Vacunas contra el HPV DRA CIOCALE

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Vacunas contra el papiloma virus humano (hpv) 
Una revolución en la prevención primaria del cáncer de cuello uterino
Dra CIOCALE Silvina ADRIANA
¿QUÉ ES EL HPV O VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO?
El HPV es una familia de virus que afecta muy frecuentemente tanto a mujeres como a varones.
Existen alrededor de 150 tipos de VPH, de los cuales 40 afectan la zona genital y anal.
Se clasifican en 2 grandes grupos:
los VPH denominados “de bajo riesgo oncogénico”, que generalmente se asocian con lesiones benignas, como verrugas y lesiones de bajo grado.
los VPH denominados “de alto riesgo oncogénico”. Son alrededor de 15, y los más comunes son el 16 y el 18.
La infección persistente por estos tipos virales pueden evolucionar a cáncer.
El cáncer más frecuente causado por los VPH oncogénicos es el de cuello de útero, en la mujer.
La infección por estos virus puede evolucionar a otros tipos de cáncer (cada vez más presentes), como de ano, pene, vagina, vulva y orofaríngeos.
 ¿Cuál es el rol del HPV oncogénico en el cáncer del cuello de útero? 
El CCU es causado por una infección persistente por un virus papiloma humano HPV oncogénico
Los tipos 16 y 18 son responsables de cerca del 70% de los casos de CCU. Junto al 31, 33, 35,39 y 45 suman el 93% de los CCU 
 ¿Cómo puede prevenirse? 
Realizando controles anuales de Papanicolaou y colposcopía, sumados a la vacunación. Actualmente se esta trabajando en algunas provincias de nuestro país con tamizajes incluyendo Papanicolau y Captura Híbrida, sumados a vacunación
Esta idea surgió del análisis de protocolos realizados en el exterior con Captura Híbrida y Papanicolau en fase líquida con reducción de la incidencia del CCU
 ¿cómo se trasmite?
El VPH se transmite por contacto sexual. Es un virus de fácil transmisión
Sin embargo, aunque no haya un contacto sexual pleno, puede haber transmisión del virus a través del simple contacto íntimo, piel a piel, sin una relación sexual completa
Se estima que 4 de cada 5 personas van a contraer uno o varios de los tipos de VPH en algún momento de sus vidas.
 ¿Es eficaz el uso del preservativo para prevenir las infecciones por HPV? 
El uso del preservativo disminuye pero no evita totalmente la transmisión del HPV
• ¿Es usual que las mujeres se infecten con HPV oncogénicos? 
Sí, es usual, de hecho hasta el 80% de las mujeres sexualmente activas tendrán una infección por uno o más tipos de HPV oncogénicos a lo largo de sus vidas, pero gran parte de estas infecciones son transitorias
 ¿Una mujer que se infecta con HPV oncogénico es protegida frente a futuras infecciones? 
No, las defensas generadas tras una infección natural con HPV son muy pobres en lo que a protección se refiere
Se considera que estas defensas no son suficientes para proteger a la mujer a lo largo de su vida. Es por eso que nuevas infecciones por otros tipos de HPV oncogénicos o reinfecciones por el mismo tipo pueden ocurrir a lo largo de toda la vida sexual 
¿En qué consiste la prevención primaria contra el CCU? 
La prevención primaria en CCU consiste en evitar que la persona adquiera la infección por el HPV oncogénico y por lo tanto el CCU 
En prevención primaria, la investigación se centró en el desarrollo de vacunas 
¿Qué tipo de vacunas existen contra el CCU? 
Existen 2 tipos de vacunas: 
Vacunas profilácticas que prevendrían la infección por HPV y sus lesiones asociadas (bivalente 16-18 y tetravalente 6-11-16-18) 
Vacunas terapéuticas que inducirían regresión de lesiones precancerosas y el CCU (en fase experimental)Su desarrollo se basa en la generación de una respuesta inmunitaria, mediada por células contra proteínas virales tempranas, intentando interferir con la enfermedad establecida. Las oncoproteínas E6 y E7 y las proteínas regulatorias y de replicación E1-E2 serían los blancos 
• ¿Cuál es el perfil de las vacunas? 
Contienen partículas simil virus (VLP) de la proteína L 1(proteína de la cápside) de los HPV, no contienen ADN viral por lo que no son infecciosas ni tienen potencial oncogénico; y el adyuvante AS04. La proteína L 1 en forma de VLP es producida por tecnología de ADN recombinante utilizando un sistema de expresión de Baculovirus 
Existen en el mercado las vacunas con VLP de la proteína L1 de los HPVs 16 y 18 Cervarix o bivalente de Laboratorio Glaxo; y 6,11,16 y 18 Gardasil o tetravalente de laboratorio Merck. 
¿Cuál es la eficacia?
100% de seropositividad (niveles de anticuerpos)
Tiene reacción cruzada contra otro tipos de HPV oncogénicos menos comunes tales como 31, 33 y 45 entre otros
Respuesta 10 a 14 veces mayor que la infección por HPV
 Inmunogenicidad 
Induce la seroconversión y altos niveles de anticuerpos en niñas y mujeres con edades entre 10 y 55 años
La inmunogenicidad disminuye significativamente por encima de los 30 años
 A pesar de la disminución natural de la inmunidad con la edad, estas vacunas inducen títulos de anticuerpos que son fuertes y sostenidos
Habría controversias respecto a la indicación de esta vacuna por encima de los 30 años, por lo que luego de esa edad cada caso se evaluaría en forma personalizada acorde a factores de riesgo, costos, etc
 ¿Las mujeres que ya tuvieron una infección por HPV oncogénico pueden beneficiarse de la vacunación? 
Sí, pueden. La vacunación podría prevenir nuevas futuras infecciones por el mismo tipo de HPV o por otros tipos. La vacunación no protege contra lesiones o infecciones ya existentes ni reemplaza la necesidad de controles ginecológicos periódicos
 Efectos adversos 
Son vacunas seguras, bien toleradas y eficaces. Estudios clínicos Fase II y Fase III han demostrado consistentemente el perfil de seguridad a lo largo todos los grupos de edad estudiados. Ya se distribuyeron mas de 15 millones de dosis en el mundo 
De aparecer efectos adversos son leves y similares a las otras vacunas del Calendario: fiebre, dolor o hinchazón en la zona de aplicación de la vacuna durante las 48 hs siguientes
Se observó cefalea dentro de los 15 minutos por vacuna. Otros síntomas generales observados pueden ser fatiga, mialgia. Todos estos efectos adversos fueron leves o moderados 
 Esquema de vacunación recomendados luego de los 16 años 
3 dosis administradas en el siguiente esquema: 
- a los 0, 1 y 6 meses (Cervarix o bivalente) 
- a los 0, 2 y 6 meses (Gardasil o tetravalente) 
Si se requiere flexibilidad en el esquema de vacunación, la 2da dosis puede ser administrada entre 1 y 2.5 meses después de la 1era dosis
No se ha establecido la necesidad de dosis de refuerzo 
Se administra por vía intramuscular en la región deltoidea 
Calendario nacional de vacunación
Incluye la vacuna cuadrivalente contra el VPH que brinda protección contra los tipos de VPH de alto riesgo oncogénico 16 y 18 (responsables del 77% de los casos de cáncer de cuello uterino) así como contra los genotipos 6 y 11 (responsables de más de 90% de las verrugas genitales)
 IndicaciONES
Se incorporó como obligatoria al Calendario Nacional de Vacunación de nuestro país según el Ministerio de Salud y Acción Social, resolución 563 la administración a partir del año 2011 a toda niña de 11 años nacida a partir del año 2000
A partir del año 2017 se incorporó también a los niños de 11 años nacidos partir del año 2007
El esquema recomendado en esta población es de 2 dosis con un intervalo mínimo de 6 meses
No requiere orden médica y es gratis en todos los vacunatorios de hospitales públicos y centros de salud del país.
En Argentina las vacunas pueden aplicarse desde los 9 hasta los 45 años 
 ¿En qué lugares se realiza la vacunación? 
• La vacunación se realiza en forma gratuita en todos los vacunatorios y hospitales públicos del país.
A nivel privado las prepagas poseen una cobertura del 40% del valor de la misma 
 ¿Por qué se aplica de 11 años? 
Teniendo en cuenta que en investigaciones realizadas la vacuna demostró mayor eficacia inmunológica al ser aplicada en la pre adolescencia, en nuestro país se decidió incorporarla a los 11 añosaprovechando la oportunidad de aplicación junto con otras vacunas ya contempladas en el Calendario Nacional de Vacunación para esa misma edad: 
triple bacteriana acelular (contra la difteria, el tétanos y la tos convulsa),
meningococo (incluida para esta edad a partir de 2017)
recupero de esquemas de las vacunas contra la hepatitis B
Recupero de esquemas de vacunas contra el sarampión, la rubéola y las paperas (triple viral)
¿Por qué incluimos a los varones a partir del 2017?
Porque se intenta disminuir la mortalidad de mujeres por cáncer de cuello de útero por efecto indirecto y prevenir en los varones otros tipos de afecciones y cánceres asociados con este virus.
Porque se contribuye con la equidad de género, ya que tanto las mujeres como los varones son responsables de la transmisión del virus y se verán beneficiados con la vacunación.
 ¿Se pueden aplicar la vacuna las niñas de más de 11 años? 
La Comisión Nacional de Inmunizaciones recomendó la vacunación para las niñas que hayan cumplido los 11 años, considerándola como la estrategia más adecuada para administrar eficazmente un recurso limitado (como cualquier vacuna de calendario, que se incorpora a una edad determinada)
En el caso de las niñas y mujeres no incluidas en esta estrategia será necesaria la evaluación individual por parte de un profesional médico, quién definirá en cada caso la necesidad de su adquisición y aplicación en el sector privado 
 ¿Las niñas vacunadas deben realizar los controles ginecológicos en su adultez? 
Sí. Aunque hayan sido vacunadas, a partir de los 25 años todas las mujeres deben realizarse periódicamente la prueba del Pap, ya que la vacuna protege contra los 2 genotipos de VPH de alto riesgo oncogénico más frecuentes, cubriendo más del 80% de los causantes de lesiones malignas
La realización del Pap permite detectar la presencia de lesiones causadas por genotipos no incluidos en la vacuna
 ¿Qué pasa con las niñas mayores de 11 años que no reciben la vacuna? 
Al igual que las niñas sí vacunadas, a partir de los 25 años deben realizarse la prueba del Pap, que continúa siendo un método efectivo de prevención contra el cáncer de cuello de útero.
 
El Pap es GRATUITO en todos los centros de salud públicos del país. 
De ser posible deberían vacunarse independientemente del inicio de las relaciones sexuales 
 Conclusiones 
“La vacunación (vacunas profilácticas) como PREVENCIÓN PRIMARIA reducirá la incidencia de CANCER CERVICO UTERINO”
“ La vacunación profiláctica y la detección del ADN del HPV a través del ADN test son el futuro en PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA del CANCER CERVICO UTERINO”
“La vacunación combinada con: la detección oportuna (trípode clásico: Papanicolaou/colposcopía/biopsia) y el ADN test HPV, reducirá en forma significativa la incidencia de CANCER CERVICO UTERINO”