Artrosis

Vista previa del material en texto

54
Artrosis
Orientación MIR
Tema que en los últimos años ha cobrado importancia. Hay que recordar 
su clínica, radiología (diferenciarla de la AR) y actitud terapéutica. 
Es probable encontrar preguntas de este tema en la Sección de 
Traumatología en el Tratamiento quirúrgico de la artrosis..
7.1. Definición
La artrosis es la enfermedad articular con mayor prevalencia en la pobla-
ción adulta y con una incidencia que aumenta con la edad.
Se calcula que más del 70% de la población mayor de 50 años tienen signos 
radiológicos de artrosis, siendo la artrosis de rodilla la principal causa de 
discapacidad crónica en ancianos.
La enfermedad es más frecuente en las mujeres quienes, globalmente, tie-
nen el doble de riesgo de padecer artrosis, especialmente a partir de los 50 
años. En cuanto a la distribución articular, la artrosis en manos y rodillas es 
más frecuente en mujeres, mientras que la artrosis de cadera no muestra 
un claro predominio sexual.
Entre los factores etiológicos destaca la edad que constituye el mayor 
factor de riesgo, le siguen el sexo femenino, la obesidad (que supone el 
principal factor de riesgo modificable habiéndose relacionado con la artro-
sis de rodilla y de manos, y de forma menos consistente con la artrosis de 
cadera), los traumatismos y las deformidades (entre otras, el mal alinea-
miento articular), las cargas y el uso repetido de la articulación. Asimismo, 
existe un componente genético que tiene diferente influencia en función 
de las diferentes formas, siendo la artrosis de manos en mujeres la que 
presenta mayor componente genético.
7.2. Clasificación
 • Históricamente se ha clasificado en primaria o idiopática, que es la 
forma más frecuente en la que no existe ningún factor predisponente 
identificable, y secundaria, que es indistinguible de la idiopática, pero 
con una causa subyacente.
 • Las principales causas de artrosis secundaria son: metabólicas 
(artritis por cristales tales como PPCD o hidroxiapatita, acromegalia, 
hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Wilson, hiperparatiroi-
dismo), traumáticas (traumatismo previos, fracturas intraarticulares, 
cirugías previas), anatómicas (trastornos del alineamiento, asime-
trías, malformaciones congénitas, displasias epifisarias, displasia de 
cadera), inflamatorias (artropatías inflamatorias, historia de artritis 
séptica), mecánicas o locales (artropatía de Charcot, osteonecrosis 
avascular, enfermedad de Paget).
 • Asimismo, la artrosis puede clasificarse en función de la distribución. 
Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las rodillas 
(compartimento medial, lateral y femororrotuiano), caderas, manos 
(interfalángicas, trapeciometacarpiana), columna cervical y lumbar 
y pies (primera metatarsofalángicas). Si bien no existe acuerdo uná-
nime, se suele definir artrosis generalizada como la presencia de 
artrosis en columna vertebral o manos, y en al menos otras dos loca-
lizaciones articulares.
7.3. Anatomía patológica
A nivel macroscópico, se observa una reducción del espacio articular por 
adelgazamiento del cartílago, una reacción hipertrófica en el hueso sub-
condral (esclerosis) con formación de hueso (osteofitos) en los márgenes 
articulares y una inflamación de la membrana sinovial.
A nivel histológico, en primer lugar, se produce el edema de la matriz extra-
celular y el cartílago pierde su aspecto homogéneo. Hay zonas con pérdida 
de condrocitos y otras que presentan focos de proliferación. En la segunda 
fase se forman fisuras en la matriz extracelular que pueden llegar a alcanzar 
el hueso subcondral. Finalmente, se produce la erosión por desintegración 
del cartílago con exposición de hueso subcondral. Asimismo, se produce una 
respuesta inflamatoria en la sinovial caracterizada por un infiltrado linfoplas-
mocitario y macrofágico (de menor intensidad y con distribución más focal 
que en artritis reumatoide), y por la sobreexpresión de mediadores proinfla-
matorios. Esta fase se caracteriza además por la esclerosis subcondral.
Los tejidos blandos, ligamentos, meniscos, también se afectan en la artro-
sis, presentando daños a nivel de la matriz extracelular y pérdida celular.
7.4. Manifestaciones clínicas
Los síntomas característicos son el dolor articular, la rigidez y la disminu-
ción o pérdida de movilidad y función. Las manifestaciones se instauran de 
forma insidiosa, durante meses o años. El dolor es el síntoma cardinal, es de 
carácter mecánico, empeorando con el uso y mejorando con el reposo, si 
bien en fases avanzadas el dolor puede ser continuo. La rigidez articular es 
de breve duración (menos de 30 min), a diferencia de los procesos inflama-
torios, donde suele ser más prolongada (> 1 h) (MIR 14-15, 114).
La exploración física de la articulación con artrosis típicamente muestra 
dolor a la palpación, tumefacción ósea (llegando a presentar deformidades 
07
55
07. Artrosis. RM
articulares en fases avanzadas) y limitación del rango de movilidad. La cre-
pitación a la palpación o movilización es característica y pueden existir epi-
sodios de derrame articular que no se acompaña de signos inflamatorios, 
siendo el líquido de carácter mecánico (MIR 16-17, 32).
Las formas clínicas más frecuentes son las siguientes:
 • Artrosis de manos. Afecta sobre todo a mujeres de edad media 
tras la menopausia, con asociación familiar. Suele tener distribu-
ción simétrica afectando principalmente a interfalángicas distales, 
proximales y trapeciometacarpiana. Se distingue la forma nodal y 
erosiva. La forma nodal se caracteriza por la presencia de nódulos 
de Heberden (a nivel de IFD) y de Bouchard (a nivel IFP) (Figura 7.1). 
Generalmente, una vez aparecen la deformidad ósea, el dolor puede 
atenuarse. La forma erosiva es una forma poco frecuente y más 
agresiva, que generalmente se da en mujeres de más edad, caracte-
rizada por episodios de inflamación articular, sobre todo a nivel de 
las articulaciones interfalángicas, y presenta erosiones a nivel radio-
gráfico (lo que obliga al diagnóstico diferencial con la artritis reuma-
toide). La afectación de la trapeciometacarpiana, rizartrosis, suele 
asociarse a la aparición de nódulos de Heberden. Da a la mano un 
aspecto cuadrado y cursa con dolor y limitación para coger objetos 
entre el índice y el pulgar.
(B)
(H)
Figura 7.1. Nódulos de Heberden (H) y Bouchard (B) 
 • Artrosis coxofemoral (Figura 7.2). Es una de las formas de artrosis más 
incapacitante, junto con la de rodilla. La clínica característica es dolor 
inguinal, que en ocasiones se irradia hacia las nalgas o zona proximal de 
los muslos, y se vuelve intenso con la marcha y mejora con el reposo. La 
impotencia funcional se traduce en cojera o dificultad para sentarse o 
levantarse de una silla. En la exploración física, el movimiento más pre-
cozmente afectado es la rotación interna. Posteriormente, afecta a la 
extensión, la rotación externa, la abducción y la flexión.
Figura 7.2. Coxartrosis izquierda
 • Artrosis de rodilla (Figura 7.3). Es la causa más frecuente de dis-
capacidad de miembros inferiores en adultos mayores de 50 años. 
Generalmente es bilateral, estando más afectado uno de los lados. La 
afectación más frecuente es el compartimento femorotibial medial 
y/o el femororrotuliano. Si se afecta el compartimento femorotibial, 
el dolor se localiza en la interlínea articular y se produce sobre todo 
en la marcha. Si se afecta el compartimento femororrotuliano, el 
dolor se localiza en la cara anterior de la rodilla, acentuándose en los 
movimientos como al subir y bajar escaleras. Los pacientes refieren 
además sensación de inestabilidad articular. Durante la evolución se 
producen deformidades y alteraciones del alineamiento, más frecuen-
temente genu varo.
Figura 7.3. Artrosis de rodilla
 • Artrosis vertebral. La artrosis de la columna puede aparecer a dos 
niveles: en los discos intervertebrales y a nivel de las facetas pos-
teriores o articulacionesinterapofisarias. Las regiones más frecuen-
temente afectadas son la columna cervical y lumbar, por ser las de 
mayor movilidad. En caso de afectación cervical, cursa con dolor 
cervical pudiendo producirse cuadros de cervicobraquialgia o mielo-
patía, los segmentos más afectados son C5-C6 y C6-C7. En caso de 
afectación de columna lumbar, cursará con dolor lumbar que puede 
irradiarse a extremidades inferiores en caso de compresión radicular. 
La espondilosis lumbar es un hallazgo muy frecuente en pacientes 
mayores, sobre todo en los espacios L4-L5 y L5-S1.
7.5. Diagnóstico
El diagnóstico de la artrosis es en la mayoría de las ocasiones un diagnós-
tico clínico.
La radiografía sin embargo permite valorar la gravedad de la enfermedad, 
la progresión y posibles complicaciones.
Los hallazgos característicos de la artrosis son (MIR 15-16, 140):
 • Pinzamiento asimétrico del espacio articular.
 • Esclerosis subcondral.
 • Osteofitos.
 • Quistes óseos o geodas en el hueso subcondral.
56
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
En fases avanzadas se puede observar deformidad, subluxación y cuerpos 
libres intraarticulares.
La graduación radiológica de la artrosis más empleada (Kellgren-Lawrence) 
gradúa de 1 a 4 los estadios radiológicos, basándose principalmente en la 
presencia de osteofitos dando escaso valor a la disminución del espacio 
articular. Un grado 2 se considera diagnóstico de artrosis. Se debe tener en 
cuenta que existe una disociación entre las alteraciones radiológicas y las 
manifestaciones clínicas (MIR 14-15, 114).
En la artrosis primaria, los exámenes de laboratorio son normales:
 • Hemograma y bioquímica elemental normal.
 • VSG y otros reactantes de fase aguda normales.
 • Ausencia de FR y ANA.
 • Liquido sinovial de carácter mecánico.
7.6. Tratamiento
Actualmente no se dispone de ningún tratamiento modificador de la enfer-
medad en el caso de la artrosis, por lo que el objetivo del tratamiento es 
disminuir el dolor y mantener la función articular.
 • Tratamiento no farmacológico. En primer lugar, se debe explicar al 
paciente la naturaleza de la enfermedad. Se debe insistir en la reduc-
ción de la carga articular, ésto incluye la pérdida de peso sobre todo 
en pacientes obesos, y el empleo de bastones o muletas. Además, se 
debe recomendar terapia física, sobre todo con ejercicio aeróbico de 
bajo impacto (natación, bicicleta, caminar, tai-chi...) y ejercicios iso-
métricos que favorezcan el desarrollo de la musculatura próxima a 
la articulación. Se puede plantear el uso de ortesis como rodilleras o 
muñequeras, y el uso de calzado adecuado. La aplicación de calor o 
frío puede ser útil en el alivio del dolor.
 • Tratamiento farmacológico. El tratamiento inicial se basa en el uso 
de analgésicos como el paracetamol. En casos de falta de respuesta a 
paracetamol o cuando hay signos de inflamación, se utilizan los AINE. 
También se emplean los tratamientos tópicos, tales como AINE tópico 
o capsaicina tópica, como alternativa en pacientes que no toleren 
AINE o en aquéllos en que esté contraindicado o de forma conjunta 
con los fármacos orales. En aquellos casos en que no haya control 
sintomático con paracetamol o AINE, o en aquéllos en que esté con-
traindicado su uso, se pueden emplear inyecciones intraarticulares de 
corticoides (preferiblemente cuando los síntomas se localizan en una 
o dos articulaciones). El empleo de fármacos considerados “condro-
protectores”, tales como glucosamina, o condroitín sulfato son de uso 
controvertido, pudiendo producir una mejoría sintomática de acuerdo 
con algunos estudios.
En pacientes refractarios a los tratamientos anteriores, pueden plantearse 
inyecciones intraarticulares con ácido hialurónico (sobre todo, ha sido estu-
diado en artrosis de rodilla), ciclos cortos de tratamiento con analgésicos 
opiáceos débiles y, en casos de episodios recurrentes de inflamación, trata-
miento profiláctico con colchicina. (MIR 19-20, 138).
 • Tratamiento quirúrgico. Incluye principalmente osteotomías correc-
toras (principalmente pacientes menores de 65 años cuando hay alte-
raciones de la alineación) y prótesis articulares, indicadas en casos de 
dolor refractario y/o trastorno funcional grave de la articulación. Las 
más empleadas son las de rodilla y cadera. Se suele recomendar en 
pacientes mayores de 65 años.
 • Tratamientos en desarrollo. Entre los fármacos en investigación 
destacan el tanezumab, que es un anticuerpo monoclonal, con buen 
perfil de seguridad para los pacientes con esta patología; están diri-
gidos a bloquear el factor de crecimiento neuronal (anti-NGF), con 
buenos resultados en el control del dolor. 
Recuerda
 ➔ Las localizaciones más frecuentemente afectadas son la rodilla, ca-
dera y manos.
 ➔ No se dispone de tratamiento modificador de la enfermedad, por 
lo que el objetivo es controlar el dolor y mantener la función articular.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 19-20, 138
 ➔ MIR 16-17, 32
 ➔ MIR 15-16, 140
 ➔ MIR 14-15, 114
 ✔ La clínica típica de la artrosis es el dolor de características mecáni-
cas y la limitación funcional, asociando en ocasiones derrame articular 
siendo el líquido sinovial de aspecto mecánico (alta viscosidad, pocas 
células, glucosa normal y proteínas bajas).
 ✔ La analítica no mostrará alteraciones. Los reactantes de fase aguda, 
como la VSG o PCR son normales, a diferencia de los procesos infla-
matorios.
 ✔ Las características radiológicas típicas son la disminución irregular del 
espacio articular, la esclerosis del hueso subcondral, los osteofitos y 
las geodas.
 ✔ El tratamiento se inicia con medidas físicas y analgésicos como parace-
tamol. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos refractarios con 
importante afectación funcional.
Conceptos Clave
57
07. Artrosis. RM
¿Cuál de los siguientes hallazgos radiográficos NO es característico 
de la artrosis?
1) Disminución asimétrica del espacio articular.
2) Geodas subcondrales.
3) Formación de hueso.
4) Osteopenia yuxtaarticular (osteopenia en banda).
RC: 4
¿En cuál de las siguientes localizaciones NO es frecuente la artrosis?
1) Rodilla.
2) Cadera.
3) Codo.
4) Interfalángicas proximales.
RC: 3
Mujer de 70 años, hipertensa, que acude por gonalgia izquierda de 
perfil mecánico de 6 meses de evolución, que limita la deambulación. 
Niega traumatismo previo. Niega bloqueos ni inestabilidad articular. 
A la exploración física se evidencia deformidad ósea con limitación 
del rango de movilidad, crujido articular y dolor a la palpación de la 
interlínea articular. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?
1) Gonartrosis.
2) Rotura de menisco interno.
3) Condromalacia.
4) endinopatía rotuliana.
RC: 1
Casos Clínicos
Recursos de la asignatura