Transfusión de eritrocitos

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PARTE XII
TRANSFUSIÓN Y HEMAFÉRESIS
CAPÍTULO 92
Transfusión de eritrocitos
ALMACENAMIENTO Y PRESERVACIÓN DE LA SANGRE__________________________________
• Los eritrocitos se preservan mediante almacenamiento líquido a 4°C o por almacenamiento 
en congelamiento a -80 o a-150°C.
• Las soluciones para la conservación del almacenaje líquido contienen glucosa, para propor­
cionar energía, y búfer de citrato a pH ácido para evitar la coagulación al fijar calcio y al con­
trarrestar el marcado aumento del pH que se presenta cuando la sangre se enfría a 4°C.
• La CPD-adenina es la solución de conservación más empleada en la actualidad en Estados 
Unidos. Contiene adenina, citrato, fosfato y dextrosa (glucosa).
• La adenina se adiciona para ayudar a mantener los niveles intracelulares de ATT.
• Los eritrocitos se separan posteriormente y se almacenan en una solución aditiva que contie­
ne glucosa, adenina y manitol.
• El resto de la sangre colectada se separa en plasma y plaquetas.
• Los eritrocitos almacenados desarrollan la conocida lesión por almacenamiento, que se ca­
racteriza en parte por niveles disminuidos de ATT, que interfieren con el metabolismo de la
glucosa y reducen la viabilidad celular. Los niveles de 2,3-bifosfoglicerato también descien­
den con rapidez durante el almacenamiento, lo que incrementa la afinidad por el oxígeno de 
la hemoglobina y en consecuencia disminuye la eficacia inicial de los eritrocitos transfundi­
dos. El potasio también escapa rápidamente de las células almacenadas.
• El almacenamiento en congelación requiere un agente crioprotector para evitar la hemolisis 
durante la congelación y el descongelamiento. El glicerol es el agente empleado con más fre­
cuencia. Con la técnica adecuada, sobrevive más de 80% de loseritrocitos al almacenamiento 
por congelación y la función normal posterior a la transfusión.
PREPARACIONES DE SANGRE TOTAL_______________________________________________
• Una unidad de sangre total contiene 435 a 500 mi y 14 a 15 mide solución conservadora-anti- 
coagulante por cada 100 mi. Por lo que, si se colectan, almacenan y transfunden 450 mi de 
sangre, el paciente recibe alrededor de 515 mi de líquido en total.
• La sangre que se colecta en CDPA-I (CDP con adenina) puede emplearse después de alma­
cenarse hasta por 35 días.
• Existen escasas, si es que alguna, indicaciones para la sangre total, y se emplea con poca fre­
cuencia en la práctica transfusional contemporánea.
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680 Transfusión y hemaféresis
SANGRE FRESCA
PARTE XII
• Cuando se almacena, las plaquetas viables se agotan en un plazo de 48 horas y la actividad de 
los factores de coagulación V, VIII y IX disminuye de manera significativa.
• Puede haber trombocitopenia y deficiencia de los factores de coagulación lábiles en pacien­
tes que reciben transfusiones de sangre de un banco en una proporción igual a su volumen de 
sangre total en 24 horas.
• La sangre fresca se solicita con frecuencia en un esfuerzo de evitar la administración de san­
gre deficiente en estos componentes hemostáticos.
• Es mejor tratar a estos pacientes con la combinación de paquetes globulares, plasma fresco 
congelado y concentrados plaquetarios.
• La sangre total de menos de 5 a 7 días de antigüedad puede transfundirse a pacientes con en­
fermedad renal o hepática grave o en recién nacidos que reciben exsanguinotransfusión, afín 
de evitar la infusión de exceso de potasio libre.
• En los pacientes que requieren transfusión masiva se debe administrar al menos parte de la 
transfusión como sangre de pocos días de antigüedad a fin de evitar los problemas de libera­
ción de oxígeno causados por depleción de 2,3-bifosfoglicerato en los eritrocitos y evitar el 
remplazo con sangre deficiente en plaquetas.
• Los pacientes con anemia crónica dependiente de las transfusiones deben recibir sangre con 
menos de 10 días de antigüedad a fin de maximizar en intervalo entre éstas y minimizar la 
acumulación de hierro.
PAQUETE GLOBUIAR__________________________________________________________
• Los paquetes pueden prepararse a partir de sangre almacenada en cualquier momento previo 
a su fecha de vencimiento mediante centrifugación y remoción del plasma para obtener un 
hematocrito de 60 a 90%.
• El paquete globular con hematocrito menor de 80% puede almacenarse hasta la fecha de ven­
cimiento de la sangre original.
• Los eritrocitos, más que la sangre total, deben emplearse para el remplazo del déficit de eri­
trocitos.
• El paquete globular y las soluciones de electrolitos son tan eficaces como la sangre total en el 
remplazo de pérdidas sanguíneas en la cirugía.
SANGRE CON POCOS LEUCOCITOS_________________________________________________
• Se prepara mejor con el paso de sangre o del paquete globular a través de un filtro especial 
que elimina a los leucocitos.
• Se emplea para prevenir o evitar reacciones febriles a los leucocitos o a las plaquetas en pa­
cientes previamente sensibilizados; a fin de minimizar la transmisión de enfermedades vira­
les, como las infecciones por HIV o citomegalovirus y probablemente en enfermos que 
aguardan un trasplante renal.
ERITROCITOS LAVADOS________________________________________________________
• Se obtienen a partir de la sangre total mediante técnicas de centrifugado.
• Se deben emplear dentro de las 24 horas a partir de su preparación debido al peligro de conta­
minación bacteriana.
• Indicados en pacientes sensibles al plasma.
• Algunas veces se emplean en transfusiones neonatales para reducir la cantidad de anticoagu­
lante, potasio extracelular, etcétera.
ERITROCITOS CONGELADOS_____________________________________________________
• Pueden almacenarse por años pero cuesta 2 a 3 veces más que la sangre líquida almacenada.
• Contienen escasos leucocitos y están casi libres de plasma.
• Pueden usarse para autotransfusión, para asegurar un suministro de sangre poco frecuente, o 
para disminuir la sensibilidad a los antígenos de histocompatibilidad en pacientes potencia­
les para trasplante.
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INDICACIONES PARA LA TRANSFUSIÓN
Transfusión de eritrocitos CAPÍTULO 92 681
• Debe obtenersey documentarseelconsentimientoinformadoprevioala administración de la 
transfusión.
Hemorragia y choque
• Restituir la pérdida de volumen es la prioridad principal, peroel remplazo de eritrocitos tam­
bién llega ser necesario en casos de grandes pérdidas de sangre.
• Los paquetes globulares con cristaloides o albúmina son tan efectivos como la sangre total en 
el remplazo de la pérdida de volumen.
Cirugía
• La pérdida de sangre (incluso mayor a 1000 mi) puede ser remplazada de manera segura con 
cristaloides.
• Debido a los riesgos de las transfusiones sanguíneas (véase más adelante) deben hacerse es­
fuerzos para minimizar el empleo de sangre para el remplazo de volumen en la cirugía.
Quemaduras
• Las quemaduras graves requieren remplazo extenso de volumen en las pri meras 24 horas.
• La pérdida de plasma se presenta durante los siguientes 5 días y puede remplazarse con plas­
ma y coloides.
• La anemia puede tratarse con paquetes globulares.
Anemia
• Los pacientes con anemia estable y con nivel de hemoglobina por arriba de 7 g/dl no deben 
transfundirse a menos que sean adultos mayores o presenten enfermedad cardiaca o pulmonar.
• Los intentos de mejorar la eficacia de la transfusión con tiempos de circulación más prolonga­
dos al final de la líneacon el empleo de eritrocitos jóvenes (“neocitos”) ha tenido éxito limitado.
MODO DE ADMINISTRACIÓN____________________________________________________
• Es importante que la persona que administre la sangre o sus componentes lea la etiqueta para 
asegurarse de que la unidad a usarse fue seleccionada por el laboratorio para dicho paciente.
• Por lo general la sangre no requiere ser calentada a menos que deba administrarse una canti­
dad superior a los 3 L a más de 100 ml/min. A la velocidad usual de administración, los agre­
gados que se pudiesen desarrollar en lospacientes con títulos altos de aglutininas frías o 
crioaglutininas son dispersados cuando la sangre alcanza la temperatura corporal.
• La sangre que está siendo administrada a los pacientes con aglutininas frías o crioaglutininas 
debe calentarse para evitar más daño vascular.
• La sangre debe administrarse con lentitud en los primeros 30 minutos para minimizar una 
reacción adversa.
• Los fármacos o medicamentos no deben adici onarse a la sangre ni a sus componentes.
SITUACIONES ESPECIALES
Transfusión autóloga
• Minimiza la probabilidad de reacciones adversas, como la transmisión de enfermedades o 
aloinmunización.
• Puede lograrse mediante la toma preoperatoria y almacenamiento de la sangre, flebotomía 
preoperatoria inmediata y hemodilución con regreso posoperatorio de la sangre, o con la 
reinfusión de sangre recolectada en el transoperatorio.
• En algunos pacientes, se administra eritropoyetina para aumentar la cantidad de sangre obte­
nida en el preoperatorio. Es posible obtener aproximadamente una unidad adicional de san­
gre si el paciente fue tratado, esto hace cuestionable algún beneficio.
• La donación autóloga es ideal para los pacientes con tipos sanguíneos poco frecuentes o con 
anticuerpos que dificultan o hacen imposible las pruebas cruzadas.
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682 PARTE XII Transfusión y hemaféresis
Donaciones dirigidas o designadas
• Los donadores reclutados entre los familiares o amigos no son más seguros que los volunta­
rios. La enfermedad injerto-contra-huésped es un riesgo importante si la sangre es donada 
por miembros de la familia.
REAttIONES TRANSFUSIONALES____________________________________________
• La mayoría de las reacciones transfusionales fatales se debe a errores en el manejo por parte 
del personal administrativo.
• Hasta 20% de todas las transfusiones puede conducir a algún tipo de reacción adversa.
Reacciones inmediatas
Reacciones hemolíticas agudas
• Pueden ser intravasculares, con frecuencia debido a incompatibilidad ABO, oextravasculares.
• La hemolisis intravascular puede conducir a la coagulación intravascular diseminada (DIC) o 
a necrosis isquémica de los tejidos, en especial de los riñones.
• Los pacientes pueden desarrollar fiebre, dolor lumbar, sensación de compresión torácica, hi­
potensión, náusea o vómitos.
• Cuando se sospeche una reacción aguda la transfusión debe suspenderse de inmediato, y to­
marse medidas para controlar la hemorragia, en caso de haberla, y evitar la lesión renal de 
aparición inmediata.
• El diagnóstico de laboratorio se basa en la evidencia de hemolisis (hemoglobinemia, metahe- 
moglobinemia, hemoglobinuria) y la detección de alguna incompatibilidad de grupo sanguíneo.
• El daño renal puede evitarse mediante hidratación y con la adición de un diurético si es nece­
sario para mantener el gasto urinario mayor de 100ml/h. Puede usarse manitol a una dosis de 
inicio de 100 mi de una solución al 20%, administrada por vía intravenosa en 5 minutos. La 
furosemida a dosis de 40 a 80 mg vía intravenosa puede ser más eficaz.
• Si se presenta oligjiria, deben instituirse las medidas estándar para la insuficiencia renal aguda.
• El riesgo de desarrollar secuelas depende de la cantidad de sangre incompatible administra­
da. Las complicaciones graves se presentan rara vez si se transfundieron menos de 200 mi de 
eritrocitos.
Reacciones febriles
• La fiebre puede ser ocasionada por una reacción hemolítica, sensibilidad a los leucocitos o a 
las plaquetas, pirógenos bacterianos y citocinas liberadas por los leucocitos almacenados o 
por causas no identificadas.
• El 30% de todas las reacciones transfusionales son reacciones febriles no hemolíticas.
• Una reacción febril por sí misma no es indicativa para interrumpir la transfusión, pero no 
debe dudarse en detenerla en caso de presentarse alguna duda respecto a la eti ología.
• Los escalofríos puede ser indicativos de una situación más grave, pero no existen pautas clí­
nicas confiables.
• Es común la sensibilización a los antígenos leucocitari os o plaquetarios como causa frecuen­
te de reacciones febriles.
• Por lo general son necesarias al menos siete transfusiones para inducir sensibilización, sin em­
bargo, las mujeres previamente embarazadas pueden sensibilizarse después de sólo una o dos.
• El hallazgo clínico consiste principalmente en fiebre, la cual puede continuar elevándose por
2 a 6 horas después de interrumpir la transfusión y puede continuar hasta por 12 horas.
• El diagnóstico depende de la demostración de anticuerpos contra los antígenos leucocitarios o 
plaquetarios. La mayoría de las reaccioneses resultado de anticuerpos contra los granulocitos.
• El tratamiento es de sostén.
• Muchas reacciones pueden evitarse con el empleo de un filtro para leucocitos, en especial si 
se aplica a la unidad de sangre poco después de su toma.
Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI)
• TRALI es un síndrome de hipoxia aguda que es consecuencia de edema pulmonar no cardio- 
génico que se presenta posterior a la transfusión. Todos los componentes sanguíneos se han 
implicado en TRALI, pero los más frecuentes son los que contiene el plasma, que contribu­
yen con 50 a 63% de los casos fatales de TRALI.
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Transfusión de eritrocitos CAPÍTULO 92 683
• No se han determinado de manera concluyente los mecanismos precisos del síndrome de 
fuga capilar en TRALI, pero se propusieron dos hipótesis principales. Una involucra a 
TRALI mediada por anticuerpos contra los leucocitos y la otra mediada por citocinas.
• Con frecuencia es imposible diferenciar entre TRALI y el síndrome de dificultad respiratoria 
aguda. La presentación característica de TRALI es el desarrollo repentino de disnea, hipoxe- 
mia grave (saturación de O2 <90% al medio ambiente), hipotensión y fiebre que se desarro­
lla dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión y con frecuencia se resuelve con cuidados 
generales y de sostén en un plazo de 48 a 96 horas. Aunque la hipotensión se considera uno 
de los signos importantes en el diagnóstico de TRALI, en algunos casos puede presentarse 
hipertensión.
Reacción de hipercensibilidad pulmonar (edema pulmonar no cardiogénico)
• La incompatibilidad leucocitaria puede ocasionar también dificultad respiratoria aguda, es­
calofríos, fiebre y taquicardia como consecuencia de edema pulmonar.
• Los leucocitos del donador pueden reaccionar con los anticuerpos del receptor, o los anti­
cuerpos del donador pueden reaccionar con los leucocitos de receptor.
• Casi 25% de las mujeres multíparas tiene anticuerpos que pueden ocasionar esta reacción.
• Se puede presentar con la transfusión de plaquetas, plasma, sangre total o paquetes de eritrocitos.
• La aparición es con frecuencia dentro de las primeras 4 horas después de la transfusión.
• Las radiografías del tórax muestran densidades pulmonares bilaterales difusas e irregulares 
sin crecimiento cardiaco.
• El tratamiento es de sostén.
• En los individuos sanos, los síntomas aminoran en menos de 24 horas, y los infiltrados pul­
monares en 4 días.
Reacciones alérgicas
• Las transfusiones pueden resultar en prurito y urticaria generalizados, y de manera ocasional 
puede haber broncoespasmo, angioedema o anafilaxia.
• Se desconoce la causa, pero puede tratarse de hipersensibilidad a las proteínas del plasma o a 
otras sustancias en los productos administrados.
• Estas reacciones son leves con frecuencia y responden a los fármacos antihistamínicos, sin 
embargo, en algunos casos se puede llegar a necesitar adrenalina.
Anti-lgA en receptor deficiente de IgA
• Las reacciones anafilácticas graves pueden presentarse en los pacientes con deficiencia de 
IgA que formaron anticuerpos anti-IgA.
• La deficiencia o ausencia de IgAse presentaen alrededor de 1 en 800 personas.
• La IgA en los productos transfundidos reacciona con los anticuerpos circulantes del receptor. 
Menos de 10 mi de plasma pueden ocasionar una reacción.
• Los síntomas son disnea, náusea,escalofríos, calambres abdominales, emesis, diarreae hipo­
tensión grave. No hay fiebre.
• El diagnóstico depende de la demostración de la deficiencia de IgA y de los anticuerpos anti- 
IgA en el receptor.
• Con frecuencia las reacciones pueden evitarse con el empleo de eritrocitos lavados. Las 
transfusiones de plaquetas o de granulocitos para pacientes sensibilizados deben ser de dona­
dores con ausencia de IgA.
Contaminación bacteriana
• La sangre puede contaminarse por microorganismos que crecen en el frío (Pseudomonas o 
por el grupo coliaerogenes) que emplean citrato y pueden en consecuencia conducir a la for­
mación de coágulos visibles.
• La infusión de sangre que contiene cantidades grandes de microorganismos gramnegativos 
conduce a choque tóxico, con fiebre, hipotensión, dolor abdominal, vómitos, diarrea y colap­
so vascular, que inicia inmediatamente después de iniciada la infusión o 30 minutos o más 
posteriores a la misma.
• El diagnóstico puede efectuarse mediante el examen con tinción de Gram del plasma obtenido 
por centrifugación a velocidad baja de una muestra de sangre transfundida. Si ésta se encuentra 
muy contaminada, los microorganismos deben verse en cada campo de inmersión en aceite.
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684 PARTE XII Transfusión y hemaféresis
• Es poco frecuente la contaminación bacteriana de la sangre si se emplean bolsas plásticas he- 
máticas desechables, pero la contaminación puede llegar a ser de riesgo significativo cuando 
los concentrados de plaquetas se almacenan a temperatura ambiente.
Sobrecarga circulatoria
• Puede desarrollarse insuficiencia cardiaca congestiva con edema pulmonar posterior a la 
transfusión en pacientes con compromiso cardiovascular. El tratamiento consiste principal­
mente en la administración de diuréticos.
• Los pacientes con anemia crónica grave pueden desarrollar también insuficiencia cardiaca 
congestiva si se hace la transfusión con rapidez. Deben administrarse diuréticos y limitarse la 
transfusión a 2 ml/kg/h.
Microagregados en sangre
• Las partículas de 13 a 100 mieras de tamaño (“microagregados”) que consisten principal­
mente de plaquetas y fibrina en la sangre de banco no llegan a ser eliminadas mediante los 
filtros usuales de los equipos de transfusión.
• Estas partículas pueden ocasionar insuficiencia pulmonar cuando se administran transfusio­
nes masivas de sangre de bancocon el empleo de los filtros estándar, pero esto se puede evitar 
con filtros para microagregados.
Intoxicación con citrato
• La sangre transfundida en adultos a una velocidad mayor a 1 litroen 10 minutos causa disminu­
ción significativa del calcio ionizadoy conduce a depresión miocárdica y cambios en el ECG.
• Puede evitarse con la administración de 10 mi de gluconato de calcio al 10% por vía intrave­
nosa por cada litro de sangre con citrato administrada.
Reacciones tardías
Reacción hemolítica tardía
• Los aloanticuerpos no detectados con anterioridad pueden aparecer a los 4 a 14 días posterio­
res a la transfusión y ocasionar destrucción de las células transfundidas.
• Existen con frecuencia antecedentes positivos para inmunización previa por transfusión o 
embarazo.
• Los hallazgos clínicos consisten en ictericia, descenso del nivel de hemoglobina y reacción 
de anti globulina directa positiva (prueba de Coombs).
• Las reacciones hemolíticas tardías pueden ser leves y probablemente son con frecuencia in- 
detectables.
Púrpura postransfusíón
• La trombocitopenia ocasionada por anticuerpos contra el antígeno específico de las plaquetas 
puede desarrollarse poco después de la transfusión (ver el capítulo 74).
Transmisión de enfermedades
• Los mayores riesgos son los agentes viralescomo la hepatitis B o C o HIV.
Otros efectos adversos
• La enfermedad injerto-contra-huésped es una complicación infrecuente de la transfusión, 
que se puede prevenir mediante la administración de sangre radiada.
• Puede ocurrir sobrecarga de hierroen pacientes que requieren transfusiones crónicas.
• La aloinmunización a antígenos que no están incluidos en las reacciones cruzadas de rutina 
se presenta en pacientes inmunocompetentes que reciben transfusiones múltiples y origina 
un problema mayor para la obtención de sangre para algunos pacientes con anemia crónica.
Para una descripción más detallada, ver Norma B. Lerner, Majed A. 
Rafaai y Neil Blumberg: Red Cell Transfusion, cap. 140, p. 2287, en 
Williams Hematology, 8a ed.
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