ATENCION INICIAL DE LAS ARRITMIAS EN URGENCIAS

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Atención inicial de las arritmias en Urgencias
Capítulo 27 | 309
INTRODUCCIÓN
• Se entiende por arritmia la modificación de la frecuencia y/o regularidad del ritmo sinusal
que sobrepasa los límites normales, las variaciones en el origen del marcapasos dominan-
te y las alteraciones en la propagación del impulso.
• Las arritmias cardiacas representan un problema frecuente y relevante en el Servicio de
Urgencias. Su diagnóstico es uno de los desafíos que más inquietan a los médicos de
Urgencias por la alta morbimortalidad asociada.
• Existen tres datos del electrocardiograma (ECG) que permiten clasificar las arritmias de un 
modo sencillo, ayudando a su tratamiento en Urgencias:
– La frecuencia cardiaca (FC): bradiarritmias < 60 lpm; taquiarritmias > 100 lpm.
– La duración del complejo QRS: QRS estrecho < 120 ms; QRS ancho > 120 ms.
– La regularidad del intervalo entre los complejos: rítmico y arrítmico.
• Este capítulo tiene como objetivo presentar los diferentes tipos de arritmias, su tratamien-
to inicial en el servicio de Urgencias, así como el tratamiento de otro tipo de urgencias
relacionadas, como el paciente portador de marcapasos o desfibrilador automático im-
plantable (DAI).
EVALUACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
1. Valorar situación hemodinámica del paciente y monitorización completa.
2. Realizar un ECG de 12 derivaciones con tira de ritmo.
3. Anamnesis completa, incluyendo medicación habitual (antiarrítmicos, fármacos proarrít-
micos, fármacos diuréticos, ahorradores de potasio, prolongadores de QT), antecedentes
médicos de interés (enfermedad renal crónica, historia de hiperpotasemia, cardiopatía
isquémica, cardiopatías) y hábitos tóxicos.
4. Valorar la presencia de cardiopatía estructural significativa (se excluye hipertrofia del ven-
trículo izquierdo ligera < 14 mm y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular). En ausencia 
de un ecocardiograma, se puede estimar la ausencia de cardiopatía estructural si no existe 
clínica cardiológica previa y la exploración física, radiografía de tórax son normales y el
ECG no presenta signos de crecimiento de cavidades o necrosis antigua.
5. En función del tipo de arritmia, según la frecuencia cardiaca:
a) En caso de taquiarritmia asociada a inestabilidad hemodinámica (PAS < 90 mmHg o 30 
mmHg inferior a la previa y/o sintomatología que conlleve riesgo vital inmediato, inclu-
yendo angor grave, insuficiencia cardiaca grave, hipoperfusión periférica, disminución
del nivel de consciencia): está indicada la cardioversión eléctrica (CVE) urgente.
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DE LAS ARRITMIAS 
EN URGENCIAS
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 b) En caso de bradiarritmia asociada a deterioro de nivel de consciencia, datos de hipo-
perfusión, inestabilidad hemodinámica o datos en la monitorización de bloqueo de 
alto grado, escape ancho o pausas en asistolia prolongadas: se deberá iniciar medica-
ción intravenosa estimuladora de la conducción, la colocación de marcapasos transcu-
táneo y el aviso a Unidad de Críticos para valoración.
ANÁLISIS DEL ECG
Se deben valorar los siguientes datos:
1. La existencia o no de ondas p y la regularidad de las mismas.
2. La relación entre las ondas p y los complejos QRS.
3. La morfología, la duración y el eje de las ondas p y del complejo QRS.
4. La longitud del ciclo (frecuencia del QRS).
5. El intervalo RR (regular o irregular).
6. El intervalo QT (antes de iniciar tratamiento con antiarrítmicos o en paciente con síncope).
7. La repolarización ventricular.
8. Los datos de preexcitación.
9. Las espigas de marcapasos o resincronizadores.
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
Los fármacos antiarrítmicos (FAA) juegan un importante papel en el tratamiento de las arrit-
mias en Urgencias. Constituyen un grupo muy heterogéneo con propiedades electrofisioló-
gicas y farmacodinámicas diferentes y, por tanto, con acciones y efectos adversos distintos. 
La clasificación más extendida de los FAA es la de Vaugham Williams, que los divide según su 
acción sobre los diferentes canales y receptores cardiacos (Tabla 27.1). 
CARDIOVERSIÓN EXTERNA EN PACIENTES PORTADORES DE 
DISPOSITIVOS (MARCAPASOS, DAI)
• La realización de una cardioversión emergente no se debe retrasar porque un paciente 
porte un dispositivo. Salvo los dispositivos antiguos, por regla general llevan circuitos 
protegidos para evitar el daño por una descarga externa (reset eléctrico, activación de 
modos de emergencia).
• Sin embargo, se pueden llevar a cabo una serie de medidas protectoras, como la colo-
cación de los parches en posición anteroposterior o las palas a 15 cm de distancia del 
generador y la utilización del mínimo voltaje necesario. 
• Si la cardioversión es electiva, se debe interrogar previamente el dispositivo para valorar 
dependencia a la estimulación, umbrales y reprogramar si fuera necesario, así como pos-
teriormente, para comprobar que no hay alteraciones.
VALORACIÓN DEL PACIENTE PORTADOR DE DAI QUE ACUDE A URGENCIAS
• El implante del DAI, tanto en prevención primaria como secundaria, ha ido aumentando 
en las últimas décadas y, consiguientemente, las urgencias atendidas en pacientes porta-
dores también. 
• De forma inicial, la evaluación de un paciente que acude a Urgencias, siendo portador 
de un dispositivo, debe ser de triaje alto, siendo trasladado a un box con monitorización 
hasta su evaluación inicial, con realización de electrocardiograma, extracción de analítica 
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básica para valoración de iones y radiografía de tórax para valorar normoposición e inte-
gridad de generador y cables. 
 Se debe plantear un diagnóstico diferencial entre:
 – Descarga ocasional de DAI: debe evaluarse al paciente mediante historia clínica, ECG, 
analítica y radiografía de tórax, y observación durante 2-3 horas. Se remitirá a su uni-
dad de arritmias si es el primer episodio de descarga.
 – Descargas múltiples: incidencia de tres o más descargas en un periodo inferior o igual 
a 24 horas.
Clasificación de Vaugham WilliamsTabla 27.1.
Clase
Ia
Ib
Ic
II
III
IV
Otros
Otros
Otros
Ejemplos
Disopiramida 
Procainamida 
Quinidina
Lidocaína
Fenitoína
Flecainida
Propafenona
Atenolol 
Propranolol 
Metoprolol 
Bisoprolol 
Timolol
Amiodarona
Dronedarona
Sotalol
Ibutilide
Verapamilo
Diltiazem
Digitálicos
Adenosina/ATP
Vernakalant
Mecanismo
Bloqueador del canal de Na+ 
(disociación intermedia).
Prolongan la fase 0 del 
potencial de acción y alargan la 
repolarización.
Bloqueador del canal de Na+ 
(disociación rápida).
Prolongan la fase 0 del potencial 
de acción.
Bloqueador del canal de Na+ 
(disociación lenta).
Prolongan la fase 0 del potencial 
de acción.
Bloqueadores de receptores 
adrenérgicos beta.
Efecto inotrópico y cronotrópico 
negativo.
Bloqueadores de canales de K+
Prolongan el potencial de acción.
Bloqueadores de receptores 
adrenérgicos beta (Sotalol).
Bloqueadores de canales lentos 
de Ca++
Efecto inotrópico y cronotrópico 
negativo.
Inhibición de la bomba Na+/K+
Efecto vagolítico e inotrópico 
positivo.
Agonistas receptores A1 (cardiacos) 
y A2 (vasculares). 
Efecto cronotrópico y 
dromotrópico negativos, de acción 
fugaz.
Bloqueo canales de K frecuencia 
dependientes y canales de Na 
auriculares.
Usos clínicos
Procainamida en TV 
monomorfa y TSV por 
reentrada ventrículo atrial 
(vía accesoria).
Lidocaína en TV en el 
contexto de isquemia aguda.
Fibrilación auricular (control 
de ritmo).
IAM, insuficiencia cardiaca, 
fibrilación/flutter auricular 
(control de frecuencia), 
prevención de recurrencia de 
TV y TSV.
Fibrilación auricular(control 
de ritmo).
Prevención de recurrencia 
de TV.
TSV agudas/prevención de 
recurrencia.
Fibrilación/flutter auricular 
(control de frecuencia).
Fibrilación/flutter auricular 
(control de frecuencia).
TSV agudas.
Episodio de FA rápida < 72 
horas.
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• Las descargas pueden ser apropiadas, por aumento de los episodios de arritmias ventri-
culares o del número de choques necesario para finalizarlas; o inapropiadas, en general, 
originadas por taquiarritmias supraventriculares o por fallos de detección del dispositivo. 
La FA es la arritmia que con mayor frecuencia origina descargas múltiples inapropiadas. 
En estos casos se requiere la desactivación precoz de las terapias del DAI de forma per-
manente con un programador o temporal aplicando un imán sobre el generador, seda-
ción y control del episodio agudo mediante betabloqueantes, calcioantagonistas, como 
fármacos de elección (la digoxina presenta escasa eficacia y efecto tardío) o cardioversión 
externa si persistencia de la misma.
• La causa principal de las descargas múltiples es la “tormenta eléctrica” (dos o más episo-
dios de arritmias ventriculares separados en un periodo de 24 horas, que requieren un 
choque eléctrico para su terminación) y constituye una urgencia absoluta. El tratamiento 
de elección es el control del tono adrenérgico mediante sedación y betabloqueantes i.v. 
y, si no es suficiente, amiodarona o procainamida i.v. En casos rebeldes, es preciso la 
sedación profunda con soporte ventilatorio. Es fundamental corregir las causas desen-
cadenantes (revascularización en caso de isquemia, sulfato de magnesio y marcapasos 
transitorio con estimulación a frecuencia rápida en caso de torsade de pointes, lactato o 
bicarbonato sódico en caso de proarritmia por fármacos del grupo I). 
• Parada cardiaca y reanimación cardiopulmonar: RCP básica y avanzada similar a paciente 
no portador de DAI. Deben colocarse las palas del desfibrilador externo al menos a 15 cm 
del generador, con la mínima energía necesaria. Se aconseja anular las terapias mediante 
la reprogramación del DAI o colocando un imán.
• Ausencia de intervención durante las taquiarritmias ventriculares: el tratamiento es el mis-
mo que en pacientes no portadores de DAI. En general, se debe a una ausencia de detec-
ción de la arritmia (frecuencia de corte de la zona de terapias por encima de la frecuencia 
cardiaca durante el episodio) o por agotamiento del número de terapias disponibles.
• Fallo de estimulación: puede deberse a fallos en el electrodo, agotamiento de la batería, 
desprogramación del DAI (RMN, imanes), sobresensado de ondas T, aumento de umbra-
les por alteraciones electrolíticas o empleo de fármacos antiarrítmicos. El tratamiento de-
pende de la etiología y la clínica. Los pacientes dependientes de la estimulación precisarán 
estimulación transitoria mediante marcapasos externo. 
• Síncope: es imprescindible la monitorización ECG de estos pacientes y se recomienda 
revisar el DAI.
• Otros motivos de visita a Urgencias pueden ser la infección de la bolsa del dispositivo, la 
trombosis venosa o alarmas acústicas o vibratorias.
Tampoco se debe olvidar que los pacientes portadores de DAI son pacientes cardiópatas, por 
lo que pueden acudir a Urgencias por dolor torácico o insuficiencia cardiaca. 
BIBLIOGRAFÍA
Olof Akerström F, Arias Palomares M, Aguilar Florit J. Atención de las arritmias en urgencias. En: Julián A, 
coordinador. Manual de protocolos y actuación en urgencias. 4ª ed. (Reimpresión 2016). Madrid. SANED: 
2016. p. 261-80. 
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Manejo de los pacientes portadores de un desfibrilador automático implantable en los servicios de urgen-
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