MANEJO DE LA PACIENTE EN EL CLIMATERIO UBA 2022

Vista previa del material en texto

MANEJO DE LA PACIENTE EN EL CLIMATERIO
Dra Analía C. Pesado
Médica Tocoginecóloga Htal. D. F. Santojanni
Especialista en Climaterio
Miembro Titular AAPEC
Docente Adscripta UBA 
2022
CLIMATERIO
Definición:
 Etapa en la vida de la mujer en que se produce la transición entre la fase reproductiva y la no reproductiva.
 Pérdida de la función generativa del ovario
MENOPAUSIA
Definición:
 Cese permanente de la menstruación, debido a la pérdida de la actividad folicular ovárica indicando el final de la capacidad reproductiva.
 Acontece alrededor de los 50 años
 Menopausia Precoz o Falla Ovárica Precoz( FOP)
Cuando ocurre antes de los 40 años
Menopausia Temprana cuando ocurre entre los 40 y los 45 años
Menopausia tardía: luego de los 55 años
 CLIMATERIO : ETAPAS
PERIMENOPAUSIA: Etapa que precede a la
menopausia y que se extiende hasta un año
después de la FUM. Puede durar hasta 7años.
MENOPAUSIA: Constituye la la última
menstruación (FUM)
POSTMENOPAUSIA: Comprende el período que
transcurre luego del año de FUM
STRAW
 STRAW + 10
Endocrinología de la transición a la menopausia
El primer evento que marca el comienzo de la
 perimenopausia es la de la disminución Inhibina B en la primera fase del ciclo sin cambios signif en la FSH. Se produce
 disminución de la inhibina A y aumento de la activina
Los niveles de FSH se alteran cuando aparecen las
 irregularidades del ciclo
El aumento de la FSH favorece el crecimiento folicular acelerado: 
 fase de hiperestrogenismo en la perimenopausia
Hormonas hipotálamo hipofisarias
FSH Marcador de la transición MP:
•Variaciones individuales
•Predice pobremente la FUM-marcador indirecto
•No nos da mayor información acerca de la reserva
ovárica
Test ideal: Marcador de la célula germinal : HAM
¿Cuál es la fuente de ESTRÓGENOS en la postmenopausia?
Aromatización extragonadal:
Tejido adiposo
piel
hígado
cerebro
Esta conversión periférica involucra la conversión de
Androstenediona a Estrona
Obesas: tasas de conversión y concentración mas altas
que en delgadas > probabilidad de desarrollar hiperplasia y cáncer de endometrio
ANDRÓGENOS en la PREMENOPAUSIA: 
TESTOSTERONA
To: 300pg/ml
25% OVARIO 
25% ADRENAL
50% delta 4 (Conversión periférica, ovario, tejido graso, adrenal)
ANDROSTENEDIONA 
1.6 ng/ml
50% OVARIO
50% ADRENAL
ANDRÓGENOS en la POSTMENOPAUSIA:
ANDROSTENEDIONA
0.8 ng/ml
20% OVARIO
80% ADRENAL
DHEA
•Sintetizada por la zona reticular de la glándula
adrenal
•Disminuye gradualmente con la edad a partir de
los 30 años
•Hormona de la Juventud?
EJE HIPOFISOCORTICOADRENAL
Se observa con la edad un aumento del 25 al 80% en el cortisol
Podría deberse a una pérdida de sensibilidad del hipotálamo y la
hipófisis al feedback negativo del corticoide con la consiguiente
exposición mayor de la adrenal a la ACTH
El exceso de cortisol crónico puede llevar a una atrofia del
hipocampo y alteraciones cognitivas
Las modificaciones de su patrón puede producir desórdenes del
sueño y una mayor actividad del eje puede causar alteración
de la memoria
GLÁNDULA TIROIDES
Mayor prevalencia de niveles elevados de TSH
La incidencia tanto de hipo e hipertiroidismo clínico y subclínico es mayor en mujeres postmenopáusicas. 
En las que la TSH estaba fuera del rango 0.5-5 tuvieron mayor probabilidad de períodos menstruales más cortos o más largos
Modificaciones del perfil tiroideo en mujeres eutiroideas se relacionan con modificaciones de la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura y podría ser determinante de la calidad de la masa ósea (2)
Thyroid stimulating hormone (TSH) concentrations and menopausal status in women at the mid-life: SWAN.
Sowers y cols. Clin Endocrinol2003
METABOLISMO HIDROCARBONADO
AUMENTO DEL PESO CORPORAL
 Cambios metabólicos (lípidos y glúcidos)
 Cambios hormonales (reducida función tiroidea)
 Reducción del gasto energético (actividad física
reducida)
 Aumento de la ingesta
Un promedio de 1.9 Kg total de ganancia anual
de peso corporal se asoció con:
- Aumento de 1.4 Kg de compartimiento graso
- Disminucion de 0.5 Kg compartimiento magro
ANTICONCEPCION EN LA PERIMENOPAUSIA
Paridad cumplida
Necesidad de anticoncepción por lo menos
un año después de la menopausia
Comienzo de la signosintomatología climatérica
Alteraciones de los ciclos
Síntomas vasomotores
Disminución de la DMO
Aumento del riesgo cardiovascular, etc.
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
EDAD LÍMITE
1988 ACOG : la píldora es inocua para mujeres sanas que no fuman hasta la edad de 45 años.
 1989 FDA decidió eliminar el límite de edad máxima para el uso de anticonceptivos orales en mujeres sanas no fumadoras.
HASTA CUANDO?
 Durante 2 años si la menopausia ocurre antes de los 50 años
 
 Durante 1 año si la menopausia ocurre después de los 50 años de edad 
 
 Menopausia comprobada por : dos dosajes elevados de FSH (≥ 20- 30 UI / l ), mientras no utilice método hormonal por lo menos 2 semanas 
CONTROLES HABITUALES 
Examen Ginecológico: 
Examen mamario
Especuloscopia (vulva, vagina y cuello)
Tacto ginecológico bimanual
Tamizaje de Ca de cuello (de contar con colposcopio en el consultorio, realizaremos la practica) Papanicolaou más colposcopia. Evaluar si la paciente cumple las condiciones necesarias para la toma, tratamiento con estriol óvulos. Pacientes mayores de 70 años con controles anteriores negativos no se realizarán el estudio.
 
Métodos Diagnósticos
Ecografía Ginecológica TV: No es método de screening de cáncer de ovario ni de cáncer de endometrio 
 
Ecografía Mamaria: si es necesario para el diagnóstico del motivo de consulta.
 Es un estudio complementario a la mamografía. No es un método de screening.  
Mamografía bilateral con proyección axilar: 
 Se debe realizar una por año a partir de los 40 años, en mujeres asintomáticas y sin antecedentes familiares de cáncer de mama. 
22
Laboratorio : se recomiendo solicitarlo para pesquisa perfil tiroideo, con consentimiento HIV, metabolismo (Hepatograma, Fosfatasa alcalina sérica, Proteinograma electroforético, Creatininemia, Creatinina urinaria, 25OH vitamina D. calcemia. Calciuria. Fosfato. Fosfaturia). 
 
Densitometría Ósea:
 -Mujer de edad igual o mayor a 65 años.
 -Mujer postmenopáusica menor a 65 años con factores de riesgo para fractura.
 -Mujeres en la transición menopáusica con factores clínicos de riesgo para fractura como bajo peso, fractura previa o uso de medicación de alto riesgo.
 -Adultos con enfermedades y condiciones asociadas a baja masa ósea o a pérdida ósea.
 -En cualquier persona tratada o en la que se considera la posibilidad de tratamiento farmacológico para monitorear la eficacia del tratamiento.
SINDROME GENITOURINARIO 
DE LA MENOPAUSIA
Sintomas: sequedad vaginal, prurito , dispareunia, infecciones urinarias a repetición, tenesmo vesical y disuria en ausencia de infección, urgencia e incontinencia urinaria.
A partir de los 5 años de la PM 
Terapia con Estrógenos locales 
Tto sistémico con Ospemiphene ( USA)
PREVENCION CARDIOVASCULAR
EFECTO DE LOS ESTROGENOS
Menopausia
Temprana
Menopausia
tardia
Aumento de la Vasodilatación
Disminución de Factores
 inflamatorios
Disminución de Progresión de la lesión
Disminución de la Vasodilatación
Aumento de Factores
 inflamatorios
Aumento de Inestabilidad de la placa
Estudios randomizados recientes (RCT)
en PREVENCION PRIMARIA :
Early vs Late Intervention Trial with Estradiol
 (ELITE )
Kronos Early Estrogen Prevention Study
 (KEEPS)
Early vs Late Intervention Trial with Estradiol
(ELITE )
Enrollment: 643 ♀
Study Start Date: July 2004
Estimated Study Completion Date: July 2013
Principal
 Investigator: Howard N. Hodis, MD
University of Southern California,
 Atherosclerosis Research Unit,
 Division of CardiovascularMedicine,
 Department ofMedicine
 http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00114517
Criterios deInclusión y Diseño
• ♀ < 6 ó >10 años desde su menopausia.
• Estradiol sérico < 25 pg/ml
• Amenorrea > 6 meses
• Se utiliza estradiol oral (1 mg/día) o placebo con gel de progesterona vaginal al 4% o placebo por 10 días/mes
• Se evalúa el grosor de la íntima/media carotídea y la calcificación coronaria
Propósito Primario: Prevención
 Corroborar la hipótesis del momento para iniciar la THR para
lograr una acción preventiva sobre la enfermedad CV
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00114517
La 1ra hipótesis a testear es si el 17beta -estradiol puede
reducir la progresión de la ateroesclerosis cuando es
iniciado en la postmenopausia inmediata con el endotelio sano versus la iniciación tardía cuando el endotelio es
insensible a la respuesta.
Por USG se miden los cambios en el grosor de la
carótida y por TAC las lesiones
arteriales.
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00114517
La THR no incrementa el riesgo CV en mujeres sanas y
menopáusicas recientes.
 La “hipótesis del tiempo “ (Window of opportunity): El estudio ELITE corrobora evidencias que multiples beneficios pueden ser obtenidos cuando la THR se utiliza cerca del comienzo de la menopausia
 El uso de la THR debe ser individualizado basado en el
riesgo/beneficio para cada mujer y en sus características
clínicas
Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS)
S.Mitchell Harman, 11th IMSWorld Congress, 2005
¿ Cuál es el problema ?
• La principal causa de muerte entre las mujeres de los
países desarrollados, continúa siendo la ECV.
• THR puede (o no) proteger sustancialmente contra la
ECV.
• Que el riesgo/beneficio de la THR a largo plazo sea
positivo o negativo depende de los efectos de ésta sobre la ECV
Hipótesis - Existe una “ventana de oportunidad” en la menopausia temprana para que el tratamiento hormonal tenga un efecto cardioprotector.
• Propósito
– Determinar los efectos del reemplazo E+P iniciados enmujeres
menopáusicas recientes, en la progresión aterosclerótica.
– Comparar los efectos de ECE oral y E2 transdérmico con placebo en los factores de riesgo para ECV y TEV.
– Evaluar la seguridad de la progesterona micronizada.
• Diseño del estudio - RCT en 8 centros, 4 años E + P vs. placebo en 727 MUJERES . Edad prom. 52 años.
S.Mitchell Harman, 11th IMSWorld Congress, 2005
Se concluyó que la TH y las dosis empleadas en esta
población de mujeres sanas y con menopausia
reciente, no reducen ni aceleran la progresión de la
aterosclerosis evaluada por imágenes.
S.Mitchell Harman, NAMS 23rd AnnualMeeting , 3-6 October 2012
PREVENCIÓN ÓSEA
Indicaciones de medición DMO
Mujer de 65 años o >
Mujer PM < 65 años con factores de riesgo.
Mujeres durante la transición a la menopausia con
 factores de riesgo clínicos para fractura:
 - Bajo peso.
 - Fracturas previas.
 - Medicaciones con efecto negativo en hueso.
 - Adultos con fracturas por fragilidad.
 MARCADORES BIOQUIMICOS
• Predecir pérdida ósea rápida.
• Predecir riesgo de fractura.
• Seleccionar pacientes para terapia.
• Monitorear efectividad del tratamiento.
RADIOLOGÍA
•Permite efectuar diagnóstico de fractura vertebral morfométrica.
•Permite interpretar variaciones poco habituales en la densitometría ósea.
NUTRICIÓN Y OSTEOPOROSIS
• Frutas y verduras son necesarias por el efecto alcalinizante.
• Dietas ricas en proteínas protegen de la incidencia de fractura de cadera
• Se recomienda 1 g/kg/día.
• Exceso de sal: hipercalciuria.
• Sustancias biactivas (isoflavonas de soja): en Asia se asocian a disminución del riesgo de fractura de cadera.
• Alimentos probióticos favorecen la absorción mineral.
CALCIO Y OSTEOPOROSIS
Se sugiere dieta con contenido adecuado de calcio.
Requerimientos para mayores de 50años: 1.200 mg/d.
Se prefieren productos fortificados (aportan 40-100% más calcio)
Límite de seguridad para mayores de 50 años:
 Calcio : 2000 mg/día
El aporte alimentario de calcio no incrementa la litiasis renal.
 Por lo tanto, sería aconsejable obtener el calcio de la dieta.
VITAMINA D Y OSTEOPOROSIS
• El nivel sérico de 25 OH vitamina D es indicador de suficiencia.
• Se requieren concentraciones mayores de 30 ng/ml.
• Pueden lograrse por exposición solar:
• Los individuos con contraindicación para la exposición solar deberán recibir suplementos: 800-2000 UI/día.
• Durante la administración intermitente, D3 tiene mayor vida media. Es la recomendada.
EJERCICIO Y OSTEOPOROSIS
• El ejercicio físico ayuda a preservar la masa ósea.
• La señal mecánica es traducida a una señal anabólica
(mecanotransducción) para el hueso.
• El ejercicio aumenta la calidad y cantidad ósea.
Evitar las medicaciones innecesarias
Primera línea de tratamiento: bisfosfonatos.
 Bisfosfonatos ( Ibandronato, Alendronato, Risedronato, Zoledronato) son inhibidores de la reabsorción ósea, tienen vida media larga y existen complicaciones por el uso inadecuado de los mismos.
 Denosumab: es un anticuerpo monoclonal que inhibe el ligando RANK, inhibiendo la reabsorción ósea
 Teriparatide es una análogo de la hormona paratiroidea, anabólico en cuanto a la formación ósea
 Abaloparatide anabólico
 Romosozumab anticuerpo monoclonal de mecanismo mixto
Todos los tratamientos deben estar acompañados de buen aporte de calcio y vitamina D.
TERAPIA HORMONAL
“The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society”
Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 29, No. 7, pp. 767-794 DOI: 10.1097/GME.0000000000002028 © 2022 by The North American Menopause Society
INDICACIONES 
SINTOMAS VASOMOTORES ( moderados a severos)
 Es el tratamiento más efectivo para SVM asociados a la menopausia a cualquier edad, pero…beneficios tienen más probabilidades de superar riesgos en mujeres sintomáticas antes de los 60 años, o menos de 10 años después de la menopausia.
SINDROME GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA( asociada a otros síntomas)
PREVENCIÓN DE FRACTURAS relacionadas a osteoporosis en mujeres en posmenopáusicas
FALLA OVÁRICA PRECOZ 
TH: no se trata de un régimen único, es un traje a medida de cada mujer
Es segura si se inicia en mujeres menores de 60 años o que llevan menos de 10 años de menopausia
Duración: si es mayor a la indicada se debe valorar la persistencia de síntomas y consensuar con la paciente, aclarando los riesgos y beneficios
Estrógenos como agente sistémico único: es adecuado en mujeres histerectomizadas. En presencia de útero adicionar Progestágenos.
Se prefieren dosis bajas locales de Estrógenos para mujeres cuyos síntomas se limitan a la sequedad vaginal o asociadas a molestias con las relaciones sexuales. THR no está recomendada como único tratamiento, de los síntomas de disfunción sexual.
Utilizar la dosis más baja efectiva
La vía transdérmica  de administración de estrógeno, y el uso de tibolona: poco o ningún aumento de riesgo de tromboembolismo.
El uso de progesterona natural micronizada tiene menores efectos adversos y menores riesgos
Mujeres con Falla Ovárica Precoz: se recomienda TH sistémica por lo menos hasta la edad media de la menopausia natural.
Riesgo de Cáncer mamario: en mujeres mayores de 50 años asociado a TH es un tema complejo. El aumento de riesgo se asocia con la adición de progestágenos. Y con la duración de uso. El riesgo atribuible a TH es pequeño y disminuye después de interrumpir el tratamiento.
Los datos actuales de seguridad no son compatibles con el uso de TH en supervivientes de Cáncer de mama.
 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Cáncer sospechado o conocido de mama, útero o t. estrógeno-dependiente 
 Enfermedad tromboembólica activa 
Antecedentes de stroke 
Enfermedad hepática activa 
Insuficiencia hepática crónica grave 
Hemorragia genital anormal de causa desconocida. 
 Enfermedad renal grave (diálisis)
 TRATAMIENTOS ACTUALES DISPONIBLES
Terapia Estrogénica (TE) estrógeno sin oposición
 Terapia Hormonal para la Menopausia (THM): estrógeno combinado con progestágeno,
 estrógenocombinado con andrógeno y gestágenos 
 Tratamiento Tejido Específico (Tibolona) estrogénica/progestagénica/androgénica 
 Moduladores Selectivos de Receptores Estrogénicos (SERMS) ECE y BZD
NUEVAS TERAPIAS Y ESQUEMAS HORMONALES 
 Dehidroepiandrosterona (DHEA) vaginal para el tratamiento de la atrofia vaginal y disminución de la libido. 
 Testosterona transdérmica se ha aprobado en varios países para el manejo del trastorno de deseo sexual hipoactivo en mujeres con menopausia quirúrgica y en tratamiento concomitante con estrógenos. 
No están aprobados los pellets de testosterona por ANMAT.
TERAPIA NO HORMONAL
SINTOMAS VASOMOTORES: SOFOCOS
Afectan al 75 % de las mujeres
Duración : 6 a 10 años
Fisiopatología: Estrógenos genera alteración en el sistema neuroendócrino
 Estrechamiento de la zona termorreguladora hipotalámica temperatura corporal 
MODULADORES DE LA NEUROTRANSMISION: 
 ANTIDEPRESIVOS IRSS- IRSN
IRSS: - Fluoxetina
 - Sertralina
 - Paroxetina
 - Escitalopram
IRSN: - Venlafaxina
 - Desvenlafaxina
Dosis usadas : muy inferiores a dosis antidepresivas
Efectividad: SVM disminuyen un 40-50 % a las 3 semanas
Efectos adversos: alt. Sueño, insomnio anorgasmia, disminución de la libido, nauseas, constipación.
 Inicio e interrupción a dosis bajas
Paroxetina 7,5 mg es el único fármaco aprobado por FDA para sofocos
Paroxetina, Sertralina y Fluoxetina interfieren con el cit P450 por lo cual disminuyen el efecto del Tamoxifeno 
 (NO USAR EN PACIENTES CON CANCER DE MAMA EN TTO CON TAMOXIFENO)
Gabapentina: análogo GABA , anticonvulsivante (300 mg tres veces al día) es equivalente a estrógenos en dosis bajas (0,5 mg de ECE o un parche de estradiol de 25 μg) para los síntomas vasomotores. 
Intervenciones no-farmacológicas y de estilo de vida 
Ejercicio físico, dieta
Terapias complementarias para síntomas vasomotores 
Acupuntura
Terapia cognitiva conductual, meditación 
 Black cohosh (Cimicifuga racemosa) y suplementos de soja no son mejores que placebo para el tratamiento de bochornos. 
MUCHAS GRACIAS
analiapesado@gmail.com