Urgencias ginecologicas y obstetricas complicaciones del embarazo

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Preeclampsia
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La preeclampsia se define como un síndrome de presión arterial elevada de nueva
aparición y proteinuria o trombocitopenia, disfunción hepática, insuficiencia renal de
nueva aparición, edema pulmonar o alteraciones cerebrales/visuales en cualquier
momento después de las 20 semanas de gestación hasta las 6 semanas del puerperio.
Epidemiología/etiología
• Los factores de riesgo son diabetes mellitus, hipertensión primaria, obesidad, edad > 35
años o < 20 años, antecedente personal o familiar de preeclampsia (incluyendo la del
padre del bebé), embarazo molar, anomalía cromosómica fetal o gestación múltiple (es
decir, gemelos).
Fisiopatología
• Se piensa que hay hipoperfusión placentaria que produce disfunción endotelial materna
y vasoespasmo difuso con lesión multiorgánica.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los síntomas clásicos son la cefalea intensa, alteraciones visuales, dolor abdominal y
edema.
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Exploración física
• El edema generalizado puede estar presente o ausente.
• La exploración neurológica de cribado es necesaria para descartar déficit neurológico
lateralizado que sugiera una lesión de masa o hemorragia, que podrían presentarse
también con hipertensión y cefalea.
Diagnóstico diferencial
• Hipertensión primaria, hipertensión gestacional, presión intracraneal elevada,
hipertensión de «bata blanca» o síndrome nefrótico.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Tira urinaria para detectar proteinuria.
• Biometría hemática completa (BHC) y perfil metabólico completo con enzimas
hepáticas para detectar síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas,
trombocitopenia).
• Niveles séricos de deshidrogenasa láctica y ácido úrico.
Pruebas de imagen
• Las mujeres con signos neurológicos lateralizados deben someterse a una TC simple de
cráneo para descartar hemorragia intracraneal o una lesión de masa.
• Una ecografía para documentar la viabilidad fetal con registro de la frecuencia cardíaca
fetal debe ser parte del abordaje, aunque este no es una prueba de preeclampsia.
TRATAMIENTO
• La presión arterial debe disminuir gradualmente a una PAS < 160 mm Hg y una PAD <
105 mm Hg. El tratamiento con sulfato de magnesio debe iniciarse en urgencias como
profilaxis para las convulsiones.
Medicamentos
• Hidralazina con una dosis inicial de 5-10 mg i.v. en bolo; repita conforme sea necesario.
• Labetalol con una dosis inicial de 5-10 mg i.v. en bolo; repita conforme sea necesario.
• Sulfato de magnesio 4 g i.v. durante 10 min antes del traslado o la hospitalización.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Las pacientes estables con preeclampsia severa deben ser transferidas/hospitalizadas en
obstetricia para la vigilancia continua de los signos vitales maternos y fetales.
• El tratamiento ambulatorio es aceptable para las mujeres con una presión fuera del
rango de gravedad y proteinuria, siempre y cuando se pueda garantizar el seguimiento a
corto plazo con un obstetra.
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Complicaciones
• Las complicaciones son convulsiones (eclampsia), síndrome de HELLP, insuficiencia
hepática, insuficiencia renal, edema pulmonar, desprendimiento de placenta, accidente
cerebrovascular o la muerte.
Hiperemesis gravídica
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Es la náusea y vómito del embarazo que causan una pérdida de peso que supera el 5 %
de peso previo al embarazo y cetonuria, generalmente en el primer trimestre.
Epidemiología/etiología
• Los factores de riesgo incluyen a mujeres jóvenes y primigestas, con antecedente de
cinetosis (mareo) o migrañas y gestaciones múltiples.
Fisiopatología
• Se cree que el aumento de los niveles de estrógeno y progesterona, y las anomalías de
la motilidad gástrica tienen un papel en la hiperemesis.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• La paciente suele referir episodios de náusea y vómito en cualquier momento del día,
comenzando en la quinta y sexta semana de gestación.
Exploración física
• Las pacientes pueden describir malestar abdominal, hipotensión o signos de
deshidratación.
Diagnóstico diferencial
• Infección de las vías urinarias (IVU), pielonefritis, síndrome viral o intoxicación
alimentaria.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Deben solicitarse un perfil metabólico básico y análisis urinario.
TRATAMIENTO
Medicamentos
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Todos los medicamentos citados a continuación pueden administrarse para la náusea y el
vómito, pero tienen distintos efectos adversos. Los estudios han demostrado seguridad
relativa en el embarazo (consultar referencias), pero las elecciones deben ajustarse a la
práctica individual y a la comodidad en la administración.
• Piridoxina (vitamina B6) 10-25 mg v.o. cada 6-8 h.
• Succinato de doxilamina y piridoxina (10 mg/10 mg) al acostarse.
• Difenhidramina 25-50 mg i.v./v.o. cada 4-6 h.
• Metoclopramida 10 mg i.v./v.o.
• Prometazina 12,5-25 mg i.v./v.o. cada 4 h.
• Proclorperazina 5-10 mg i.v./v.o. cada 6 h.
• Ondansetrón 4 mg i.v./v.o. cada 8 h.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Las pacientes pueden ser enviadas a su domicilio con seguimiento si sus síntomas y
anomalías bioquímicas se han resuelto.
Placenta previa
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Tejido placentario que se extiende sobre el canal cervical.
Epidemiología/etiología
• La disminución de la vascularidad sobre el endometrio superior promueve la
implantación en la parte inferior del útero.
• Los factores de riesgo son el antecedente de placenta previa, cesárea previa, gestación
múltiple, multiparidad, tabaquismo, uso de cocaína, raza no caucásica y edad materna
avanzada.
Fisiopatología
• La hemorragia se produce cuando se prodcue la separación en el sitio de implantación
placentaria.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Las pacientes pueden describir sangrado vaginal indoloro después de la semana 20 de
gestación.
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Exploración física
• La exploración digital se debe llevar a cabo solo después de haber realizado una
ecografía para confirmar la localización placentaria.
Diagnóstico diferencial
• Traumatismos, placenta acreta, IVU o parto prematuro.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• No hay pruebas específicas para diagnosticar placenta previa.
Pruebas de imagen
• La ecografía debe realizarse en conjunto con un obstetra para determinar la
localización, tamaño y gravedad de la placenta previa.
TRATAMIENTO
• Se debe reanimar a la madre si hay cualquier posibilidad de inestabilidad hemodinámica.
Medicamentos
• Los tocolíticos y el magnesio pueden estar indicados, pero deben administrarse en
conjunto con un obstetra.
Otros tratamientos no farmacológicos
• Puede estar indicado el nacimiento inmediato.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Dependiendo del tamaño y la localización de la placenta, la paciente puede ser enviada
a su domicilio con seguimiento estrecho u hospitalizada en el servicio de obstetricia. La
hemorragia activa es una urgencia obstétrica.
Complicaciones
• Choque hemorrágico, restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal o muerte de
la madre.
Desprendimiento de placenta
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Desprendimiento placentario total en la interface decidual-placentaria antes del
nacimiento fetal.
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Epidemiología/etiología
• Es una complicación que se produce en < 1 % de los embarazos y la mayoría ocurre
antes de las 37 semanas.
• El traumatismo o la descompresión uterina causa el desprendimiento de la placenta de
la pared uterina.
• Los factores de riesgo incluyen los traumatismos, uso de cocaína, tabaquismo,
hipertensión, preeclampsia/eclampsia, rotura prematura de membranas y anomalías
uterinas.
Fisiopatología
• La hemorragia se produce por anomalías en el desarrollo inicial de las arteriasespirales,
que causa necrosis decidual, inflamación e infartos.
• Cualquier proceso que provoque vasoconstricción y alteración de la integridad vascular
produce un sangrado que separa la placenta de la pared uterina.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Las pacientes suelen quejarse de dolor abdominal o lumbar y contracciones uterinas.
No siempre se presenta hemorragia vaginal.
Exploración física
• El útero está firme, rígido y doloroso, y las contracciones son típicas de un trabajo de
parto.
Diagnóstico diferencial
• Placenta previa, parto, rotura uterina y hemorragia subcoriónica.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Los niveles de fibrinógeno ≤ 200 mg/dl tienen un valor predictivo positivo del 100 %.
• Los estudios de coagulación y un perfil metabólico completo están indicados por la
posibilidad de disfunción renal y HELLP.
Pruebas de imagen
• La ecografía es la modalidad de elección para evaluar el desprendimiento.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Deben administrarse magnesio, medicamentos tocolíticos y esteroides prenatales en
conjunto con una consulta obstétrica.
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Otros tratamientos no farmacológicos
• Monitorización tocométrica del feto.
• Nacimiento urgente.
• Tratamiento de la hemorragia y coagulación intravascular diseminada (CID).
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Estas pacientes deben ser hospitalizadas.
Complicaciones
• Hemorragia, CID, rotura uterina, muerte fetal o muerte materna.
Eclampsia
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Convulsión tónico-clónica generalizada de reciente inicio en una paciente embarazada
con preeclampsia que puede ocurrir antes, durante o después del nacimiento.
Epidemiología/etiología
• Se produce en < 3 % de las mujeres embarazadas (en general entre las semanas 20-30),
pero también puede ocurrir en las primeras 48 h después del nacimiento y hasta 23 días
después del parto.
• Los factores de riesgo son hipertensión crónica, enfermedad renal, diabetes, obesidad,
nuliparidad, raza no caucásica, bajo estado socioeconómico, antecedente de
preeclampsia y mujeres adolescentes/al inicio de los 20 años y mayores de 35 años de
edad.
Fisiopatología
• Se han propuesto dos modelos cuyo punto final es el edema cerebral.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Las pacientes pueden referir cefalea, alteraciones visuales o dolor abdominal superior
antes de la convulsión.
• Las pacientes pueden no tener historia de hipertensión durante el embarazo.
Exploración física
• Por lo general, la paciente presentará convulsiones.
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• Puede haber hipertensión y clonus en los tobillos.
• Los hallazgos neurológicos pueden incluir deficiencias en la memoria, alteraciones
mentales, deficiencias de los nervios craneales y aumento de los reflejos tendinosos
profundos.
Diagnóstico diferencial
• Embarazo molar (convulsión antes de la semana 20 de gestación), accidente
cerebrovascular, lesiones ocupantes de espacio, infección, intoxicaciones, púrpura
trombocitopénica trombótica (PTT), síndrome urémico hemolítico (SUH) o
traumatismos.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Dado que la eclampsia es un diagnóstico clínico, no hay pruebas específicas.
• Deben monitorizarse los niveles de magnesio.
Pruebas de imagen
• Las pruebas de imagen no son necesarias en la crisis aguda y se utilizan para descartar
diagnósticos diferenciales.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Se debe administrar oxígeno suplementario.
• El tratamiento antihipertensivo debe ajustarse en conjunto con el servicio de obstetricia.
• Se debe administrar sulfato de magnesio 4-6 g i.v. durante 15-20 min con una dosis de
mantenimiento de 2 g/h (en conjunto con el servicio de nefrología si hay insuficiencia
renal).
∘ Se puede administrar gluconato de calcio a una dosis de 1 g i.v. para revertir la
intoxicación por magnesio.
• También se pueden administrar benzodiazepinas si las convulsiones no se detienen con
el magnesio o si hay signos de intoxicación por magnesio (pérdida del reflejo patelar,
respiraciones < 12/min).
Otros tratamientos no farmacológicos
• Colocar a la paciente en posición lateral para liberar la vena cava de la presión del feto.
• Nacimiento.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Se considera una urgencia obstétrica y las pacientes deben ser hospitalizadas.
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Complicaciones
• Intoxicación por sulfato de magnesio, insuficiencia respiratoria, muerte fetal y materna.
HELLP
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Es un síndrome caracterizado por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y
trombocitopenia (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet).
Epidemiología/etiología
• Los factores de riesgo son el antecedente de HELLP, preeclampsia o familiares de
primer grado con estos diagnósticos.
• Las pacientes pueden no tener hipertensión o proteinuria.
Fisiopatología
• Se cree que el síndrome de HELLP surge del desarrollo y la función placentaria
anormal que produce inflamación hepática.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• La mayoría de las pacientes presentarán dolor epigástrico/cuadrante superior derecho
asociado a náusea, vómito y malestar. También pueden describir cefalea o alteraciones
visuales. En general, estos síntomas ocurrirán entre las 28 y 36 semanas de gestación.
Exploración física
• Puede haber ictericia o ascitis y se puede desencadenar dolor epigástrico o en el
cuadrante superior derecho.
Diagnóstico diferencial
• Hepatitis, gastroenteritis, apendicitis, colecistitis, lupus, púrpura trombocitopénica
idiopática, PTT, SUH.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Solicitar una BHC y un perfil metabólico completo.
∘ Anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos en el frotis.
∘ El recuento plaquetario será ≤ 100 000 células/μl.
∘ Bilirrubina total ≥ 1,2 mg/dl (la bilirrubina indirecta también está elevada).
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∘ AST sérica > 2 veces sobre el límite de la normalidad.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Se pueden administrar antihipertensivos (labetalol, hidralazina, nifedipino o
nitroprusiato) para controlar la presión arterial.
• El sulfato de magnesio se administra para prevenir las convulsiones.
Otros tratamientos no farmacológicos
• El nacimiento es el pilar del tratamiento.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Las pacientes deben ser hospitalizadas.
Complicaciones
• Hematoma hepático, infarto hepático, rotura hepática, CID, desprendimiento de
placenta, edema pulmonar, insuficiencia renal aguda, muerte materna o fetal.
LECTURAS SUGERIDAS
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