Urgencias psiquiatricas

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Urgencias psiquiáticasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 197 | 1709
• La urgencia psiquiátrica es toda aquella situación que genera una demanda de atención y
resolución asistencial psiquiátrica inmediata. En España, aproximadamente un cuarto de
la población sufre algún trastorno mental común a lo largo de su vida, siendo los más fre-
cuentes los trastornos de ansiedad y los del estado de ánimo. Además, alrededor del 3 %
de la población presenta un trastorno mental grave.
• Conviene recordar que, aunque no siempre exista un riesgo vital orgánico, este tipo de ur-
gencias también pueden implicar un importante riesgo para la integridad física del pacien-
te, así como de su entorno. Además, los problemas de salud mental suelen ir asociados a
grandes niveles de sufrimiento y de interferencia en la vida cotidiana de las personas.
• Como indicación general, además de resolver el motivo de la urgencia, será importante
que, en la medida de lo posible, se acuerde con la persona el seguimiento posterior, ya sea 
manteniendo el tratamiento ambulatorio o bien aconsejando la posibilidad de iniciarlo.
• Por último, en algunos casos puede darse un uso o abuso frecuente de las urgencias y,
en general, una excesiva patologización de los problemas comunes a la condición humana
(rupturas amorosas, duelos, conflictos familiares, entre otros). Será esencial poder reconocer
y devolver una visión de normalidad en aquellos casos en los que la reacción emocional, aun-
que implique sufrimiento, esté ajustada a la situación. En estos casos, es conveniente ayudar
a la persona a detectar y a poner en marcha sus propias estrategias de afrontamiento.
INDICACIONES GENERALES Y HABILIDADES TERAPÉUTICAS
• La evaluación de aspectos relacionados con la salud mental puede ser compleja por la
amplia cantidad de áreas a abordar, la subjetividad de los contenidos y la situación emo-
cional de la persona, que puede generar interferencia en la participación de los pacientes
en esta tarea. La entrevista debe orientarse hacia dos objetivos: por un lado, recoger la
información necesaria para pautar un posible tratamiento, y por otro, favorecer el alivio
del paciente, al sentirse escuchado y comprendido.
• Por todo esto, el cuidado del lenguaje verbal y no verbal debe estar presente. A nivel de
lenguaje verbal, hay que cuidar que la entrevista no se convierta en un interrogatorio y
conviene alternar entre preguntas y otras intervenciones, como perífrasis (repetir lo que el
paciente ha dicho, para constatar que lo hemos entendido) o recapitulaciones (resumen
de varios aspectos). Así favorecemos la sensación de escucha activa, lo que promoverá
una mayor confianza en el paciente.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
INTRODUCCIÓN
URGENCIAS 
PSIQUIÁTRICAS
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
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• Cuando sea necesario informar a la persona de algún tema, se utilizará un lenguaje claro 
y comprensible y conviene pedir feedback para comprobar que ha entendido lo que se le 
ha explicado. 
• En cuanto al lenguaje no verbal, se aconseja un contacto visual frecuente pero no una 
mirada fija o inmóvil, ya que puede suscitar inquietud o resultar amenazante. Además, 
mantener un volumen de voz medio, un ritmo tranquilo pero seguro y una postura de 
apertura y escucha, facilitarán la evaluación y la puesta en marcha de las decisiones clíni-
cas. 
EVALUACIÓN DE LA SOSPECHA DE ORGANICIDAD
Una de las primeras actuaciones en la atención a este tipo de urgencias será descartar una 
posible base orgánica de los síntomas. Algunos factores a tener en cuenta se describen en 
la Tabla 197.1. 
• En el caso de que existan criterios indicativos de organicidad, conviene realizar una ex-
ploración más exhaustiva de aspectos somáticos y derivar al servicio más adecuado en 
función de los hallazgos obtenidos.
• En cuanto a la relación entre síntomas psiquiátricos y somáticos, la integración de ambos 
aspectos debe guiar la exploración y la intervención. Conviene recordar que: 
 – La enfermedad orgánica puede ir asociada a síntomas psiquiátricos (p.ej.: lupus).
 – Síntomas físicos pueden formar parte de la presentación de trastornos mentales (p.ej.: 
somatomorfos).
 – La propia enfermedad médica puede estar generando un trastorno adaptativo.
 – Fármacos empleados en enfermedades físicas o emocionales pueden producir altera-
ciones físicas (p.ej.: síntomas extrapiramidales) o psiquiátricas (p.ej.: corticoides). 
 – Los problemas de salud mental pueden predisponer a enfermedades médicas.
 – Pueden existir de forma casual una enfermedad médica y un trastorno mental. 
Indicadores de sospecha de organicidadTabla 197.1.
Inicio brusco (horas o días) sin antecedentes psiquiátricos personales.
Debut de sintomatología psicótica en mayores de 45 años sin antecedentes psiquiátricos.
Debut de cualquier sintomatología psiquiátrica en mayores de 65 años sin antecedentes 
psiquiátricos.
Alucinosis (alucinaciones con juicio preservado, de las que se realiza crítica).
Alucinaciones visuales. En ancianos olfativas o cenestésicas (relacionadas con sensaciones 
corporales).
Curso fluctuante, recortado.
Confusión, desorientación y fluctuación del nivel de consciencia.
Deterioro cognitivo.
Historia de consumo de sustancias.
Atipicidad semiológica.
Hallazgos positivos en exploración orgánica.
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Capítulo 197 | 1711
CRISIS DE ANSIEDAD
1. EVALUACIÓN
Una crisis de ansiedad o ataque de pánico se define como la aparición súbita de miedo y/o 
malestar intensos que pueden tener una duración alrededor de los 10-20 minutos. Durante 
ese tiempo se deben producir al menos cuatro de los síntomas descritos en la Tabla 197.2.
A nivel de evaluación, se deben valorar antecedentes personales somáticos y descartar enfer-
medad orgánica, así como una posible intoxicación o abstinencia de sustancias (incluyendo 
medicación).
2. INDICACIONES DE ACTUACIÓN
• Un alto porcentaje de las personas que sufren una crisis de ansiedad acuden a las urgencias 
hospitalarias, frecuentemente sin identificar el motivo de su malestar y con la percepción de 
un verdadero riesgo sobre su vida. Es esencial mantener una actitud de comprensión y cal-
ma, informando a la persona de lo que le ocurre y favoreciendo la sensación de seguridad.
• Si es posible, puede ser eficaz la aplicación de estrategia breve de desactivación fisiológica 
(respiración contando, respirar en una bolsa), con el objetivo de disminuir la activación 
y aumentar la sensación de control sobre la respuesta somática. Si la sintomatología es 
especialmente limitante y/o no hay posibilidad de remisión mediante estrategias de desac-
tivación, se recurrirá al tratamiento farmacológico (Tabla 197.3).
Síntomas del ataque de pánicoTabla 197.2.
Síntomas somáticos:
• Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
• Sudoración.
• Temblor o sacudidas.
• Sensación de dificultad para respirar o de asfixia y/o taquipnea.
• Sensación de ahogo. Disnea.
• Dolor o molestias en el tórax.
• Náuseas o malestar abdominal.
• Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
• Escalofríos o sensación de calor.
• Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
Síntomas cognitivos:
• Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).
• Miedo a perder el control.
• Miedo a morir.
Comparación de dosis entre benzodiacepinas (vía oral).Tabla 197.3.
Benzodiacepina Dosis equivalente (mg)
Lorazepam 1
Alprazolam 0,5
Clonazepam 0,5
Bromazepam 6
Diazepam 10
Clorazepato dipotásico 15
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• Una vez la persona se encuentre más tranquila y en disposición de escucha, será útil expli-
car de manera breve y comprensible la respuesta fisiológica de la ansiedad, con el objetivo 
de atribuir los síntomas físicos a esta causa y disminuir la interpretación catastrófica de lassensaciones somáticas, principal mantenedor del cuadro. Se puede transmitir la idea de 
que, a pesar de lo desagradable del cuadro, no supone un peligro real para la salud física.
• Por último, resulta beneficioso identificar en la medida de lo posible los desencadenantes 
del cuadro de ansiedad, favoreciendo la comprensión por parte de la persona del origen 
emocional de la crisis de ansiedad.
• En ocasiones, podemos sospechar que un paciente con taquipnea de difícil filiación pre-
senta una crisis de ansiedad. En estos casos se puede solicitar una gasometría arterial 
para aclarar la etiología del cuadro, que en caso de que aparezca un patrón de alcalosis 
respiratoria, resulta diagnóstica de crisis de ansiedad.
3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Para el tratamiento inmediato de las crisis de pánico graves puede utilizarse cualquier 
fármaco de la familia de las benzodiacepinas por vía oral, siendo los más recomendados 
lorazepam (1 mg, pudiendo repetirse si no hay mejoría) y alprazolam (0,5 mg, pudiendo 
repetirse si no hay mejoría). 
• Los antidepresivos, de la familia de los inhibidores selectivos de recaptación de sero-
tonina (ISRS) o los antidepresivos triciclicos (ADT), aunque han demostrado eficacia a 
largo plazo en casos de crisis de ansiedad recurrentes, no son útiles para el tratamiento 
inmediato.
• Es importante recordar que, según las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica, la 
utilización de benzodiacepinas se recomienda a corto plazo (no más de cuatro semanas) o 
cuando sea crucial por agitación o ansiedad aguda o grave, con la dosis más baja posible, 
y teniendo que ser disminuida esta gradualmente. Es aconsejable transmitir esta idea al 
paciente y recomendar seguimiento del tratamiento por parte de Atención Primaria o 
especializada, para que se lleve a cabo de manera adecuada.
INTENTO AUTOLÍTICO E IDEACIÓN SUICIDA
• Las tasas de suicidio se han incrementado en los últimos años y tanto los intentos como 
la ideación suicida son frecuentemente atendidos en Urgencias. Cuando el motivo de 
atención es el intento autolítico, la primera decisión será decidir si el caso debe ser asistido 
por el equipo médico o quirúrgico antes de la valoración psiquiátrica, la cual requiere que 
el paciente tenga un nivel de consciencia que permita la entrevista. 
• En todos los casos se debe indagar sobre el riesgo suicida y, una vez estabilizado a nivel 
orgánico, se tomará una decisión sobre el destino del paciente en función del balance 
entre factores de riesgo y de protección, así como la gravedad del intento autolítico (Tablas 
197.4 y 197.5).
1. EVALUACIÓN
• Cualquier amenaza suicida debe ser tomada en cuenta. Por ello, todo paciente que ex-
prese ideas de muerte o haya cometido un intento de suicidio debe ser evaluado por 
psiquiatría. 
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• Durante la exploración conviene realizar preguntas francas y directas: hablar sobre el sui-
cidio no lo provoca o induce, sino que crea la disposición a hablar sobre ello. Si el paciente 
rehúye el tema, se le debe preguntar en forma concreta acerca del mismo (la actitud 
minimizadora o evasiva sobre el tema puede ser un indicador de riesgo). 
• La ideación suicida debe ser valorada en todos los casos, tanto si este es el motivo de la 
asistencia a Urgencias, como de manera posterior al intento de suicidio. En este último 
escenario será muy relevante explorar los sentimientos con respecto a lo ocurrido, en 
especial si existe un arrepentimiento genuino.
• Otras dimensiones a evaluar serán la frecuencia y duración de la ideación, la posición 
personal frente a estas ideas (señal de riesgo si la ideación es egosintónica), factores di-
suasivos (motivos que le animan a seguir viviendo), si las ideas son activas o pasivas (mayor 
riesgo en las primeras), así como la planificación (siendo la existencia de un plan suicida 
una señal grave). También es importante clarificar si junto a la ideación existe intención 
suicida y cómo valora su capacidad para llevarlas a cabo (Tabla 197.6). 
• Aunque la entrevista clínica no puede sustituirse por ninguna escala, en ocasiones pue-
de ser útil como herramienta complementaria. La Escala SadPersons (Tabla 197.7), por 
ejemplo, es una herramienta breve que permite obtener información sobre los factores de 
riesgo presentes en la persona evaluada.
Factores de riesgo de suicidio consumadoTabla 197.4.
Intentos de suicidio previos.
Enfermedad psiquiátrica, en especial: depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno de la 
personalidad.
Abuso de alcohol u otros tóxicos.
Historia familiar de suicidio.
Enfermedad física incapacitante y crónica.
Acontecimientos vitales: enfermedades, muertes de familiares, etc.
Historia de maltrato físico o abuso sexual.
Situación laboral: desempleo, inestabilidad, conflictos laborales.
Estado civil: divorciados > viudos > solteros > casados.
Hombre < 19 o > 45 años, medio urbano.
Marginación social: emigración, desarraigo, aislamiento.
Factores de protección frente al suicidioTabla 197.5.
Personales: capacidad de resolución de conflictos, confianza personal, habilidades sociales, 
flexibilidad cognitiva.
Sociales: apoyo familiar y social percibido como de calidad, integración social, posesión de 
creencias religiosas, espiritualidad o valores positivos. 
Familiares: estar casado, tener hijos, convivir con hijos pequeños en casa.
Sanitarios: buena adherencia al tratamiento de salud mental, de enfermedad física o de 
conductas adictivas. 
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2. ACTUACIÓN
• De la evaluación psiquiátrica se decidirán las medidas terapéuticas (incluyendo el interna-
miento o alta con el adecuado apoyo familiar, supervisión del tratamiento y seguimiento 
ambulatorio preferente).
• Si se decide el alta, es esencial asegurar que la persona percibe que dispone de recursos 
de apoyo y que considera que puede recurrir a ellos en momentos de crisis. Para favorecer 
la prevención, se puede valorar, junto con el paciente, un plan de atención de la ideación 
suicida que incluya de manera breve y clara cómo actuar en caso de que aumente el riesgo 
de autolisis: eliminación de estímulos peligrosos en colaboración con el entorno (medica-
ción, objetos cortantes, etc.), identificación de personas de apoyo o compromiso de acudir 
a su centro de Atención Primaria o bien a Urgencias.
• Si de acuerdo a la evaluación se determina que el paciente tiene un alto riesgo suicida 
(nula o ambivalente crítica, poco apoyo social, nulos planes de futuro, alta letalidad del 
intento, planificación, fácil acceso a medios para repetirlo, historia de intentos previos, en-
fermedad psiquiátrica, etc.), se recomienda el ingreso. Este será vivido de una manera más 
favorable si podemos negociar con el paciente y este acepta la necesidad de una mayor 
contención para superar el momento de crisis. En último término y si fuera necesario, se 
valoraría el ingreso involuntario.
Gravedad del intento de suicidio (en relación con la letalidad e intencionalidad)Tabla 197.6.
Planificación: notas de despedida, preparación en detalle. 
Imposibilidad de intervención por terceros: en situación de aislamiento, con baja probabilidad de 
rescate. 
Letalidad: utilización de métodos violentos como de arma de fuego, ahorcamiento, precipitación, 
apuñalamiento.
Otros: consumo de alcohol para facilitar la ejecución del intento.
Escala SadPersonsTabla 197.7.
Ítem
Sexo
Edad
Depresión
Intentos previos
Abuso de alcohol
Pensamiento irracional
Ausencia de apoyo social
Plan organizado
Sin esposa
Enfermedad
Puntuación
1 varón
1 tercera edad
1 presente
1 sí
1 presente
1 presente
1 presente
1 presente
1 presente
1 presente
0-2: seguimiento ambulatorio
3-4: seguimiento ambulatorio con 
control estrecho
5-10: ingreso en Psiquiatría
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• Enaquellos casos en los que se detecte un componente movilizador del entorno, conviene 
no reforzar este funcionamiento, pero sí contextualizarlo en un probable funcionamiento 
interpersonal disfuncional, favoreciendo la toma de consciencia sobre el sufrimiento aso-
ciado a este comportamiento. Es importante mantener una posición de no juicio y procu-
rar favorecer la continuidad de cuidados, siendo recomendable proponer la asistencia a 
cita o derivación a consultas de Salud Mental (psicología clínica y/o psiquiatría). 
EPISODIO MANIACO
• Los episodios maniacos son una causa frecuente de consulta en Urgencias debido a que 
habitualmente presentan conductas extrañas, llamativas y, en ocasiones, peligrosas, pu-
diendo ponerse en riesgo a sí mismos o a otras personas. 
• Se caracterizan por exaltación del estado de ánimo, habitualmente presentando euforia o 
irritabilidad y que puede ser fluctuante. Suele estar presente una aceleración del ritmo del 
pensamiento objetivable por verborrea, fuga de ideas y/o asociaciones laxas que hacen 
que presenten un discurso difícil de seguir. Es frecuente el pensamiento delirante de perfil 
megalomaniaco, mesiánico o de perjuicio. Por otra parte, suelen presentar hiperactividad 
motora, desinhibición y disminución de necesidades de sueño. 
• Un cuadro similar pero de menor gravedad es la hipomanía, en la que no hay sintomato-
logía psicótica y las alteraciones del ánimo tienen menor repercusión en su entorno.
1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Si el cuadro presenta características típicas o existen antecedentes afectivos, normalmente 
el diagnóstico resulta sencillo. Sin embargo, ante un primer episodio se debe realizar un 
diagnóstico diferencial con otras causas de manía, especialmente las de origen orgánico.
• Causas de manía orgánica: 
 – Enfermedades del sistema nervioso central (SNC) (tumores, infecciones, esclerosis múl-
tiple, accidentes cerebrovasculares o enfermedades degenerativas).
 – Enfermedades endocrinológicas (enfermedad de Cushing, hipertiroidismo).
 – Intoxicaciones (antidepresivos, alcohol, psicoestimulantes, corticoides).
2. TRATAMIENTO
• Normalmente, el cuadro maniaco precisa de ingreso hospitalario que en muchas oca-
siones es involuntario, ya que no existe consciencia de enfermedad ni del riesgo de las 
conductas que se presentan. En el caso de la hipomanía, se valorarán otros factores como 
la adherencia al tratamiento y el apoyo familiar que pueda facilitar esta adherencia y el 
control externo sobre posibles conductas de riesgo. 
• En cuanto al tratamiento farmacológico, se debe valorar en primer lugar la adherencia 
previa. Para ello, es importante solicitar niveles plasmáticos de litio, en caso de que este 
sea el tratamiento habitual del paciente. 
• Los primeros días de tratamiento se pueden usar neurolépticos, que presentan una acción 
rápida y sedante que es deseable al comienzo del cuadro, pero que conforme el paciente 
mejora puede ser menos beneficiosa. Algunas opciones de tratamiento en fases iniciales 
son: haloperidol (10-20 mg), risperidona (2-6 mg) u olanzapina (10-20 mg), que en oca-
siones se pueden asociar a una benzodiacepina como diazepam (10 mg). Si el paciente 
colabora, se preferirá la vía oral a la parenteral. 
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• Además, en esta enfermedad es muy importante cuidar la calidad del sueño del paciente, 
por lo que puede estar indicado añadir hipnóticos en caso de insomnio persistente. El clo-
nazepam es usado frecuentemente en esta enfermedad como tratamiento coadyuvante 
de los estabilizadores de ánimo y puede ser útil al mismo tiempo para tratar el insomnio 
del paciente (1-3 mg cada 12 horas inicialmente, pudiendo aumentar hasta 6 mg). 
EPISODIO PSICÓTICO
• Un episodio psicótico se refiere a la presencia de determinados síntomas, destacando las 
alucinaciones, las ideas delirantes, el lenguaje desorganizado y el comportamiento des-
organizado. Estos cuadros pueden aparecer de forma aislada y breve (episodio psicótico 
breve) o bien en el contexto de un trastorno mental previamente diagnosticado (esquizo-
frenia, trastorno esquizoafectivo, etc.).
• Los motivos por los cuales una persona que sufre este tipo de crisis puede acudir a Urgen-
cias son variados: desde la angustia que puede generar la propia sintomatología positiva, 
hasta los efectos secundarios derivados de la medicación, pasando por inhibición psico-
motriz, alteraciones en el sueño, heteroagresividad o intentos de suicidio. 
1. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Si es posible, conviene obtener información previa a la entrevista: quién lo deriva a Urgen-
cias, si está en seguimiento en Salud Mental, si dispone de un tratamiento pautado o si 
acude en un estado de agitación.
• En cuanto a la información, es importante establecer el curso del problema, y en especial, 
identificar factores desencadenantes (p.ej.: abandono o cambios en medicación, situacio-
nes estresantes). También será de utilidad recabar información acerca de episodios simi-
lares previos. Otro aspecto importante es la valoración de un posible consumo de tóxicos 
que pueda estar actuando como factor precipitante o agravante del cuadro. 
• En la evaluación se debe descartar enfermedad orgánica, como el delirium o cuadro con-
fusional. Un curso fluctuante, la presencia de alteraciones en el nivel de consciencia y la 
atención son típicas en estos casos, cuyo origen pueden ser diferentes enfermedades 
como cuadros infecciosos, malnutrición o incluso producidos por algún medicamento. 
• Otros aspectos atípicos en la presentación, como el inicio brusco o la edad tardía (Tabla 
197.1.), pueden indicar organicidad. Tumores, encefalitis, traumatismos craneoencefáli-
cos, epilepsias o algunos tipos de demencias pueden cursar con síntomas similares a los 
episodios psicóticos. 
2. ACTUACIÓN
• Una actitud empática y un clima de tranquilidad, además de una información al paciente 
clara y sencilla, son básicas para reducir el nivel de angustia de la persona, facilitando así 
tanto la entrevista como su colaboración en el tratamiento que estimemos más adecuado.
• La decisión del ingreso no debe hacerse nunca en función del diagnóstico, sino de otras 
características como la gravedad de los síntomas, el nivel de angustia asociado, la posibi-
lidad de contención del entorno (incluyendo recursos sanitarios y comunitarios), la capa-
cidad de autocuidado de la persona (por ejemplo, de eliminar el consumo de tóxicos o de 
colaborar con el tratamiento) y, por supuesto, la seguridad del paciente y de su familia. 
 Urgencias psiquiáticasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
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• Así, los criterios para el tratamiento ambulatorio y para el ingreso en la Unidad de Hospi-
talización Breve de Psiquiatría están recogidos en la Tabla 197.8. 
• El tratamiento farmacológico se recoge en la Tabla 197.9.
AGITACIÓN POR CAUSA PSIQUIÁTRICA
• Clásicamente, la agitación se ha definido como un estado de exaltación motora (inquie-
tud, deambulación, gesticulación) con movimientos automáticos o intencionales que, en 
general, carecen de un objetivo estable común. Estos movimientos suelen ir acompañados 
de ansiedad, cólera, pánico o euforia. En ocasiones, puede haber desinhibición verbal. 
• En la agitación de origen psiquiátrico, el paciente está vigil y orientado, sin presentar alte-
ración de la consciencia. Se pueden dividir entre no psicóticas y psicóticas (con importante 
desconexión de la realidad):
 – No psicóticas: mantienen contacto con la realidad, siendo generalmente de menor 
intensidad. Destacan como causa las crisis de angustia. 
 – Psicóticas: pueden presentar contenido delirante persecutorio o de perjuicio, alucina-
ciones auditivas o desorganización del lenguaje. En otras ocasiones predominan los 
síntomas maniformes (verborrea, aumento anómalo de la autoestima, hiperactividad, 
megalomanía, conductas temerarias, etc.).
Toma de decisiones ante episodio psicóticoTabla197.8.
Criterios de ingreso:
El paciente constituye una amenaza para su 
integridad o la de terceros.
Sintomatología psicótica intensa y que genera 
gran angustia.
Ausencia de apoyo social y familiar.
Dudoso cumplimiento del tratamiento 
ambulatorio, fracaso terapéutico o necesidad 
de empleo de medidas terapéuticas no 
disponibles en recursos ambulatorios.
Criterios para tratamiento ambulatorio:
Apoyo familiar percibido.
Ausencia de consumo de tóxicos.
Historia de buena adherencia al tratamiento.
Respuesta adecuada a fármacos en episodios 
previos.
Ausencia de riesgo auto o heteroagresivo.
Existencia de un dispositivo asistencial 
ambulatorio flexible y con capacidad de 
intervenir precozmente.
Tratamiento farmacológico del episodio psicóticoTabla 197.9.
• Se tratará de reintroducir el tratamiento antipsicótico previo, en caso de que el paciente lo 
haya abandonado (y evaluar por qué se ha abandonado).
• Si no existe tratamiento previo, puede iniciarse por vía oral:
 − Risperidona: 1-2 mg/24 h.
 − Olanzapina: 5-10 mg/24 h.
 − Haloperidol: 2-10 mg/24 h.
 − Pueden añadirse benzodiacepinas para control de ansiedad.
• Si el paciente no colabora, puede administrarse tratamiento vía intramuscular:
 − 1 vial de olanzapina 10 mg i.m., repetir si precisa a las 2 h.
 − 1 vial de ziprasidona 20 mg i.m., repetir si precisa a las 2 h.
 − 1 vial de aripiprazol 7,5 mg i.m., repetir si precisa a las 2 h.
 − 2 ampollas de haloperidol i.m. + 1 ampolla diazepam 10 mg i.m. Repetir a los 45 minutos si 
precisa.
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1. ACTUACIÓN
En general, deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:
• Lo primero es salvaguardar la propia integridad y la de los miembros del equipo, realizan-
do la entrevista con distancia de seguridad y con una vía de salida abierta.
• La atención debe ser inmediata si existe agitación o signos de alarma previos a agitación.
• El entrevistador debe presentar una actitud segura, respetuosa y tranquila.
• Atender al paciente, si es posible, en una zona poco transitada pero vigilada por personal 
de apoyo.
• Evitar confrontación o muestras de ira, fastidio o burla, que puedan desencadenar una 
respuesta agresiva del paciente.
• Usar un lenguaje claro y sencillo.
• No engañar al paciente ni prometerle algo difícil de cumplir.
• Si existe conflicto familiar, separar del paciente a las personas que le generen rechazo.
• Adoptar actitud comprensiva con los acompañantes del paciente, que pueden presentar 
respuestas de ansiedad o irritabilidad debido a la situación de estrés.
• Puede indicarse contención mecánica si, a pesar del tratamiento farmacológico, el pacien-
te persiste con conductas de riesgo para sí mismo o para otras personas. Esta contención 
debe durar el menor tiempo posible y se debe reevaluar al paciente periódicamente, pu-
diendo quitarse la contención si se considera oportuno.
• Durante la evaluación del paciente es recomendable obtener datos sobre la existencia 
de acontecimientos estresantes recientes, consumos recientes de tóxicos o una posible 
sobreingesta medicamentosa. Si el paciente presenta antecedentes en Psiquiatría es pre-
ciso obtener datos sobre su tratamiento y sobre la adherencia al mismo, interesándose 
especialmente por un posible abandono reciente del tratamiento y las causas de este 
abandono si lo hubiese. 
1.1. Contención verbal
El primer paso, que sirve además para obtener información y filiar el cuadro observando el 
discurso, si hay delirios o alucinaciones, nivel de consciencia, signos de intoxicación.
• Antes de iniciar la entrevista se debe obtener la mayor información posible a través de 
familiares, si hay, y de quien lo haya trasladado al hospital. 
• Ya con el paciente, nos debemos dirigir con educación, tono bajo, seguridad y firmeza, 
mostrando interés por lo que le ocurre y ofreciéndole ayuda y comprensión. En ocasiones, 
es útil preguntar por cuestiones ajenas al cuadro actual para así distraer la atención del 
foco de agitación. Según el caso, la presencia de familiares o amigos puede ayudar o, por 
el contrario, incrementar el nivel de agitación, por lo que debe valorarse en cada caso.
1.2. Contención farmacológica 
Es importante señalar que, en primer lugar, debe ofrecerse siempre medicación oral, tratan-
do de que el paciente colabore. Si esto no es posible, se pueden administrar fármacos por 
vía intramuscular.
Si no hay presente ninguna enfermedad médica que complique el tratamiento, podemos 
administrar los siguientes fármacos:
• Agitación leve-moderada: suele ser de causa no psicótica, por lo que será más probable 
que el paciente acepte medicación oral. Si la acepta, en ocasiones es suficiente la adminis-
 Urgencias psiquiáticas
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tración de 2-5 mg de lorazepam si es de causa no psicótica y si no se sospecha consumo 
de alcohol. El uso de benzodiacepinas orales es siempre preferible a su administración 
intramuscular por la absorción errática de esta última. Si la agitación es de causa psicótica 
y acepta vía oral, puede usarse olanzapina (10-20 mg, existiendo comprimidos bucodis-
persables más rápidos y sencillos de administrar). Otras alternativas son risperidona (6-9 
mg), quetiapina (100-200 mg) o haloperidol (50-70 gotas).
• Agitación grave: sobre todo si es de origen psicótico o maniaco, se emplean neurolép-
ticos a dosis elevadas acompañados de benzodiacepinas. Hoy en día se considera que 
los antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, aripiprazol) son tan efectivos como el 
haloperidol en casos de agitación psicótica y, además, mejor tolerados.
• Las formulaciones intramusculares (i.m.) de acción rápida más utilizadas son la ziprasi-
dona, la olanzapina y el aripiprazol. A continuación, se proponen diferentes pautas de 
tratamiento para el paciente con agitación grave de origen psicótico que no acepta vía 
oral:
 – 1 vial de olanzapina 10 mg i.m., repetir si precisa a las 2 horas.
 – 1 vial de ziprasidona 20 mg i.m., repetir si precisa a las 2 horas.
 – 1 vial de aripiprazol 7,5 mg i.m., repetir si precisa a las 2 horas.
 – 2 ampollas de haloperidol i.m. + 1 ampolla de diazepam 10 mg i.m., repetir a los 45 
minutos si precisa.
• Puede usarse también levomepromacina o clorpromacina (ambas tienen presentación en 
ampolla de 25 mg i.m.), pero su efecto máximo se alcanza a las 4-5 horas, por lo que no 
se debe repetir dosis.
1.3. Contención mecánica
Se aplica en casos de riesgo de auto o heteroagresividad o para impedir la manipulación 
de medidas terapéuticas, como sondas. Cualquier médico puede autorizarla. En casos de 
agitación de causa psiquiátrica, se debería usar durante un periodo corto de tiempo hasta 
que la contención farmacológica que se administre sea eficaz, siempre procurando que sea 
el menor tiempo posible y la última opción terapéutica. La contención de un paciente implica 
siempre vigilancia estricta del mismo. Si no es posible la presencia permanente de una per-
sona, debe controlarse al paciente cada 15 minutos, sobre todo si ha recibido medicación o 
si la agitación es de origen orgánico. 
URGENCIAS ASOCIADAS A PSICOFÁRMACOS
1. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO (SNM)
Es una reacción idiosincrática grave e impredecible que afecta con más frecuencia a varones 
jóvenes, que puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con cualquier 
antipsicótico a cualquier dosis (también hay casos con antiparkinsonianos, antidepresivos, 
ganciclovir, metoclopramida, etc.), aunque lo usual es que ocurra al inicio del tratamiento o 
cuando haya rápida retirada o aumento de dosis (Tabla 197.10).
1.1. Clínica
Los síntomas son muy variados (Tabla 197.11) y pueden durar entre 1-3 semanas tras la 
suspensión del antipsicótico. 
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1720 | Capítulo 197
1.2. Pruebas complementarias
• Hemograma: leucocitosis (> 20.000/mm3) con desviación a la izquierda.
• Bioquímica: aumento deCPK en 95 % de los casos (> 1.000). Otras alteraciones: hipocal-
cemia, hipomagnesemia, hipo o hipernatremia, disminución hierro sérico.
• Gasometría arterial: acidosis metabólica.
• Coagulación.
• Sistemático de orina.
• Radiografía de tórax.
• TC craneal y punción lumbar para descartar otras causas orgánicas.
1.3. Diagnóstico
Los hallazgos de laboratorio y resto de pruebas complementarias son inespecíficos, por lo 
que básicamente es por exclusión, y el diagnóstico diferencial es amplio (Tabla 197.12).
La mortalidad varía, siendo de entre el 5-20 % (fallo renal mioglobinúrico, convulsiones, 
arritmias, coagulación intravascular diseminada (CID), edema agudo de pulmón, insuficien-
cia respiratoria, TEP, etc.), por lo que el tratamiento generalmente se debe administrar en 
medicina intensiva. 
Factores de riesgo de síndrome neuroléptico maligno (SNM)Tabla 197.10.
Rápida retirada o escalada de dosis. Agitación/catatonía del paciente.
Aumento de temperatura/deshidratación. Enfermedad cerebral orgánica.
Antipsicóticos de alta potencia. Preparados depot o intramusculares.
SNM previo, trastornos afectivos. Predisponentes (litio, anticolinérgicos).
Clínica del síndrome neuroléptico malignoTabla 197.11.
Alteraciones del nivel de Desde estado de alerta hasta la confusión y el coma. 
consciencia
Hipertermia Temperatura > 38° C. De instauración más tardía y de menor 
 grado que en el golpe de calor y la hipertermia maligna. 
Alteración del sistema Oscilaciones de la presión arterial y la frecuencia cardiaca, 
nervioso autónomo taquipnea, sudoración profusa e incontinencia urinaria.
Síntomas extrapiramidales Rigidez muscular (opistótonos, trismus, postura con miembros 
superiores en flexión), disartria, sialorrea, catatonia, parkinsonismo 
y distonía.
Diagnóstico diferencial del síndrome neuroléptico malignoTabla 197.12.
Síndrome serotoninérgico. Síndrome anticolinérgico.
Intoxicación por litio. Delirium tremens.
Estados post-ictales, sepsis. Infecciones del sistema nervioso central.
Toxicidad por inhibidores de la monoamino Intoxicación por cocaína, anfetaminas, 
 oxidasa (IMAO). simpaticomiméticos, salicilatos, etc.
Catatonia, hipertermia maligna, tétanos, Envenenamiento por estricnina. 
golpe de calor.
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Capítulo 197 | 1721
1.4. Tratamiento
• Retirada del fármaco inductor. 
• Tratamiento de la hipertermia: refrigeración e hidratación. 
• Tratamiento farmacológico: 
 – Diazepam: 1 ampolla de 10 mg i.v., pudiéndose repetir cada 15 minutos. 
 – Es controvertido el uso de bromocriptina (2,5-10 mg / 8 horas v.o.), para contrarrestar 
los efectos antidopaminérgicos y dantroleno (1 mg/kg hasta 10 mg/kg) para la rigidez 
muscular, por su mayor índice de secuelas y escasa rapidez de acción.
• Una vez recuperado el cuadro, es recomendable no volver a utilizar neurolépticos en estos 
pacientes, al menos los clásicos. Aunque no estén exentos totalmente de riesgo, si no hay 
otra posibilidad se utilizará un neuroléptico “atípico”.
SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
Relativamente poco frecuente, aunque con complicaciones fatales. Se da por aumento de la 
actividad serotoninérgica (Tabla 197.13). La gran variedad de síntomas (Tabla 197.14) genera 
múltiples posibilidades diagnósticas (hipertermia maligna, intoxicación/abstinencia de tóxicos, 
infecciones del SNC, etc.), siendo el SNM el principal diagnóstico diferencial (Tabla 197.15). 
La mayoría de casos remiten en 24-36 horas, tras la retirada del fármaco y soporte vital (Tabla 
197.16.).
Cuadro clínico del síndrome serotoninérgicoTabla 197.14.
Autonómicos: HTA, diaforesis, hipertermia, Neurológicos: mioclonus, tremor, clonus, 
midriasis, taquicardia, diarrea, piloerección. hiperreflexia, convulsiones, incoordinación.
Cognitivos: confusión, agitación, ansiedad. Hematológicos: CID.
HTA: hipertensión arterial; CID: coagulación intravascular diseminada.
Causas del síndrome serotoninérgicoTabla 197.13.
Dosis altas de ISRS (inhibidores selectivos de ISRS + selegilina. 
recaptación de serotonina), ISRS + ISRS.
ISRS + tramadol. ISRS + hierba de San Juan.
ISRS + éxtasis, sumatriptan. ISRS + IMAO.
ISRS + linezolid. ISRS + Ginkgo Biloba.
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IMAO: inhibidores de la monoamino oxidasa.
Diagnóstico diferencial síndrome serotoninérgico/síndrome neuroléptico malignoTabla 197.15.
 Síndrome serotoninérgico SNM
Inicio Rápido Lento
Curso Rápido Progresivo
Fármaco asociado Drogas serotoninérgicas Antipsicóticos
Rigidez muscular Más en EEII Grave (localizada/generalizada)
Mejoría Rápida al retirar el fármaco Más lenta
SNM: síndrome neuroléptico maligno.
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En caso de que el paciente presente agitación que no responda a contención verbal, pueden 
usarse benzodiacepinas i.v. (diazepam 5-10 mg, que puede repetirse en 10 minutos). Debe 
evitarse el haloperidol en estos casos por sus propiedades anticolinérgicas.
DISTONÍAS AGUDAS
Generalmente se dan en pacientes jóvenes, al inicio del tratamiento o al aumentar la dosis 
del neuroléptico. Son espasmos (a veces dolorosos) que pueden afectar a cualquier grupo 
muscular: cuello (30 %), lengua (17 %), mandíbula (15 %), crisis oculógiras (6 %), opistó-
tonos (3,5 %).
Tratamiento:
• Biperideno (1 ampolla = 5 mg) a dosis de 1 ampolla i.m. 
• Si es muy intenso: asociar diazepam a dosis de 1/2 ampolla i.m. 
• En caso de no ser efectivo se puede repetir dicha aplicación.
• Se pautará tratamiento oral: 2-8 mg de biperideno/24 horas v.o.
ACATISIA
Habitualmente se da en pacientes jóvenes, al inicio del tratamiento o al aumentar la dosis 
del neuroléptico (también hay casos asociados a ISRS). Es una sensación subjetiva de tener 
que estar en continuo movimiento, acompañada de inquietud motora, irritabilidad, etc., y es 
causa frecuente de abandono del tratamiento (a veces se confunde con ansiedad). 
Tratamiento:
• Diazepam v.o./i.m.
• Propranolol (20-80 mg/día). 
• Es importante revisar la dosis del fármaco causante.
PARKINSONISMO INDUCIDO POR ANTIPSICÓTICOS
Más frecuente en adultos de edad media y ancianos, tras varias semanas de tratamiento o 
aumento reciente de neuroléptico. Se presenta con amimia/hipomimia, rigidez, temblor en 
reposo, bradicinesia/acinesia, etc.
Tratamiento:
• Reducir la dosis del antipsicótico hasta la mínima terapéutica o cambiarlo si fuera necesa-
rio (la quetiapina tiene menor incidencia de síntomas extrapiramidales). 
• Se pueden usar anticolinérgicos, pero debido a que los ancianos pueden no tolerar sus 
efectos adversos, la alternativa en ellos es la amantadina.
INTOXICACIÓN POR LITIO 
Revisar en el capítulo 129: intoxicaciones agudas por fármacos, drogas y setas.
Tratamiento del síndrome serotoninérgicoTabla 197.16.
Suspender la medicación causante. Lavado gástrico y/o carbón activado.
Ciproheptadina: 4 mg v.o. cada 4 horas, Propranolol: 10 mg v.o. cada 2 horas, hasta 
hasta 20 mg en 24 horas. 1 mg/kg/24 horas.
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BIBLIOGRAFÍA
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