Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-209

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Neurocirugía / Basso208
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más completa posible. De igual manera, en el caso de 
astrocitomas grado I, en especial aquellos que aparecen 
bien circunscriptos y que refuerzan homogéneamente 
en la RNM, o aquellos que aparecen como discretos 
nódulos murales con quistes circundantes, una remo-
ción total macroscópica es factible y también curativa. 
En tales casos, una resección mayor puede ser aun un 
plan razonable, debido a que el tumor afecta áreas no 
esenciales del cerebro.
Objetivos de la cirugía
En los astrocitomas grado II del adulto, los objetivos de 
la cirugía incluyen establecer un diagnóstico tisular, 
pero también la citorreducción, o reducción de la masa 
tumoral. 12 La máxima reducción de la masa tumoral 
parece ser un objetivo razonable, a condición de que 
pueda lograrse sin imponer morbilidad neurológica 
adicional. 13 En teoría, un beneficio adicional de la 
citorreducción sería minimizar el número de células 
tumorales residuales, que serían propensas a sufrir 
desdiferenciación maligna.
En pacientes con astrocitomas pilocíticos grado I 
discretos y en potencia curables, el objetivo quirúr-
gico debería ser una resección prácticamente total 
y definitiva, que anticiparía un resultado más que 
satisfactorio a largo término. 14
En términos generales, se recomienda la resección 
completa de otros tumores de bajo grado tales como 
ganglioglioma, TNED y XAP cuando el diagnóstico es 
incierto y cuando el paciente tiene síntomas relaciona-
dos con el tumor tales como convulsiones refractarias 
a la terapia anticonvulsivante.
Estrategias quirúrgicas
La naturaleza presunta de la lesión, demostrada en 
los estudios de imágenes, será la que dicte cuál será 
la estrategia quirúrgica más apropiada. Si se realiza 
biopsia estereotáctica, la lesión debe ser clara y evi-
dente en el estudio radiológico, a fin de facilitar la 
óptima localización del blanco y la extracción del 
tejido. Las áreas de refuerzo con el contraste deberían 
fijarse específicamente como blanco, junto con sitios a 
lo largo de la periferia tumoral y, en ocasiones, áreas 
circundantes del cerebro en apariencia normal.
Las estrategias implicadas en la resección del tumor 
dependen no sólo de la extensión del astrocitoma, tal 
como lo determinan por los estudios de imágenes, 
sino también sobre el compromiso presunto del tejido 
cerebral normal circundante. Está claro que algunos 
astrocitomas compactos tienden a desplazar más que 
a invadir al cerebro adyacente, facilitando un margen 
de resección que permitirá la remoción tumoral sin 
producir nuevos déficits neurológicos. Son más co-
munes, sin embargo, aquellos astrocitomas infiltrantes 
que afectan tan íntimamente estructuras encefálicas 
elocuentes (siendo un ejemplo clásico el típico astro-
citoma del tronco cerebral), que la resección tumo-
ral no puede realizarse sin un serio costo funcional. 
Por estas razones, las estrategias quirúrgicas deben 
ser planeadas con sumo cuidado, para maximizar la 
remoción del tumor mientras se evita la lesión del 
cerebro esencial adyacente. En algunos casos asocia-
dos con hidrocefalia, la estrategia puede incluir la 
utilización de una derivación de LCR, antes o después 
de la resección tumoral. Otras estrategias quirúrgicas 
auxiliares, tales como la aspiración estereotáctica de 
componentes quísticos del tumor, podrían también 
considerarse como parte de la estrategia global de 
realizar una operación segura y efectiva.
Estrategia para el astrocitoma: aspectos 
técnicos
Las técnicas disponibles para la biopsia estereotáctica 
de las lesiones intrínsecas del cerebro han continuado 
evolucionando. Están todas basadas en imágenes, y 
aunque los procedimientos guiados por TC son efec-
tivos, los sistemas guiados por RNM son los que pre-
dominan hoy. 11 La estereotaxia sin marco puede ser 
útil para trazar la incisión del colgajo como también 
para la localización precisa de los agujeros de trépano, 
para aspiración de quistes o para la inserción de una 
derivación. La cirugía resectiva asistida por imágenes 
con la RNM intraoperatoria es también una realidad 
práctica en la actualidad.
En ocasiones, el ultrasonido diagnóstico intrao-
peratorio puede ser útil, en particular si ha habido 
un desplazamiento de la lesión ocasionado por la 
realización de la craneotomía o por pérdida de LCR.
En pacientes con tumores situados en áreas cerebra-
les elocuentes o en quienes las convulsiones intratables 
representan la manifestación más incapacitante del 
astrocitoma, el monitoreo electrofisiológico intraope-
ratorio puede ser de gran ayuda. Los pacientes pueden 
ser operados despiertos, usando estimulación cortical 
para mapear áreas importantes para el habla y para 
la función motora. Este tipo de localización también 
puede efectuarse en pacientes anestesiados de forma 
apropiada, utilizando registros de potenciales evocados 
y respuesta cortical directa.
Evaluación de los resultados de la 
cirugía
Los análisis previos de los resultados del manejo qui-
rúrgico de los astrocitomas de bajo grado han utilizado 
puntos finales relativamente crudos, como sobrevida y 
sobrevida libre de recidiva. Muy pocos estudios se han 
dirigido de modo específico a los tópicos de morbilidad 
neurológica o calidad de vida luego de la cirugía. Una