episiotomia y episiorrafia

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La episiotomia 
es un procedimiento quirúrgico menos que consiste en realizar una incisión con tijeras o bisturí en la zona del perine femenino, en el momento del expulsivo del parto vaginal; comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal y tiene como objetivo principal, ensanchar el tercio inferir de la vagina, el anillo vulvar y el perine, acortando el periodo expulsivo e intentando evitar la producción de desgarros complicados en perines muy rigidos o en vaginar muy estrechas; puesto que de entrada es una incisión recta y limpia, favorece una mejor sutura y cicatrización que un desgarro.
Consiste en la sección perineovagínal realizada en el sentido mediolatcral o en la línea media. Se realiza para evitar desgarros importantes cuando la cabeza fetal coronando distiende excesivamente el periné sin ceder a la dilatación necesaria para su salida y cuando en periodos expulsivos prolongados con buenas contracciones y pujos eficientes, el periné resistente es el impedimento para el nacimiento del niño. La episiotomía no debe practicarse como una rutina.
Técnicas: 
Se infiltra con lidocaína ·al 1 o 2% el trayecto de los tejidos a incidir, tanto en el plano superficial como profundo. Se puede distinguir 3 tipos de episiotomías según donde se realice la incisión quirugica
Lateral:
Nace en el labio mayor en la unión de sus dos tercios anteriores con el tercio posterior y se dirige en forma diagonal hacia la tuberosidad isquiática, abarcando en la sección todos los tejidos del labio mayor. Se incide en profundidad, en la medida de la ampliación vulvar necesaria. Se prefiere la episiotomía medianolateral. La episiotomía se repara por la episiorrafia, el momento de elección para realizarla es después de terminado el parto, inclusive el periodo de alumbramiento. 
la incisión se realiza desde unos centímetros por encima de la línea media en dirección a la tuberosidad isquiática. Se seccionan haces del musculo bulbocavernoso. Actualmente esta en desuso.
Media o cental: 
que se extiende desde la comisura posterior de la vulva hasta el ano siguiendo la línea del rafe perineal la incisión se realiza sobre el rafe fibroso ano-vulvar respetando los musculos elevadores. Puede prolongarse si es necesario bordeando el esfínter anal. Para la escuela anglosajonas es la mejor de incisiones, siempre que no se prevea la posibilidad de un desgarro de esfínter y/o el recto. 
Medio lateral: 
Parte de la comisura vulvar posterior y sigue un trayecto diagonal en el periné, la incisión parte en dirección oblicua (45 grados) desde la horquilla vulvar, abarcando mucosa vaginal, piel y musculo. Se secciona el musculo constrictor vulvar. El musculo bulbocavernoso y haces del musculo transverso superficial del perine, incluida en su totalidad la fascia puborectal del elevador el ano- el sangrado es mayor que con la episiotomía media, pero si se hace correctamente se evita la extensión de los desgarros a ano y recto, y puede prolongarse hacia la fosa isquirrectarl cuando se considere necesario.
Episiorrafia 
Generalmente no es necesaria la reinfiltración de los tejidos. Se afrontan tejidos iguales de ambos lados de la incisión, es decir, mucosa con mucosa vaginal y piel con piel del periné. Se procede a la sutura: primero, afrontando los planos musculares y celulares, evitando dejar espacios ·"muertos", con puntos separados; luego con una sutura continua la mucosa vaginal comenzando por el ángulo de la misma y por último la piel.
La reconstrucción de la incisión debe hacerse respetando al máximo la anatomia, para mantener íntegramente la función de los musculos y evitar la formación de cicatrices patológicas. Es preferible comenzar la sutura una vez ha salido la placenta.
Se recomienda el uso de hilos de material de absorción rápida, derivados del acido poliglicolico y similares, ya que tienen un periodo de resistencia útil de unos 12 dias (vicryl, dexon, safil, etc) aunque hay evidencia de una mayor tasa de dehiscencias leves a moderadas que con el uso de materiales de reabsorcion rapida ofecen como beneficio una adecuada fuerza de tension entre los bordes, durante un tiempo mesuficiente para minimizar la reaccion tisular.
Se ha propuesto numerosas técnicas de sutura. Una síntesis que puede servir como guía seria la siguiente: 
Vagina: sutura continua por encima del angulo de la incisión, finalizando inmediatamente por fuera de la inserción del himen, consiguiendo asi, menor tasa de deshiscencia y menor dolor.
Plano muscular: puntos dobles o simples sueltos
Fascias: puntos sueltos con el musculo
Piel: sutura intradérmica o puntos sueltos (en U). una alternativa valida es una sustitución de los puntos de ascia y piel, po una sutura única entrecortada
EPISIORRAFIA SIN PROLONGACIÓN
Mediana 
A nivel del extremo vaginal la línea de corte se extiende hasta unos 2 ó 3 cm por detrás de las carúnculas himeneales y el extremo perineal no se compromete más allá de la fascia del esfínter externo. En el plano medio, hacia el extremo vaginal, se alcanzan a notar las fibras más externas del transverso profundo y en la región de la cuña perineal, el tendón conjunto se expone nítidamente.
Medio lateral
Los hallazgos en el extremo vaginal son iguales que para la mediana; Hacia el extremo perineal en razón de la orientación del corte, no debe observarse el esfínter, y los músculos de la cuña se exponen claramente
Técnica
1. Se inicia 1cm por detrás del vértice vaginal. PUNTO DE ANCLAJE. 
2. Continuar con sutura continua y cruzada hasta inmediatamente por detrás de las carúnculas himeneales. 
3. Teniendo en cuenta incluir en las puntadas iniciales a la submucosa y la porción comprometida del músculo transverso profundo. 
4. Al llegar a las carúnculas, en sentido medial se pasa por debajo de ellas de atrás hacia delante, fijándola con una puntada de mucosa a mucosa por delante de ellas. 
5. Desde este punto hasta la horquilla vulvar posterior se lleva con sutura continua sin cruzar y se anuda.
6. Se repara entonces la cuña perineal, iniciando en el tendón conjunto en el punto de conjunción del músculo bulbocavernoso. Parte profunda. 
7. Con sutura continua sin cruzar se baja hasta el vértice perineal inferior. 
8. Sin interrumpir se pasa a piel y en forma ascendente se afronta piel y celular subcutáneo finalizando al nivel de la fosa navicular donde se anuda para finalizar. 
9. Se sutura la piel con puntos simples y separados.
DESGARROS PERINEALES. 
Los desgarros perineales pueden clasificarse en cuatro grados, siguiendo los criterios aceptados por el RCOG.
Primer grado: Lesión de la piel perineal
Segundo grado: Lesión de músculos del periné sin afectar esfínter anal
Tercer grado: Lesión del esfínter anal
· 3 a. Lesión del esfínter externo < 50% 
· 3 b. Lesión del esfínter externo > 50%
· 3 c. Lesión del esfínter externo e interno
Cuarto grado: Lesión del esfínter anal y la mucosa rectal
Reparación: 
El dolor perineal crónico, la dispareunia y la incontinencia urinaria y fecal son algunas de las secuelas que puede presentar la paciente si no se aplica una técnica quirúrgica adecuada.
Manejo hospitalario: 
Se recomienda el uso de tratamiento antibiótico profiláctico para disminuir el riesgo de infección y dehiscencia de la herida: