Farmacología insuficiencia cardíaca

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Farmacología de la 
Insuficiencia Cardiaca
Dr. Fernando Moraga C
Insuficiencia cardiaca congestiva
◼ Incapacidad del corazón para mantener las 
demandas metabólicas del organismo, con el 
resultado de síntomas de disnea. 
◼ Los síntomas pueden ser debidos tanto a un 
fallo derecho como izquierdo del corazón.
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento 
cardiaco
Mayores presiones de 
llenado del corazón
Retención de 
sodio y agua
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Síntomas
◼ Disnea nocturna paroxística
◼ Ortopnea
◼ Disnea y tos con el ejercicio
◼ Disminución de la tolerancia al ejercicio
◼ Confusión, estados mentales alterados, 
fatiga
◼ Síntomas abdominales relacionados con 
ascitis o hepatomegalia.
Grados de la NYHA (New York Heart Association)
Tipo I: Enfermedad cardiaca sin limitación de la 
actividad física habitual
Tipo II: Disminución ligera de la actividad física: Bien 
en reposo, pero pequeños ejercicios producen 
fatiga, palpitaciones, disnea o dolor tipo 
anginoso
Tipo III: Limitación marcada de la actividad física. Bien 
en reposo, pero síntomas prominentes al 
menor ejercicio físico
Tipo IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin 
que aparezcan síntomas.
Ideas generales
◼ Evaluar los pacientes y descartar causas 
secundarias 
❑ Insuficiencia coronaria, angina, hipertensión,,…
◼ El Objetivo en medio ambulatorio es prevenir 
exacerbaciones.
◼ Contribución del paciente: 
❑ Peso diario, control de líquidos, reducción de sodio,…
◼ Iniciar el tratamiento con IECA, a menos que estén 
contraindicados: 
❑ RRAA previas, hiperpotasemia, hipotensión, estenosis renal 
severa.
◼ Iniciar tratamiento con beta-bloqueantes, 
comenzando con dosis bajas, salvo que estén 
contraindicados.
Tratamiento farmacológico
Medicación Beneficios Objetivo / Dosis
IECA NYHA Clases I-IV Comenzar con dosis bajas e ir 
aumentando
Hidralacina / 
Vasodilatadores
Pacientes que no toleran 
IECA
Hidralacina: 25-50 mg 
Dinitrato Isosorbida: 20-40 mg
Diuréticos Edema (Ascitis, disnea, 
aumento peso..)
HCTZ: 25-50 mg/d
Furosemida: 20 mg /d
Espironolactona NYHA Clases III-IV 25 mg
Digoxina NYHA II-IV. Taquicardia 
sinusal, Hipertrofia 
ventricular
0,125 – 0,25 mg/d
Beta-
bloqueantes
Síntomas a pesar de IECA. 
Fibrilación auricular, 
disfunción diastólica
Carvedilol
Metoprolol: 6-12 mg/d
Atenolol: 12 mg/d
ARA-II Clase I-IV. Sustitutos IECA Losartan: 12-25 mg
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento 
cardiaco
Mayores presiones de 
llenado del corazón
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
IECA
◼ Han demostrado disminuir la mortalidad, la 
progresión de la ICC y las hospitalizaciones 
en pacientes asintomáticos (GI) o con 
síntomas iniciales.
◼ Para conseguir todo su efecto la dosis debe 
ser adecuada a cada paciente. (El efecto es 
dosis-dependiente)
◼ Han demostrado que son más eficaces que 
la combinación de hidralacina y nitratos.
IECA (2)
◼ Las dosis que han demostrado una 
disminución en la mortalidad son:
❑ Enalapril (20 mg/d)
❑ Captopril (100 – 150 mg/d)
❑ Hidralacina (150-300 mg/D /Dinitrato isosorbida 
80-160 mg/d)
◼ Los alfa bloqueantes (Prazosina) no han 
demostrado beneficios en la mejoría o 
supervivencia
Inhibidores enzima convertidora 
Beneficios fisiológicos
Vasodilatación arterial y venosa:
◼  presión arteria pulmonar diastólica
◼  presión de capilar pulmonar
◼  presión fin diástole VI
◼  resistencia vascular sistémica
◼  presión arterial sistémica 
Inhibidores enzima convertidora 
Beneficios clínicos en IC
◼ Aumenta capacidad ejercicio
◼ Mejora clase funcional
◼ Atenúa remodelamiento VI
◼ Disminuye la progresión ICC
◼ Disminuye necesidad de hospitalización
◼ Mejora calidad de vida
◼ Mejora sobrevida
CONSENSUS I
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meses
P
ro
b
a
b
il
id
a
d
 d
e
 m
u
e
rt
e
Placebo
Enalapril
40% 
reducciónp=0.002
31% 
reducciónp=0.001
CONSENSUS Study Group
N Eng J Med 1987
Síntomas 
congestivos
Síntomas de 
gasto bajo
V
O
L
U
M
E
N
 S
IS
T
O
L
IC
O
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento 
cardiaco
Mayores presiones de 
llenado del corazón
Retención de 
sodio y agua
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Diuréticos
◼ Las tiazidas y los diuréticos de asa son 
igualmente efectivos en el tratamiento de la 
ICC moderada, pero en la severa es 
necesario usar diuréticos de asa.
◼ En casos refractarios se pueden, y deben, 
usar combinaciones de diuréticos.
Causas de resistencia a diuréticos en insuficiencia cardiaca
Falta de apego al tratamiento indicado (restricción de ingesta de sal)
Disminución del riego renal y filtración glomerular
Disminución excesiva del volumen intravascular e hipotensión por 
tratamiento enérgico con diuréticos y vasodilatadores
Declinación del GC por ICC que evoluciona, arritmias u otras causas 
cardiacas primarias
Reducción selectiva de la presión de riego glomerular luego del inicio
de tratamiento von IECA o incremento de dosis del mismo.
Antiinflamatorios no esteroidales
Nefropatías primarias ( )
Disminución o dificiencia en la absorción del diurético por edema de la pared
Intestinal y una menor corriente sanguínea visceral
Síntomas 
congestivos
Síntomas de 
gasto bajo
V
O
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M
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N
 S
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T
O
L
IC
O
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento 
cardiaco
Mayores presiones de 
llenado del corazón
Retención de 
sodio y agua
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Espironolactona
◼ Se ha utilizado como diurético inhibidor de 
aldosterona (poco potente), pero el estudio RALES ha 
demostrado que 25 mg/d disminuye la morbilidad y 
mortalidad en la ICC
◼ El mecanismo parece que está relacionado con la 
inhibición del efecto de la aldosterona sobre la 
muerte de las células miocárdicas. La aldosterona
promueve la fibrosis vascular y miocárdica, la 
eliminación de K+ y Mg2+, la activación simpática, la 
inhibición parasimpática y la disfunción de los 
baroceptores. Los IECA no son capaces de suprimir 
adecuadamente la circulación de aldosterona. Por eso 
la espironolactona tiene un efecto positivo en la ICC
Síntomas 
congestivos
Síntomas de 
gasto bajo
V
O
L
U
M
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N
 S
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T
O
L
IC
O
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Inotrópicos
◼Digitálicos
◼Aminas simpático-miméticas
◼ Inhibidores fosfodiesterasa
Digitálicos
Mecanismo de acción
◼ Efecto mecánico
❑ Inhibición bomba Na/K-ATPasa
◼ Efecto eléctrico
❑ Directamente sobre tejido cardíaco
❑ A través de cambios SNA
◼ Aumenta actividad vagal
◼ Disminuye actividad simpática
Digitálicos
◼ Efectos hemodinámicos favorables
❑  gasto cardíaco
❑  fracción de eyección del VI
❑  presión diastólica del VI
❑  tolerancia al ejercicio
❑  natriuresis
❑  activación neurohumoral
Potencial de reposo menos negativo
Disminuye duración potencial de acción
Aumenta automatismo
Digitálicos
Efectos electrofisiológicos
Intoxicación digitálica
◼ Síntomas extracardíacos
◼ Arritmias
❑ Bloqueo AV
❑ Extrasístoles ventriculares
❑ Taquicardia auricular o ventricular
Favorecida por hipokalemia, 
hipomagnesemia, hipercalcemia
Digitálicos
Usos clínicos
❑ Inotrópico
◼ Tratamiento Insuficiencia Cardíaca, debida a 
disminución de contractilidad
❑ Antiarrítmico
◼ FA, Flutter auricular, TPSV
Digoxina
◼ Ha demostrado que mejora la capacidad 
para el ejercicio y mejora las pruebas 
funcionales, pero no influye (ni aumenta ni 
disminuye) lamortalidad.
◼ Ha demostrado su eficacia en combinación 
con IECAs
◼ Vida media muy larga, dependiente de la 
función renal. Toxicidad severa, con 
fibrilación auricular y bloqueo.
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento 
cardiaco
Mayores presiones de 
llenado del corazón
Retención de 
sodio y agua
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Síntomas 
congestivos
Síntomas de 
gasto bajo
V
O
L
U
M
E
N
 S
IS
T
O
L
IC
O
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
MESES
Placebo
Digoxina
M
u
e
rt
e
 p
o
r 
to
d
a
s
 l
a
s
 c
a
u
s
a
s
(%
)
M
u
e
rt
e
 p
o
r 
 I
C
C
(%
)
Signos y síntomas de toxicidad por glucosidos cardíacos
Psiquiátricos: Delirios, fatiga, malestar general, confusión, desvanecimientos,
sueños anormales
Visuales: Visión borrosa o imágenes amarillentas, halos
Gastrointestinales: Anorexias, vómito, dolor abdominal
Respiratorios: RVH aumentada
Arritmias cardíacas: Ectópicas auriculares y ventriculares
Alteraciones de la conducción: En nodos SA y AV
Beta-Bloqueantes
◼ Disminuyen la mortalidad y el riesgo de (re-) 
infarto, y mejoran la hemodinámica en 
pacientes con cardiomiopatía dilatada.
◼ Carvedilol: (Bloqueante alfa-beta) Varios 
estudios prospectivos han demostrado que 
disminuye la hospitalización y muerte por 
ICC
◼ En general, disminuyen la hospitalización, 
pero no cambia las medidas objetivas de 
tolerancia al ejercicio.
Antagonistas  y ß adrenérgicos
Carvedilol
Bucindolol
Beta bloqueadores
◼ Beta bloqueadores disminuyen consumo de 
oxígeno miocárdico
❑ Frecuencia cardíaca
❑ Contractililidad
❑ Tensión sistólica
◼ Beta bloqueadores mejoran perfusion del 
subendocardio por aumentar el tiempo de 
perfusión diastólica
Bloqueadores ß adrenérgicos
Efectos adversos
❑ Broncoespasmo (no selectivos)
❑ Bloqueo AV
❑ Insuficiencia cardíaca
❑ Raynaud
❑ HDL, TGC, “Hipoglicemia”
Bloqueadores ß adrenérgicos
Usos clínicos
❑ Cardiopatía isquémica
❑ Miocardiopatía hipertrófica
❑ Hipertensión arterial
❑ Taquiarritmias
❑ Insuficiencia cardíaca
-bloqueadores y función ventricular en ICC
Hall et al. JACC 1995;25:1154
-bloqueadores en ICC
◼ Beneficios clínicos 
❑ Disminución síntomas
❑ Mejoría función ventricular
❑ Aumentan capacidad ejercicio
❑ Disminución mortalidad
Carvedilol
(n=696)
Placebo
(n=398)
Survival
Days
0 50 100 150 200 250 300 350 400
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Risk reduction=65%
p<0.001
Packer et al (1996)Packer et al (1996)
CIBISCIBIS--II Investigators (1999)II Investigators (1999)
0 200 400 600 800
Bisoprolol
Placebo
Time after inclusion (days)
p<0.0001
Survival
Risk reduction=34%
The MERITThe MERIT--HF Study Group (1999)HF Study Group (1999)
Months of follow-up
Mortality (%)
0 3 6 9 12 15 18 21
20
15
10
5
0
Placebo
Metoprolol CR/XL
p=0.0062
Risk reduction=34%
US Carvedilol Programme
  bloqueadores en 
Falla cardiaca
En relación a todas las
causas de muerte
CIBIS-II MERIT-HF
0.8
1.0
0.6
0
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento 
cardiaco
Mayores presiones de 
llenado del corazón
Retención de 
sodio y agua
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Síntomas 
congestivos
Síntomas de 
gasto bajo
V
O
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O
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
ARA-II
◼ Varios estudios sugieren que losartan puede 
ser útil en pacientes que no toleran los IECA 
(por la tos)
◼ El Valsartan es el único aprobado en ICC. 
Hay dudas sobre si la asociación de IECA y 
ARA-II presentan mejores beneficios o más 
riesgos… No deben usarse en combinación.
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento 
cardiaco
Mayores presiones de 
llenado del corazón
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Síntomas 
congestivos
Síntomas de 
gasto bajo
V
O
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M
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 S
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O
L
IC
O
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
GTP GMPc
Oxido Nítrico
Vasodilatadores dependientes
Endotelio (Ach, serotonina)
Nitratos
Nitroprusiato
CELULA
ENDOTELIAL
CELULA
MUSCULAR
LISA
Relajación
GCs
NITRATOS
EFECTOS HEMODINAMICOS
1- VASODILATACION VENOSA 
Precarga
2- Vasodilatación coronaria
Perfusión miocárdica
3- Vasodilatación arterial 
Postcarga
4- Otros
Congestión pulmonar
Tamaño ventricular
Tensión pared
MVO2
• Gasto cardíaco
• Presión arterial
0.6
Probabilidad
de
Muerte
0
Placebo (273)
Prazosin (183)
Hz + ISDN (186)
MESES
0.7
0.5
0.3
0.4
0.2
0.1
VHefT-1
N Engl J Med 1986;314:1547
NITRITOS
SOBREVIDA
0 6 12 18 24 30 36 42
Nitratos
Usos Clínicos
❑Angina
❑Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento 
cardiaco
Mayores presiones de 
llenado del corazón
Retención de 
sodio y agua
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Síntomas 
congestivos
Síntomas de 
gasto bajo
V
O
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E
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 S
IS
T
O
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IC
O
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Otros
◼ Antiarrítmicos (Sólo amiodarona)
◼ Anticoagulantes 
◼ Bloqueantes del Calcio
❑ Deben usarse con mucha precaución
❑ Pueden aumentar la mortalidad aunque algún estudio ha 
mostrado que amlodipina, en pacientes grado II-III, junto con 
IECA, digoxina y diuréticos no aumentó la mortalidad…
◼ AINES:
❑ Pueden precipitar o descompensar una ICC por inhibición de 
la síntesis renal de prostaglandinas, con aumento de 
resistencias vasculares sistémicas, y reducción de la 
perfusión renal y excreción de Na y agua. El riesgo de 
hospitalización (en AINEs + diuréticos) es el doble que en 
diuréticos solos.
◼ Los siguientes fármacos deben usarse con mucho 
cuidado, o mejor evitados, en pacientes con 
Insuficiencia Cardiaca.
1. AINES
2. Antiarrítmicos (Especialmente de la Clase I) 
3. Antagonistas del Calcio (verapamil, diltiazem, y nifedipina)
4. Antidepresivos tricíclicos
5. Corticoesteroides
6. Litio
ICC — Elección del tratamiento 
farmacológico. Tabla 1
Disfunción 
Ventrículo Izq
IECA Diuréticos Beta-
bloqueantes
Antagonistas 
Aldosterona
Asintomática Indicados No indicados Post IM No indicados
Sintomática 
(NYHA II)
Indicados Indicados si hay 
retención líquidos
Indicados No indicados
Estados finales IC 
(NYHA IV)
Indicados Indicados, en 
combinación con 
diuréticos
Indicados (bajo 
supervisión 
especialista)
Indicados
Empeoramiento 
de IC
(NYHA III-IV)
Indicados Indicados, en 
combinación con 
diuréticos
Indicados (bajo 
supervisión 
especialista)
Indicados
ICC — Elección del tratamiento 
farmacológico. Tabla 2
Disfunción 
Ventrículo Izq
Antagonistas del 
Receptor de 
Angiotensina II
Digoxina Vasodilatadores: 
Hidralacina / 
Nitratos
Diuréticos 
ahorradores K
Asintomática No Indicados Si hay fibrilación 
auricular
No Indicados No Indicados
Sintomática 
(NYHA II)
Si no se toleran los 
IECAs y no está 
con beta-
bloqueantes
(a) Si hay fibrilación 
auricular
(b) Cuando mejora 
desde una IC más 
severa
Si no tolera IECA ni 
ARA-II
Si persiste la 
Hipokalemia
Estados finales IC 
(NYHA IV)
Si no se toleran los 
IECAs y no está 
con beta-
bloqueantes
Indicados Si no tolera IECA ni 
ARA-II
Si persiste la 
Hipokalemia
Empeoramiento IC
(NYHA III-IV)
Si no se toleran los 
IECAs y no está 
con beta-
bloqueantes
Indicados Si no tolera IECA ni 
ARA-II
Si persiste la 
Hipokalemia
	Diapositiva 1: Farmacología de la Insuficiencia Cardiaca
	Diapositiva 2: Insuficiencia cardiaca congestiva
	Diapositiva 3
	Diapositiva 4
	Diapositiva 5: Síntomas
	Diapositiva 6: Grados de la NYHA (New York HeartAssociation)
	Diapositiva 7: Ideas generales
	Diapositiva 8
	Diapositiva 9: Tratamiento farmacológico
	Diapositiva 10
	Diapositiva 11: IECA
	Diapositiva 12: IECA (2)
	Diapositiva 13
	Diapositiva 14
	Diapositiva 15
	Diapositiva 16
	Diapositiva 17
	Diapositiva 18: Diuréticos
	Diapositiva 19
	Diapositiva 20
	Diapositiva 21
	Diapositiva 22: Espironolactona
	Diapositiva 23
	Diapositiva 24
	Diapositiva 25: Inotrópicos
	Diapositiva 26: Digitálicos Mecanismo de acción
	Diapositiva 27
	Diapositiva 28
	Diapositiva 29: Intoxicación digitálica
	Diapositiva 30
	Diapositiva 31: Digoxina
	Diapositiva 32
	Diapositiva 33
	Diapositiva 34
	Diapositiva 35
	Diapositiva 36: Beta-Bloqueantes
	Diapositiva 37: Antagonistas  y ß adrenérgicos
	Diapositiva 38: Beta bloqueadores
	Diapositiva 39
	Diapositiva 40
	Diapositiva 41
	Diapositiva 42
	Diapositiva 43
	Diapositiva 44
	Diapositiva 45
	Diapositiva 46: ARA-II
	Diapositiva 47
	Diapositiva 48
	Diapositiva 49
	Diapositiva 50
	Diapositiva 51
	Diapositiva 52
	Diapositiva 53: Nitratos
	Diapositiva 54
	Diapositiva 55
	Diapositiva 56: Otros
	Diapositiva 57
	Diapositiva 58: ICC — Elección del tratamiento farmacológico. Tabla 1
	Diapositiva 59: ICC — Elección del tratamiento farmacológico. Tabla 2