CLI_RNT_45_INTRODUCCIÓN_A_LA_INMUNOLOGÍA_160

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REVISIÓN DE TEMA CLI-RNT-45 
Introducción a la Inmunología 
Dra. Carla Chackelevicius 
Año 2019-Versión 0 
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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 
28/04 13/05 
Introducción 
• El sistema inmune está compuesto por estructuras (tejidos, órganos linfoides) y por 
efectores de la respuesta inmune (células, algunas proteínas). En conjunto cooperan 
para defender al individuo contra las infecciones y de amenazas tanto internas como 
externas (como pueden ser el cáncer o las radiaciones). 
 
Estructuras y Efectores del Sistema Inmune 
• Los órganos linfáticos se clasifican en: 
o primarios o centrales, donde los linfocitos se generan, diferencian y maduran 
para poder ejercer sus funciones 
o secundarios, donde se inician y desarrollan las respuestas del linfocito a 
antígenos extraños 
 
 
 
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• Los órganos linfáticos primarios son la médula ósea y el timo. Dentro de los órganos 
linfáticos secundarios se mencionan ganglios, amígdalas, adenoides, tejidos linfoides 
asociados a mucosa (respiratoria, gastrointestinal, cutánea, urogenital), apéndice, 
bazo e hígado. 
 
• En la médula ósea, existen células madre hematopoyéticas (HSC) que tienen la 
característica de ser pluripotenciales; esto significa que puede generar todos los tipos 
de células sanguíneas maduras y que tienen la capacidad de dividirse y 
autorrenovarse, dado que al menos una de las células hijas mantiene las propiedades 
de la célula troncal. En determinadas situaciones y con señales del ambiente 
propicias, una de estas células puede comenzar un camino de diferenciación hacia 2 
tipos de células multipotentes: el progenitor linfoide común o el progenitor mieloide 
común. El progenitor linfoide será el encargado de generar linfocitos. Si migra al timo 
se diferenciará en linfocitos T. Si permanece en la médula ósea, se diferenciará en 
linfocitos B o natural killer (NK). El progenitor mieloide se diferencia en la médula ósea 
para dar lugar a las líneas eritroides, megacariocítica y granulocítica-monocítica. 
 
 
• Los componentes efectores celulares del sistema inmune son los glóbulos blancos 
derivados de los progenitores mieloides y linfoides. 
 
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Inmunidad Innata y Adaptativa 
• La defensa contra los microbios está mediada por las reacciones tempranas de la 
inmunidad innata y las respuestas tardías de la inmunidad adaptativa. La inmunidad 
innata constituye la primera línea de defensa y consta de mecanismos celulares y 
bioquímicos, que existen antes de que suceda la infección. Esta primera respuesta es 
capaz de reaccionar con rapidez y de una manera estereotipada ante la amenaza de 
un microorganismo. 
 
• Los principales componentes de la inmunidad innata son: 
1. Las barreras físicas y químicas (epitelio, las sustancias químicas antimicrobianas 
producidas en las superficies epiteliales) 
2. Células fagocíticas (neutrófilos, macrófagos), células dendríticas y linfocitos NK. 
3. Proteínas séricas como el complemento y otros mediadores de inflamación. 
4. Citoquinas que regulan y coordinan la respuesta inmune. 
 
• La inmunidad adaptativa se caracteriza por su especificidad frente a moléculas 
diferentes y por la capacidad de generar memoria inmunitaria. De esta forma, la 
respuesta adaptativa es mucho más intensa frente a exposiciones repetidas por un 
mismo germen. Sus principales componentes son los linfocitos y sus productos de 
secreción como los anticuerpos. 
 
 
 
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Sistema Complemento 
• El sistema complemento consta de varias proteínas plasmáticas que actúan en 
conjunto para opsonizar microbios, promover el reclutamiento de fagocitos en las 
zonas de infección y, en algunos casos, matar directamente a los microorganismos 
 
• En la activación del complemento participan cascadas proteolíticas en las que se 
altera una enzima precursora inactiva para convertirse en una proteasa activa que 
escinde e induce la actividad proteolítica de la siguiente proteína de esta cascada. A 
medida que avanza el proceso, las actividades enzimáticas dan lugar a una 
amplificación de productos proteolíticos que llevan a cabo las funciones efectoras del 
sistema complemento 
 
 
• Existen mecanismos reguladores de la respuesta inmune que permiten frenar la 
respuesta inflamatoria cuando ya se combatió al microorganismo que la desencadenó. 
Esto permite al sistema inmune no reaccionar contra microorganismos comensales no 
patógenos, o contra estructuras propias. Este último concepto se denomina tolerancia 
inmunológica, de la cual existen 2 tipos, dependiendo del sitio donde se genera: 
o Tolerancia central: ocurre durante el desarrollo de los linfocitos en el timo y la 
médula ósea, cuando los linfocitos inmaduros se encuentran con antígenos 
propios, mediante un proceso llamado selección negativa. Este consiste en la 
muerte celular por apoptosis de aquellos linfocitos que reconozcan antígenos 
propios con marcada intensidad. 
o Tolerancia periférica: es el conjunto de mecanismos que silencian a las células B o 
T maduras que escapan al control de la tolerancia central, mediante apoptosis, 
anergia o supresión periférica. 
 
 
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Inmunodeficiencias 
• Cuando alguna división del sistema inmune falta o no funciona adecuadamente, 
ocurren las inmunodeficiencias, que pueden ser congénitas (primarias [IDP]) o 
secundarias (adquiridas). 
 
• Las inmunodeficiencias secundarias son causadas por factores externos como la 
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la quimioterapia, la 
radiación, la malnutrición, etc. 
 
Causas Destacadas de Inmunodeficiencia Secundaria 
• Malnutrición 
• Pérdida de proteínas (gastrointestinal, renal, linfangiectasia) 
• Enfermedades metabólicas (diabetes, enfermedad renal crónica, etc.) 
• Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, etc.) 
• Enfermedades oncohematológicas (linfoma, leucemia, mieloma, etc.) 
• Infecciones (VIH, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, etc.) 
• Inmunosupresores 
• Fármacos/drogas (fenitoína) 
• Esplenectomía 
• Quemados 
• Alcoholismo 
 
• Las IDP son un conjunto de desórdenes hereditarios causados por mutaciones 
genéticas en genes específicos de la inmunidad. Al ser enfermedades monogénicas, 
se heredan con patrón mendeliano (autosómico dominante, autosómico recesivo o 
ligado al cromosoma X). 
 
 
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• Distintas mutaciones pueden determinar: 
• ausencia de expresión génica y por ende la falta completa de la proteína codificada, 
• expresión génica alterada, cuyo producto mutado puede resultar en 
• ausencia de la proteína, 
• una proteína no funcional o hipofuncionante, 
• una proteína con actividad funcional aumentada. 
 
• Las IDP se caracterizan por una deficiencia cuantitativa y/o funcional de la respuesta 
inmune innata y/o adaptativa. Estas enfermedades tienen un espectro muy amplio de 
manifestaciones clínicas o hallazgos de laboratorio, aunque en su mayoría comparten 
una mayor susceptibilidad a sufrir infecciones, autoinmunidad y malignidad. 
 
• En la actualidad se han reportado 346 tipos diferentes de IDP, algunas relativamente 
comunes, otrasextremadamente raras. La prevalencia exacta general se desconoce, 
pero se estima en 1 cada 2500-5000 individuos. Esta prevalencia puede diferir entre 
ciertos grupos étnicos. 
 
 
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• El primero en reportar una inmunodeficiencia fue Bruton (1952), quien describió un 
paciente de sexo masculino con infecciones recurrentes, de inicio a temprana edad, 
con ausencia de fracción gamma en el proteinograma electroforético y excelente 
respuesta a la terapia sustitutiva con inmunoglobulina. 
 
• Más tarde, esta condición se llamó agammaglobulinemia ligada al X (ALX) o 
deficiencia de BTK (tirosinquinasa de Bruton). Sin embargo, antes de 1950 habían 
sido reportados varios pacientes con manifestaciones clínicas de inmunodeficiencias: 
síndrome de ataxia-telangiectasia (1926), candidiasis mucocutánea crónica (1929), 
síndrome de Wiskott Aldrich (1937). La primera inmunodeficiencia celular fue 
reportada en 1950 y el primer caso de deficiencia de complemento, en 1966. 
 
Etiología y Clasificación de las IDP 
• Se atribuyen a la disfunción de una amplia gama de funciones bioquímicas (factores 
de transcripción, citoquinas y sus receptores, mediadores de señales intercelulares de 
membrana o intracelulares, reguladores del ciclo celular, enzimas modificadoras del 
ADN, chaperonas, proteínas de transporte, entre otras) 
 
CLASIFICACIÓN DE IDP 
 
Clasificación de las IDP 
1. Inmunodeficiencias combinadas T y B 
2. IDP combinadas asociadas a síndromes bien definidos 
3. Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos 
4. Desordenes genéticos de la regulación inmune 
5. Defectos congénitos de número y/o función del fagocito 
6. Defectos de la inmunidad innata 
7. Desordenes autoinflamatorios 
8. Deficiencias de complemento 
9. Fenocopias de IDP. 
 
 
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Manifestaciones Clínicas 
 
Infecciones 
• Son las manifestaciones más frecuentes de las IDP. Pueden ser infecciones 
recurrentes por gérmenes comunes, o infecciones por gérmenes oportunistas. 
 
• Es importante conocer la fisiología del sistema inmune a la hora de valorar al paciente, 
ya que hay especificidad de acción en cuanto a los microorganismos que generan 
infección. En líneas generales, la actividad antimicrobiana de los fagocitos es contra 
bacterias, hongos y micobacterias. Los linfocitos B ejercen su acción principalmente 
sobre bacterias capsuladas. Los linfocitos T cooperan en todas las respuestas 
antimicrobianas y los linfocitos NK son fundamentales en la respuesta antiviral. 
 
Actividad antimicrobiana Bacterias Virus Hongos Parásitos Micobacterias 
Fagocitos � 
� 
 
� 
Linfocitos B � 
Linfocitos T � � � � � 
Sistema Complemento � 
Linfocitos NK � 
 
Autoinmunidad 
• Las citopenias autoinmunes son muy comunes en los pacientes con inmunodeficiencia 
común variable (IDCV) o deficiencia selectiva de IgA (DSIGA); en un 10% de los casos 
anteceden al diagnóstico de IDP. El compromiso gastrointestinal autoinmune 
(enfermedad inflamatoria intestinal) también es frecuente en pacientes con IDCV. 
 
• Las manifestaciones autoinmunes son mucho menos frecuentes en los pacientes con 
ALX, poniendo en manifiesto que no es la falta de defensas, sino la desregulación del 
sistema inmune lo que predispone a la autoinmunidad. 
 
• Las alteraciones del fagocito tienen menor asociación a enfermedades autoinmunes, 
pero los pacientes con enfermedades granulomatosas crónicas tienen mayor 
incidencia de lupus discoide y lupus eritematoso sistémico (LES). 
 
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• Las deficiencias de complemento (especialmente de los componentes de la vía 
clásica) se asocian a manifestaciones de LES. Las deficiencias de las proteínas 
reguladoras del complemento (factor H, factor I y proteína cofactor de membrana) se 
asocian a síndrome urémico hemolítico (SUH) atípico. 
 
• La autoinmunidad le confiere a los pacientes un peor pronóstico. En algunas IDP, la 
autoinmunidad es la manifestación principal: son aquellas en las cuales se ve afectada 
la función reguladora del linfocito, como el síndrome linfoproliferativo autoinmune 
(ALPS), la poliendocrinopatía autoinmune con candidiasis y distrofia ectodérmica 
(APECED) y el síndrome de inmunodesregulación poliendocrinopatía y enteropatía 
ligada al X (IPEX). 
 
IDP Manifestaciones 
autoinmunes 
Características Patogenia 
ALPS 
Anemia hemolitica 
Púrpura 
trombocitopénica 
idiopática 
Neutropenia 
Glomerulonefritis 
Cirrosis biliar 1ria 
Defensas en general 
intactas 
 
Mayor riesgo de linfoma. 
 
Afectación de la muerte 
celular, crítica para 
frenar la respuesta 
inmune desencadenada. 
Mutación en Fas, Fas-L, 
NRAS, caspasas. 
APECED 
Hipoparatiroidismo 
Addison 
Diabetes tipo 1 
Hipotiroidismo 
Vitíligo 
Hepatitis 
Susceptibilidad a Candida 
(por autoanticuerpos anti-
Th17), no a otras 
infecciones 
 
Manifestaciones 
autoinmunes comienzan 
temprano y se van 
sumando 
Mutación del gen AIRE, 
factor de transcripción 
que media la 
presentación de 
autoantígenos 
específicos en el timo 
para su selección 
negativa 
(tolerancia central) 
IPEX 
Enteropatía 
Diabetes tipo 1 
Anemia hemolítica 
Hipotiroidismo 
Eczema 
Enteropatía con atrofia 
vellositaria 
 
Infecciones severas 
gastrointestinales 
 
Hipogammaglobulinemia 
Mutación en factor de 
transcripción FOXP3, 
necesario para el 
desarrollo tímico de los 
linfocitos T reguladores 
críticos en la prevención 
de enfermedad 
autoinmune (tolerancia 
periférica) 
 
 
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Malignidad 
• El riesgo se incrementa en todos los pacientes con deficiencia T o NK (vigilancia 
antitumoral). En particular, algunas IDP tienen un riesgo aumentado de desarrollar 
malignidad (ALPS, IDCV, síndrome de hiperIgM, síndrome linfoproliferativo ligado al X 
[XLP] y aquellas con fallas en la reparación del ADN (síndrome ataxia-telangiectasia). No 
suele ser la primera manifestación de IDP, pero si manifestarse con el tiempo, por lo cual 
se recomienda screening a edades más tempranas. 
 
Otras 
• Características dismórficas en algunas IDP combinadas, ausencia de amígdalas y 
adenoides en pacientes con ALX. 
 
¿Cuándo Sospechar una IDP? 
• Las infecciones son la manifestación más frecuente de las IDP. Sin embargo, otros 
signos y síntomas también pueden marcar una inmunodeficiencia; como ser el retraso 
en el crecimiento en los niños, la pérdida de peso inexplicada en los adultos, la diarrea 
crónica de difícil tratamiento, las manifestaciones autoinmunes y/o las enfermedades 
granulomatosas 
 
• Todos los niños sufren regularmente de infecciones, incluso los adultos pueden sufrir 
infecciones con cierta frecuencia; por tanto, no sería lógico ni necesario buscar una 
inmunodeficiencia en todos los pacientes que se infectan. No obstante, cuando la 
presentación clínica difiere de la habitual, debería sospecharse una inmunodeficiencia. 
Tal es el caso de infecciones bacterianas muy recurrentes, infecciones por gérmenes 
oportunistas, infecciones refractarias al tratamiento convencional o evolución crónica y 
severa de infecciones que habitualmente resuelven en el período agudo. 
 
• El tipo de inmunodeficiencia subyacente suele determinar el germen predominante: 
o Para combatir infecciones respiratorias por bacterias extracelulares capsuladas, se 
necesita una eficiente opsonización con complemento y anticuerpos específicos 
con posterior eliminación por fagocitosis; así, las infecciones respiratorias son más 
manifiestas y recurrentes en pacientes con ALX, deficiencias de anticuerpos, 
deficiencias de complemento,neutropenia y defectos en la función del fagocito 
o La fagocitosis in situ es importante para el clearance de hongos y bacterias en la 
piel y mucosas; cuando falla (por ejemplo, en la neutropenia o en los defectos del 
fagocito) aparecen infecciones piógenas con potencial compromiso sistémico, 
como candidiasis o aspergilosis pulmonar. 
o Los microorganismos intracelulares y aquellos de crecimiento lento son eliminados 
por la acción conjunta de células T activadas y macrófagos. Virus, parásitos, 
micobacterias y bacterias oportunistas causan problemas en los pacientes con 
inmunodeficiencias combinadas, linfopenias T o defectos de interacción entre 
linfocitos T y macrófagos 
 
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• El factor tiempo también es importante al momento de sospechar una IDP. Durante los 
primeros meses de vida, la inmunoglobulina materna adquirida a través de la lactancia 
puede enmascarar una deficiencia de anticuerpos en el bebé, pero no una deficiencia 
de linfocitos T. Por esta razón, un niño con inmunodeficiencia combinada va a 
manifestar primero problemas relacionados con su deficiencia de células T, 
probablemente de inicio muy temprano; por el contrario, un niño con 
agammaglobulinemia comenzará a manifestar infecciones recurrentes a partir del 
destete después de los 6 meses de vida. Existen otras inmunodeficiencias como la 
IDCV que pueden comenzar más tarde ya en la adultez, y las infecciones recurrentes 
recién comienzan en ese grupo etario. 
 
• Deben alertar acerca de IDP una complicación inusual a las vacunas, bronquiectasias 
inexplicadas, ausencia de órganos inmunológicos, asma bronquial de difícil 
tratamiento, entre otros. 
 
• Es muy importante conocer la historia familiar, dado que puede revelar 
consanguinidad, muertes tempranas, o familiares afectados de manera similar: 
o la presencia de hermanos afectados en la familia habla de una probable herencia 
autosómica recesiva 
o la transmisión de padres a hijos marca una herencia autosómica dominante, 
o varones enfermos en la rama materna habla de una enfermedad ligada al X 
o sin embargo, muchas mutaciones son de novo y la historia familiar no es tan clara. 
 
• En conclusión, no es fácil identificar una IDP en el gran pool de potenciales casos. 
Saber bien lo que es normal permite identificar mejor los patrones anormales; luego, 
enfocándose en las características clínicas de cada IDP, se podrá fortalecer la 
sospecha o el diagnóstico con estudios complementarios. 
 
¿Cómo Encarar el Diagnóstico? 
• Infecciones recurrentes de vía aérea: son normales en niños pequeños, especialmente 
en fumadores pasivos, o que van a guarderías. Solo cuando la frecuencia de recaídas 
sea excesiva o se afecte la calidad de vida se justifica buscar una causa subyacente. 
Niños más grandes y adultos pueden sufrir infecciones ocasionales, pero no 
recurrentes de la vía aérea. Las causas no inmunológicas (alergia, hiperreactividad 
bronquial, obstrucción anatómica por hipertrofia adenoidea, reflujo gastroesofágico) 
son mucho más frecuentes que las IDP. Menos frecuentes son la displasia 
broncopulmonar, la fibrosis quística, la disquinesia ciliar o el déficit de α-1 antitripsina y 
generalmente se manifiestan desde la infancia. Habiendo descartado las causas más 
frecuentes, algunos pacientes podrían sufrir una IDP (deficiencia de anticuerpos o de 
complemento, neutropenia, deficiencia del fagocito) 
 
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• Infecciones piógenas recurrentes: aquellas sobre piel dañada (quemaduras, eccema) 
no se relacionan con IDP. Infecciones piógenas profundas (especialmente las que se 
acompañan de inflamación granulomatosa y defectos de cicatrización) apuntan a 
defectos en la función del fagocito (neutropenia primaria o adquirida, enfermedad 
granulomatosa crónica, etc.) 
 
• Infecciones oportunistas o curso inusualmente grave de infecciones comunes: siempre 
deben hacer pensar en IDP y ameritan su screening, dado que la detección precoz 
puede mejorar el pronóstico 
 
• Infecciones recurrentes por un mismo patógeno: en ausencia de defecto anatómico, 
exposición aumentada o tratamiento inadecuado, en ocasiones puede asociarse a 
algún defecto específico del sistema inmune. 
 
• Angioedema: no asociado a urticaria, por deficiencias de complemento (C1 inhibidor). 
Muchas veces presentan antecedentes familiares (herencia autosómica dominante) 
 
• Autoinmunidad y linfoproliferación: la mayoría de las veces no se asocian a IDP, pero 
es una complicación muy frecuente en IDCV, deficiencias de complemento y 
deficiencias de linfocitos T. 
 
Laboratorio 
Pruebas básicas que permiten detectar a la mayoría de los casos de agammaglobulinemia, 
hipogammaglobulinemias, IDP combinadas, neutropenias o deficiencias de complemento 
Hemograma: permite detectar neutropenias y linfopenias. 
Proteinograma electroforético: hipogammaglobulinemia 
Dosaje de inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM, IgE 
CH50: hipocomplementemia 
Linfocitos T (CD4, CD8), linfocitos B (CD20), linfocitos NK (CD16/56) por citometría de flujo. 
Serologías: HIV 
Pruebas más específicas de más difícil interpretación 
Subclases de IgG 
Falta de respuesta de anticuerpos a antígenos proteicos o polisacáridos, 
Pruebas funcionales de proliferación de linfocitos a mitógenos o antígenos permiten evaluar 
la funcionalidad del TCR, 
Fenotipos linfocitarios ampliados, 
Test de dihidrorodamina (DHR). 
 
 
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IDP más Frecuentes del Adulto 
 
ALX 
• Definición: ausencia de linfocitos B circulantes con disminución severa de todas las 
inmunoglobulinas séricas. 
 
• Incidencia: aproximadamente 1/100 mil 
 
• Etiología: mutación en el gen BTK que interviene en la maduración del linfocito B, 
específicamente en la transición de linfocito Pro-B a linfocito Pre-B, resultando en arresto 
en la médula ósea de precursores inmaduros en estadio Pro-B y en ausencia de linfocitos 
maduros en sangre periférica. 
 
• Herencia: ligada al X; madres portadoras 
 
• Manifestaciones clínicas: 
o Desde los 6 meses de vida, cuando disminuye la concentración plasmática de IgG 
materna. 
o Al examen físico se destacan ganglios y amígdalas muy reducidos de tamaño. 
o Infecciones bacterianas recurrentes: otitis media, sinusitis, bronquitis, neumonía 
recurrente con posterior desarrollo de bronquiectasias, diarrea crónica por Giardia, 
artritis séptica. 
o Los microorganismos causales más frecuentemente aislados son bacterias 
capsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus) y los micoplasmas 
o Mayor susceptibilidad para enterovirus (poliovirus, Coxsackie, Echovirus) 
 
• Diagnóstico: agammaglobulinemia y ausencia de linfocitos B en sangre periférica (CD19 
<2%), detección de mutación en BTK por biología molecular. 
 
• Tratamiento: 
o Inmunoglobulina humana sustitutiva, intravenosa o subcutánea, cada 21 a 28 días, 
de por vida. La terapia sustitutiva reduce la cantidad de infecciones, las 
hospitalizaciones y la morbimortalidad, mejorando la calidad de vida 
o Profilaxis antibiótica en caso de bronquiectasias o infecciones respiratorias 
recurrentes aún bajo tratamiento sustitutivo. 
 
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IDCV 
• Definición: grupo heterogéneo de afecciones que se caracterizan por 
hipogammaglobulinemia G (al menos 2 desviaciones estándar para la edad) con 
deficiencia de IgM y/o IgA, linfocitos B normales o bajos pero presentes, deficiencia en 
la respuesta inmune humoral específica y susceptibilidad aumentada a infecciones 
crónicas y recurrentes. Los pacientes con IDCV tienen mayor incidencia de 
enfermedadesautoinmunes y malignidad. 
 
• Prevalencia: 1/10 mil. Afecta varones y mujeres por igual. 
 
• Etiología: se desconoce el defecto molecular. 
 
• Herencia: 10%-20% de los casos son de presentación familiar, de manera autosómica 
dominante. Es común también que familiares de un paciente con IDCV presenten 
DSIGA 
 
• Manifestaciones clínicas: infecciones recurrentes, autoinmunidad, y malignidad, con 
edad de inicio variable. Las Infecciones respiratorias altas y bajas (neumonía, bronquitis, 
sinusitis, otitis, faringitis) pueden derivar en formación de bronquiectasias y compromiso 
restrictivo u obstructivo crónico de la vía aérea. Los gérmenes más comúnmente hallados 
son S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma spp; Giardia, Salmonella y Campylobacter 
afectan predominantemente el tubo digestivo. 
 
o Compromiso pulmonar: es el más frecuente. La tomografía computada puede 
mostrar cambios intersticiales como nódulos, infiltrados reticulares, fibrosis con o 
sin imágenes en vidrio esmerilado. Es común encontrar linfadenopatías 
mediastinales. La enfermedad pulmonar intersticial linfocítica con granulomas 
(GLILD) se caracteriza por granulomas acompañados de infiltrado inflamatorio 
linfocítico en parénquima pulmonar. 
 
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o Autoinmunidad: puede ser la primera manifestación de un desorden inmunológico 
en un paciente sin infecciones significativas. Las citopenias mediadas por 
anticuerpos como la plaquetopenia autoinmune o la anemia hemolítica autoinmune 
son las más frecuentes, pero no las únicas. Las manifestaciones autoinmunes 
sistémicas u organoespecificas como artritis reumatoidea, LES, anemia perniciosa, 
cirrosis biliar primaria, tiroiditis autoinmune, síndrome de Sjogren o vitíligo han sido 
reportadas con mayor frecuencia que en la población general. Los pacientes con 
compromiso autoinmune presentan aumento de células B CD21LOW en sangre 
periférica 
 
o Compromiso granulomatoso por granulomas no caseificantes y no asociados a 
infecciones. Afectan más frecuentemente pulmones, ganglios y bazo, aunque 
pueden comprometer otros órganos. 
 
• Compromiso gastrointestinal: el dolor abdominal, la distensión y la diarrea son las 
manifestaciones gastrointestinales más comunes, pudiendo estar relacionadas con 
infecciones del tubo digestivo. La enteropatía no infecciosa (inflamatoria) ocurre en 
20%-60% de los pacientes con IDCV y puede simular clínicamente enfermedad de 
Crohn, colitis ulcerosa o enfermedad celíaca. Una endoscopia digestiva alta puede 
mostrar gastritis atrófica. Una biopsia de intestino delgado puede revelar atrofia de 
vellosidades, ausencia de células plasmáticas, hiperplasia nodular linfoidea y 
aumento del infiltrado linfocitario CD8 en la lámina propia. La detección de 
autoanticuerpos en estos pacientes carece de rédito diagnóstico y no estaría 
indicada 
 
• Compromiso hepático: hiperplasia nodular regenerativa. 
 
• Neoplasias: el riesgo de cáncer es de 1.8 a 5 veces mayor que en la población 
general, mientras que para linfoma el riesgo aumenta a 30 veces mayor. Las 
neoplasias más frecuentes son linfoma no Hodgkin, adenocarcinoma gástrico, 
melanoma, cáncer de colon, mama o tiroides, etc. 
 
• Diagnóstico: 
• Hipogammaglobulinemia IgG (más de 2 desviaciones estándar del valor normal) 
con baja IgA y/o IgM. Ausencia de isohemaglutininas. Mala respuesta a vacunas 
proteicas (tétanos/difteria) y polisacáridas (neumococo). 
• Los linfocitos B por citometría de flujo pueden estar disminuidos o normales. 
• Es fundamental excluir otras causas de hipogammaglobulinemia bien definidas. 
 
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• Tratamiento: 
o inmunoglobulina humana sustitutiva, intravenosa o subcutánea, cada 21 
a 28 días en tratamiento prolongado. 
o dosaje periódico de inmunoglobulinas residuales para ajustar la dosis a 
los requerimientos. 
o monitoreo de efectos adversos. 
o profilaxis antibiótica y kinesiología respiratoria. 
o tratamiento precoz de enfermedades infecciosas. 
 
DSIGA 
• Es la inmunodeficiencia humoral más frecuente. 
 
• Definición: dosaje de IgA < 7 mg/dl con concentraciones séricas normales de IgG e 
IgM en un paciente mayor a 4 años. La deficiencia parcial de IgA se define como 
concentración de IgA sérica > 7 mg/dl, pero por debajo de 2 desviaciones estándar del 
normal para la edad. 
 
• Afecta varones y mujeres por igual; su prevalencia varía en los distintos grupos 
étnicos entre 1/142 a 1/15 mil. 
 
• Manifestaciones clínicas: cerca de ⅔ de los pacientes con DSIGA permanecen 
asintomáticos. Cuando se asocian otros defectos inmunológicos (deficiencia de 
subclases de IgG, falta de respuesta de anticuerpos a antígenos polisacáridos), 
pueden adquirir cierta predisposición a infecciones sobre todo de la vía respiratoria 
alta. 
 
• Los gérmenes causales más frecuentemente hallados son las bacterias extracelulares 
capsuladas (H. influenzae, S. pneumoniae). Estos pacientes también pueden 
presentar mayor susceptibilidad para enfermedades gastrointestinales (hiperplasia 
nodular linfoidea, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, giardiasis). 
Las manifestaciones autoinmunes como plaquetopenia, anemia hemolítica, artritis 
autoinmune, LES, vitíligo o hipotiroidismo pueden ser más frecuentes que en la 
población general. 
 
• Algunos pacientes con DSIGA pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA que pueden 
provocar anafilaxia en contexto de transfusión de hemoderivados. Por eso se aconseja 
evitar las transfusiones o premedicar y monitorear ante necesidad de una transfusión. 
 
 
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• El mayor riesgo de neoplasias gastrointestinales y hematológicas obliga a interrogar 
acerca de posibles signos o síntomas que permitan hacer un precoz diagnóstico y 
tratamiento. 
 
• Diagnóstico: IgA sérica <7mg/dl con niveles normales de IgG e IgM en paciente > 4 
años. Se recomienda evaluar la respuesta de anticuerpos a antígenos proteicos y 
polisacáridos, así como las subclases de IgG, dada su asociación con variantes más 
sintomáticas de la DSIGA. 
 
• Algunos pacientes con DSIGA pueden progresar con el correr del tiempo a IDCV, por 
lo que el seguimiento a largo plazo es fundamental. 
 
• Tratamiento: 
o En pacientes asintomáticos solo se recomienda seguimiento clínico. 
o Profilaxis antibiótica en pacientes con infecciones respiratorias a repetición 
o Tratamiento antimicrobiano agresivo en el momento de la infección. 
o Vacunación antigripal anual 
o Vacunación antineumocócica 
o La inmunoglobulina intravenosa o subcutánea se reserva para casos que asocian 
falla de respuesta de anticuerpos a antígenos proteicos o polisacáridos, deficiencia 
de subclases e infecciones a repetición. 
 
Angioedema Hereditario 
• Definición: C1-inhibidor es una proteína plasmática que regula la vía clásica del 
complemento al unirse covalentemente al complejo C1r2-C1s2 para convirtirlo en 
C1rC1s(C1INH)2 sin capacidad de unión a C1q, terminando la activación de la vía 
clásica del complemento. 
 
 
• De no estar presente esta inhibición, una sola proteína C1s tiene capacidad de clivar 
numerosas moléculas de C4. La deficiencia de C1-inhibidor determina la formación 
desmedida de C4. C1-inhibidor también bloquea los sitios de activación de lectinas de 
unión a manosa (MASP) y previene la activación de la vía de las lectinas. 
 
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• Etiología: enfermedad genética causada por deficiencia en el gen que codifica al C1-
inhibidor, localizado en una parte del cromosoma 11. El angioedema hereditario tiene 
patrón autosómicodominante, lo que significa que existe un 50% de posibilidades de 
transmisión de la enfermedad. La prevalencia varía entre 1 cada 10 mil a 50 mil 
personas y afecta en igual medida a varones y a mujeres. 
 
• Manifestaciones clínicas: 
• Son consecuencia de la falta de inhibición del sistema calicreína-cinina por C1- 
inhibidor 
• Episodios recurrentes de edemas sin urticaria que duran de 2 a 5 días. Los 
órganos más comúnmente involucrados son piel, vías respiratorias superiores y 
tracto gastrointestinal. 
• La clínica es muy variable, desde casos asintomáticos hasta pacientes que sufren 
ataques incapacitantes y que pueden poner en peligro su vida, cuando afectan a la 
vía aérea. Los sitios anatómicos más frecuentemente afectados son miembros, 
rostro y tronco. 
• Los pacientes con ataques abdominales pueden verse sometidos a cirugía 
abdominal innecesaria si no se diagnostican correctamente, dado que simulan un 
abdomen agudo. 
 
Formas de Angioedema Hereditario 
Tipo I: Es el más frecuente (85%). La cantidad de C1-inhibidor que se produce es menor que 
la necesaria. 
Tipo II: niveles normales o elevados, pero el C1-inhibidor no es funcionante 
Tipo III: esta variante se ha descrito en la última década. Las características que lo distinguen 
de la forma clásica son niveles normales de C1-Inhibidor, predominio en mujeres y diferente 
alteración genética. 
 
• Diagnóstico: dosaje plasmático de C4 y C1-inhibidor 
 
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 C1-inhibidor 
cuantitativo 
C1-inhibidor 
funcional 
C4 C1q Triptasa 
Alergia 
Alimentaria 
Normal Normal Normal Normal Elevada 
Tipo 1 Bajo Bajo Bajo Normal Normal 
Tipo 2 Normal Bajo Bajo Normal Normal 
Tipo 3 Normal Normal Normal Normal Normal 
Angioedema 
adquirido 
Normal Bajo Bajo Bajo Normal 
 
Tratamiento: 
• Tratamiento de los ataques agudos. 
• Prevención de los ataques antes de un procedimiento médico, dental o quirúrgico, 
que pudiera desencadenar los síntomas. 
• Prevención a largo plazo de los ataques cuando estos son frecuentes, severos o 
afectan a la calidad de vida del paciente. 
 
Conclusiones 
Se recalca la importancia de conocer la fisiología del sistema inmune, a fin de poseer las 
herramientas necesarias para sospechar una falla del mismo ante la presencia de los signos 
de alarma ya mencionados (infecciones recurrentes, manifestaciones autoinmunes, 
linfoproliferación) 
En la actualidad, el retraso diagnóstico es variable dependiendo del tipo de IDP pudiendo 
llegar a ser de aproximadamente 10 años, repercutiendo en la calidad de vida y aumentando 
la morbimortalidad a largo plazo, principalmente por las secuelas pulmonares. 
 
Este retraso diagnostico puede explicarse por la creencia errónea de que las IDP se 
presentan exclusivamente en la edad pediátrica, porque muchas características de las IDP 
son difíciles de distinguir de otras enfermedades, o porque el paciente consulta con muchos 
especialistas tratando cada síntoma por separado. 
Diagnosticar una IDP no es sencillo y muchas veces requiere un enfoque interdisciplinario y 
un alto índice de sospecha. 
 
 
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