Urgencias hematologicas - reacciones transfusionales y sus complicaciones

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Reacciones transfusionales agudas/inmediatas.
∘ Infección bacteriana/sepsis asociada a transfusión.
▪ Síntomas infecciosos después de una transfusión de hemoderivados contaminados,
más habitual con transfusiones de plaquetas.
∘ Reacción hemolítica aguda.
▪ Es una emergencia médica causada por la transfusión de hemoderivados
incompatibles ABO que causa hemólisis masiva de eritrocitos, produciendo CID,
choque e insuficiencia renal aguda.
∘ Reacción febril no hemolítica (RFNH).
▪ Es la elevación aguda de la temperatura del paciente que no pone en peligro su vida.
Aumenta al menos 1 °C después de la transfusión y está causada por anticuerpos en
el suero del receptor que reaccionan contra los leucocitos en el producto donado3.
∘ Urticaria/reacciones anafilácticas.
▪ Es una reacción a los alérgenos presente en la sangre donada.
∘ Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (LPART).
▪ Es una lesión pulmonar aguda reciente que ocurre durante o en las primeras 6 h
después de la transfusión de hemoderivados y causa dificultad respiratoria4.
∘ Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (SCAT).
▪ Edema pulmonar hidrostático causado por la transfusión excesiva de
hemoderivados5.
∘ Reacciones metabólicas (toxicidad al citrato6, hiperpotasemia, hipocalcemia, alcalosis
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respiratoria).
∘ Hipotermia.
• Reacciones transfusionales tardías.
∘ Reacciones transfusionales hemolíticas tardías (RTHT).
▪ Es una reacción más leve que la hemólisis aguda.
▪ Hemólisis asintomática con disminución de hemoglobina.
∘ Enfermedad injerto contra huésped (EICH) asociada a transfusión.
▪ Rara pero mortal.
▪ Los linfocitos inmunocompetentes del donante atacan y destruyen los órganos y
tejidos del receptor inmunodeprimido causando insuficiencia multiorgánica y la
muerte5.
∘ Aloinmunización de los antígenos eritrocitarios y/o leucocitarios.
∘ Púrpura postransfusional (PPT).
▪ Es una reacción transfusional rara causada por aloanticuerpos específicos contra
plaquetas, que produce trombocitopenia < 20 000.
Epidemiología/etiología
• Se estima que el 20 % de los pacientes que reciben una transfusión sanguínea
experimentarán alguna forma de reacción transfusional1.
• Las reacciones transfusionales relacionadas con el plasma pueden producirse en 1 de
cada 360 transfusiones de plasma7.
• Las reacciones hemolíticas agudas actualmente solo ocurren en 1 de cada 10 000 a 1 de
cada 50 000 transfusiones. La mortalidad aumenta a medida que aumenta el volumen
de sangre incompatible transfundida y puede ser tan alto como del 44 % si se
administra > 1 l de sangre7.
• La tasa más alta de infección bacteriana se asocia con la transfusión plaquetaria a pesar
de las estrategias atenuantes (1 de cada 3 000 unidades transfundidas).
• La RFNH se produce en < 1 % de todas las transfusiones3.
• La LPART representa ~ 65 % de las muertes relacionadas con una transfusión
sanguínea2,8.
• Se estima que la SCAT ocurre hasta en el 11 % de las transfusiones5.
• La PPT tiene una probabilidad 5 veces mayor en las mujeres que en los hombres y
afecta principalmente a las mujeres que han desarrollado anticuerpos antiplaquetarios
en embarazos previos5.
• Los pacientes que han recibido transfusiones sanguíneas frecuentes y numerosas tienen
mayor probabilidad de una reacción transfusional por aloinmunización3.
• El riesgo de desarrollar LPART aumenta con un mayor volumen de hemoderivados
transfundidos; sin embargo, se sabe que solo 10-20 ml de un hemoderivado rico en
plasma puede causar daño pulmonar8.
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∘ El riesgo de LPART incluye a pacientes con sepsis, cirugía reciente, insuficiencia
cardíaca congestiva, choque, ventilación mecánica, extremos de la vida, fumadores o
alcohólicos2,8.
• Sobrecarga circulatoria asociada a transfusión.
∘ Cualquier factor de riesgo que predisponga al paciente a la hipervolemia como los
extremos de la vida o la insuficiencia cardíaca o renal preexistentes puede predisponer
al receptor a sobrecarga circulatoria secundaria a transfusión2,7.
Fisiopatología
• Las reacciones transfusionales están causadas por reacciones inmunitarias agudas o
hemólisis y sus secuelas.
• Las reacciones transfusionales no hemolíticas son mediadas por citocinas y la
producción de anticuerpos que causan la producción de prostaglandina E2 en el
hipotálamo, provocando fiebre9.
• Las reacciones alérgicas están causadas por alérgenos en el plasma del donante que
reaccionan a la IgE unida a los mastocitos del receptor y provocan la liberación de
histamina6.
• Las reacciones hemolíticas agudas se caracterizan por hemólisis y liberación de
citocinas e interleucinas que causan vasodilatación, hipotensión, microtrombos/estado
procoagulante e insuficiencia renal7.
• Las RTHT se originan por una inmunización previa a hemoderivados por transfusiones
anteriores o embarazos10.
• La LPART consiste en un proceso inflamatorio previo (sepsis/cirugía) que ceba a los
neutrófilos del endotelio pulmonar, conduciendo a la liberación de proteasas, fuga
capilar y edema pulmonar.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• El inicio de los síntomas en las reacciones transfusionales hemolíticas agudas es rápido
y habitualmente inicia con fiebre y escalofríos. La tríada clásica de fiebre, dolor en
flanco y hemoglobinuria es rara.
Exploración física
• Los pacientes con LPART y SCAT no pueden distinguirse con los datos clínicos. Se
presentan con signos y síntomas similares por aumento de la congestión pulmonar y
dificultad respiratoria progresiva caracterizada por disnea, cianosis, hipoxemia,
taquipnea, abundante esputo rosado y espumoso, fiebre o hipotensión. También puede
haber evidencia de S3 en la exploración cardíaca o aumento de las presiones venosas
yugulares7,8.
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• Los síntomas de sepsis relacionados con hemoderivados contaminados en general
aparecen muy rápidamente, a menudo minutos después de la transfusión11.
• La EICH asociada a transfusión suele desarrollarse en 4-30 días después de la
transfusión. Los pacientes pueden presentar una erupción maculopapular eritematosa
generalizada o dolor abdominal en el cuadrante superior, fiebre, vómito y diarrea11.
• La PPT puede caracterizarse por manifestaciones leves de trombocitopenia como
epistaxis y hematuria o puede conducir a la hemorragia gastrointestinal que pone en
peligro la vida5.
• El rubor, el prurito, la urticaria, las sibilancias y la hipotensión son síntomas
potencialmente asociados con reacciones alérgicas y anafilaxia.
Diagnóstico diferencial
• El edema pulmonar cardiógeno secundario a insuficiencia cardíaca y otras causas de
lesión pulmonar aguda/síndrome de insuficiencia respiratoria aguda deben ser excluidos
antes de hacer el diagnóstico de LPART8.
Criterios y pruebas diagnósticas
• La sospecha de LPART requiere todas las características siguientes:
∘ Inicio agudo de dificultad respiratoria en las primeras 6 h de la transfusión sanguínea.
∘ Relación PaO2/FiO2 < 300 mm Hg o deterioro de la relación PaO2/FiO2.
∘ Cambios infiltrativos bilaterales en la radiografía de tórax.
∘ Ausencia de signos de edema pulmonar hidrostático (presión de oclusión de la arteria
pulmonar < 18 mm Hg o presión venosa central [PVC] < 15 mm Hg).
∘ Sin otros factores de riesgo de lesión pulmonar aguda.
• LPART retardada:
∘ Los mismos criterios de sospecha para la LPART, pero los criterios y los síntomas se
desarrollan en 6-72 h.
• La sospecha de SCAT requiere las siguientes características9:
∘ Insuficiencia respiratoria aguda (disnea, ortopnea, tos).
∘ Evidencia de equilibrio hídrico positivo.
∘ Aumento de la proteína natriurética tipo B (BNP).
∘ Evidencia radiográfica de edema pulmonar.
∘ Evidencia de insuficiencia cardíaca izquierda.
∘ Aumento de la PVC.
Pruebas de laboratorio
• Antiglobulina directa (prueba de Coombs): positiva en la hemólisis aguda11.
• BHC: la neutropenia se desarrolla en el 5-35% de los pacientes con LPART.
• Plaquetas: se requieren < 20 000 para el diagnóstico de PPT.
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• BNP: elevado en SCAT12.
• Bilirrubina y fosfatasa alcalina: elevadas en EICH11.
• Se deben solicitar hemocultivos en los pacientes transfundidos con fiebre,
especialmente si su temperatura se eleva más de 2 °C.
• Análisis urinario: hemoglobinuria.
Pruebas de imagen
• La radiografía de tórax (RxT) es útil para diferenciar una reacción alérgica de una lesión
pulmonar aguda cuando se desarrolla dificultad respiratoria después de una transfusión.
Sin embargo, la RxT es inespecífica en la LPART y SCAT, pues muestra opacidades
intersticiales y opacidad pulmonar difusa que puede esconder la vasculatura pulmonar.
• La ecocardiografía muestra la disminución de la función del ventrículo izquierdo y
puede ser útil para distinguir la SCAT de otras reacciones relacionadas con la
transfusión2.
TRATAMIENTO
• El tratamiento de la mayoría de las reacciones transfusionales es de soporte2.
• Suspender la transfusión y notificar de inmediato al banco de sangre.
• Obtener nuevamente el tipo y pruebas cruzadas en cualquier paciente con sospecha de
haber recibido sangre incompatible o infectada.
• Las reacciones transfusionales hemolíticas agudas deben ser tratadas con hidratación
i.v. agresiva con cristaloides para evitar los efectos negativos de la hemoglobinuria. El
tratamiento con hidratación i.v. debe ajustarse para obtener un gasto urinario de 100-
200 ml/h.
• Por definición, todos los pacientes con LPART y SCAT requieren oxígeno
suplementario2,13. Se recomienda una estrategia de protección pulmonar con un
volumen corriente bajo para prevenir una lesión pulmonar subsecuente13.
• Actualmente no se recomienda el uso de esteroides, antipiréticos o difenhidramina para
prevenir las reacciones alérgicas transfusionales14.
Medicamentos
• Se puede utilizar antipiréticos orales para tratar la fiebre sintomática.
• Se pueden administrar 25-50 mg de difenhidramina para tratar el prurito o la urticaria.
• En caso de anafilaxia, se puede administrar epinefrina 0,5 mg i.m. de una solución 1:1
000 (ampolla con 1 mg en 1 ml) o 0,1 mg de una solución 1:10 000 (de la dilución de 1
mg en 9 ml de solución salina) por vía i.m. o i.v.
• No se recomienda la administración de corticoesteroides para el tratamiento de una
presunta LPART15.
• Los diuréticos no se recomiendan para tratar los infiltrados que se observan en la
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radiografía de tórax en la LPART13. La inmunoglobulina intravenosa se ha utilizado
para tratar las reacciones hemolíticas retardadas graves y actualmente se considera el
tratamiento de primera elección en el caso de púrpura postransfusional sintomática10.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• El plasma de mujeres donantes con embarazos previos tiene mayor probabilidad de
contener anticuerpos leucocitarios, de manera que algunos centros restringen a estas
mujeres y a donantes con varias transfusiones previas en un intento de limitar la
incidencia de LPART7.
• La PPT puede desarrollarse 5-10 días después de la transfusión de cualquier
hemoderivado que contenga plaquetas y conlleva una mortalidad relacionada con las
complicaciones hemorrágicas de 5-10 %5.
• Los pacientes inmunodeprimidos solo deben recibir hemoderivados irradiados con
reducción leucocitaria.
Seguimiento
• Las reacciones febriles y cutáneas menores no requieren una vigilancia prolongada y los
pacientes pueden ser enviados a su domicilio si no existe la posibilidad de hemorragia
aguda o la necesidad de reanimación o transfusión posteriores.
TABLA 39-
1 Riesgo de infección viral transmitida en una transfusión
Virus Riesgo de transmisión por unidadtransfundida
Virus de la inmunodeficiencia humana 1 en 1,4 millones
Virus hepatitis C 1 en 1,1 millones
Virus hepatitis B 1 en 280 000
Virus del Nilo Occidental 1 en 350 000
Virus linfotrópico de células T humanas
tipo II
1 en 2,9 millones
Adaptado de Bihl F, Castelli D, Marincola F, et al. Transfusion-transmitted infections. J Transl Med 2003; 14:5-
25 y Pandey S, Vyas GN. Adverse effects of plasma transfusion. Transfusion 2012;52:655-79.
• Los pacientes con sospecha de hemólisis aguda o dificultad respiratoria por LPART o
SCAT deben ser hospitalizados para monitorización o cuidados de soporte. Los
pacientes que requieren soporte con vasopresores, oxígeno suplementario y aquellos
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con posibilidad de desarrollar insuficiencia renal aguda deben ser hospitalizados en la
UCI para una monitorización estrecha.
Complicaciones
• Infección viral por transfusión de hemoderivados (tabla 39-1).
REFERENCIAS
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Guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2011:1493-500.
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Clin Imaging 2013;37:1020-23.
3. Mosley JC, Blinder MA. Transfusion Practices. In: Kollef M, ed. The Washington Manual of Critical Care.
2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012:505-10.
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5. Klein HG, Anstee DJ. Some Unfavourable Effects of Transfusion. In: Mollison’s Blood Transfusion in
Clinical Medicine. Somerset, GB: Wiley-Blackwell, 2013:660-95.
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Baking and Transfusion Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2007:677-90.
7. Pandey S, Vyas GN. Adverse effects of plasma transfusion. Transfusion 2012;52:655-79.
8. Sayah DM, Looney MR, Toy P. Transfusion reactions: new concepts of the pathophysiology, incidence,
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10. Klein HG, Anstee DJ. Haemolytic Transfusion Reactions. In: Mollison’s Blood Transfusion in Clinical
Medicine. Somerset, GB: Wiley-Blackwell, 2013:458-98.
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differential diagnosis of transfusion-associated circulatory overload. Transfusion 2005;45:1056-63.
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15. Goldberg AD, Kor DJ. State of the art management of transfusion-related acute lung injury (TRALI). Curr
Pharm Des 2012;18:3273-84.
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