Micobacterias no tuberculosas y otras bacterias

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Micobacterias no tuberculosas y otras bacterias (María I. Guardián) 
Son todas aquellas que son diferentes del complejo Micobacterium tuberculosis. Son alrededor de 200 
especies, están principalmente en suelos y fuentes de agua. 
 
Son reconocidas como agentes etiológicos de enfermedades tanto en inmunocompetentes como 
en inmunosuprimidos. El diagnóstico es complejo porque todavía se están adaptando los 
laboratorios para estos microorganismos, tienen requerimientos especiales en cuanto a su cultivo y 
tienen tiempos de crecimiento variables y la edificación no es tan fácil. Por lo tanto, se requiere una 
sospecha diagnostica importante y el medico debe comunicarle al laboratorio que está sospechando 
que se trata de una micobacteria no TB y el laboratorio emplee métodos especiales para su 
aislamiento. 
A diferencia de la tuberculosis no hay evidencia de transmisión humano a humano, la mayoría se 
infectan de muestras ambientales. Además, no siempre que se aíslan se deben considerar patológico, 
usualmente se requiere, si es en esputo, más de un cultivo positivo para micobacterias no TB a fin de 
considerarlo patológico e iniciar tratamiento. 
En muchos pacientes con infección por M no TB que tengan enfermedad estructural de base se debe 
tener más de un aislamiento para poder decir que es el agente etiológico de la patología que presenta 
el paciente. 
 
 
 
La BCG (purificado proteico de M. bovis, una cepa con menor virulencia que se le aplica a los niños 
para protegerlos contra formas sistémicas de TB como la TB meníngea y miliar). Tiene cierta protección 
cruzada contra MNT. 
 
 
 
 
 
Se clasifican como de crecimiento rápido 
y de crecimiento lento, las de 
crecimiento rápido son aquellas que 
crecen en menos de 7 días. Las de 
crecimiento lento son aquellas que 
tardan más de 7 días en crecer. 
Además, se clasifican de acuerdo con el 
color, en escroto cromógenas, foto 
cromógenas y no cromógenas. 
 
Para el diagnostico siempre se necesita un cuadro clínico compatible, hallazgos radiológicos 
sugestivos y el aislamiento microbiológico del microrganismo, porque son microorganismos 
medioambientales y que puede ser una simple contaminación del medio o puede ser que el Px se 
colonizo temporalmente por ese MO y que no requiere tratamiento especifico para este agente 
etiológico. 
Recordar, que la prueba molecular diagnostica para el complejo M. tuberculosis es aquella que 
busca la presencia del gen IS6110. Para MNT se busca el gen hsp65 (proteína de choque térmico 
65). 
 
La mayoría causan cuadros pulmonares, y las infecciones de la piel y tejidos blandos (2%) tener en 
cuenta los pacientes que se someten a cirugía estéticas. 
Pacientes con 
infecciones 
respiratorias 
persistentes en 
quienes se busca 
TB y no se 
encuentra o 
pacientes con 
persistencia de 
ganglios linfáticos 
aumentados de 
tamaño. 
 
MAC: Micobacterium Aviun Complex. 
 
Usualmente paciente sintomático respiratorio. 
 
Esta es la primera descripción que se realizo de infección por MNT, es la enfermedad fibrocavitaria. 
Se puede tener un Px con EPOC y se sobreagrega una infección por MNT, o se puede tener un 
paciente que tiene antecedente de tuberculosis y que quedo con secuelas pulmonares de la TB y se 
le agrega una infección por MNT. Las cavernas son sobretodo apicales. 
 
Esta es otra presentación pulmonar importante son las bronquiectasias que son dilataciones de la vía 
bronquial en forma de carrilera de tren. Se descubrió que estas mujeres intentan no toser y al 
acumularse secreciones producen más bronquiectasias y empeora el cuadro clínico. 
 
Se ve sobretodo en pacientes que utilizan yacuzzi porque el MAC esta en el agua, y con los baños de 
vapor puede aerosolisarse y comprometer los pulmones y causar hipersensibilidad, se ve sobre todo 
en patrones de vidrio esmerilado. El diagnostico se hace por tomografía, aislamiento del 
microorganismo. 
 
Se necesitan al menos dos cultivos separados que sean positivos para MNT, es uno de los principales 
problemas que se tienen para el Dx de estos microorganismos porque se pueden encontrar muchos 
cultivos positivos en Px asintomáticos, a estos no se les hace nada. 
 
Es más común que el agente etológico sea MAC. Se ve sobre todo en Px con infección por HIV, 
entonces el Px con infección por HIV puede tener tuberculosis pulmonar e infección diseminada por 
MAC. Esta infección diseminada usualmente es de origen gastrointestinal, el paciente se infecta al 
ingerir agua, puede tener episodios de diarrea, pero la micobacteria se disemina y compromete medula 
osea, ganglio linfático, pulmón hígado, bazo, tiene una sobrevida muy baja (menos de 4 meses) y 
tambien se puede ver en pacientes con linfomas, leucemias, que usen esteroides o que tengan 
alteración en el interferón ganma. 
 
La mayoría de los síntomas en estos Px son síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso, 
sudoración nocturna (diaforesis), anemia, episodios de diarrea con adenomegalias abdominales, 
aumento del hígado y bazo, importante la elevación de fosfatasa alcalina que habla de infiltración 
hepática. 
 
 
Este es un estudio que hicieron en 2018 en hospitales en Bogotá en pacientes con HIV mayores de 
18 años y buscaban cuales tenían infección por micobacterias. 
 
Estas infecciones actualmente son importantes en pacientes que se someten a cirugías estéticas. De 
acuerdo tipo de cirugía estética puede predominar una especie u otra de MNT. 
Se deben sospechar en pacientes que presentan nódulos o fistulas o ulceras que no sanan 
fácilmente después de procedimientos estéticos. Entonces como ya se mencionó presentan nódulos, 
tractos fistulosos con ulceras que no siempre comprometen el área donde se aplicaron las inyecciones 
si no que tambien puede haber diseminación a otros sitios. Esas son infecciones bastante crónicas 
que deforman el tejido y producen fibrosis. El tratamiento es bastante largo y complicado porque 
las infecciones por MNT, al igual que la TB, necesitan múltiples medicamentos y por tiempo 
prolongado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente en hemodiálisis (transplantado renal, 
Px renal crónico, es decir, Px inmunosuprimido) 
que empezó con una ulcera en la mano, se le 
daba AB y el paciente no mejoraba, se le hizo 
una biopsia, abajo se muestra el resultado de la 
biopsia, a la cual se le realizo un Ziehl Neelsen y 
se observaron los bacilos acido alcohol 
resistentes, primero se pensó en TB cutánea 
(reactivación de TB). Se le inicio el tratamiento 
de TB y el Px no mejoraba a pesar de que el Px 
seguía el tratamiento al pie de la letra entonces 
quedaba la opción de TB resistente o infección 
por MTN. 
Luego se cultivó en Lowestein Jensen donde se 
pudieron apreciar las colonias las cuales 
crecieron rápido por lo tanto se descarta la TB y 
se le hace prueba para MNT la cual detecta la 
presencia del gen hsp65, la prueba salió 
positiva. Luego le realizaron pruebas 
moleculares para el diagnóstico (método PRA) 
que arrojaron M. chelonae. El problema con las 
infecciones por este MO es que se necesitan AB 
diferentes de los AB que utilizamos para tratar 
TB, el enfoque es con un grupo de antibióticos 
que se llaman Macrólidos, entonces al Px se le 
administraron macrólidos más otros AB y el Px 
respondió bien al tratamiento. 
Caso de una mujer que se sometió a cirugía estética, se hizo reconstrucción de senos y una lipotimia, 
pero a las pocas semanas después de la cirugía empezaron a aparecerle tractos fistulosos tanto en 
seno como en región abdominal, le empezaron a dar AB a la paciente y no mejoraba. 
Se le diagnostico una infección por M. abscesus, empezó terapia con 5 AB (claritromicina, 
levofloxacina, inyecciones de Amikacina y trimetropil) el tratamiento duro casi 6 meses y las lesiones 
fueron mejorando poco a poco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Son de predominio en niños sobretodo en mujeres; hasta antes del 80 la MNT que causaba adenitis 
era el M. scrofulaceum, sin embargo, después del 80 predomina el MAC por la cloración del agua. El 
M. scrofulaceum es sensible al cloro y como se esta clorando el agua desapareció del agua clorada 
que es el agua que se tiene ahora pero el MAC es resistente, entonces los niños se infectan muy 
temprano con el MAC del agua potable y por eso desarrollan las adenomegalias. Son tambien bastante 
comunes en Px con infección por HIV. 
 
 
 
Las guías se basan en opinión de expertos y no en evidencias. 
 
Reducir la inmunosupresión en quimioterapia o trasplante si es posible. Muchas de estas 
micobacterias no tienen tratamiento especifico y si la infección es localizada lo más fácil es hacer 
resección quirúrgica, por ejemplo, cuando se dan infecciones por acupuntura estas son muy 
localizadas y a veces es preferible resecar el nódulo o el sitio donde esta la infección (sobre todo 
cuando son micobacterias que no responden a nada). Tambien algunas medidas no farmacológicas 
como frio calor dependiendo de la micobacteria. 
Carbapenémico. 
 
El MAC (lo que más se ve), usualmente el tratamiento es Azitromicina, claritromicina, rifampicina y 
etambutol dependiendo si la enfermedad es bronquiectasias, cavitaria o si es diseminada. En M. 
kansasi existe otro esquema y en M. senopi otro esquema. Estos esquemas usualmente demoran de 
4 a 6 meses. 
 
 
Muy importante, ese Px sintomático respiratorio que se le hace una baciloscopia y esta sale positiva, 
pero se le hace una PCR para M. tuberculosis (IS6110) y sale negativa hay que sospechar que se trata 
de una MNT. 
Enfermedades producidas por toxinas bacterianas 
 
Estuarinos son los lugares donde los ríos desembocan al mar. El V. cholerae no necesita de los 
humanos para sobrevivir en el ambiente dado que puede sobrevivir en zooplancton y en mariscos en 
el mar. 
Jon Snow fue el primero que describió el colera en Londres, el agua potable la distribuían unas 
bombas y las personas que consumían el agua de ciertas bombas que eran suministradas por una 
empresa especifica que suministraba el agua se enfermaba más del colera que las personas que 
tomaban agua el agua de otras bombas que eran suministradas por otras plantas que “potabilizaban” 
el agua. Por lo tanto, Jon Snow realizo un estudio epidemiológico donde demostró que había más 
muertos por 100,000 hogares en los que se suplían de esta empresa de agua que los que se suplían 
de otras empresas y mando a sellar esas bombas que suministraban el agua y con eso controlo el 
brote de colera en Londres en ese momento. Fue un evento muy importante porque marco el inicio 
de la epidemiología clínica en el mundo, como se podían estudiar y controlar las enfermedades 
infecciosas a través de la observación para conocer el comportamiento de las enfermedades y tomar 
ciertas medidas sanitarias para evitar que las personas se contagien. 
 
Cada vez hay más personas que se infecta de colera por consumir mariscos que no han sido 
pasados por calor en forma adecuada, por eso hay que cocinar bien los mariscos y el pescado antes 
de comerlos. 
Además de los genes que sintetizan la toxina colérica, tienen otros factores de virulencia que pueden 
hacer que esta bacteria resista la cloración y llegue al intestino delgado donde origina la diarrea 
secretora que es la causante de las alteraciones hidroelectrolíticas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Primero hay que clasificar el Vibrio para asegurar que sea 
el V. cholerae u otro Vibrio como el V. vulnificus por 
ejemplo que tambien se ve en agua de mar y es causante 
de infecciones. 
Las mujeres que se depilan antes de entrar al mar 
presentan microabraciones en la piel que pueden ser la 
puerta de entrada para contraer infecciones severas por 
V. vulnificus (por eso es recomendable depilarse 2 días 
antes y no el día anterior). 
Después de asegurar que se esta en presencia del V. cholerae hay que identificar que sea del 
serogrupo O1 o del serogrupo O139 y que tengan la toxina ya que se pueden aislar variantes del 
serogrupo O1 que no tienen la toxina que no es tan común porque la mayoría de los O1 y los o139 
tienen la toxina. Tambien se pueden clasificar de acuerdo a biotipos en el O1 como biotipo clásico o 
biotipo Tor. 
 Han existido 7 pandemias de colera en el mundo, el clásico origino de la primera a la 6ta pandemia 
mientras que el biotipo Thor es el causante de la séptima pandemia que es la que se esta presentando 
ahora en ciertos países, ahora es muy raro encontrar al biotipo clásico. 
Tambien están otros serotipos como el Ogawa y el Inaba que son relativamente comunes. Esta 
clasificación de serotipos no es tan importante porque una cepa puede ser inicialmente Ogawa y 
después virar a Inaba y el Hikojima parece ser un intermedio entre el Ogawa y el Inaba. 
 
 
Hemolisis en agar 
sangre, susceptibilidad a 
polimixina y con otras 
características 
fenotípicas dependiendo 
del gen de la toxina 
colérica que tengan. 
Por eso los Px que 
toman omeprazol o 
ranitidina o cualquier 
inhibidor de la bomba 
de protones que 
tienen el estomago un 
poco más alcalino, 
tienen más riesgo de 
sufrir de colera si 
llegan a ingerir 
comidas 
contaminadas ya que 
no va ser inactivada la 
bacteria por el ácido 
clorhídrico del 
estomago. 
Se requiere una dosis infectiva alta (108 bacilos). Llega al intestino delgado y no lo invade, pero si 
produce las toxinas que van a producir la diarrea secretora. 
La toxina colérica tiene dos péptidos, un fragmento A y un fragmento B, ambos son codificados 
por el gen CTX. El fragmento A es el fragmento activo que produce la diarrea secretora. El 
fragmento A va ribosilar la glucoproteína G que se encuentra en el interior del enterocito. 
 
Un paciente con colera puede llegar a perder en diarrea hasta 20 litros de líquido en un día. 
 
 
 
 
 
En resumen: llega la toxina colérica con su 
fragmento B y su fragmento A. Este fragmento B se 
une al receptor de gangliósido GM1, se internaliza 
la subunidad A, se activa la proteína G y esta va a 
activar al adenilato ciclasa que a su vez produce 
un incremento del AMPc intracelular lo que lleva a 
la salida de iones y bicarbonato al lumen 
intestinal y eso a su vez arrastra agua. 
 
Hay que recordar que es una diarrea osmótica no invasiva. 
 
La séptima pandemia (biotipo Tor) fue la que genero el brote de Haití, que es el único brote que se 
encuentra activo en América en la actualidad. 
El colera llego a Colombia a finales del 80 y principios del 90, llego por Choco por su naturaleza 
estuarina. 
 
 
1928 
 
 
 
Todavía hay colera en América, en Haití y Republica Dominicana y ese brote no se ha controlado 
y hace parte de la séptima epidemia de colera mundial. 
 
En un momento asusto mucho a las personas porque se creía que este era el que iba a causar un 
brote mundial, sin embargo, de un momento a otro se controlo nadie sabe porque ni como y dejo de 
circular. Entonces todavía causa pocos casos en India y Bangladés, sin embargo, el O139 no esta 
circulando en estos momentos en el mundo y no se sabe por qué. 
 
Todavía es un problema de salud pública en estos países africanos y en Haití. 
 
 
Se supone que estos vibrios son no patógenos y que cuando causan enfermedad pueden causar una 
simple disentería (algo de dolor abdominal y diarrea). 
2 de cada cuatro pacientes que sufren bacteriemias por V. cholerae no O1 no 0139 mueren a causa 
de esta bacteriemia. 
 
Puede ocurrir que tengan una herida en la piel y que se metan al mar con una herida en la piel (los 
vibrios están en el mar) y de ahí se origine una infección del torrente sanguíneo. 
Si el Px tienen síntomas gastrointestinales previos y luego describen dolor en miembros inferiores 
con la presencia de bulas hemorrágicas. 
Hay que sospecharlo en Px con factores de riesgo o en personas sanas quese hayan expuesto a 
seviche o que se hayan expuesto al mar y tengan infecciones en la piel. 
Trimetropinas
. 
Caso relativamente reciente. 
 
 
 
Clostridium 
Son basilos grampositivos anaherobios. 
- C. perfringens: Causa fascitis necrosante, infecciones severas de piel y tejidos blandos o 
mionecrosis clostridial (usualmente infecciones severas con producción de gas). 
- C. botulinum: Produce el botulismo, de ahí viene el botox (toxina botulínica). 
- C. tetani: produce tétanos. 
- C. difficile: Produce colitis pseudomembranosa, que es una enfermedad que se caracteriza por 
diarrea. Es muy importante ahora como causa de diarrea asociada a antibióticos, porque en el 
intestino hay muchos tipos de bacteria que si están en equilibrio con el huésped no se produce 
enfermedad, pero si se administran AB que afecta a un grupo de bacterias habrá otro grupo que 
se quede sin sus competidores naturales y proliferan entre estas C. difficile. Si se queda sin la 
competencia cuando se usan AB como clindamicina el resto de las bacterias van a disminuir y 
prolifera C. difficile y produce la toxina que produce diarrea por AB. 
 
 
Tracto GI sobre todo de rumiantes, por ejemplo, en las fincas los alambres de las cercas usualmente 
están contaminados con materia fecal de vacas donde esta este MO, este tiene la peculiaridad de 
formar esporas y al estar esas superficies sin agua y expuesto al calor se vuelve una espora y puede 
permanecer allí mucho tiempo aguantando la intemperie y los 40° bajo sombra. 
 
Las neuronas motoras son inhibidas por neuronas inhibitorias. En la unión presináptica de la 
neurona inhibitoria en donde actúa la toxina tetánica. 
Existe un complejo sinaptofisina, sintaxina y sinaptobrevina que son los encargados de que la 
vesícula con los Neurotransmisores llegue a la placa donde ocurre la sinapsis y se viertan todos los 
neurotransmisores. 
 
 
 
 
Anaerobio 
Entre las toxinas del tétanos esta la tetanolisina que en realidad no es importante y la 
tetanospasmina que es la realmente importante. Esta ultima tiene un componente grande o cadena 
pesada y un componente ligero o cadena liviana, el componente grande es el que permite la unión 
al receptor y la internalización a la neurona, mientras que el componente pequeño es el activo y el 
que causa el compromiso o los síntomas del tétanos. Esta toxina es importante porque es antigénica 
y gracias a esta existe la vacuna, la cual trae un derivado de la toxina para crear Ac por si se sintetiza 
la toxina no nos afecte. 
 
La cadena pesada se une a los gangliósidos lo que permite que la toxina penetre a la neurona. 
Usualmente la bacteria entra por heridas puntiagudas con poco oxigeno ya que es una bacteria 
anaerobia, por lo tanto, puede proliferar en este tipo de heridas y producir la toxina, esta se produce 
en el musculo, pero gracias a la cadena pesada puede pasar a la neurona y viaja en forma retrograda 
por las neuronas hasta el SNC, cordón espinal allí sube hasta el tallo donde va a actuar sobre las 
neuronas inhibitorias. La cadena liviana tiene propiedades proteolíticas y cliva a la sinaptobrevina, 
entonces la vesícula sináptica no puede verterse en la placa neural por lo tanto no se liberan 
neurotransmisores y como se trata de una neurona inhibitoria, si no hay actividad de la neurona 
inhibitoria predominan las neuronas motoras activadas. Por esto el Px con tétanos presenta calambres 
y espasmos musculares porque solo hay activación de neuronas alfa sin actividad de neuronas 
inhibitorias. 
 
 
 
- Trismus por espasmo de los maseteros y el Px no puede abrir la boca. 
- Risa sardónica (orbicular de los labios activado). 
- Espasmos de todos los musculos del cuerpo con el menor estimulo. 
- Heridas muy pequeñas pueden llegar a ser tetanogénicas y cuando uno va a revisar al 
paciente la herida ya ha sanado o es muy pequeñita. Porque solo es necesario que se 
multiplique un poco el C. tetani y produzca la toxina. Por esto los AB en tétanos casi no son 
útiles porque cuando se revisa el Px ya casi no hay infección activa y es la toxina la que produce 
los signos. 
- El paciente esta con los brazos extendidos y los musculos contraídos todo el tiempo. Casi 
siempre los síntomas son cefálicos y van descendiendo (el trismus con el masetero es el 
primero). Después el orbicular de los labios, puede llegar a comprometer los musculos para 
espinales y producir opistótonos (la contracción es tan severa que reposa sobre la cabeza y las 
plantas de los pies y está completamente rígido) 
- No hay perdida de la consciencia y el Px estará despierto todo el tiempo y consciente. 
- Se administra antitoxina. 
- Es más frecuente en hombres adultos mayores (porque a pesar de que los vacunan de niños 
no vuelven a tener refuerzos). Las mujeres las vuelven a vacunar en el embarazo para que le 
pasen Ac al niño. Evitar tétanos neonatal por heridas tetanogenicas (se clampea el cordón 
umbilical). 
- Se debe aplicar la vacuna cuando se presentan heridas, si no se ha aplicado en los 10 años 
antes. Dependiendo de la herida se puede necesitar tambien Ig antitetánica (herida muy severa 
contaminada por heces de caballo, por ejemplo). Con la vacuna se forman Ac de memoria. 
 
 
 
Tipos de tétanos. Los Ac formados por la 
vacuna, pueden tardar en 
sintetizarse de 3 a 4 
semanas.