Fibrinólisis y trombólisis

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CAPÍTULO 87
Fibrínólisis y trom bólisis
Fibrínólisis y trombólisis CAPÍTULO 87 637
HIPERFIBRINÓUSIS
Fisiopatología
• La activación local del sistema fibrinolítico se acompaña con la formación del tapón hemostáti­
co; es importante en la reparación de la lesión y para el restablecimiento del flujo sanguíneo.
• La fibrínólisis excesiva, local o sistémica, puede degradar prematuramente los coágulos de 
fibrina y conducir a hemorragia significativa.
Hiperfibrinogenólisis sistémica
• En estados patológicos, el activador del plasminógeno de las células endoteliales puede libe­
rarse en cantidades suficientes como para convertir el plasminógeno del plasma en plasmina.
• Con las siguientes características de laboratorio, puede sobrevenir un estado hemorrágico:
— Disminución del tiempo de lisis de laeuglobina.
— Disminución de los niveles de fibrinógeno, plasminógeno y antiplasm¡na-o¡2.
— Niveleselevados de los productos de degradación del fibrinógeno.
— Cifra normal de plaquetas.
— Niveles bajos de factor V y Vil (debido a degradación proteolítica provocada por la plasmina).
• La fibrínólisis localizada puede también resultar en sangrado anormal en pacientes con he­
mostasia normal o deficiente.
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO
Principios
• Todos los fármacos fibrinolíticos son enzimas que aceleran la conversión del plasminógeno 
en plasmina, proteasa de serina que degrada la matriz insoluble del coágulo de fibrina a deri­
vados solubles.
• El principio básico de toda la terapia fibrinolítica es la administración de cantidades farmaco­
lógicas del activador del plasminógeno hasta lograr una concentración alta, local, en el sitio 
del trombo y, en consecuencia, acelerar la conversión del plasminógeno en plasmina y au­
mentar la velocidad de disolución de la fibrina.
• Si grandes cantidades de activador del plasminógeno abruman los sistemas reguladores natu­
rales, la plasmina puede formarse en la sangre, lo cual resulta en la degradación de proteínas 
susceptibles o “estado lítico”. Además, como las concentraciones elevadas de activador no se 
limitan al sitio de la trombosis, los depósitos de fibrina de otros sitios, que incluyen tapones 
hemostáticos fisiológicos necesarios en las lesiones, también pueden disolverse y ocasionar 
sangrado local, con frecuencia exacerbado por el estado hipocoagulable derivado de la pro- 
teólisis de otros factores de coagulación por la plasmina.
• Hay varios agentes terapéuticos disponiblesya aprobados para uso trombolítico (cuadro 87-1).
Estreptocinasa
• Polipéptido de una sola cadena proveniente del estreptococo P-hemolítico.
• Carece de actividad enzimática intrínseca, pero se combina de forma estequiométrica con el 
plasminógeno para formar un complejo con actividad proteolítica parecida a la de la plasmina.
• El complejo estreptocinasa-plasminógeno convierte el plasminógeno libre en plasmina.
• La actividad de la estreptocinasa es reforzada por el fibrinógeno, la fibrina y los productos de 
degradación de la fibrina.
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Comparación de losactivadores del plasminógeno
Agente (esquema) Fuente (aprobada/disponible) Antigénic<
6 38 Trastornos de las proteínas de coagulación
(infusión)
Urodnasa (infusión)
Alteplasa (t-PA) 
(infusión) 
Anistreplasa (bolo)
Reteplasa (doble bolo) 
Saruplasa (scu-PA) 
(infusion)
Es tafilocinasa (infusión) 
Tenecteplasa (bolo)
Estreptococo (Sí/Sí)
Cultivo celular; recombi 
(Sí/No) 
Recombinante (Sí/Sí)
plasmático (Sí/No) 
Recombinante (Sí/Sí) 
Recombinante (No/No)
Recombinante (No/No) 
Recombinante (Sí/Sí)
• El complejo estreptocinasa-plasmin(ógeno) en sí es degradado proteolíticamente por la plas-
• Pueden presentarse reacciones alérgicas a la estreptocinasa, incluidos fiebre, hipotensión, ur­
ticaria y broncoespasmo.
• Los anticuerpos neutralizantes suelen ser inducidos después del tratamiento con estreptoci­
nasa, que anula la respuesta a la terapia adicional con estreptocinasa en dosis estándar.
Urocinasa
• Proteasa de serina que activa directamente el plasminógeno.
• In vivo se presenta en forma de una sola cadena (scu-PA) con niveles muy bajos de actividad 
y sirve como zimógeno, forma de doble cadena de alto peso molecular (HMW-tcu-PA), y en 
forma de doble cadena de bajo peso molecular (LMW-tcu-PA).
Activador del plasminógeno hístico (t-PA)
• Proteasa de serina sintetizada por las células endoteliales; disponible comercialmente como 
producto recombinante que activa el plasminógeno.
• El t-PA se une a la fibrina e induce cambios de conformación en el t-PA, el plasminógeno o 
ambos, los cuales aumentan la eficacia catalítica para la activación del plasminógeno varios 
cientos de veces.
• La especificidad relativa de la fibrina del t-PA representa una ventaja teórica respecto de otros 
agentes fibrinolíticos, pero su importancia clínica podría no ser la que alguna vez se pensó. El 
tratamiento eficaz de la trombosis arterial implica la lisis rápida del coágulo, para lo cual re­
quieren dosis de t-PA suficientemente altas como para provocar un estado lírico sistémico.
• El t-PA no causa alergias ni formación de anticuerpos, peroes relativamente costoso.
Activadores del plasminógeno recientes
Es tafilocinasa
• La estafilocinasa es una proteína profibrinolítica producida por Staphylococcus aureus cuyo 
mecanismo de acción es similar al de la estreptocinasa.
• Es un agente fibrinolílico altamente eficaz que produce tasaselevadas de lisis de coágulos sin 
cambiar significativamente los niveles de fibrinógeno o de antiplasmina-ot2.
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Fibrinólisis y trombólisis CAPÍTULO 87 639
• Se ha demostrado su efectividad en estudios clínicos preli minares con pacientes con infarto 
del miocardio.
• Los anticuerpos neutralizantes suelen desarrollarse con rapidez después de la terapia.
Activadores mulantes del plasminógeno de tipo hístico
• En estudios clínicos se ha demostrado que dos formas mutantes de t-PA, t-PAA FEK-1 (rete- 
plasa) y TNK-t-PA, preparadas mediante tecnología recombinante, resultan eficaces para 
restaurar la permeabilidad de los vasos.
USO CLÍNICO DE LOS AGENTES TROMBOLÍTICOS__________________________________
• La trombólisis, en particular el activador de plasminógeno de tipo hístico recombinante, de­
mostró ser eficaz para el infarto del miocardio con elevación ST. Sin embargo, si se puede 
tener acceso fácil a la intervención coronaria percutánea primaria (con o sin inserción de en- 
doprótesis [s/enf]), ésta es superior al tratamiento trombolítico.
• En la apoplejía isquémica aguda, la trombólisis es eficaz, si se cumple con una selección es­
tricta y con criterios de exclusión (cuadro 87-2).
• La trombólisis es el tratamiento aceptado para pacientes con embolia pulmonar grave y estado 
hemodinámico en riesgo o con insuficiencia respiratoria. En la embolia pulmonar menos 
grave, el tratamiento trombolítico es eficaz, pero conlleva un gran riesgo de hemorragia im­
portante, de modo que, en general, en tales circunstanci as, la trombólisis no es recomendable.
• El tratamiento trombolítico puede conducir a resolución más rápida de la trombosis venosa 
profunda y posiblemente a menor incidencia de insuficiencia venosa postrombótica; sin em­
bargo, dado el alto riesgo de hemorragia mayor, en términos generales este tratamiento no es 
recomendable.
Directrices para terapia de apoplejía isquémica con t-PA
Elegibilidad
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640 PARTE X Trastornos de las proteínas de coagulación
• El tratamiento trombolítico suele utilizarse para lisis local de la trombosis arterial en arterias 
periféricas, acceso vascular (shunt) para diálisis o para líneas intravenosas.
• Se ha documentado en reportes anecdóticos el éxito del tratamiento de la trombosis intraab- 
dominal, incluidos síndrome de Budd-Chiari, trombosis de la vena porta y trombosis de la 
vena mesentérica.
TERAPIA CON AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS________________________________________
• En el cuadro 87-3 se numeran los trastornos tratados con terapia antifibrinolítica.Análogos sintéticos de la lisina
• El ácido e-aminocaproico y el tranexámico son análogos sintéticos de la lisina que bloquean 
la conversión de plasminógeno en plasmina ocupando el sitio de unión de la lisina, en el plas­
minógeno, el cual provoca la unión del plasminógeno con la fibrina, fenómeno que acelera su 
conversión a plasmina.
Ácido E-aminocaproico
• Los niveles plasmáticos máximos se alcanzan 2 horas después de la dosis oral.
• Ochenta por ciento de la dosis intravenosa se elimina sin cambios en un plazo de 3 horas, a 
través de los riñones.
• Seexcretaen I2a36 horasporel gran volumen de distribución.
Terapia antifibrinolítica con EACAoTAen estados hemorrágicos
y estado de sangrado clínico antifibrinolíticos Comentario
Hiperfibrinólisis sistémica
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Fibrinólisis y trombólisis CAPITULO 87
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642 PARTE X Trastornos de las proteínas de coagulación
• Los efectos secundarios incluyen trombosis infrecuente, mionecrosis o reacción de hipersen- 
sibilidad.
• El riesgo de trombosis es más importante en caso de proceso trombogénico asociado, como 
la coagulación intravascular diseminada oculta.
• En pacientes con sangrado de vías urinarias superiores, la terapia antifibrinolítica suele con­
llevar obstrucción por coágulos en el sistema colector urinario.
Aprotinina
• Polipéptidoque inhibe las proteasas de serina al formar un complejo 1:1 con la enzima.
• Se administra por vía intravenosa debido a su inactivación gástrica.
• Se distribuye en el espacio extracelular y es metabolizada por los riñones.
• Su potencia se expresa como "unidades inhibidoras de calicreína” (KIU), donde 106 KIU co­
rresponde a 140 mg de inhibidor puro.
• Los efectos secundarios más frecuentes son náusea, vómito, diarrea, dolor muscular e hipo-
• Los efectos secundarios de tipo alérgico son prurito, erupción cutánea, urticaria y disnea. 
Rara vez se observa colapso cardi ovascular, broncoespasmo o choque anafi láctico.
• Dado el aumento de complicaciones renales, así como la morbilidad y mortalidad cardiovas­
cular en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, la aprotinina ya no está disponible en la ma­
yoría de los países.
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