 y 45 ml/min/1,73 m2 se recomienda reducir al 50 % la dosis de metformina, monitorizar la función renal cada 3 meses y cuando el FG es inferior a 30 ml/min/1,73 m2 el uso de metformina debe evitarse
Sulfonilureas
La glibenclamida y la glimepirida son metabolizadas en el hígado y metabolitos activos que conservan acción hipoglucemiante y se eliminan por la orina, por lo que se acumulan en caso de ERC y pueden producir hipoglucemias graves de duración prolongada. En particular, el empleo de glibenclamida debe evitarse en pacientes con ERC de cualquier grado
La gliclazida y la glipizida, tras su metabolización hepática, generan metabolitos inactivos que son eliminados en su mayor parte por la orina, por lo que tienen un menor riesgo de producir hipoglucemias graves. pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada, ajustando la dosis y monitorizando cuidadosamente la función renal. 
La gliquidona se metaboliza en el hígado y sus metabolitos inactivos se excretan por la bilis, por lo que no requiere ajuste de dosis ni está contraindicada en pacientes con ERC
Glinidas 
Las glinidas son fármacos secretagogos, por lo que su uso puede provocar hipoglucemias Al contrario que las sulfonilureas, las glinidas tienen un metabolismo hepático, con menos de un 10 % de eliminación renal, y su semivida es más corta. 
La repaglinida puede utilizarse con cualquier grado de insuficiencia renal, incluso en pacientes en diálisis. 
La nateglinida, tener metabolismo hepático, se degrada a metabolitos activos que se excretan a nivel renal, por lo que no está recomendada en la ERC
Las glitazonas 
tienen un metabolismo hepático, y su excreción por la orina es inferior al 2 %; en consecuencia, no hay acumulación de metabolitos activos en la ERC. La farmacocinética de la pioglitazona
 aunque la pioglitazona puede utilizarse en cualquier grado de ERC, sus efectos adversos (edemas, insuficiencia cardíaca, fracturas, riesgo de carcinoma de vejiga) limitan su indicación en pacientes con dicha enfermedad. La recomendación del consenso es emplearla con precaución en pacientes con FG < 60 ml/min/1,73 m2 y evitar su indicación cuando el FG sea < 30 ml/min/1,73 m2.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 
En la actualidad son 4 los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4) comercializados en España: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina. Las gliptinas, al estimular la secreción de insulina de forma dependiente de la glucosa, tienen un muy bajo riesgo de hipoglucemia, por lo que su empleo es especialmente atractivo en pacientes de ERC
La linagliptina tiene una eliminación hepatobiliar, por lo que su semivida apenas se prolonga en la ERC y por ello no precisa ajuste de dosis, ni siquiera en pacientes con ERC avanzada
HTA
La hipertensión es un factor implicado en la progresión de la ERC conjuntamente con la proteinuria y el mal control metabolico
En la nefroangiosclerosis, la lesión microscópica más característica es la hialinosis de las arteriolas aferentes. Las alteraciones vasculares producirían vasoconstricción, isquemia glomerular (retracción del ovillo con esclerosis focal o global) y, en algunas zonas, fibrosis intersticial y atrofia tubular.
Segunda causa de ingreso a diálisis
Guía Europea sobre Hipertensión Arterial cifra general de presión arterial sistólica < 140 mmHg para todos los pacientes, incluso para sujetos de alto riesgo, incluyendo aquellos con diabetes y con ERC
El tratamiento antihipertensivo constituye la base del manejo terapéutico de la enfermedad renal crónica (ERC) 
 Los objetivos del tratamiento antihipertensivo en la ERC son
 1) reducir la PA, 
2) frenar la progresión de la insuficiencia renal y
 3) disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares 
El manejo de la HTA en el paciente con ERC debe comenzar por recomendar cambios en estilos de vida,
 tales como fomentar la actividad física, la suspensión del hábito tabáquico y la reducción del consumo de sal, medidas que han demostrado su eficacia en la población general.
 La sobrecarga de sodio aumenta la PA y la proteinuria, induce hiperfiltración glomerular y reduce la respuesta al bloqueo del sistema renina-angiotensina, por lo que es aconsejable la reducción de la ingesta de sal en estos pacientes.
Además de los cambios en los hábitos de vida, la mayoría de los pacientes con ERC requerirán tratamiento con fármacos para conseguir un adecuado control de la PA.
Los inhibidoresde la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) son considerados como fármacos de primera elección debido a los efectos beneficiosos sobre la progresión de la ERC. 
son potentes agentes antihipertensivos y, tienen otras propiedades relacionadas con el enlentecimiento de la progresión. Además de reducir la presión intraglomerular por sus efectos sobre la hemodinámica del glomérulo, mejoran la selectividad de la permeabilidad glomerular y tienen efecto antifibrótico
Los efectos antiproteinúricos de los IECA y los ARA II se han demostrado en la ERC tanto de origen diabético como no diabético
La combinación de IECA y ARA II inhibe el sistema renina-angiotensina-aldosterona más efectivamente que cualquier agente por separado. se ha observado que la combinación de IECA y ARA II reduce significativamente la proteinuria en comparación con la monoterapia
La espironolactona y la eplerenona son fármacos antialdosterónicos empleados con éxito en el tratamiento de la HTA refractaria y los edemas. el bloqueo de la aldosterona tiene un papel relevante en el enlentecimiento del daño renal y estudios iniciales han puesto de manifiesto que el tratamiento combinado de espironolactona e IECA/ARA II reduce la proteinuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. 
Sin embargo, los efectos adversos relacionados con la toma de espironolactona, fundamentalmente la hiperpotasemia, han frenado el desarrollo de su programa de investigación en este grupo de pacientes
Aliskiren, el primer inhibidor directo de la renina aprobado como fármaco antihipertensivo, bloquea la síntesis de angiotensina II al bloquear el lugar catalítico de la renina. En un estudio con 599 pacientes con nefropatía diabética se observó que combinar aliskiren con losartán redujo la proteinuria en un 20 % a las 24 semanas de tratamiento. Sin embargo, el tratamiento combinado de aliskiren con otros antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares y renales se ha asociado con una mayor incidencia de efectos adversos
los diuréticos son recomendados debido a la tendencia a la retención hidrosalina a medida que desciende el filtrado glomerular
Las tiazidas son utilizadas en combinación habitualmente al potenciar el efecto antihipertensivo de los IECA y ARA II. Cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de 50 ml/min/1,73 m2, su eficacia se reduce y deben ser reemplazados por diuréticos de asa. 
Los diuréticos ahorradores de potasio deben evitarse debido al riesgo de hiperpotasemia.
Los calcioantagonistas son potentes fármacos antihipertensivos que pueden ser utilizados como segunda línea en combinación con IECA o ARA II con efectos beneficiosos sobre la progresión de la ERC o como alternativa en pacientes con intolerancia a IECA o ARA II
Los betabloqueantes pueden ser útiles en los pacientes con ERC debido a la hiperactivación simpática que contribuye al mantenimiento de la HTA. No obstante, no existen estudios que hayan evaluado su efecto sobre la progresión de la ERC. 
Los betabloqueantes no deben ser agentes de primera línea. Podrían reservarse para pacientes con ERC y enfermedad coronaria o con historia de insuficiencia cardíaca. 
Otros fármacos antihipertensivos como los alfabloqueantes, los simpaticolíticos centrales y los vasodilatadores periféricos deben utilizarse en los casos de HTA resistente, cuando los objetivos de control de la PA no han sido alcanzados con otros fármacos.
gracias