CAPITULO_20_REPARACION_PEDIATRICA_DEL_PLEXO_BRAQUIAL_EN_PRESENTACIONES

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capitulo 20
Reparación pediátrica del plexo braquial 
en presentaciones tardías
alain gilberto
Institut de La Main, París, Francia. correo 
electrónico: agilbert@wanadoo.fr
INTRODUCCIÓN
La reparación temprana del plexo braquial obstétrico (OBP) ha sido 
bien estandarizada. La cirugía temprana es el estándar de oro, 
aunque a veces hay diferencias en el momento. Cuando hablamos 
de cirugía temprana, engloba el plazo de decisión de 3 meses 
comúnmente utilizado, hasta 6 o 9 meses para algunos cirujanos. 
Está ampliamente aceptado que las posibilidades de recuperación 
siguen siendo buenas incluso después de 9 meses y hasta 12 
meses; estas diferentes opciones provienen de varias razones, pero 
no de la posible degradación del resultado debido a una 
reparación tardía.
Existe una zona gris entre los 12 y los 18 meses en la que aún 
parece posible una reparación, pero en la que la recuperación 
potencial puede no ser tan buena. No hay artículos científicos que 
estudien la situación.
Después de 18 meses, se considera ampliamente que la 
reparación no dará un resultado aceptable; aunque, hay 
situaciones en las que aún puede estar indicada (tardía, a los 3-5 
años, reparación de parálisis completa).
Recientemente, el advenimiento de la neurotización probablemente 
ha cambiado el concepto a reparaciones puramente motoras, cercanas 
al músculo, provenientes de un nervio normal. La pregunta 
fundamental es ¿cuánto tarde se puede reinervar el músculo y seguir 
teniendo una función razonable?
REPARACIÓN TARDÍA DE RAÍCES SUPERIORES
Hay varias situaciones en las que el paciente es visto tarde y 
necesita algún tipo de reparación.
yo Presentación tardía o recuperación incompleta.
Nervi
Ltd. T
La familia no ha tenido contacto con un equipo competente 
o ha rechazado propuestas de reparación anteriores. Suele 
haber algún tipo de recuperación, excepto en lesiones por 
avulsión de las raíces superiores. La recuperación es débil 
(bíceps) o incompleta (rotación externa). Hay posibilidades de 
reparación tardía en estos casos. Injerto retrasado (más
os y lesiones nerviosas, vol. 2.http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-802653-3.00069-5 ©2015 Elsevier 
odos los derechos reservados.
18 meses) no suele dar muy buenos resultados. Esto es 
confirmado porGrossmann et al. (2004). Encontró que 
después de la sutura de extremo a lado o el injerto de 
derivación en pacientes de entre 11 y 29 meses, hubo 
alguna mejoría.El Gamal (2013), tras injertar 19 casos 
completos con una demora media de 41 meses, encontró 
malos resultados en la mano (solo 5 casos útiles). El otro 
inconveniente del injerto es la obligación de resecar el 
neuroma, perdiendo así la poca función recuperada. Es 
difícil lograr la aceptación de las familias. Por el contrario, 
la neurotización se acepta fácilmente ya que no implica la 
pérdida de función.
Las neurotizaciones más utilizadas en bebés son la 
transferencia del nervio espinal accesorio al nervio 
supraescapular y las ramas de los nervios cubital y 
mediano a las ramas musculocutáneas. La transferencia de 
accesorios espinales es sencilla, pero las transferencias de 
brazos pueden ser complicadas. Primero es necesario 
explorar el nervio musculocutáneo y sus ramas. Cada rama 
se diseca y se estimula con estimulación de bajo voltaje. En 
las presentaciones tardías suele haber una flexión débil del 
codo. Es importante determinar si la flexión se debe al 
bíceps o al braquial. Si ambos músculos no dan respuesta, 
se neurotizarán. Si uno de los músculos parece mejorar, se 
puede dejar y neurotizar el otro.
Se estimulan los nervios cubital y mediano. Aunque en 
lesiones superiores el nervio cubital debería dar una 
respuesta más fuerte que el nervio mediano, la realidad en 
ocasiones es diferente. La elección del nervio donante se 
basa en la calidad de la respuesta y la proximidad a los 
nervios receptores. Las ramas del bíceps y del braquial se 
pueden disecar en el nervio musculocutáneo durante 3-5 
cm, dando una buena longitud al pedículo (Figura 20.1).
Si el paciente tiene un buen tríceps y un deltoides débil, 
siempre agrego una transferencia nerviosa de una de las 
ramas al tríceps al nervio axilar superior. Esto se hace 
usando la misma incisión, en la axila. Este enfoque, 
descrito por Bertelli, Kechele, Santos, Duarte y Ghizoni
307
http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-802653-3.00069-5
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308PARTE IIIConsideraciones técnicas
FIGURA 20.1 Doble neurotización de los nervios bíceps y braquial.
FIGU
(2007), permite una buena transferencia sin tensiones. Las 
transferencias retrasadas parecen dar resultados mucho mejores.
yo Recuperación incompleta después de la reparación quirúrgica.
Hay casos en los que se ve al niño después de una 
reparación previa, generalmente con injertos del plexo. El 
tiempo habitual de recuperación tras un injerto es de unos 
8-12 meses para el bíceps y 18 meses para la rotación externa. 
Si se realizaron transferencias de nervios, el tiempo de 
recuperación es mucho más rápido (5-8 meses). Luego hay un 
momento, después de a veces 2 años, donde la recuperación 
se detiene y se discute la posibilidad de una nueva reparación 
del nervio. La ausencia de fibrilaciones me impide la
RA 20.2Resultados tras triple neurotización tardía (21 meses).
posibilidad de una nueva reparación. De hecho, cuando ha habido una 
reparación, siempre hay algunos signos de regeneración en los 
músculos afectados. Los músculos parecen permanecer vivos mucho 
más tiempo.
yo Resultados después de reparaciones tardías.
Sedain et al. (2011)encontró 7 de 9 pacientes operados 
hasta 24 meses con función útil del bíceps.Senes (2013) hizo 34 
neurotizaciones tardías (12-53 meses) y tuvo un promedio de 
50% de buenos resultados (Figura 20.2).
Con P. Raimondi presentamos en el Club Narakas de 
Lausana un seguimiento de 53 pacientes operados de 
neurotizaciones tardías en adultos y niños (Gilbert & 
Raimondi, 2013).
De 24 neurotizaciones tardías (más de 18 meses) 
de los flexores del codo en niños encontramos: 2 
M0, 4 M1-2 y 18 M3-4. De 15 neurotizaciones del 
nervio supraescapular, encontramos 2 M0, 6 M1-2 y 
7 M3-4 (Figuras 20.3–20.5).
Al observar el retraso en el momento de la transferencia 
del nervio, el 90% de los pacientes operados a los 12-18 meses 
obtuvieron M4 pero solo el 50% entre los 18 y 24 meses y el 
70% de los pacientes mayores de 24 meses. Demuestra la alta 
probabilidad de resultados, incluso después de 2 años 
postraumático (Figuras 20.6–20.8).
Reparación pediátrica del plexo braquial en presentaciones tardíascapitulo 20309
18
dieciséis
14
12
10
8
6
4
2
0
18
4
2
M0 M1-2 > M3
FIGURA 20.3
flexores del codo en OBP.
Resultados de 24 neurotizaciones tardías (más de 12 meses) de
7
6
FIGURA 20.6Paciente de 9 años, nunca operado, sin flexión de codo.
2
M0 M1-2 > M3
FIGURA 20.4
nervio supraescapular en OBP.
Resultados de 15 neurotizaciones tardías (más de 12 meses) de
12
10
8
10
6
5
4 2
2 2 21
0
12-18 meses 18-24 meses + 24 meses
FIGURA 20.5Edad de neurotización de los flexores del codo: resultados M4. FIGURA 20.7
Nervio MC.
Neurotización con injerto de nervio largo desde C5 hasta el
LA PARÁLISIS COMPLETA TARDÍA
Hay de nuevo varios cuadros clínicos. La más común es la parálisis 
completa con recuperación espontánea. Este cuadro es muy 
común en los países subdesarrollados. El niño se ve después de 18 
a 20 meses, a menudo con buenos bíceps, un hombro incompleto y 
una mano completamente paralizada, a menudo rígida, en 
supinación. Esta terrible situación es extremadamente difícil de 
tratar. No existen procedimientos paliativos que puedan dar una 
mano funcional en una parálisis completa.
Los estudios eléctricos determinarán las posibilidades 
reconstructivas. La presencia de fibrilaciones en los músculos 
flexores permite esperar una posible reinervación. La dificultad 
es la calidaddel nervio donante.
Hay Buena Recuperación Proximal En 
Particular De Los Flexores Del Codo
La exploración del plexo y el injerto de las raíces superiores proximales 
es una posibilidad, pero en la mayoría de los casos es imposible.
310PARTE IIIConsideraciones técnicas
FIGURA 20.8
flexión. Tenga en cuenta que ha perdido temporalmente la extensión de la muñeca.
Resultado después de 1 año. El paciente ha recuperado el codo.
FIGURA 20.9Parálisis completa, recuperación espontánea en 3 años.
obtener una decisión de la familia. Perder cada músculo 
recuperado sin certeza de recuperar más (la manoyel codo 
y el hombro) no serán aceptados. También sabemos que el 
injerto tardío (El Gammal, 2013) no dará los mejores 
resultados. Es necesario acercar el nervio donante al 
objetivo. En ese caso, la neurotización utilizando el nervio 
del músculo braquial, como se describe porPalazzi, Palazzi 
y Cáceres (2006), es una buena opción; no hay pérdida de la 
flexión del codo y en muchos casos la sutura se puede 
hacer de extremo a extremo, sin injerto.
La incisión comienza en el brazo donde se encuentran y 
estimulan las ramas del nervio musculocutáneo. Para 
poder utilizar las ramas del braquial, hay que estar seguro 
de la calidad de la reinervación del bíceps. Las ramas del 
braquial (generalmente dos) se diseccionan hasta el 
músculo. Si son de buen calibre, es posible utilizar uno 
solo, preservando la función del músculo.
En el antebrazo, se diseca distalmente el nervio mediano, con 
todas sus ramas hacia los músculos flexores. La prioridad es 
reinervar el nervio interóseo anterior pero el flexor radial del carpo 
también es tan importante como el flexor profundo. La 
estimulación es muy importante, ya que en ocasiones hay una 
recuperación parcial y se debe conservar el funcionamiento de 
esos músculos.
Los nervios a reinervar se siguen bajo microscopio 
dentro del nervio mediano. Esta disección intraneural 
avanza hacia el nervio y, a menudo, es posible aislar estas 
ramas hasta la parte inferior del brazo, al nivel del nervio 
braquial, lo que permite una sutura directa.
Lo he usado en 17 casos. En más de dos tercios de mis 
casos, he podido hacer una sutura directa. En los demás casos 
se utiliza como injerto el nervio cutáneo medial.
Esta operación, en mis manos, ha dado aproximadamente un 
50% de resultados útiles (8 de 17 casos). Se basa en la capacidad 
que tiene un músculo con fibrilaciones para poder recuperarse (
Figuras 20.9–20.11).
No hay recuperación proximal o es débil
El hombro se puede mejorar mediante neurotización local 
(accesorio espinal). Para el codo y la mano, ahora siento que no 
hay otra solución que el uso de C7 contralateral. Se ha utilizado 
en el pasado con la técnica descrita porGu et al. (1992)en 
adultos. Desde entonces, se han publicado muchos artículos, 
utilizando C7 completo (Zou, Wang y Yu, 2010) o parcial (
Songcharoen, Wongtrakul, Mahaisavariya y Spinner, 2001; 
Waikakul, Orapin y Vanadurongwan, 1999) pero los resultados 
han sido decepcionantes en adultos. La mayoría de los 
informes dan una tasa de resultados útiles entre el 20 y el 30%. 
También se ha informado el uso en la parálisis obstétrica (Chen 
et al., 2007; Lin, Hou y Chen, 2010, 2011). Los resultados 
parecen ser mejores con excelentes resultados en la parte 
superior del tronco, pero solo un 40% de buenos resultados en 
los flexores de los dedos.
La modificación introducida por Wang ha cambiado los 
resultados; su vía preespinal para la raíz C7 nos permite 
acortar la distancia con el otro lado y, en muchos casos, 
evitar el injerto. Los resultados son así más rápidos y de 
mejor calidad. Los peligros de esta vía retroesofágica son 
reales, pero una buena técnica debe evitarlos. (Wang, Li y 
Xue, 2013)
Utilizamos un abordaje anterior de la columna, como en la 
operación de Cloward. Esto nos permite, en cada lado, 
controlar los vasos y canalizar el espacio entre el esófago y las 
vértebras. La raíz C7 se puede disecar por más tiempo en el 
adulto y nos permite, la mayoría de las veces, recuperar
Reparación pediátrica del plexo braquial en presentaciones tardíascapitulo 20311
FIGURA 20.10Neurotización desde las dos ramas del nervio braquial hasta las ramas flexoras disecadas en el nervio mediano.
FIGURA 20.11Resultados en la flexión de los dedos.
FIGURA 20.12 Incisiones para una transferencia CC7.
en el lado afectado. A menudo es más corto en los bebés y entonces 
necesitaremos el complemento de un injerto de nervio para coaptar con 
la parte inferior del tronco. Este injerto de nervio retroesofágico es 
técnicamente difícil de pasar y mantener (Figuras 20.12y20.13).
Con esta técnica,Wang (2013)) reportaron 103 pacientes 
adultos con un resultado del 66% de buenos resultados (M3-M4) en 
los flexores de los dedos. Este resultado se obtuvo en un promedio 
de 14 meses.
Otro punto es el defecto creado por la resección de C7 (a nivel 
de su bifurcación). Todos los autores han visto defectos sensoriales 
muy comunes en la distribución del nervio mediano en adultos y 
debilidad muscular rara. Estos defectos desaparecen casi 
constantemente después de 3 meses. En mi experiencia, hemos 
tenido pequeños defectos (debilitamiento de tríceps o extensores y 
anomalías sensoriales en la mano en adultos) pero todos se habían 
recuperado a los 3 meses.
Es importante hacer una reparación completa del plexo. El 
C7 contralateral también se utilizará para reconstruir el
312PARTE IIIConsideraciones técnicas
FIGURA 20.13 La sutura directa entre C7 y el tronco inferior.
nervio musculocutáneo; al reinervar el tronco inferior, los 
axones crecen a través del nervio cutáneo medial. En el brazo, 
este nervio se corta y se anastomosa al nervio MC. Al mismo 
tiempo, el accesorio de neurotización supraescapular permitirá 
recuperar la rotación externa y algo de abducción. También es 
necesario reconstruir el cordón posterior. Esto se puede hacer 
usando el nervio frénico.
Aunque en los adultos el uso del nervio frénico no suele 
tener consecuencias, en los niños pequeños puede ser 
diferente. Existe el riesgo de paralizar el diafragma y se deben 
respetar algunas condiciones muy importantes:
yo El niño no debe ser demasiado pequeño. Una parálisis 
diafragmática tiene más consecuencias a los 3 meses que a los 
20 meses.
Debe respetarse el frénico contralateral; incluso una 
disfunción temporal es peligrosa.
La transferencia de nervios intercostales no debe 
asociarse por el riesgo para la función pulmonar.
yo
yo
Es Demasiado Tarde para la Reconstrucción Nerviosa en el 
Tronco Inferior; los músculos están denervados
Aunque hay algunos estudios que muestran que la estimulación 
adecuada puede revertir la denervación y permitir la reinervación 
después de un tiempo prolongado (Kern et al., 2002; Salmones et al., 
2005), aún no está clínicamente probado y sigue siendo un camino de 
investigación.
En la actualidad, la única posibilidad viable para la reconstrucción de la 
función de la mano en una parálisis completa de las raíces inferiores es la 
transferencia de tendones o músculos.
yo Transferencias tendinosas pediculadas.
Es raro que los músculos proximales estén en buena forma 
en un plexo traumático, pero esto sucede con más frecuencia 
en la parálisis obstétrica. Entonces puede ser posible usar una 
transferencia de dorsal ancho extendida (Axer, Segal,
y Elkon, 1973; Gousheh, árabe y Gilbert, 2000). Puede 
utilizarse para la flexión de los dedos o para la extensión, 
en asociación con otro transfer para los flexores.
O una transferencia del tendón del bíceps pediculado (
Gousheh y Arasteh, 2010; Oberlin, Durand, Fox y Belkheyar, 
2010). Los bíceps se pueden transferir a los flexores, pero 
esta técnica tiene algunos inconvenientes; una 
transferencia no puede funcionar sobre dos juntas a 
menos que una de ellas esté estabilizada. No será posible 
obtener una buena flexión de los dedos si no hay tríceps (o 
férula en extensión de codo). La otra dificultad es la 
necesidad de una polea en el codo.Utilizo el braquiorradial 
o trato de mantener el lacertus fibrosus.
Transferencias musculares vascularizadas.yo
Son teóricamente la solución ideal pero la principal 
dificultad es encontrar un buen nervio donante.
En la extremidad superior se han utilizado varios 
músculos pero el más adaptado a la anatomía y 
necesidades es el gracilis (Doi, Ihara, Sakamoto y Kawai, 
1985; Gilberto, 1977, 1981; Ikuta, Kubo, Tsuge, 1976; 
Manktelow y McKee, 1978; Tamai, Komatsu, Sakamoto y 
otros, 1970). El uso del gracilis se desarrolló originalmente 
para el tratamiento de la contractura de Volkmann y se 
aplicó a la parálisis extensa. La principal dificultad es la 
selección de un buen nervio donante en esta extremidad 
paralizada. Se han hecho algunos intentos de utilizar el 
nervio pectoral contralateral en dos etapas (Gilberto, 1977) 
pero el desarrollo de neurotizaciones locales (espinal 
accesoria, pectorales ipsolaterales, intercostales) ha 
permitido una operación más conveniente en una etapa.
Doi et al., 1985incluso ha propuesto transferencias 
múltiples para reconstruir varias funciones (Figura 20.14).
He realizado 69 transferencias vascularizadas de gracilis 
desde 1976; Se realizaron 42 por parálisis de miembros 
superiores (22 de bíceps, 1 de tríceps, 16 de flexión de dedos y 
3 de extensores). Los resultados son buenos para la flexión del 
codo (66% M3+) pero malos para la flexión y extensión de los 
dedos (24% M3+). Esto se debe principalmente a lo siguiente:
Es más difícil encontrar un nervio distal. El uso de un nervio 
proximal conduce a un músculo que cruza dos articulaciones. Para 
usar correctamente el músculo flexor, se necesita una extensión 
activa.
A menudo hay rigidez en las articulaciones de los dedos.
yo
yo
yo
DISCUSIÓN
El tratamiento quirúrgico de la parálisis obstétrica es aceptado 
casi unánimemente en la presentación temprana de casos 
severos.
Se vuelve más controvertido en casos tardíos. Por supuesto, la 
cirugía paliativa da buenos resultados en las secuelas de hombro y 
codo. Después de los 2 años de edad, estas transferencias de 
tendones pueden restaurar casi todos los movimientos naturales.
Gilberto (2001)). Sin embargo, la calidad del hombro y el codo
Reparación pediátrica del plexo braquial en presentaciones tardíascapitulo 20313
FIGURA 20.14
rotizado del nervio pectoral contralateral.
Reconstrucción de bíceps con una transferencia libre de gracilis neu-
la función es ciertamente mejor cuando la reparación del nervio es 
posible. La cirugía tardía es posible hasta 2 o 3 años después del 
nacimiento. La persistencia de las fibrilaciones determina si el músculo 
puede ser reinervado. Esto parece ser cierto esencialmente para las 
neurotizaciones que se realizan más cerca del músculo.
En la presentación tardía de parálisis superior, la decisión 
puede tomarse tras un buen EMG y la búsqueda de fibrilaciones.
Cuando la parálisis es extensa, la decisión es mucho más 
difícil. La decisión debería haberse tomado a los 3 o 4 meses, 
pero la familia se negó o el cirujano no estaba seguro de su 
decisión y pasó el tiempo. A los 8 o 12 meses se vuelve a ver al 
paciente y ha recuperado un hombro razonable, tiene una 
buena flexión del codo y no tiene función de la mano. Es raro 
que la familia acepte ahora lo que se negó a aceptar unos 
meses antes, sobre todo si le dicen que el niño necesita una 
reparación del plexo, utilizando las raíces superiores para 
reinervar las inferiores. No aceptarán la pérdida de 
recuperación proximal sin garantía de una buena función 
global.
Si el paciente tiene una buena flexión del codo y algo de 
extensión de la muñeca, es posible la neurotización de los flexores 
utilizando el nervio braquial. Si no hay recuperación de los 
extensores de la muñeca y flexores del codo débiles o ausentes, la 
mejor opción será el uso de C7 contralateral con la vía preespinal; 
de nuevo, no es un procedimiento fácil de explicar a los padres.
La conclusión es que incluso si la reparación tardía del plexo 
braquial es posible y puede dar algunos resultados gratificantes, el 
resultado será mucho mejor con un tratamiento temprano.
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	Pediatric Brachial Plexus Repair in Late Presentations
	Introduction
	Late Upper Roots Repair
	The Late Complete Palsy
	There Is a Good Proximal Recovery In Particular of the Elbow Flexors
	There Is No or Weak Proximal Recovery
	It Is Too Late for Nerve Reconstruction in the Lower Trunk; the Muscles Are Denervated
	Discussion
	References
	Further Reading