ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO

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E n fer m ed a d t ir o id ea y em ba ra zo
35 Gustavo Gómez T. • Jorg e E. Ortiz L.
La disfunción de la glándula tiroides es causa del segun­
do trastorno endocrino más com ún después de la diabetes 
en las mujeres en edad fértil, con una relación 4:1 frente 
a los hom bres (1).
Los cambios fisiológicos del embarazo pueden enmasca­
rar la enfermedad tiroidea o también exacerbar las manifes­
taciones de la enfermedad de base.
Una función anormal de la glándula tiroides afecta signi­
ficativamente la habilidad de la mujer para embarazarse, el 
curso del embarazo, la salud del feto y la condición materna 
y neonatal en el posparto. El hipertiroidismo es consecuen­
cia del exceso de hormona tiroidea y está relacionada con hi­
pertensión inducida por el embarazo, abrupcio, hemorragia 
posparto y un incremento en la frecuencia de bajo peso al 
nacer y el déficit de esta hormona se conoce como hipotiroi- 
dismo involucrado en el aumento del riesgo de alteraciones 
en el neurodesarrollo fetal.
El presente artículo pretende delinear cuáles son los pa­
rámetros de diagnóstico y manejo de la enfermedad tiroidea 
en el embarazo de acuerdo a la medicina evidencial.
E m b r i o l o g í a , a n a t o m ía e h is t o l o g í a
El tiroides humano se origina embriológicamente a partir de 
una evaginación del epitelio faríngeo y de algunos grupos 
celulares de las bolsas faríngeas laterales.
El tiroides adulto normal pesa 15 a 25 gramos, contiene dos 
lóbulos unidos por un istmo y se sitúa por delante y por deba­
jo de los cartílagos de la laringe. Los tabiques fibrosos dividen 
la glándula en seudolóbulos que a su vez se componen de 20 
a 40 folículos o acinos que se rodean de una red capilar. Las 
paredes del folículo están compuestas por epitelio cuboideo. 
La luz de este contiene una sustancia coloidal proteinacea, la 
proteína específica del tiroides, la tiroglobulina que permite 
la síntesis y almacenamiento de T4 y T3. El tiroides contie­
ne una segunda población de células en menor número que 
constituyen la fuente de calcitonina (células C) (3).
F is io l o g í a d e l a s h o r m o n a s t ir o i d e a s
La síntesis y secreción de las hormonas tiroideas se pueden 
dividir en cuatro etapas:
a. Transporte activo del yoduro desde el plasma hasta la 
célula tiroidea y la luz folicular.
b. La biosíntesis hormonal con la oxidación de los yodu­
ros: metabolismo oxidativo glandular.
c. Formación de sustancias precursoras, condensación 
oxidativa por efecto de la peroxidasa y formación de T3 
y T4.
d. Liberación de las yodotironinas libres T3 y T4 al torren­
te sanguíneo.
La glándula tiroides es la única fuente endógena de T4; 
la secreción tiroidea sólo produce un 20% del T3 total, el 
resto es generado en los tejidos extraglandulares gracias a la 
extracción enzimática o deyodación de la T4. Las vías de de- 
yodación son responsables del 70% del metabolismo de T4 
y T3, en el caso de la T4 el 30% se convierte en T3 que posee 
una potencia metabólica tres veces superior.
La regulación de la función tiroidea tiene lugar por dos 
mecanismos: el mecanismo supratiroideo y el mecanismo 
intratiroideo. El primero está regulado por la hormona libe­
radora de la tirotropina (TRH) de origen hipotalámico que 
estimula la secreción y síntesis de la hormona estimulante del 
tiroides (TSH) en la hipófisis anterior. El segundo está dado 
por los cambios de la concentración de yodo orgánico glan­
dular que producen alteraciones recíprocos en la actividad 
del transporte del yoduro del tiroides, controlan el crecimien­
to la glándula, la captación de aminoácidos, el metabolismo 
de la glucosa y la síntesis de ácidos nucleicos; estas acciones 
se manifiestan en ausencia de estimulación de TSH.
F is io l o g í a t ir o id e a d u r a n t e e l e m b a r a z o
La mujer embarazada es considerada como eutiroidea ya que 
el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides funciona normalmente.
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
Durante el embarazo se presenta un aumento progresivo 
del tiroides a causa de una hiperplasia del tejido glandular 
y a un aumento de la vascularización. La concentración de 
TSH sérica basal disminuye en el primer trimestre, y se en­
cuentran valores de TSH séricas entre 0,1 y 0,5 mUI/L.
Placenta y horm onas tiroideas
La placenta humana funciona como una barrera materno- 
fetal de hormonas tiroideas. La maduración del sistema 
tiroideo fetal es independiente de la influencia materna; la 
placenta es impermeable a la TSH pero permite el paso de 
los yoduros ya que son los sustratos más importantes para 
la síntesis de hormona tiroidea fetal.
La TRH materna atraviesa fácilmente la placenta pero sus 
niveles bajos circulantes impiden la transferencia masiva de 
esta hormona al feto, sin embargo, la TRH es sintetizada por 
la placenta, páncreas fetal y otros tejidos gastrointestinales. 
Los niveles de TRH en sangre fetal son relativamente altos en 
el primer y segundo trimestre ya que provienen en gran parte 
de la producción de tejidos no hipotalámicos mencionados.
E fectos de la horm ona tiroidea en el feto
Aunque muchos estudios sugieren que el crecimiento fe­
tal es independiente de la hormona tiroidea materna y que 
el transporte placentario de hormona tiroidea es mínimo, 
datos recientes sugieren que juega un papel importante en 
el desarrollo fetal temprano y que el incremento de la T4 y 
TBG maternas pueden jugar un papel protector en el desa­
rrollo neural temprano y que los requerimientos de la hor­
mona tiroidea por el feto antes de las 10 a 12 semanas de 
gestación (2). El feto depende completamente de la madre 
para la suplencia de yodo. La glándula tiroides del feto es 
capaz de concentrar yoduro y sintetizar yodotironina a par­
tir de la décima semana de gestación pero la producción de 
hormona tiroidea está limitada hasta las 18 a 20 semanas, 
momento en el que se incrementa el consumo de yodo de 
las células foliculares tiroideas y aumentan los niveles de T4 
séricos, este crecimiento es constante hasta el nacimiento.
D ia g n ó s t ic o
La determinación de TSH de tercera generación y las concen­
traciones de T4 libre son las mejores pruebas para evaluar la 
función tiroidea en la mujer embarazada. Los niveles de T4 
total y T3 pierden valor en el diagnóstico debido a su eleva­
ción como consecuencia de la disminución en la depuración 
de la TBG secundario al estado de hiperestrogenismo.
Los niveles de T3 y T4 libres se encuentran en el rango 
norm al alto al inicio del em barazo por los efectos esti­
m ulantes de la HCG. Los niveles de horm ona libre dis­
m inuyen el 30% aproximadam ente en el transcurso del 
em barazo sin llegar al lím ite inferior del rango norm al 
(Glinoer et al, 1991) (tabla 1).
H ip e r t ir o id is m o y e m b a r a z o
El hipertiroidismo complica el 0,1 al 0,2% de todos los embara­
zos. Puede no ser diagnosticado debido a su similitud clínica 
con el aparente estado hipermetabólico del embarazo espe­
cialmente en el segundo y tercer trimestre; su principal agente 
causal es la enfermedad de Graves, responsable del 85% de los 
casos de hipertiroidismo (5). La importancia del diagnóstico 
y el tratamiento temprano es la asociación con resultado pe­
rinatal adverso. Hipertiroidismo severo es relacionado con el 
incremento de muertes fetales, restricción del crecimiento, pre­
eclampsia y falla cardíaca; y la tirotóxicos en el momento de las 
concepciones es causal de abortos espontáneos (6).
Causas
• Enfermedad de Graves
• Enfermedad trofoblástica gestacional
• Bocio toxico multinodular
• Adenoma tóxico
• Hiperémesis gravídica
• Hipersecreción hipofisiaria de TSH
• Carcinoma de células foliculares metastásico
• Administración exógena de T3-T4
• Tiroiditis de Quervain
• Tiroiditis linfocítica silente
• Estroma ovárico.
Signos y síntom as
Intolerancia al calor, diaforesis, piel caliente, fatiga, an­
siedad, labilidad emocional, taquicardia, aumento de la 
presión del pulso, temblor, pérdida de peso, onicolisis,tiromegalia, oftalmopatía infiltrativa acompañada de en­
fermedad de Graves, vómito, diarrea, miopatías y linfade- 
nopatías. En tirotoxicosis severa se puede presentar falla 
cardíaca congestiva en un 12% y generalmente se asocia 
con preeclampsia, infecciones o anemia (6). Dentro de los 
riesgos fetales encontramos aborto espontáneo, mortina­
tos, trabajo de parto pretérmino, bajo peso al nacer, tiro- 
toxicosis fetal o neonatal.
Tabla 1. Pruebas de función tiroidea durante el embarazo.
Prueba Embarazo
normal
Hipertiroidismo y 
embarazo
Hipotiroidismo y 
embarazo
Hiperémesis gravídica Tiroiditis posparto con hiper­
tiroidismo
TSH Normal Indetectable Elevada Normal o baja Indetectable
TBG Aumentada Aumentada Normal Aumentada Normal
T4 total Aumentada Aumentada Baja Aumentada Aumentada
T4 libre Normal Aumentada Baja Normal o aumentada Aumentada
T3 total Aumentada Aumentada Baja Aumentada Aumentada
T3 libre normal Aumentada Baja Normal o aumentada Aumentada
238 PARTE III
3 5 / ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
T
D iagnóstico
Elevación de los niveles séricos de T4 libre y supresión de 
TSH son diagnóstico de hipertiroidismo, así como valores 
de TSH inferiores a 0,05 nU/ml, T4 > 16 mcrg/dl y T3 > 
220 ng/dl en ausencia de patología hipofisiaria. Cuando los 
niveles de TSH son bajos con T4 libre normal, se debe soli­
citar niveles de T3 libre para determinar toxicosis de T3. La 
anemia normocítica normocrómica, alteraciones del perfil 
hepático, hipercalcemia leve e hipomagnesemia son otras 
anormalidades de laboratorio que se asocian con tirotoxico- 
sis especialmente en la enfermedad de Graves.
Tratamiento
Tionamidas: es considerada como la terapia de primera lí­
nea. Históricamente el propiltiuracilo (PTU) fue preferido 
sobre el metimazol a partir de la experiencia temprana sobe 
la concepción de que el PTU cruza difícilmente la placenta, 
aminorando los efectos teratogénicos (2). El propiltiouracilo 
(PTU) y metimazol inhiben la iodinación de tiroglobulina y 
la síntesis de tiroglobulina, además el PTU inhibe la conver­
sión periférica de la T4 en T3. La vida media del metimazol 
en suero es de 6-8 horas mientras que la de PTU es de 1 hora. 
El metimazol es diez veces más potente que el PTU. Dosis: 
PTU 100-150 mg cada 8 horas dosis máxima 900 mg/ día, al­
gunos pacientes pueden requerir dosis de 600 a 900 mg/d.
Efectos secundarios: prurito, rash cutáneo, sabor metálico, 
náuseas, broncoespasmo, úlceras orales, hepatitis; agranulo- 
citosis es el efecto más serio y se desarrolla en menos del 0,1% 
de las pacientes, más en mujeres de 40 años que han recibido 
dosis altas de la droga. Sólo han sido reportados 11 casos de 
aplasia cutánea asociada con el uso de metimazol y alguno 
pudo haber tenido asociación familiar. Van Dijke y cois de­
mostraron que los riesgos de alteraciones del cuero cabelludo 
en pacientes tratadas con metimazol no fueron diferentes al 
de las pacientes con controles eutiroideos. En otro estudio, 
Momotani y cois no encontraron defectos del cuero cabelludo 
en una serie de 243 pacientes tratadas con metimazol (4).
B etab lo qu ead ores: se usan para el control rápido de los sín­
tomas adrenérgicos de la tirotoxicosis; no alteran la síntesis 
o secreción de la hormona tiroidea.
Propanolol, 20-40 mg dos a tres veces al día. Atenolol, 50- 
100 mg día, manteniendo la frecuencia cardíaca materna en­
tre 80-90 latidos por minuto. La terapia prolongada puede 
acarrear en el feto RCIU, bradicardia fetal e hipoglicemia, 
insuficiencia placentaria y una respuesta subnormal al es­
trés hipoxémico.
Yoduros: no es recomendado para el tratamiento del hiperti­
roidismo en el embarazo debido a su asociación con bocio e 
hipotiroidismo neonatal cuando es usado conjuntamente con 
las tionamidas. En un estudio con mujeres embarazadas con 
enfermedad de Graves, usando bajas dosis de yodo se encon­
tró 6% de elevación de la TSH neonatal. Sólo se ha recomen­
dado su uso en relación a la aparición de tormenta tiroidea.
Cirugía: la tiroidectomía se usa en caso de tirotoxicosis con seve­
ras complicaciones o pobre respuesta al tratamiento a dosis altas 
de tionamidas con riesgo de ocasionar hipotiroidismo fetal.
H ip o t ir o id is m o y em b a r a z o
El hipotiroidismo puede acompañar el embarazo hasta en 
un 2,5% de las gestaciones. Los síntomas de ésta pueden ser 
enmascarados por el metabolismo aumentado producto de 
la gestación. La mujer con hipotiroidismo tiene alta inciden­
cia de preeclampsia, abruptio de placenta, RN con bajo peso 
al nacer, mortinatos, lo cual se puede disminuir con la tera­
pia de levotiroxina (7).
Causas
A nivel mundial, la causa más frecuente de hipotiroidismo 
es la deficiencia de yodo, 500 millones de personas viven 
en zonas con carencia de yodo. Otras causas de los casos de 
hipotiroidismo son el resultado de un trastorno intrínseco 
de la glándula tiroides, dentro de ellas tenemos:
• Tiroiditis de Hashimoto
• Mixedema idiopático "autoinmune"
• Ingestión de medicamentos antitiroideos: propitioura- 
cilo, metimazol en dosis demasiado elevadas
• Fármacos bociógenos: litio, yoduro inorgánico, sulfoni- 
lureas, amiodarona
• Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, leucemia
• Tiroiditis subaguda
• Errores innatos de la síntesis de hormonas tiroideas.
M a n if e s t a c io n e s c l ín ic a s
Puede ser de inicio insidioso y las manifestaciones clásicas 
pueden tardar meses o años en aparecer.
En el embarazo, se puede presentar adinamia, pereza, 
sueño exagerado, cansancio y constipación. La ganancia 
de peso y el mixedema se presentan ocasionalmente como 
causa del hipotiroidismo. Un signo clínico importante es la 
disminución del pulso, el cual es un buen indicador del re­
sultado de la terapia con levotiroxina.
Es común observar anemia hasta en el 30-40% de las pa­
cientes, casi siempre es normocítica debido a disminución 
en la eritropoyesis. Sin embargo, en ocasiones es macrocítica 
a causa de deficiencia de vitamina B12 y folatos. Cuando se 
descubre anemia microcítica lo más probable es que se deba 
a deficiencia de hierro concomitante. Dentro de los riesgos 
fetales encontramos aborto recurrente (por anticuerpos anti- 
fosfolípidos), malformaciones fetales como trisomía 21.
D iagnóstico
• Hipotiroidismo primario: Se encuentra TSH elevada y 
T4 libre baja
• Hipotiroidismo subclínico: TSH elevado y T4 libre nor­
mal
• Hipotiroidismo hipofisiario: TSH normal o baja y T4 li­
bre baja. La TRH no es necesaria para el diagnóstico y la 
T3 libre no es benéfica para este propósito.
Los anticuerpos antitiroideos son útiles en el diagnóstico 
de la tiroiditis de Hashimoto, en predecir la ocurrencia de 
hipotiroidismo neonatal y en tiroiditis posparto.
OBSTETRICIA D E ALTO RIESGO 239
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
T ra ta m ien to
El hipotiroidismo debe estar controlado durante el emba­
razo por el potencial impacto sobre el feto y el neonato y 
el desarrollo en la niñez. Una vez hecho el diagnóstico se 
inicia 0,1 a 0,15 mg/ día de levotiroxina y la dosis debe ser 
incrementada cada 4 semanas hasta que la TSH retorne al
rango normal bajo; la mujer que recibe terapia de reempla­
zo hormonal tiroidea debe continuar esta terapia durante el 
embarazo y si requiere reajustar la dosis, los niveles de TSH 
deben ser chequeados entre las 6 y 8 semanas, 16 y 20 se­
manas, 28 y 32 semanas, inmediatamente después del parto 
la dosis de levotiroxina debe ser reducida a la dosis inicial 
preembarazo y los niveles de TSH deben ser medidos a las 6 
y 8 semanas después del parto.
R e f e r e n c ia s
1. Grace W Chan, Susan J Mandel. Therapy Insight: management 
of Graves' disease during Pregnancy. Nature Clinical Practice 
Endocrinology & Metabolism 2007; 3(6).
2. Jeanne M Chattaway, Teresa B Klepser. Propylthiouracil versus 
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cy. The Annals of Pharmacotherapy 2007; 41.
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Postpartum: An EndocrineSociety Clinical Practice Guideline
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2007; 92(8) 
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4. Mumtaz Rashid. Obstetric Management of Thyroid Disease. 
Obstetrical and Gynecological Survey 2007; 62: 680.
5. Mumtaz Rashid, Mohammed H. Rashid, Weetman AP. Graves's 
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Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 
2007; 21(2): 253-264.
240 PARTE III
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