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CÓLICO BILIAR
1) Datos del enfermo: Carla, 35 años.
Ocupación: docente.
Residencia: CABA.
Fecha de ingreso: 22/10/2021
2) Motivo de internación (o consulta): Dolor de tipo cólico en el hipocondrio derecho.
Náuseas y vómitos 2 o 3 veces al día.
3) Enfermedad actual: cuadro de dolor cólico en hipocondrio derecho, intensificado después
de una comida rica en grasas acompañada por bebidas alcoholicas. El dolor se irradia ala
escápula y dorso. Refirió haber tenido un episodio similar hace un mes, no tenía tiempo de
ir a la guardia, por lo que tomó antiespasmódicos y remitió un dolor.
4) Antecedentes generales:
-Personales: obesidad (IMC >30). Medicación: anticonceptivos orales.
-Familiares: Madre operada con colecistectomía laparoscópica programada.
5) Examen físico:
Se encuentra consciente, lúcida y vigil, orientada auto y alopsíquicamente, en buen estado
general y con actitud cooperadora en el interrogatorio.
Signos vitales: T 36,7ºFC 90 latidos/min, TA 130-80, FR 18 rpm, Sat O2: 99.
-Abdomen blando, depresible, no distendido. Dolor a la palpación en el hipocondrio derecho.
Ruidos hidroaéreos presentes. Resto del examen físico sin particularidades.
6) Diagnóstico presuntivo: cólico biliar.
Diagnósticos diferenciales: colecistitis aguda, colangitis, coledocolitiasis, pancreatitis aguda,
hepatitis.
7) Metodología diagnóstica:
-Laboratorio: normal.
-Hepatograma: normal.
-Ecografía: Hallazgos:Se solicita ecografía abdominal donde se informa presencia de
imágenes hiperecogénicas compatibles con litiasis vesicular. No se observa engrosamiento ni
inflamación de la pared de la vesícula. Resto del abdomen sin particularidades.
8) Tratamiento:
Tratamiento: Se administra antiespasmódicos y analgesia, que remiten el dolor, y se le
indican pautas de alarma. Se programa y realiza una colecistectomía laparoscópica, con
colangiografía intraoperatoria que demuestra indemnidad de la vía biliar.
9) Seguimiento:
Alta a las 12 horas, seguimiento únicamente a la semana para el control de la herida
quirúrgica. Se le indica dieta hipograsa.
COLECISTITIS
Datos del enfermo:
Nombre: Camila Ruiz.
Edad: 45 años.
Lugar de Residencia: CABA.
Ocupación: maestra jardinera.
Fecha de ingreso: 22/10/2021.
Motivo de consulta: dolor de tipo cólico en hipocondrio derecho, acompañado de fiebre,
náuseas y vómitos.
Enfermedad actual: femenina de 45 años, acude a la guardia con cuadro de dolor de tipo
cólico, intenso en hipocondrio derecho de casi un día de evolución. Este dolor se intensificó
aún más después de una comida rica en grasas. Irradia hacia dorso. Se acompaña de fiebre,
náuseas y vómitos.
Antecedentes:
-Personales: obesidad (IMC>34). Cuadro de cólico biliar previo, la paciente consultó en la
guardia y le indicaron la realización de una colecistectomía laparoscópica. Decidió no llevarla
a cabo.
-Familiares: Madre operada con colecistectomía laparascópica programada.
-Examen físico:
La paciente se encuentra lúcida y orientada alo y autopsíquicamente, con actitud
cooperadora al interrogatorio.
Signos vitales: T 37,8ºC. FC 100 latidos/min. FR: 18 rpm. Sat O2: 98%. TA: 130-80.
A la palpación: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio
derecho. Signo de Murphy positivo. Ruidos hidroaéreos presentes. Resto del examen físico
sin particularidades.
-Diagnóstico presuntivo: Colecistitis aguda.
-Diagnósticos diferenciales: colangitis, litiasis coledociana, cólico biliar, hepatitis, pancreatitis
aguda.
-Metodología diagnóstica
Se solicita laboratorio completo con hemograma, coagulograma, hepatograma, ionograma,
glucemia, función renal con urea y creatinina, FAL, amilasa. Leucocitos 14000 (leucocitosis) y
eritrosedimentación elevada. Resto del laboratorio normal.
Radiografía de tórax: sin hallazgos de importancia.
Ecografía abdominal: hallazgos compatibles con litiasis vesicular. Pared vesicular engrosada
mayor de 5 mm. Se puede observar un cálculo enclavado en el cuello vesicular. Distensión de
vesícula en su diámetro anteroposterior. Halo peri vesicular. Signo de Murphy ecográfico
positivo. Resto del abdomen sin particularidades.
Diagnóstico de certeza: colecistitis aguda.
-Tratamiento
Reposo digestivo, analgésicos, suero para hidratación, realización de dos hemocultivos y
administración de antibióticos empíricos.
Se realiza la colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de las 72 horas).
-Seguimiento: Alta en 24 horas, con dieta hipograsa. Citado a los 10 días, únicamente para el
control de la herida quirúrgica. Citado al mes para el alta definitiva.
COLANGITIS
-Datos del enfermo:
Nombre: María López
Edad: 45 años
Residencia: CABA
Ocupación: abogada.
-Motivo de consulta: dolor abdominal intenso, acompañado de fiebre con escalofríos.
Ictericia.
-Enfermedad actual: paciente femenina de 45 años, presenta ictericia hace 4 días. Cuadro de
dolor abdominal agudo de 7 horas de evolución, que no cede con antiespasmódicos,
acompañado de fiebre.
-Antecedentes:
-Personales: obesidad (IMC >34). Presentó dos cuadros previos de cólico biliar, se le sugirió
la realización de colecistectomía laparoscópica pero la paciente decidió no llevarla a cabo.
Dieta alta en grasas e hidratos de carbono.
-Familiares: padre operado de litiasis coledociana.
-Examen físico:
Paciente en mal estado general, con deterioro del sensorio. Dificultad para colaborar con el
interrogatorio. Sudorosa y fascies dolorosas.
Signos vitales: T 38,5 ºC. FC 115 latidos/min. TA: 120/80 mmHg. FR: 20 rpm. Sat 02 96%.
Coloración amarillenta de piel y mucosas.
Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en el hipocondrio derecho.
Ruidos hidroaéreos presentes. Resto del examen sin particularidades.
-Diagnóstico presuntivo: colangitis.
-Diagnósticos diferenciales: colecistitis aguda, litiasis coledociana, cólico biliar, hepatitis,
pancreatitis aguda, neumonía de base derecha.
-Métodos diagnósticos:
Solicito laboratorio completo: hemograma, coagulograma, hepatograma, ionograma,
glucemia, función renal con urea y creatinina, amilasemia. Leucocitosis y hepatograma
alterado: FAL aumentada, bilirrubina aumentada a predominio de la bilirrubina directa.
Patrón colestásico. Resto de laboratorio dentro de los parámetros normales.
Hemocultivo bacteriológico.
CRNM (colangioresonanciamagnética): dilatación del colédoco proximal y de la vía biliar
intrahepática. Defecto de llenado del colédoco. Hallazgos compatibles con colangitis.
Ecografía ABDOMINAL: árbol biliar proximal dilatado, múltiples imágenes hiperecogénicas
compatibles con litos dentro de la vesícula biliar. Cálculo enclavado en la vía biliar.
Rx de abdomen: sin hallazgos de importancia.
Diagnóstico de certeza: colangitis aguda.
-Tratamiento: internación, plan de hidratación parenteral, reposo digestivo, analgesia, toma
de cultivo, antibióticos de amplio espectro vía endovenosa. Luego manejo quirúrgico con
descompresión de la vía biliar inmediata por vía endoscópica con CPRE (colangiografía
pancreática retrógrada endoscópica). Luego, la paciente evoluciona de manera favorable. Se
le realiza una colecistecomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria a las 48 horas.
-Seguimiento: alta hospitalaria con antibióticos vía oral y dieta hipograsa. Se la cita a la
semana para control de herida quirúrgica.
APENDICITIS
Datos del enfermo:
Nombre: Camila López.
Edad: 22 años.
Residencia: CABA.
Ocupación: Estudiante de Medicina.
Fecha de consulta: 12/11/2021
Motivo de consulta: dolor en fosa ilíaca derecha, náuseas y vómitos.
Enfermedad actual: paciente femenina de 22 años, se presenta a la guardia por fuerte dolor
en la fosa ilíaca derecha. Refiere que el dolor comenzó hace 24hs en el epigastrio y se
propago a la fosa iliaca derecha hace 12hs. Se acompaña de 3 episodios de náuseas y
vómitos en el día. El dolor comenzo en 5/10 y al momento se encuentra en 9/10. Falta de
apetito e intolerancia a los alimentos con constipación. FUM: 5/11/2021, menstruación con
abundante sangrado. Parejaestable.
Ant personales: sin particularidades.
Ant familiares: sin particularidades.
EF: paciente lúcido, orientado alo y autopsiquicamente con fascie dolorosa en mal estado
general, con posicion antalgica, irritable. SV: 37,7ºC, 120lpm, FR 18, TA: 130/90, sat 98%.
examen abdomen: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en fosa iliaca
derecha y con aumento de tension en la mismo. Punto de McBurney +. RHA presentes.
tacto rectal: SP. Resto de examen sin particularidades.
DX presuntivo: apendicitis aguda
DX diferenciales: embarazo ectópico, enf inflamatoria intestinal, enf inflamatoria pélvica,
ruptura folicular, salpingitis, adenitis mesentérica, invaginacion intestinal, divertículo de
Meckel complicado, tiflitis, endometriosis.
Exámenes complementarios:
Laboratorio: Hemograma (leve leucocitosis), coagulograma, glucemia, función renal con
urea y creatinina, hepatograma, ionograma,sedimento de orina, test de embarazo HCG
subunidad beta (negativo). PCR y eritrosedimentación elevadas. Resto de estudios
normales.
Imágenes: Rx de tórax: SP y Rx abdomen: Imagen radiolúcida a nivel del ciego compatible
con fecaloma. eco transvaginal: sin particularidades.
Ecografía abdominal y pélvica: apéndice no compresible, de paredes engrosadas, de 8 cm
de diámetro, con presencia de fecalito en el lumen apendicular. Inflamación y edema de la
grasa periapendicular. Signos inflamatorios en ciego y región ileocecal.
Tratamiento: Antibióticos profilácticos EV con Reposo digestivo y plan de hidratación
parenteral y analgesia. Seguido de Apendicectomía laparoscópica con extracción de pieza
anatómica para anatomía patológica en pos de descartar una neoplasia.
Seguimiento: La paciente evoluciona favorablemente, se deja en observación en sala y a las
12hs se le otorga el alta hospitalaria y se la cita a la semana para control de la herida
quirúrgica.
PANCREATITIS AGUDA
Datos del enfermo:
Nombre: Juana López
Edad: 45 años.
Ocupación: abogada.
Residencia: CABA.
Motivo de consulta:dolor abdominal intenso en epigastrio. Náuseas y vómitos.
Enfermedad actual: paciente de sexo femenino con obesidad (IMC>30), concurre a la
guardia después de una comida copiosa en grasas y bebidad alcoholicas, por un dolor de
intensidad 9/10 de tipo urente e intenso, de inicio súbito en epigastrio, que irradia a ambos
hipocondrios y al dorso en hemicinturón, que comenzó hace 7 horas. Se acompaña de
náuseas, vómitos y fiebre.
Antecedentes: presentó dos episodios de cólicos biliares diagnosticados con ecografía, con
indicación de dieta hipograsa y colecistectomía, pero la paciente decidió no llevarla a cabo.
Madre operada con colecistectomía hace 5 años.
Examen físico:
Paciente lúcida, orientada auto y alopsíquicamente. Colabora con el interrogatorio. Estado
general. Fascies dolorosas y sudorosas. Posición antálgica.
Signos vitales: 37,5ºC. FR: 20 rpm. TA: 110/60 mmHg. FC: 120 lpm Sat O2: 97%
El abdomen se encuentra blando, depresible y doloroso a la palpación en el epigrastrio con
defensa en la zona del abdomen superior. Ruidos hidroaéreos levemente disminuídos.
Resto del examen sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo: Pancreatitis aguda
Diagnósticos diferenciales: Cáncer de páncreas, colangitis, colecistitis aguda, cólico biliar,
coledocolitiasis, gastritis aguda, úlcera péptica perforada, IAM.
Exámenes complementarios:
Laboratorio: Hemograma (Leve leucocitosis, resto sin particularidades) , Glucemia, Urea,
Creatinina, Ionograma, Coagulograma, Hepatograma (Normales), Lipasa y Amilasa en
sangre (aumentadas) , 5, NT y GGT (normales). PCR, VSG (Aumentados)
Imágenes:
Ecografía abdominal: aumento del tamaño del páncreas, cambio de forma y ecogenicidad,
separación del páncreas de los tejidos peripancreáticos, compatible con edema e
inflamación. Presencia de imágenes hiperecogénicas compatibles con microlitiasis vesicular.
Resto sin particularidades.
Rx tórax y abdomen: Se descartan procesos en mediastino y neumoperitoneo.
ECG: taquicardia sinusal, resto sin particularidades. Se descarta IAM.
Diagnóstico de certeza: Pancreatitis aguda
Tratamiento:
Internación en sala con hidratación parenteral, balance hidroelectrolítico. Plan de analgesia
EV. Reposo digestivo hasta que cesa el dolor a las 48 hs .Una vez estabilizado el cuadro se
lleva a cabo durante la internación una colecistectomía laparoscópica con
colangiografía intraoperatoria.
Seguimiento: iniciar ingesta vía oral a las 72 horas. Alta en el día. Control de la herida
quirúrgica a la semana.
Tumor de cabeza de páncreas
Datos
● Nombre: Kevin Yu
● Edad: 61
● profesión: arquitecto
● residencia: CABA
Motivo de consulta
● ictericia
Enf actual
● paciente de sexo masculino concurre a la guardia por presentar ictericia asociado a
malestar en la region epigastrio e hipocondrio derecho. Refiere que presentó una
pérdida del 10% del peso corporal total con apetito disminuido, astenia y adinamia y
sudoración nocturna. Paciente también refiere cambios de coloración en la orina y
en las heces.
Antecedentes generales
● tabaquista 20pack/year, obeso con IMC mayor 30.
● padre falleció a los 50 años de cancer de pancreas
Ex físico
● paciente lúcido orientado alo y autopsiquicamente, coopera en el interrogatorio. En
mal estado general, piel y mucosas ictericas con fascie astenico. signo Bard y Pic+
● SV:
○ TA: 110/70
○ FC: 70 lpm
○ FR: 18
○ sat: 97
○ Tº: 37,5ºC
● examen de abdomen: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en
abdomen superior. RHA: normales.
● Examen de tórax: sin particularidades.
Dx presuntivo
● Cáncer de cabeza de páncreas
Dx diferenciales
● cx estómago, cx cuerpo o cola de páncreas, hepatitis, coledocolitiasis, pancreatitis
aguda, tumores quisticos pancreaticos, cx ampolla de Vater.
Ex complementarios
● laboratorio
○ hemograma:
○ glucemia
○ urea y Cr
○ ionograma
○ coagulograma
○ proteinograma
○ hepatograma: FAL y bilirrubina total aumentadas a predominio de BD.
○ amilasa y lipasa: normales
○ 5NT y GGT: aumentados
○ marcadores tumorales: CA 19,9+, CAE+
● imágenes
○ Rx tórax: sin particularidades
○ ecografía abdominal: dilatacion del coledoco.
○ TAC abdomen, torax y pelvis con cte oral y EV: estadificación del tumor:
T2N0M0. imagen compatible con una masa a nivel de la cabeza del páncreas
de 4cm de longitud con aumento del componente sólido y un conducto
principal de 9mm. con bordes irregularidades que comprime el coledoco.
○ colangioRMN: evidencia dilatacion del coledoco por compresion extrinseca.
Tratamiento
● internación en sala y estabilización del paciente e hidratación parenteral.
Analgesicos EV, reposo digestivo.
● al observarse en TAC/ColangioRM un tumor resecable se decide realizar una
ecoendoscopia con una duodenopancreatectomia cefalica (WHIPPLE)
● se envia la pieza quirurgica extraida a AP, confirma tumor adenocarcinoma ductal,
con bordes libres.
●
Seguimiento
● se realizan laboratorio midiendo marcadores tumorales CA19-9.
● cese de tabaquismo
● dieta y actividad física
● neoadyuvancia y control y seguimiento con oncología
CÁNCER DE CUERPO Y COLA
Datos del paciente: Carla Sanchez
Edad: 67 años
Residencia: CABA
Ocupación: Recepcionista
Motivo de consulta: Dolor en epigastrio.
Enfermedad actual: Se presenta una paciente de sexo femenino, de 67 años, diabética
controlada, con sobrepeso (IMC 29). Refiere dolor intenso en la zona del epigastrio, que
irradia al dorso. Se acompaña de pérdida de peso mayor al 10% en los últimos tres meses,
acompañados de astenia, adinamia y sudoración nocturna.
Antecedentes personales: Diabética controlada. Sobrepeso IMC 29. Tabaquista 20
pack-year.
Antecedentes familiares: padre falleció de cáncer de páncreas.
Exámen físico: La paciente se encuentra lúcida, orientada auto y alopsíquicamente.
Colabora con el interrogatorio. Mal estado general, facies asténicas.
● SV:
○ TA: 110/70
○ FC: 70 lpm
○ FR: 18
○ sat: 97
○ Tº: 37,5ºC
Abdomen blando, depresible, dolor a la palpación en abdomen superior, se encuentra una
tumoración palpable en el epigastrio. Ruidos hidroaéreos positivos.Resto de exámen sin
particularidades.
Diagnóstico presuntivo: Cáncer de cuerpo y cola de páncreas.
Diagnósticos diferenciales: Cáncer de estómago, Cáncer de cabeza de páncreas, IAM,
tumores quísticos pancreáticos, cx ampolla de Vater.
Exámenes complementarios:
● Ecografía abdominal: Aumento del tamaño del páncreas.
● TAC de tórax, abdomen, pelvis con doble contraste: Masa de 4 cm de diámetro en el
cuerpo del páncreas, con bordes irregulares. Estadificación: T2N0M0
● Rx Tórax: sin particularidades
● Eco-endoscopía: se observa una masa de 3 cm hipoecogénica a nivel del cuerpo
del páncreas. Se toma muestra para biopsia que es enviada a anatomía patológica.
El informe arroja como resultado: Adenocarcinoma ductal situado en cuerpo de
páncreas. Se determina que el tumor es resecable.
● Laboratorio:
○ Hemograma:
○ Creatinina, Urea
○ Ionograma
○ Coagulograma
○ Hepatograma
○ Lipasa, Amilasa (normales)
○ Proteinograma
○ Glucosa
○ Marcadores tumorales: CA 19.9 (+) y CAE (+)
Diagnóstico de certeza: Cáncer de cuerpo de páncreas.
Tratamiento:
Se interna a la paciente, se le administra analgesicos EV, un plan de hidratación
parenteral. Continuamos con tratamiento quirúrgico, eligiendo una
esplenopancreatectomía distal enviando la pieza a anatomía patológica, donde el
resultado nos arroja que es un adenocarcinoma ductal de cuerpo de páncreas con
márgenes libres.
Seguimiento:
Alta a las 24 hs. Derivación al oncólogo para seguimiento.
CÁNCER DE COLON
Datos del paciente:
Nombre y apellido: Carlos Conte
Edad: 60 años
Ocupación: Abogado
Residencia: CABA
Motivo de consulta: Derivación de gastroenterología por presentar cáncer de colon
confirmada por anatomía patológica.
Enfermedad actual: Paciente de sexo masculino de 60 años concurre a la consulta de
gastroenterología por presentar proctorragia, diarrea alternada con constipación, astenia,
adinamia, pérdida del 10% del peso corporal total en los últimos 3 meses y sudoración
nocturna, por lo que el médico decide realizar una VCC que confirma la presencia de
adenocarcinoma de colon. Por esta razón es derivado a cirugía. Sin cambios en el ritmo
evacuatorio, anemia en laboratorio de control.
Antecedentes generales:
Tabaquista 20 pack year, alimentación desbalanceada pobre en fibras alta en grasas, sodio
y conservantes. Padre diagnosticado de cáncer de colon a los 53 años que fue operado.
Examen físico:
El paciente se encuentra orientado auto y alopsiquicamente. Colabora con el interrogatorio
correctamente.
Mal estado general, facies asténicas, piel y mucosas pálidas, adelgazado.
SV: FC: 120lpm TA:110/80 T°: 36,7 FR: 18 Sat: 96%
Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación en flanco y fosa ilíaca
izquierda/derecha. Se palpa una tumoración en la misma. Ruidos hidroaéreos disminuídos.
Se palpa una tumoración indolora en FID.
Tacto rectal: Anillo normotónico. Ampolla ocupada. Proctorragia. No se ve ni se palpa
tumoración.
Resto del examen sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo: Cáncer de colon izquierdo / Cáncer de colon derecho
Diagnósticos diferenciales: cáncer de recto, diverticulitis, íleo mecánico, megacolon,
enfermedad inflamatoria intestinal.
Exámenes complementarios:
Tomografía de tórax, abdomen y pelvis con doble contraste: Se observa pared
engrosada de 5 mm en colon descendente/ colon ascendente. Con inflamación y
edema de la grasa pericolónica. No se observan metástasis. Estadificación T2N0M0,
Estadío I.
Laboratorio:
● Hemograma (Hb 9,5 (Anemia ferropénica Hto: 32%, Resto sin particularidades)
● Glucemia
● Urea y creatinina
● Coagulograma
● Ionograma
● Proteinograma
● Marcadores tumorales: CA 19,9 (+) CEA (+)
Colon por enema: pseudoobstrucción en descendente.
VCC solicitada por gastroenterologo: Se observa una mucosa anormal con lesión
sobreelevada, lobulada, rojiza, ulcerada con sangre, friable al contacto con el instrumental
médico y que infiltra en colon descendente /ascendente .Se biopsia y se envía la muestra al
servicio de anatomía patológica que informa cambios citológicos compatibles con adenocarcinoma
de colon bien diferenciado. Se retira el endoscopio tardando más de 6 minutos
Diagnóstico de certeza: Adenocarcinoma de colon descendente/ascendente.
Tratamiento:
Preqx: ecg, ecocardiograma doppler, grupo y factor, lab, etc.
Internación en sala, con hidratación parenteral, se coloca sonda nasogastrica y vesical!!!.
Antibióticos endovenosos.
Laparotomía exploratoria previa a la cirugía.
Hemicolectomía laparoscópica izquierda/derecha. Se reseca cólica izquierda, alguna de
las ramas de las sigmoideas y rama izquierda de la cólica media. Se reseca colica media y
cólica derecha. Linfadenectomía máxima resecando 12 ganglios. Continuamos con una
anastomosis colocolica / ileocólica. Se envía la pieza a anatomía patológica. La biopsia
confirma adenocarcinoma de colon descendente/ ascendente con marco de resección
exitosa en bloque R0.
Seguimiento:
Sacamos sonda nasogástrica en quirófano, posterior a la hemicolectomía. Le retiramos la
sonda vesical al segundo día. Se recomienda deambulación precoz. Dieta líquida una
vez que recupere sus ruidos hidroaéreos. Semisólidos a los 3 días. Alta hospitalaria.
Derivación al oncólogo para seguimiento. Control clínico cada 3 meses, junto con CEA.
Eco cada 6 meses. TAC y VCC todos los años.
HEPATOCARCINOMA
Datos del paciente
Nombre: Hugo Gutierrez Belgrano.
Edad: 68.
Sexo: masculino.
Lugar de residencia: La Pampa.
Ocupación: desocupado.
Fecha de ingreso: 15/04/2021.
« Motivo de consulta
Derivado por médico clínico por una masa sólida en el hígado en ecografía de screening
por presentar cirrosis.
« Enfermedad actual
Paciente masculino, de 68 años de edad, concurre al consultorio tras ser derivado por su
médico clínico por el hallazgo de masa hepática de 2 cm en la ecografía de rutina. Al
interrogatorio refiere pérdida de 6kg en los últimos dos meses sin cambios en dieta ni
ejercicio.
« Antecedentes personales
Diagnóstico de cirrosis por infección crónica por HCV seguida con ecografías y alfa feto
proteína.
Tabaquista 20 pack/year.
« Antecedentes familiares
s/p
« Examen físico
Paciente lúcido, afebril, orientado alo y autopsiquicamente, que colabora en el
interrogatorio.
-Signos vitales: TA: 120/80 mmhg; FR: 18 rpm; FC: 90 lpm; Sat: 98%; Tº: 36,1°C.
-IMC: 21
-Examen de abdomen: Abdomen blando, depresible, indoloro a la palpación, se palpa un
hígado duro elástico de bordes nodulares, se ausculta un soplo en el área hepática, RHA
conservados. Sin signos de insuficiencia hepática.
Se completa el resto del examen físico sin otras particularidades.
« Diagnóstico presuntivo
Hepatocarcinoma.
« Diagnósticos diferenciales
Metastasis, adenoma hepático, nodulo de regeneración, linfoma, hemangioma
« Exámenes complementarios
-Laboratorio: hemograma, glucemia, uremia, ionograma, proteinograma dentro de los
parámetros normales, hepatograma evidencia transaminasas elevadas, coagulograma
con TP alterado. Se determina Child Pugh A.
Marcadores tumorales: AFP aumentada. Serología positiva para: HCV.
-Ecografía hepatobiliopancreática: se evidencia un hígado pequeño nodular asociado a
lesión sólida hipoecoica de 2 cm de diámetro en lóbulo izquierdo.
-TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste: se observa hígado disminuido de
tamaño con una lesión hipodensa de 2 cm en lóbulo izquierdo, sin relación con
conductos hepáticos, VCI o venas suprahepáticas. Resto de estructuras sin alteraciones
patológicas. En área tumoral se evidencia hipercaptación en fase arterial e hipocaptacion
en fase venosa (wash-out).
No se observan metástasis a distancia ni compromiso ganglionar.
« Diagnóstico de certeza
Hepatocarcinoma T1, N0, M0.
« Tratamiento
Luego de corregir el TP con administración de VIT K, y considerando que el cuadro es
resecable, se decide realizar una resección en cuña con margen del segmento hepático
comprometido por via laparoscopica. Se lleva a cabo una ecografía intraoperatoria que
no destaca anomalías ni otras lesiones.
La pieza resecada se envía a anatomía patológica queinforma citología compatible con
hepatocarcinoma, sin compromiso de ganglios.
« Seguimiento:
Se mantiene al paciente en observacion
Se realiza como seguimiento clínico oncológico una ecografía y una medición de AFP
cada 3 meses, una TAC cada 6 meses y se mantiene screening por infección por HCV.
Se coloca al paciente en lista de espera para trasplante hepático.
CÁNCER DE VÍA BILIAR:
Datos del paciente:
Nombre y apellido: Susana Torio
Edad: 55 años
Residencia: CABA
Ocupación: docente
Motivo de consulta: Ictericia
Enfermedad actual: Se presenta en la guardia la paciente de sexo femenino de 55 años de
edad por presentar ictericia. En el interrogatorio nos dice que últimamente presenta astenia,
adinamia y pérdida del 10% de su peso corporal total, compatible con un síndrome de
impregnación.
Antecedentes generales: tabaquista de 15 pack year, multípara.
Exámen físico:
Se encuentra orientada auto y alopsíquicamente. Colabora con el interrogatorio
correctamente. Presenta facies asténicas con piel y mucosas ictéricas.
SV:
FC: 70lpm TA: 110/80 FR: 17rpm Sat o2: 98% T°: 36,7
El abdomen se encuentra blando, depresible, distensible y no doloroso al tacto superficial ni
profundo. Ruidos hidroaéreos positivos.
Resto del exámen sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo: Cáncer de la vía biliar, tumor de Klatskin.
Diagnósticos diferenciales: Tumor de Klatskin, carcinoma de las vías biliares distales,
coledocolitiasis, hepatocarcinoma. Carcinoma periampular. Cáncer de la cabeza del
páncreas.
Estudios complementarios:
Laboratorio:
Hemograma, glucemia, urea, creatinina, coagulograma, ionograma, hepatograma ( BT: 4
mg/dl a expensas de un aumento de la bilirrubina directa. Transaminasas elevadas) amilasa
y lipasa. Resto del exámen sin particularidades.
Ecografía abdominal: Se observa dilatación de la vía biliar con la vesícula colapsada.
TAC: Muestra una obstrucción de la vía biliar distal (SERÍA PROXIMAL), compatible con un
Tumor de Klatskin, clasificación de Bismuth I. No compromete órganos vecinos, si se ven
ganglios positivos. Estadificación T1 N0 M0.
Colangiografía transparietohepática: Se instilo material de contraste a través de la
realización de una punción percutánea, para canalizar un conducto intrahepático, guiado por
ecografía. Se evidenció una obstrucción principal en la vía biliar distal (proximal),
procedimos a la toma de muestra para realizar la biopsia, que dio compatible con un tumor
de Klatskin.
Diagnóstico definitivo: Tumor de Klatskin, clasificación de Bismuth I, estadificación: T1 N0
M0
Tratamiento:
El tumor no posee criterios de irresecabilidad, por lo que proseguimos a realizar la cirugía,
pero antes debemos realizar un drenaje percutáneo para tratar la ictericia.
Pre Quirúrgico: Laboratorio completo, Ionograma, Coagulograma, Glucemia, Urea,
Creatinina, Ecocardiograma doppler, ECG, Radiografía de tórax. Sin particularidades.
Se realiza drenaje percutáneo como parte del pre quirúrgico para descomprimir la vía biliar y
se envía el material extraído para que se realice un cultivo. El cultivo da positivo para E. Coli
por lo que se decide iniciar antibiótico.
Cirugía:
Se realiza una resección quirúrgica incluyendo la bifurcación hepática, continuando con una
hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux.
Seguimiento:
Paciente queda internada 48hs en UTI. Luego la pasamos a sala general. Ante la ausencia
de complicaciones al 4 día es envíada de alta.
Derivación a oncología. TAC, Ca 19,9, ecografía y hepatograma cada 3 meses en el primer
año. Luego cada 6 meses por 5 años.
CÁNCER DE VESÍCULA
Datos del paciente:
Nombre y apellido: Clara Gomez
Edad: 65 años
Ocupación: Docente, jubilada.
Residencia: CABA
Motivo de consulta: derivado por medico clínico tras el hallazgo en una ecografía de una lesión
en vesicula.
Enfermedad actual: Paciente femenina de 70 años acude al consultoría tras ser derivada por
médico clínico, por hallazgo de una lesión en fondo de vesícula. La paciente se encuentra
asintomática. Pero al interrogatorio dirigido hace referencia a una pérdida de peso de 8 kg
en los últimos 3 meses de forma no intencional, cambios en los hábitos dietarios ni en el
ejercicio realizado. Además relata astenia y adinamia de meses de evolución.
Antecedentes personales: Tabaquista 20 pack year, multípara. Litiasis vesicular. Sobrepeso IMC:
28.
Exámen físico:
Paciente lúcida, orientada auto y alopsíquicamente. Colabora correctamente con el interrogatorio.
SV: FC:80 lpm FR: 18 rpm Sat: 97% T°: 36,5 TA: 110/80
Respiratorio: conservado. Cardíaco: Conservado
Abdomen: Simétrico. Se encuentra blando, distensible y con dolor a la palpación profunda en
hipocondrio derecho. Ruidos hidroaéreos conservados. Resto sin particularidades.
Piel: piel y mucosas sin particularidades
Puño percusión negativa
Pelvis: sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo: Litiasis vesicular
Diagnósticos diferenciales: Coledocolitiasis, cáncer de vesícula, hepatocarcinoma, tumor de
Klastin.
Exámenes complementarios:
Ecografía abdominal: Presencia de imagen hiperecoica con sombra posterior compatible con lito
vesicular. Vía biliar conservada. Resto sin particularidades
Laboratorio: Hemograma, coagulograma, glucemia, hepatograma, urea, creatinina, ionograma:
normales. serologia para hepatitis negativa. CA19-9 positiva.
colangioRMN: se observa una tumoración en el fondo de la vesicula que infiltra todas las
capas de la pared vesicular, con un aumento del tamaño vesicular, sin evidenciarse
adenomegalias.
TAC abdomen torax y pelvis, cuello con doble cte: se ve un engrosamiento fcoal de la pared
vesicular principalmente a nivel del fondo, y se evidencia un lesión a ese nivel con realce
homogeneo e hipedenso.
Tratamiento:
Se realizan estudios prequirúrgicos dentro de los cuales además del laboratorio completo
agregamos: ECG, Ecocardiograma y radiografía de tórax.
Cirugía: Colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria. En el proceso se
encuentra una alteración de la anatomía de la vesícula, por lo que se envía a anatomía patológica.
Resultados de anatomía patológica: Carcinoma de vesícula.
Se realiza una TAC para estadificar el cáncer. En ella observamos que no hay metástasis ni invasión
a órganos vecinos. Adenocarcinoma de tipo papilar de vesícula biliar Estadio II (T2, N0 M0)
Se decide volver a operar para terminar la cirugía necesaria para cáncer de vesícula.
Se realiza una resección en bloque. Resección del lecho vascular en cuña, 3 a 5 cm del parénquima
hepático en los segmentos 4 y 5. Vaciamiento linfático regional. Resección del trayecto trocar.
Seguimiento:
A las 72 horas se le da el alta con pautas de alarma (ante la aparición de ictericia, fiebre, escalofríos
debe regresar). Se cita a la semana para control de la herida. Se deriva al oncólogo.
CÁNCER DE ESÓFAGO
Adenocarcinoma/Epidermoide
datos del paciente
○ nombre y apellido: Juan Sanzhez
○ Edad: 45 años
○ sexo: masculino
○ ocupación: gerente de recursos humanos
○ residencia: CABA
● motivo de consulta: disfagia, dolor toracico, pérdida de peso
● enf actual: masculino de 45 años con derivación del gastroenterologo por sospecha
de cáncer de esofago. Paciente refiere dificultad para tragar alimentos solidos hace
2 meses y últimamente empeoro ya que se suma la incapacidad de ingerir
semisólidos. tambien nota descenso de peso no deseado en los últimos 30 días y
astenia con sueño conservado.
● ant personales: sobrepeso IMC29, ERGE con dx hace 2 años y toma Omeprazol/
tabaquista 20 pack/year.
● ant fliar: sin particularidades.
● EF: paciente lucido, orientado alo y autopsiquicamente, colabora y responde
correctamente en el interrogatorio. buen estado general/mal estado general. ex fisico
torax sin particularidades, ex fisico abdomen: blando, depresible, con RHA
conservados, resto sin particularidades.
● dx presuntivo: cx de esofago
● dx dif: cx epidermoide de esofago, IAM, gastritis, cx de estomago, diverticulo
esofagico.
● EC:
○ lab: glucemia, urea, Cr, coagulograma, hepatograma,ionograma normales.
VSG aumentado.
○ VEDA: se realiza una endoscopia que contrasta lesion exofitica de 1cm de
diametro, mamelonada con leve sangrado al contacto con el endoscopio a
32cm/28 cm de la arcada dental sup. se toman multiples biopsias y se remite
a anatomia patologica.
○ SEGD: se realiza rx seriada gastroduodenal, hallazgo de lesion tumoral con
bordes irregulares en esofago distal/medio que presenta estenosis con
dilatacion preestenotica.
○ TAC: torax abdomen pelvis con cte oral y EV: engrosamiento parietal en
tercio inferior/medio del esofago. sin compromiso ganglionar y tejidos
adyacentes sin anomalias.
○ Fibrobroncoscopía: no se obvserva compromiso de la vía aérea.
○ Ecoendoscopía: invasión de la capa muscular del tercio distal/medio del
esófago.
○ anatomia patológica: se recibe el informe de anatomia patologica que detalla
presencia de celulas anaplasicas y citologia compatible con
adenocarcinoma/ carcinoma epidermoide de esofago distal/medio.
● TTO: se interna el paciente en sala general, analgesia e hidratacion parenteral. se
procede a abordaje qx: esofaguectomia parcial transhiatal/transtorácica por via
convencional con anastomosis intratoracica y reseccion/vaciamiento ganglionar
periesofágico D2 y yeyunostomia para alimentacion postquirurgico. se envia la
pieza a AP con resultado de adenocarcinoma distal/carcinoma epidermoide con
margenes libres y sin compromiso ganglionar. estadif final: T1(o 2?)N0M0.
posteriormente paciente evoluciona favorablemente sin complicaciones.
● seguimiento: alimentacion por yeyunostomia por 7 dias, luego se realiza SEGD/ se
da un contraste que informa la ausencia de fistulas, luego se paso a alimentacion
oral y a los 15 dias se da de alta. control de heridas quirurgicas a los 7 dias y control
con oncologia para TAC cada 6 meses.
ACALASIA
Datos del paciente:
Nombre y apellido: Diego Crispino
Edad: 35 años
Ocupación: contador
Residencia: CABA
Motivo de consulta: Disfagia para sólidos y liquidos y dolor torácico.
Enfermedad actual: Paciente de sexo masculino de 35 años de edad concurre a la consulta
por presentar disfagia de alimentos sólidos, pero si puede consumir líquidos. Refiere que
en el último mes sintió que esto era progresivo, acompañado de una pérdida de peso y
dolor torácico.
Antecedentes generales: Sobrepeso IMC: 28. Niega otros antecedentes.
Diagnóstico presuntivo: Acalasia
Diagnósticos diferenciales: Cáncer de esófago, IAM, estenosis pépticas.
Exámen físico:
El paciente se encuentra orientado auto y alopsíquicamente. Colabora correctamente con el
interrogatorio.
SV:
FC: 80 lpm FR: 18rpm Sat: 97% TA: 120/85 T°: 36,6
Abdomen blando, depresible, indoloro a la palpación. Ruidos hidroaéreos conservados.
Tórax: sin particularidades.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
Hemograma, coagulograma, ionograma, hepatograma, glucosa, urea, creatinina, amilasa,
lipasa. Todo en parámetros normales
Rx tórax frente y perfil: sin particularidades
VEDA: Se observa alimento retenido, con mucosa normal.
Seriada gastroduodenal: Se observa imagen compatible con pico de pato a nivel del tercio
distal del esófago, con dilatación del esófago inferior.
Manometría: En el cuerpo del esófago se observa aperistalsis.El esfínter esofágico inferior
tiene una presión de 45 mmHg, hipertenso.
ECG: sin particularidades
Diagnóstico definitivo: ACALASIA
Tratamiento:
Realizamos pre-quirúrgicos donde agregamos un ecocardiograma doppler a los estudios
previamente solicitados.
Procedemos a realizar la cirugía HELLER DOR laparoscópica. Consiste en realizar una
esofagocardiomiotomía a lo HELLER, seguido por el procedimiento antirreflujo con una
funduplicatura anterior 180 grados a lo DOR.
Cirugía exitosa.
Seguimiento:
El paciente en sala, se le otorga 24 hs de dieta blanda y a las 48 hs se le otorga el alta.
Endoscopía anual por riesgo neoplásico.
CX de estómago
● datos del paciente
○ nombre y apellido: alberto fernandez
○ edad: 57
○ ocupación: chorro de la gente
○ residencia: CABA
● motivo de consulta: epigastralgia, pérdida de peso y astenia
● enf actual: paciente masculino de 57 años de edad consulta por dolor en epigastrio
de 5 meses de evolución y en los últimos meses se intensificó especialmente
posteriormente a las ingestas. Refiere pérdida de peso no intencional de 7kg en el
último mes y astenia con sueño conservado.
● ant personales: tabaquista 20 pck year, enólico, refiere tomar AINES periódicos por
sus dolores lumbares por estar 8hs diarios sentados en la oficina. Frecuentemente
ingiere embutidos y de preferencia ahumados.
● ant fliar: padre operado de cáncer de estómago a los 50 años. resto sin
particularidades.
● EF: paciente lúcido, orientado alo y autopsiquicamente, colabora con el
interrogatorio. SV normales. Examen de cuello y tórax sin particularidades. ex
abdominal: abdomen blando depresible con ligera defensa en la región
epigástrica. RHA conservados y resto sin particularidades.
● dx presuntivo: cx de estómago.
● dx dif: cx esofago, cx de cuerpo o cola de páncreas, úlcera gástrica.
● EC
○ lab: todo normal y VSG aumentados y anemia ferropénica.
○ ECG: normal.
○ VEDA: presencia de una tumoración exofítica a nivel del fundus que se
toma una muestra y se remite a anatomía patológica. con posterior resultado:
adenocarcinoma del fundus gástrico
○ SEGD: estenosis en el fundus gástrico.
○ TAC: Se observa engrosamiento parietal a nivel del fundus gástrico. Para
estadificación. sin compromiso de tej circundantes ni de ganglios linfáticos.
Estadificación preoperatoria: T2N0M0.
● dx certeza: adenocarcinoma del fundus gástrico.
● TTO
○ se interna al paciente. analgesia e hidratacion parenteral.
○ se realiza procedimiento qx: gastrectomia total con reseccion ganglionar
D2 y anastomosis esofagoyeyunal en Y de Roux y alimentacion por
yeyunostomia. se envia pieza qx a anatomopatológico: confirma
adenocarcinoma con margenes libres y sin adenopatias. estadificacion final:
T2M0N0.
● post operatorio: pac evoluciona favorablemente, los primeros 7 dias se alimenta por
yeyunostomia, al 7mo dia se realiza SEGD que no se evidencia fistulas ni otras
complicaciones, se pasa a alimentacion oral y luego alta.
● seguimiento: control a la semana de la herida quirurgica y se deriva a oncologia para
controles posteriores con TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis cada 6 meses por
5 años.
HERNIA HIATAL:
Datos del paciente:
Nombre y apellido: Marcela Figueroa
Edad: 39 años
Ocupación: ama de casa
Residencia: CABA
Motivo de consulta: Pirosis y regurgitación
Enfermedad actual: Paciente de sexo femenino de 39 años de edad, con sobrepeso (IMC
28), concurre a la consulta por presentar pirosis de larga data, sumado a episodios de
regurgitación en los útlimos meses. Relata que la pirosis suele calmarla con omeprazol o
ranitidina.
Antecedentes: Sobrepeso.
Diagnóstico presuntivo: Hernia hiatal. ERGE
Diagnósticos diferenciales: Acalasia, Cáncer de esófago
Exámenes complementarios:
ECG: Sin particularidades
Lab: Hemograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma, coagulograma, hepatograma.
Todo en valores normales.
VEDA: Evidencia cambio mucoso a 35 cm, hiato a 45 cm (más distal) y se constata
hernia hiatal de 5 cm aproximadamente. Se toman muestras para enviar a anatomía
patológica. Válvula presenta clasificación de Hill tipo 4, correspondiente con una hernia
hiatal. Biopsia revela: lesión esofágica grado 2.
Radiología dinámica contrastada: se observa estructura de 5 cm de diámetro en unión
gastroesofágica compatible con hernia hiatal tipo 1 (deslizada). Se observó reflujo
gastroesofágico hasta tercio superior al realizar maniobra de Valsalva.
Manometría: esfínter esofágico sup e inf conservados sin anomalias.
ECG: sin particularidades, descarta IAM.
Tratamiento:
Al constatar que hay falla en la barrera de contención, y corroborar que tiene una hernia
hiatal se decide continuar con un procedimiento quirúrgico luego de que el tto médico
fallara.
Se decide hacer una cirugía antirreflujo por vía laparoscópica. Se reduce lahernia, se
cierra el diafragma y se termina con una funduplicatura de Nissen de 360°.
Seguimiento:
Al tercer día, se le otorga el alta luego de que resista la alimentación. Se dan pautas de
alarma.
Hernia no complicada
Pedro gomez, 63 años, trabaja en empresa de mudanzas, CABA.
Motivo de consulta: tumoración en zona inguinal derecha indolora
Enfermedad actual: masculino de 63 años que acude a la consulta programada por una
tumoración en la zona inguinal derecha indolora, coercible (reducible pero no fijo y vuelve a
salir), que aparece ante esfuerzos físicos.
Antecedentes personales: obeso (IMC 33), tabaquista, sedentario con malos habitos de
alimentacion y bajo contenido de fibra en la dieta.
Antecedentes familiares: padre operado de una hernia inguinal no complicada a los 50
años.
Examen físico: el paciente se presenta lúcido, orientado alo y autopsíquicamente y coopera
ante el interrogatorio, en buen estado general. Abdomen blando, depresible, con presencia
de RHA. Se procede a la palpación de la zona inguinal derecha, donde se constata una
tumoración coercible, que aparece ante la maniobra de valsalva, blanda, depresible y no
dolorosa. Resto del examen físico sin particularidades.
Diagnostico presuntivo: hernia inguinal no complicada.
Diagnosticos diferenciales: varicocele, hidrocele, adenopatías, pubalgias.
Exámenes complentarios:
-Laboratorio: normal.
-TAC con contraste vía oral de abdomen y pelvis: hernia inguinal derecha (superior a la
arcada inguinal) sin pérdida de domicilio. Se descarta hernia por deslizamiento.
Tratamiento: exámenes precx normales. Se realiza una hernioplastia inguinal programada,
sin tensión, por via convencional con colocación de malla de polipropileno.
Seguimiento: Alta a las 24 horas. Control de la herida quirúrgica a la semana.
Hernia inguinal atascada
● hombre 60 años
● motivo de consulta: dolor en la zona inguinal derecha y distensión abdominal,
vómitos y constipación.
● enf actual: consulta por cuadro de distensión y dolor en zona inguinal derecha.
refiere estar constipado las últimas 48hs y hace 12hs se sumaron los vómitos.
● ant: hernia inguinal derecha incoercible sin tto. constipación crónica.
● ant: obesidad, dieta pobre en fibras y ricos en grasas y carbohidratos, constipado
crónico.
● EF: ex abd: abdomen distendido, blando, depresible, con una tumoración
dolorosa a la palpación de la zona inguinal derecha, por encima de la arcada
inguinal. con valsalva se protruye el bulto y el rechazo al tacto por dolor muy
intenso 9/10. sin RHA.
● dx presuntivo: hernia inguinal derecha atascada con obstrucción int.
● dx dif: hernia inguinal estrangulada, varicocele, hidrocele, lipoma.
● EC:
○ lab normal.
○ rx abdomen de pie y acostado: con niveles HA, distensión de asas del int
delgado a expensas de aire y liq y ausencia de materia fecal y gases en el
colon.
● TTO
○ prequirúrgicos normales. Se realiza una hernioplastia inguinal por vía
convencional con colocación de malla, sin tensión. (Se realiza la ligadura
alta del saco herniario, la reparación de la pared posterior con
colocación de malla de polipropileno y la reparación del conducto
inguinal). Evoluciona favorablemente en el postoperatorio, a las 12hs hay
pasaje de gases y a las 24hs se da de alta y es citado a la semana para
control de la herida quirúrgica y al mes para control clínico.
Hernia inguinal estrangulada
● hombre de 60 años, empleado en una empresa de mudanza.
● consulta por dolor intenso en región inguinal derecha, constipación y vómitos.
● enf actual: pac con ant de hernia inguinal derecha reducible no tratada consulta por
presentar tumoración enrojecida, dolorosa y caliente en región inguinal derecha,
incoercible. constipación, falta de eliminación de gases y distensión abdominal
desde hace 12hs, a las que se agrega durante las últimas 6hs vómitos de contenido
alimenticio.
● ant
○ hernia inguinal derecho reducible sin tto qx
○ tbq. 20 pack year
○ dieta pobre en fibras y rica en grasa e HdeC
○ padre operado de hernia inguinal a los 45
● EF: impresión general: pac lucido con IMC 31, mal estado general. sudoroso y gran
desasosiego. Dificultad para colaborar al interrogatorio.
● SV: T 38, 5 ºC. FC: 120 lat/min. FR: 18 rpm. Sat 02 98%. TA: 120/80 mmHg.
○ abd: inspección tanto de pie como en decúbito. Se constata tumoración
tensa, muy dolorosa y caliente e incoercible. se solicita al pac que haga
valsalva constatándose rechazo del dedo y protrusión del bulto.
abdomen distendido, sin alteraciones morfológicas. tenso y doloroso. no se
palpan visceromegalias. RHA de lucha.
● dx dif: hernia inguinal atascada, lipoma, hidrocele, varicocele, quiste del cordón
espermático y epididimitis.
● EC
○ lab: leucocitosis
○ rx abdomen pie y acostado: distensión en asas de int delgado por
retención de liq y gas. Nivel HA de pie. Ausencia de gas y materia fecal
en colon.
● TTO: Se estabiliza el paciente y se administra medicación analgésica y se decide
realizar hernioplastía inguinal con colocación de malla por vía convencional de
urgencia. Durante la cirugía se constata hernia inguinal indirecta con un orificio
inguinal profundo de 2cm de diámetro. (Se realiza ligadura alta del saco,
reparación de la pared posterior con malla de polipropileno y reparación del
conducto inguinal.)
● seguimiento: En el postoperatorio inmediato el paciente evoluciona sin
complicaciones. A las 12 horas postquirúrgicas se constata eliminación de gases y
se da de alta con medicación analgésica a las 24 horas. Se indica realizar reposo
relativo y se cita al paciente al mes para control clínico.
Eventración
Juan Perez, 65 años
MOTIVO DE CONSULTA: Tumoración en región de herida postquirúrgica en fosa ilíaca
derecha.
ENFERMEDAD ACTUAL: Comienza hace 1 mes con la aparición de una tumoración en
fosa ilíaca derecha, luego del levantamiento de muebles durante una mudanza. La
tumoración aparece con los esfuerzos y desaparece con el decúbito dorsal. El paciente
refiere apendicectomía por vía convencional hace 2 meses.
ANTECEDENTES GRALES: Paciente de sexo masculino, 65 años. Apendicectomía por vía
convencional hace 2 meses. Constipado crónico, IMC 31.
EXAMEN FÍSICO: Se realiza inspección con el paciente de pie y en decúbito dorsal,
constatándose la presencia de una tumoración en fosa ilíaca derecha, en región de herida
cx, que se hace evidente con la realización de maniobra de Valsalva.
Se efectúa palpación con el paciente de pie y acostado. Se constata tumoración de aprox
11cm, de consistencia blanda, indolora, reducible e incoercible.
Se completa examen físico sin otras particularidades.
● EC
○ lab
○ TAC abdomen y pelvis: con contraste oral donde se constata la protrusión
de las asas intestinales hacia la tumoración. tumoración mayor a 10cm se
usa neumoperitoneo preqx.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Eventración.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: Lipoma, Hernia de Spiegel.
Se hace TAC para medir separación de los rectos.
TRATAMIENTO: se realiza un neumoperitoneo prequirurgica (si es mayor del 50% de la
víscera eventrada) por 10 días con comprobación de función pulmonar concomitante y
posteriormente eventroplastia con malla retromuscular y con técnica separación de
componentes con restauración de la linea media. (Disección y apertura del saco
eventrógeno, liberación de adherencias intestinales al saco, restitución de vísceras a la
cavidad, resección del saco, y plástica con colocación de malla de polipropileno).
Evisceración
-Datos del enfermo: Juan Pérez, 50 años, sexo masculino. Albañil. Argentino.
Motivo de consulta: evisceración.
Enfermedad actual: acude a la guardia con vísceras envueltas en una sábana tras sufrir una
dehiscencia(abertura espontánea) de suturas de una eventroplastia efectuada hace 2
semanas.
Antecedentes:
● Personales: eventroplastia hace 2 semanas. Diabético tipo II diagnosticado hace 5
años, en tratamiento con metformina.
● Familiares: no refiere.
● Hábitos: tabaquista 20 paquetes/año.
Examen físico: paciente lúcido, vigil, afebril. Palidez de piel y mucosas y sudoroso.
Signos vitales: TA 100/60– FC 150/min – FR 12/min – Sat O₂ 95%– Temp 35,8C°
IMC 30
Examen físico Abdominal: se observa una evisceración en la pared anterior del abdomen.
Presencia de asas intestinales fuera de la cavidad.
Diagnóstico definitivo: evisceración de grado 4.
Tratamiento:
Se decide internar al paciente y se realizan estudios prequirúgicos: espirometría, radiografía
de tórax, electrocardiograma, función renal, hemograma, plaquetas, coagulograma; los
cuales resultan normales. Grupo y factor sanguíneo A+. Se programa el abordaje quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico: se realiza lavado y reingreso de vísceras a cavidad abdominal,
colocación de malla de vicryl reabsorbible libre de tensión, y cierre de la herida
quirúrgica.
El paciente evoluciona favorablemente en el posoperatorio inmediato. Permanece en
unidad de cuidados intensivos con analgésicos y reposo digestivo. A las 48 horas se
observa mejoría clínica con constantes vitales estables por lo que se solicita pase a sala de
cuidados generales. Al 5to día el paciente se encuentra estable, deambula en sala y tiene
buena recepción de alimentos. Herida con bordes afrontados, sin supuración. Se otorga el
alta hospitalaria.
Seguimiento: Se cita al paciente a los 7 días para control clínico y de la herida. Se
consignan pautas de alarma y reposo físico de 30 días.
Diverticulitis
● hombre 65 años.
● motivo de consulta: dolor en fosa iliaca izq
● enf actual: dolor localizado en fosa iliaca izq. y presenta alteración del ritmo
evacuatorio en el últimos días, registro febril de 38,1ºC.
● ant: hábito constipado y dieta pobre en fibras.
● EF: facie dolorosa, FC 100lpm, ligera distensión abdominal con abdomen doloroso a
la palpación prof con defensa en FII.
● dx dif: colitis isq, cx de colon, enf de crohn, colitis ulcerosa.
● EC
○ lab: leucocitosis
○ TAC abdomen y pelvis con doble cte: imágenes compatibles con
divertículos en colon sigmoideo con engrosamiento de la pared colónica
6mm(lo normal no más de 3 mm) e inflamación y edema de la grasa
pericólica.
● TTO
○ plan de hidratacion parenteral, atb EV, analgesicos
○ A las 24hs el paciente persiste febril y se palpa tumefacción en FII. Se
realiza una TAC en la que se observa imagen compatible con absceso
pélvico de 6cm (grado II). Tto: Drenaje percutáneo guiado por Eco.
■ Se realiza sigmoidectomía laparoscópica con anastomosis primaria.
El paciente se va de alta al 6to día y vuelve a control a los 8, 15 y 30
días.
■ El paciente evoluciona favorablemente. Al mes de alta hospitalaria se
le realiza una VCC que informa que la enfermedad diverticular se
limita al colon sigmoideo y se descarta compromiso neoplásico.
Diverticulitis:
Juan Carlos Hola, 75 años. Ocupación: Jubiladol. Residencia: CABA
Motivo de consulta: Dolor intenso en fosa ilíaca izquierda.
Enfermedad actual: Paciente de sexo masculino concurre a la guardia por presencia de
dolor intenso en fosa ilíaca izquierda de 5 horas de evolución. Refiere tener registros
febriles de 38,2°C.
Antecedentes personales: Dieta baja en fibras, acompañado de constipación.
Exámen físico:
Paciente se encuentra orientado, blabla.
38,4°C, 100 FC, 15 FR, 98°sat. TA: 130/80.
Abdomen: Se presenta distendido, depresible, con dolor y defensa a la palpación profunda
sobre fosa ilíaca izquierda.
Resto del examen sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo: Diverticulitis.
Diagnósticos diferenciales: cáncer de colon, cáncer de recto.
Exámenes complementarios:
- Laboratorio: Leucocitosis.
- TAC con contraste oral y endovenoso: Imágenes compatibles con divertículos en
colon sigmoideo, con engrosamiento de la pared de 6mm. Se observa absceso
pélvico de 5,1 cm, Hinchey 2.
TTO:
Se decide internar al paciente, con suspensión de la dieta por vía oral, hidratación
parenteral y ATB de amplio espectro.
Por presentar un absceso pélvico, Hinchey 2 de más de 5 cm se decide realizar un drenaje
percutáneo, con posterior cirugía programada.
Para la cirugía se realizan los estudios preqx. Videocolonoscopia: Descarta cáncer de
colon. Bio confirma que sí es un divertículo.
Cirugía: Sigmoidectomía programada, con anastomosis 1 colorrectal por vía laparoscópica.
EN URGENCIA SERÍA UNA OPERACIÓN DE HARTMANN (sigmoidectomía sin
anastomosis, cierre del muñón rectal, sigmoidectomía y colostomía transitoria)
HDA (Úlcera péptica sangrante)
Datos del enfermo: Juan Conte.
Edad: 60 años.
Ocupación: abogado.
Residencia: CABA.
Motivo de consulta: hematemesis y dolor epigástrico irradiado hacia dorso.
Enfermedad actual: paciente de sexo masculino de 60 años, ingresa a la guardia por
presentar vómitos sanguinolentos (hematemesis) hace 40 minutos. Refiere pirosis
acompañante.
Antecedentes:
Personales: consumo periódico de AINES por dolor lumbar, debido a hernia de disco.
Tabaquista 20 pack/year.
Familiares: sin antecedentes de relevancia.
Examen físico:
Paciente se encuentra obnubilado. Mal estado general. Dificultad para colaborar con el
interrogatorio.
Signos vitales: T 36,9 ºC. FC: 130 lpm. TA: 100/60. FR 18 rpm. Sat 02: 96%.
Al examen abdominal, se palpa abdomen blando, depresible, distendido e indoloro.
Resto del examen sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo: úlcera péptica sangrante.
Diagnósticos diferenciales: cáncer de estómago, úlcera péptica perforada.
Exámenes complementarios:
Laboratorio: glucemia, urea, creatinina, ionograma, coagulograma normales. Hemograma
alterado, anemia (hematocrito 32 %, Hemoblobina 9,5 mg/dl).
Tratamiento:
Se estabiliza al paciente con sonda nasogástrica y sonda vesical.
VEDA: Clasificación Forrest I A: lesión con sangrado activo, vaso visible con sangrado
pulsátil.
Se decide detener el sangrado con la VEDA mediante el uso de clips.
El paciente permanece internado, pero evoluciona desfavorablemente, teniendo un
resangrado, por lo que se realiza nuevamente la VEDA, de manera diagnóstica y
terapéutica, deteniendo el sangrado.
El paciente tiene un tercer resangrado. El hospital no posee arteriografía, por lo que se
procede a un tratamiento quirúrgico.
Se realiza una laparotomía exploradora con suturación hemostática. Se detiene la
hemorragia.
Se coloca una SNG para descomprimir.
Seguimiento: la paciente evoluciona favorablemente. Se instauran dosis máximas de
Omeprazol. Al tercer día se retira SNG y se comienza dieta con líquidos. Si la tolera, luego
se realiza dieta blanda y por último sólidos. Alta hospitalaria al séptimo día.
Se recomienda cese tabáquico y abandono de uso de AINES.
Control clínico y endoscópico.
Ulcera peptica perforada
● nombre: Carlos tevez
● edad: 45 años
● ocupación: corredor de bolsa
● motivo de consulta: hematemesis y alteracion del sensorio.
● enf actual: pac masculino de 45 años de edad, concurre a la consulta por presentar
hematemesis con alteración del sensorio de 2hs de evolucion. se agrega respiracion
superficial palidez, episodios febriles, y dolor abdominal intenso en puñalada con
intensidad con posición antálgica.
● ant personales: toma periodico de AINES (diclofenac) por intensos dolores lumbar
como consecuencia de hernia de disco. tbq 20 pack/year y enolismo. refiere ulcera
gastrica no tratada de 5 años de evolucion.
● ant fliar: sin particularidades.
● EF:
○ obnubilado, coopera debilmente con el interrogatorio. con fascie dolorosa con
piel y mucosa palidas.
○ SV: fiebre 39 grados, FC 120, TA: 100/60, FR18, sat 97%.
○ abdomen: presenta abdomen en tabla con defensa y dolor a la
descompresion (blumberg+), RHA negativos. signo de Jobert+.
○ resto de ex fisico sin particularidades.
● dx presuntivo: ulcera péptica perforada
● dx dif: HDA, diverticulitis, apendicitis complicada, colecistitis complicada, cx de
estómago.
● EC
○ rx simple frente y perfil de pie y acostado torax: se observa presencia de
aire entre el diafragma e Hg y entre bazo-estómago y diafragma (signo de
Popper)
○ lab: hto bajo y leucocitosis, anemia normocitica.
● TTO
○ SNG para aspiración de contenido estomacal.
○ prequirugico normal. se estabiliza el paciente, se transfunde 3 unidades de
globulos rojos..
○ se decide ttoqx de urgencia: Se realiza laparoscopia exploratoria con lavado
de la cavidad abdominal y toma de muestra y cultivo del liquido
intraperitoneal, biopsia de los bordes de la úlcera y cierre simple de la
perforación con omentoplastia, se coloca drenaje. Se envía la muestra al
servicio de anatomía patológica que descarta neoplasias.
● seguimiento: post operatorio evoluciona favorable sin complicaciones, internado en
sala, se adm bomba de IBP y luego de 3 dias se quita la SNG y comienza con
alimentacion oral, primero liquido y se tolera correctamente y se le ofrece alimentos
solidos. a los 7 dias se da de alta con IBP.
CX de RECTO
● hombre 70 años. consulta por proctorragia, diarrea, incontinencia.
● enf actual: proctorragia, asociada a alteraciones de ritmo evacuatorio, diarrea.
mucorrea, tenesmo y sensación de recto ocupado, niega cuadros febriles y refiere
cansancio mayor al normal.
● ant personal y familiar sp
● EF: todo normal. SV normales. ex abodminal: abdomen blando, depresible, indoloro,
RHA conservados, sin visceromegalias ni adenomegalias. tacto rectal: anillo
normotonico ampolla ocupada, se evidencia masa palpable con proctorragia. resto
EF sp.
● dx dif: cx colon derecho o izq, cx de ano, hemorroides, poliposis rectal, patologia
prostática
● EC
○ lab: gucchic normales. marcadores tumorales: CEA y CA19-9 negativos.
○ VCC: se progresa hasta fondo de ciego visualizándose válvula ileocecal, no
se evidencia lesión colonica. A nivel del recto se destaca una lesión exofitica,
ulcerada, friable al contacto con el instrumental, de 2,5cm. Se toma una
biopsia para el estudio anatomopatologico que informa células compatibles
con adenocarcinoma, bien diferenciado.
○ TAC de torax, abdomen y pelvis con cte oral y EV: lesion sobreelevada q
protruye hacia la luz del recto de 2,5cm. no se observan lesiones en pulmon,
hg ni int delgado. sin adenomegalias ni afectacion de organos vecinos.
○ RMN de alta resolucion de pelvis con protocolo para recto: tumoracion
en recto sup sin compromiso de recto ni adenopatias, a una distancia de 8cm
del anillo anorectal. margenes circunferenciales no comprometidos.
● DX de certeza: adenocarcinoma de recto T1N0M0.
● TTO
○ estudios preqx normales, paciente es operable y el tumor resecable, se
decide realizar una resección anterior, abordando una escisión total del
mesorecto, margen circunferencial y preservación nerviosa; luego se realiza
una anastomosis colorrectal y se coloca una colostomía preventiva
transitoria.
● seguimiento: postqx evoluciona favorablemente, se indica dieta líquida según
tolerancia desde las 24-48hs y deambulación precoz. Se cita al paciente a la
semana para el control de la herida quirúrgica. Oncológico: inicialmente debe
realizar control clínico y CEA cada tres meses, ecografía cada 6 meses, TAC y VCC
anual.
MELANOMA
Datos del paciente:
Nombre: Esteban Hijito
Edad: 52 años
ocupación: jardinero
motivo de consulta: derivación de dermatología por lesión sospechosa en el dorso.l
enf actual: pac masculino de 52 años concurre a la consulta por presentar una mancha en el
dorso que pica, arde y sangra que aumentó de tamaño en los últimos meses, su esposa
noto cambio de coloración por lo cual le indica consulta a dermatología.
ant personales: tbq 20pack/year. piel blanca. Fenotipo tipo 1 de piel. exposición solar
continua durante trabajo sin protector solar, otros ant sp
ant fliar: madre fallecida por melanoma.
EF: paciente se encuentra orientado alo y autopsiquicamente, colabora con el interrogatorio.
SV: todos normales. se observa en la dermatoscopia una lesión cutánea interescapular de
2x3cm, con asimetría, bordes irreg, color heterogéneo. palpación de ganglios negativos.
resto de EF sin particularidades.
dx presuntivo: melanoma
dx dif: cx basocelular, cx espinocelular, nevos azul, nevo displásico
EC:
● biopsia: de tipo incisional con 1mm de piel sana, que se manda a AP. Resultados:
lesión pigmentada compatible con melanoma de extensión superficial, Breslow
1,5mm. Clark 2.
● lab: normales. hepatograma. LDH: normales.
● Rx tórax y ecografía hepática: normales.
● PAN TAC
● RMN cerebro
dx certeza: melanoma extensivo superficial, Clark 2, Estadío IB
TTO
Se realizan preqx (ecg, rx tórax, coagulograma) todos normales. Se decide realizar la
resección completa en Losange, con 2cm de margen de seguridad con búsqueda de ganglio
centinela. Se indica al paciente que 24hs previas al abordaje terapéutico debe realizarse
linfocentellografia con Tecnecio 99 en un centro de medicina nuclear. Durante la operación,
se inyecta azul patente en el lugar de la lesión. Se extirpa el ganglio centinela y se analiza
en el intraoperatorio lo cual nos informa ganglio libre de mts.
Se envía la lesión extirpada al servicio de anatomía patológica.
Linfocentellografía preoperatoria: Ubicación de ganglio centinela y territorio de drenaje del tumor.
- Inyección de azul patente al 3%, detección de ganglio centinela y extirpación del mismo para estudio
anatomopatológico mediante biopsia por congelación y diferida, que arroja resultados negativos para
metástasis.
- Resección del melanoma con 2cm de margen de seguridad.
Seguimiento
El pac se recupera de la anestesia sin complicaciones, se queda 2 hora en observación y
luego se le indica el alta. Control al día y a la semana. Se le indica control trimestral los
primeros 2 años y luego un seguimiento semestral.
CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
Datos del enfermo:
Nombre: Juan Díaz.
Edad: 65 años.
Ocupación: abogado.
Residencia: CABA.
Motivo de consulta: derivado por médico endocrinólogo debido a bulto indoloro en región
anterior del cuello.
Enfermedad actual: paciente de sexo masculino que presenta un nódulo indoloro en la
región anterior del cuello de 1 año de evolución, con aumento de tamaño en los últimos
meses. Ésto llamó la atención de su esposa, quien le recomendó control con el médico.
Refiere molestia al tragar ocasionalmente.
Antecedentes:
Personales: exposición a radiación cervical durante la infancia.
Familiar: madre con carcinoma de tiroides a los 40 años.
Exámen físico:
Paciente que se encuentra orientada auto y alopsíquicamente, colabora con el
interrogatorio.
Signos vitales: Todo normal.
En la región del cuello, al realizar la palpación de la glándula tiroides, se encuentra un
nódulo de 2 cm, el cual:
-Asciende cuando el paciente deglute.
-Ubicación, tamaño y cantidad: un nódulo de 2 cm en el lóbulo tiroideo derecho.
-Consistencia: se palpa duro elástico.
Examen de cuerdas vocales: normal.
Sin sintomatología de hiper o hipotiroidismo.
en la auscultación no se evidencian soplos carotideos.
No se palpan adenomegalias.
Resto del exámen sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo: nódulo tiroideo.
Diagnósticos diferenciales: adenopatías, metástasis ganglionares, quiste tirogloso,
carcinoma de tiroides, carcinoma paratiroideo.
Exámenes complementarios:
Laboratorio: todo normal.
Perfil tiroideo: TSH, T4, T3, Calcitonina, PTH, anticerpos antitiroperoxidasa, calciemia y
calcio en orina normales. Paciente eutiroideo.
Ecografía cervical completa:
Se evidencia nódulo sólido hipoecoico de 2 cm de diámetro, con bordes irregulares y
espiculados en el lóbulo derecho de la glándula tiroides. Presencia de microcalcificaciones.
No se observan adenopatías.
Doppler: vascularización central.
Biopsia por PAAF ecoguiada: se obtiene una muestra para anatomía patológica, que
informa cambios citológicos compatibles con carcinoma papilar de tiroides (Bethesda V).
Tratamiento:
Prequirúrgico: ECG, Rx, Laboratorio, coagulograma.
Quirúrgico: tiroidectomía total sin vaciamento ganglionar. Toma de muestra de tiroides y
ganglionar con patólogo presente, biopsia intraoperatoria por congelación intraoperatoria.
Se envía pieza extraída a anotamía patológica. Confirma carcinoma papilar de tiroides.
seguimiento: no presenta complicaciones (hipocalcemia, hematoma sofocante, disfonía).
Primer mes sin reemplazo hormonal, se realiza control de perfil tiroideo al mes que indica
TSH elevada, tiroglobulinabaja y ac antitiroglobulina negativos. Se procede a la
administración de una dosis terapéutica de I131, dejando en aislamiento a la paciente por 7
días. a las 48 horas de la administración del I131 se realiza con rastreo corporal total que no
muestra remanentes de tejido tiroideo ni MTS a distancia. Luego de esto se comienza la
terapia supresiva de TSH, con la administración externa de hormona tiroidea. A los 6 meses
se suspende la T4 por un mes, y se realiza otro rastreo que resulta negativo.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Malena Goicochea
60 años
Ocupación: maestra
Reside: CABA
Motivo de consulta: Derivación de su médico clínico por hipercalcemia en análisis de
rutina.
Enfermedad actual: Paciente de sexo femenino concurre a la consulta por derivación de su
médico clinico por presentear hipercalcemia en un laboratorio. Refiere presentar fatiga y
pérdida de apetito y vómitos ocasionales en los últimos meses.
Antecedentes personales: Concurrió a la guardia hace 15 días por cólico renal.
Exámen físico:
SV: normales.
Exploración de región cervical. No se palpan adenomegalias. No se palpan nódulos.
Resto del examen sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo: Hiperparatiroidismo primario.
Diagnósticos diferenciales: Hiperparatiroidismo secundario, enfermedad de Paget,
Intoxicación con vitamina A o D, mieloma múltiple, hipertiroidismo.
Exámenes complementarios:
LABORATORIO: Glucemia, urea, creatinina, hemograma, coagulograma, ionograma, calcio
iónico, PTH, fósforo, vitamina D, calcio urinario, clearence de creatinina. Resultados:
HIPERCALCEMIA ( +11 mg/dl), PTH ELEVADA, Función renal normal.
Ecografía de cuello: Se observa imagen nodular hiperecogénica en paratiroides inferior
derecha. No se observan adenomegalias.
Centellograma: Nódulo hipercaptante en glándula paratiroides inferior derecha
compatible con un adenoma de paratiroides.
DX definitivo: adenoma de paratiroides
Tratamiento: Paratiroidectomía
Se reseca la glándula compatible con adenoma, //se toma muestra de una glándula sana y
se envía al servicio de anatomía patológica intraoperatoria el cual informa que la glándula
está sana//. Se realiza una PTH intraoperatoria rápida a los 15 minutos, donde observamos
un descenso mayor al 50% de la misma.
Seguimiento: la paciente no presenta complicaciones postoperatorias. Calcemia el primer
día postoperatorio dentro de los parámetros normales, por lo que es dado de alta. A las 48
hs de la cirugía, se le realiza un lab con calcemia, fósforo, para observar la curva
postoperatoria, la cual tiene valores normales.
HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO
Susana García
67 años
Ocupación: ama de casa.
Residencia: CABA
Motivo de consulta: Derivación del nefrólogo por presentar un laboratorio con valores de
PTH 20 veces superior al normal.
Enfermedad actual: Paciente de sexo femenino concurre a la consulta por derivación de su
nefrólogo por presentar un laboratorio con un aumento de la PTH 20 veces superior al
normal. Refiere que tiene Insuficiencia Renal hace 3 años, siendo dependiente de
diálisis. Refiere dolores óseos severos, con una fractura de húmero patológica.
Antecedentes: Insuficiencia renal crónica, con diálisis hace 3 años.
Examen físico:
SV: normales.
Examen de cuello sin particularidades. Sin adenomegalias palpables.
Abdomen: Sin part.
Diagnóstico presuntivo: hiperparatiroidismo secundario
Dx dif: Hiperparatiroidismo primario, enfermedad de Paget, Osteoporosis.
Exámenes complementarios:
Laboratorio: GUCHIC. Calcio ionico, PTH, fósforo, FAL. Resultados: Calcio normal,
hiperfosfatemia, FAL aumentada, PTH +600
Ecografía de cuello: Se observa un aumento del tamaño de las 4 glándulas, con un
diámetro de 1,5 cm de las mismas.
Centellograma Sestamibi?? (no se hace en secundario por bajo redito): Se realiza para
ubicación pre operatoria. Se observan 4 glándulas hipercaptantes.
Tratamiento
Luego de que el tratamiento médico (suplemento de calcio y vit D vía oral) falla, se decide
realizar una paratiroidectomía subtotal (3 y media) por la presencia de fracturas
patológicas.
Seguimiento:
Se envía al paciente a piso, con una cama reservada en terapia por complicaciones (sí
presenta un episodio de Hungry Bone, el cual necesitaría Calcio endovenoso y tratamiento
inmediato). Calcemia el primer día postoperatorio normal. A las 48 hs se realiza laboratorio
con calcio, fósforo: normales.
CARCINOMA DE PAROTIDA
Carla Conte
50 AÑOS
Residencia: CAMPO
Ocupación: maestra rural
Motivo de consulta: Tumoración en la región del cuello, cara anterolateral derecha,
submaxilar.
Enfermedad actual: Paciente de sexo femenino de 50 años de edad, concurre por presentar
una tumoración en la región del cuello, cara anterolateral, submaxilar que viene
desarrollandose hace más de 10 años, sin dolor, y que en este último tiempo aumentó
considerablemente de tamaño.
Antecedentes: Sin antecedentes de importancia.
Exámen físico:
Paciente se encuentra orientada, auto y alopsíquicamente. Colabora con el interrogatorio.
Evaluación del cuello: Se observa una tumoración en la cara anterolateral derecha,
submaxilar. A la palpación de la parótida se constata una tumoración sólida, firme, fija e
indolora, de consistencia duro elástica de 3 cm de diámetro. No se palpan adenomegalias.
Resto del examen físico, así como la glándula contralateral, sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo: Carcinoma mucoepidermoide de glándula parótida derecha.
Diagnósticos diferenciales: Parotiditis, adenoma pleomorfo, adenoma quístico,
adenomegalias.
Exámenes complementarios:
Laboratorio: GUCHIC . Todo normal. Serología para CMV, Virus de la parotiditis, EBV
negativos.
Ecografía de cuello: Se observa imagen hipoecoica sólida de 3 cm de diámetro, que
abarca lóbulos superficiales y profundos, con bordes irregulares, espiculados. Doppler
indica circulación central.
PAAF Ecoguiada: Se obtiene una muestra que se envía al servicio de anatomía patológica,
que informa cambios citológicos compatibles con un carcinoma mucoepidermoide de bajo
grado.
TAC de cabeza, cuello, tórax con contraste endovenoso. Se destaca la presencia de una
imagen sólida hipointensa de 3cm de diámetro que abarca ambos lóbulos de la glándula
parótida derecha, que presenta bordes irregulares y espiculados. Se descarta invasión de
estructuras vecinas, mtts a distancia y compromiso ganglionar.
TTO:
Estudios prequirúrgicos normales.
Parotidectomía total (de la glandula sup y prof) con conservación de nervio facial. Se envía
la pieza resecada a anatomía patológica que confirma el diagnóstico de carcinoma
mucoepidermoide de bajo grado, con márgenes libres y ganglios negativos.
Seguimiento:
Evoluciona favorablemente, no presenta complicaciones (lesión del nervio facial, síndrome
de sudoración gustativa, fístula salival, hematoma, infección del sitio quirúrgico) y es dada
de alta.
Seguimiento multidisciplinario con oncólogo clínico y cirujano una vez por mes los primeros
3 años, y luego de los 5 años, cada 6 meses.
TAC y ecografía cada 6 meses, al principio y luego 1 vez por año.
CARCINOMA MEDULAR DE
TIROIDES
Jose Ignacio Perez de la Ostia
57 años
Ocupación: profesor de matemática avanzada
Residencia: CABA
Motivo de consulta: Derivación del endocrinólogo por presentar bocio eutiroideo.
Enfermedad actual: Paciente de sexo masculino de 57 años de edad, concurre a la consulta
por presentar una derivación de su endocrinologo por presentar un bocio eutiroideo que
aumentó de tamaño en los últimos 3 meses, indolora, sin signos ni sintomas
acompañantes.
Antecedentes: Madre con cáncer de tiroides a los 40 años.
Exámen físico:
Se encuentra orientado auto y alopsíquicamente. Colabora con el interrogatorio.
SV: sin particularidades.
Al examen del cuello se palpa una tumoración en el lóbulo derecho de la glándula tiroides,
de aproximadamente 1,5cm , que asciende con la deglución, de consistencia duro elástica.
No se palpan adenomegalias cervicales.
Diagnóstico presuntivo: Cáncer de tiroides.
Diagnósticos diferenciales: Carcinoma papilar,carcinoma medular, quiste cervical,
metástasis ganglionar.
Exámenes complementarios:
Labo: GUCHIC normal. Perfil tiroideo: normal Calcitonina: 12 pg/m (valor normal menor a
10)
Ecografía de cuello: Se encuentra un nódulo hipoecoico sólido, en lóbulo tiroideo
derecho, de 2cm, con bordes irregulares, espiculados. Doppler indica circulación
central. No se observan adenomegalias.
PAAF: lesión compatible con carcinoma medular de tiroides.
TAC de cabeza, cuello, tórax con contraste endovenoso: Se constata un nódulo
hipointenso ubicado en el lóbulo derecho de 2 cm de diámetro, con bordes irregulares. Se
descartan metástasis a distancia y ganglios negativos.
Dx de certeza: Carcinoma medular de tiroides
TTO:
PREQX: normales. Calcemia, PTH, perfil tiroideo.
TIROIDECTOMÍA TOTAL CON VACIAMIENTO ELECTIVO CENTRAL BILATERAL.
Exploración y biopsia de los compartimientos laterales con resultados negativos.
SEGUIMIENTO:
No presenta complicaciones postoperatorias. Se da de alta con indicación de
hormonoterapia sustitutiva.
Seguimiento con dosaje de TSH, tiroglobulina, ac tiroglobulina y calcitonina anual.
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
Datos del enfermo: Juan Pérez.
Edad. 22 años.
Ocupación: basquetbolista profesional.
Residencia: CABA.
Motivo de consulta: disnea y dolor pleurítico
Enfermedad actual: paciente de sexo masculino de 22 años de edad, de carácter longilíneo
(1,98 cm), IMC 20, consulta a la guardia por disnea de aparición súbita y dolor brusco en
puntada de costado en la región anterolateral izquierdo del hemitórax, de 3 horas de
evolución. El dolor aumenta con los movimientos y se acompaña de tos seca.
Antecedentes personales: tabaquista 10 pack/year.
Familiares: sin antecedentes de importancia.
Exámen físico:
Paciente orientado auto y alopsíquicamente, facies dolorosas. Colabora con el
interrogatorio.
Signos vitales: FC 120 lat/min. FR: 23 rpm. TA: 130/80 mmHg. T: 36,8 ºC. Saturación: 95 %.
Al exámen torácico, presenta:
● Inspección: normal.
● percusión: hipersonoridad, columna sonora.
● auscultación: disminución de MV,
● Palpación: disminución de vibraciones vocales. disminución de excursión de
bases en hemitórax izq.
Resto del examen sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo: neumotórax espontáneo.
Diagnósticos diferenciales: derrame pleural, atelectasia, neumonía, hemotórax,
hidroneumotórax, enfisema, IAM, crisis asmática, pleuritis, osteocondritis, pericarditis.
Exámenes complementarios:
Laboratorio: GUCHIC normal.
Radiografía de tórax en espiración forzada: se constata hiperclaridad en el campo
pulmonar izquierdo, con ausencia de trama vascular y visualización de borde pulmonar
a nivel de la línea hemiclavicular izquierda. (Grado 2).
Diagnóstico de certeza: neumotórax espontáneo.
Tratamiento:
Al ser un paciente con un grado 2 de neumotórax, se trató con drenaje pleural con sonda
k-43 ubicada en 4to espacio intercostal izquierdo línea medioclavicular. Drenaje con bomba
de aspiración continua a -20 cm. de agua. Control radiológico inmediato y luego a las 24
Horas.
Luego de 48 horas, no cesa la pérdida de aire, teniendo una fuga aérea persistente, por lo
que se decide continuar con tratamiento quirúrgico definitivo: bullectomía y pleurodesis
por videotoracoscopía.Se comprueba la permeabilidad de la via aérea con broncofibro.
Luego se realiza avenamiento del hemitórax izquierdo con tubos bajo agua durante 72
horas para asegurar reexpansión y cese de la pérdida aérea, con radiografía de control
inmediato.Se retira el drenaje ya que se constata reexpansión completa y cese de pérdida
aérea hace 48 horas. Se retira realizando Maniobra de Valsalva. Se vuelve a hacer una
radiografía post extracción del tubo de drenaje.
Seguimiento:sin complicaciones postquirúrgicas. Se lo cita al mes para control con TAC,
que es normal.
NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Datos del enfermo: Roberto Díaz.
Edad: 70 años.
Residencia: CABA.
Ocupación: abogado.
Motivo de consulta: disnea súbita, dolor torácico brusco anterolateral izquierdo.
Enfermedad actual: paciente de sexo masculino de 70 años de edad, concurre a la guardia
con disnea, dolor torácico de intensidad 9/10, de aparición brusca, que aumenta con los
movimientos inspiratorios desde hace media hora. Sudoroso y taquicárdico. el dolor
empeora con el decúbito supino.
Antecedentes:
Personales: tabaquista 25 pack/year desde los 20 años. EPOC diagnosticado hace 10 años.
Sin controles ni cese tabáquico.
Familiares: madre con HTA.
Exámen físico:
Paciente orientado auto y alopsíquicamente, colabora con dificultad en el interrogatorio.
Facies dolorosas,sudorosas y pálidas.
Signos vitales: FC: 95 LPM. FR: 28 Rpm. TA: 100/60 mmHg. sat: 95%
examen torax: torax estable, sin enfisema subcutáneo, sin tiraje, auscultación: abolición del
MV en la base izq. palpación: abolición de vibración vocales del lado izquierdo. percusión:
hipersonoridad.
el resto de examen sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo: Neumotórax hipertensivo.
Diagnósticos diferenciales: IAM, neumotórax espontáneo, derrame pleural, cáncer de
pulmón.
Exámenes complementarios
● ECG: ritmo sinusal, sin alteraciones de segmento ST.
● lab: hemograma, bioquímica y gases venosos sin hallazgos significativos. Enzimas
cardíacas dentro de la normalidad.
● Radiografía de tórax (inspiración): imagen radiológica típica del tórax vacío (falta
de imagen vascular del lado afectado) y el pulmón retraído aparece solamente como
una mancha en el hilio.se observa desviación del mediastino y del hilio hacia el lado
contralateral. Signo del raquis desnudo. Aplanamiento del diafragma izquierdo.
Separación de costillas. Grado IV.
Durante el estudio radiológico se hace más intensa la disnea; en la nueva
exploración (a los 15min de la llegada del paciente) se objetiva pulso periférico
filiforme, FC de 120 lpm, FR de 34 rpm, TA de 80/40 mmHg y abolición del murmullo
vesicular en todos los campos pulmonares del hemitórax izquierdo.
Tratamiento:
El paciente presenta un neumotórax de Grado IV hipertensivo, por lo que se decide
realizar una punción intercostal en el segundo espacio para lograr la
normotensión, con analgesia previa y drenaje inmediato. Tras el procedimiento, el
paciente se estabiliza hemodinámicamente y desaparece de forma inmediata la
clínica, tanto la disnea como el dolor. Los signos vitales se normalizan, al igual que
el color de las mucosas.
Luego se realiza el tratamiento definitivo con bomba de aspiración continua a -20
cm. de agua, bullectomía y pleurodesis por videotoracoscopía. Luego se realiza
avenamiento del hemitórax izquierdo con tubos bajo agua durante 72 horas para
asegurar reexpansión y cese de la pérdida aérea, con radiografía de control
inmediato.Se retira el drenaje ya que se constata reexpansión completa y cese de
pérdida aérea hace 48 horas. Se retira realizando Maniobra de Valsalva. Se vuelve a
hacer una radiografía post extracción del tubo de drenaje.
Seguimiento:sin complicaciones postquirúrgicas. Se lo cita al mes para control con TAC,
que es normal.
EMPIEMA
Datos del enfermo: Juan Perez.
Edad: 40 años.
ocupacion: jardinero
Residencia: CABA
motivo de consulta: dolor en puntada de costado derecho, disnea, fiebre y tos.
enf actual: paciente masculino de 40 años de edad acude a la consulta por presentar un
cuadro de neumonía de la comunidad diagnosticado y medicado con antibióticos hace una
semana en un centro asistencial de cercanía a su casa. Los síntomas no mejoraron luego de
la toma de antibióticos, refiriendo fiebre, tos, escalofríos, sudoración y que hace 12hs se le
sumo un dolor tipo puntada en el hemitórax derecho.
Antecedentes
Personales: tabaquista 20 pack year. su esposa fue diagnostica de neumonía hace 1
semana con tratamiento atb.
familiares: sin relevencia.
EF:
paciente orientado alo y autopsiquicamente, colabora con el interrogatorio. fascie
sudorosas, piel y mucosa deshidratada. SV: Tº 38,9ºC, FC 130, TA: 130/80, FR: 24, Sat:
96%.
tórax: A la palpación se encuentran disminuidas las vibraciones vocales y la excursión
respiratoria