Síndromes malabsortivos

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Síndromes 
malabsortivos
Orientación MIR
Es un tema muy preguntado, especialmente el diagnóstico del 
sobrecrecimiento y la enfermedad celíaca.
14.1. Sobrecrecimiento bacteriano 
(MIR 16-17, 81)
Es un síndrome caracterizado por una malabsorción asociada a un aumento 
del número de bacterias en el intestino delgado.
La parte proximal del intestino suele ser estéril gracias a tres mecanismos: 
la acidez gástrica, el peristaltismo y la liberación de inmunoglobulinas. 
Las situaciones que hagan fracasar estos mecanismos serán causa de un 
sobrecrecimiento bacteriano (MIR 15-16, 78):
 • Situaciones de hipoclorhidria: anemia perniciosa, gastrectomía.
 • Estasis intestinal: por alteraciones anatómicas, como las estenosis 
(Crohn, enteritis post-radiación), las fístulas, los divertículos o la cirugía 
gastrointestinal, o bien por alteración de la motilidad intestinal como 
en la esclerodermia, neuropatía diabética, amiloidosis o hipotiroidismo.
 • Inmunodeficiencias.
Clínicamente se manifiesta como un síndrome de malabsorción. Es fre-
cuente la anemia macrocítica por malabsorción de vitamina B12, ya que las 
bacterias anaerobias la consumen. Sin embargo, no es habitual el déficit de 
ácido fólico, pues algunas bacterias anaerobias pueden hasta producirlo.
El déficit de vitamina B12 no se corrige con factor intrínseco, sino con anti-
bióticos.
El diagnóstico se establece con un cultivo de un aspirado intestinal (más de 
105 microorganismos/ml o bien más de 103 microorganismos/ml totales, si 
son predominantemente anaerobios o coliformes) o con pruebas respirato-
rias como la de la D-xilosa marcada con C14, la de la lactulosa-H2 o la de los 
ácidos biliares marcados con C14.
Recuerda
 ➔ La biopsia intestinal no es útil en el diagnóstico de sobrecrecimien-
to bacteriano.
El tratamiento consiste en corregir la causa subyacente y los déficits nutri-
cionales, y administrar antibióticos (rifaximina, ciprofloxacino, metronida-
zol, tetraciclinas) en ciclos de 7-10 días (MIR 20-21, 150).
Es frecuente la recurrencia; en este caso se realizan ciclos de tratamiento 
con antibióticos no absorbibles como la rifaximina durante 7-10 días al 
mes.
14.2. Enfermedad celíaca 
del adulto
La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía producida por una reacción 
inmunológica desencadenada por el gluten que se desarrolla en individuos 
genéticamente predispuestos. Se caracteriza por:
 • Enteropatía. Los hallazgos típicos (pero no patognomónicos) en la 
biopsia intestinal según la clasificación de Marsh son (MIR 14-15, 33):
 - Marsh I: aumento de linfocitos intraepiteliales.
 - Marsh II: hiperplasia de criptas.
 - Marsh III: atrofia vellositaria.
 • Reacción inmunológica. Generación de autoanticuerpos circulantes 
a título superior a 10 veces el valor normal contra la enzima transglu-
taminasa tisular (IgA o IgG), contra la gliadina (IgG) y contra el endo-
misio (IgA). Los anticuerpos (Ac) antitransglutaminasa IgA son los más 
sensibles y los Ac antiendomisio son los más específicos.
 • Gluten. La ingesta de las prolaminas contenidas en los cereales que 
llevan gluten (trigo, cebada, centeno y algunas avenas) desencadena 
la enfermedad.
 • Predisposición genética. Para desarrollar la enfermedad es necesa-
ria la presencia de los HLA DQ2 (lo presentan el 90% de los celíacos) 
(MIR 15-16, 47) o DQ8 (5-10% de los celíacos).
 • Asociación con otras enfermedades autoinmunes (Tabla 14.1).
Población de riesgo de enfermedad celíaca
 • Familiares de primer grado de un paciente celíaco
 • Síndrome de Down
 • Presencia de alguna enfermedad autoinmune de las siguientes: diabetes 
mellitus tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmune, déficit selectivo de IgA, 
enfermedad hepática autoinmune, enfermedad de Addison, dermatitis 
herpetiforme
Tabla 14.1. Población de riesgo de enfermedad celíaca
Clínica
En el paciente adulto lo más frecuente es que la EC curse de manera asin-
tomática (80% de los pacientes). Cuando da síntomas, éstos son por orden 
de frecuencia: astenia (82%), dolor abdominal (77%), meteorismo (73%), 
anemia ferropénica (63%), osteomalacia, osteopenia u osteoporosis (36%) 
con su consiguiente riesgo de fracturas. Es un hallazgo habitual los datos de 
malabsorción específica de nutrientes (ferropenia e hipocalcemia).
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14. Síndromes malabsortivos. DG
Diagnóstico (Figura 14.1)
(MIR 16-17, 82; MIR 13-14, 80; MIR 10-11, 34)
El diagnóstico de la EC del adulto se basa en la presencia de anticuerpos a 
títulos altos y biopsia compatible en un individuo que está tomando gluten 
en la dieta.
Ante todo paciente con sospecha clínica de EC, inicialmente se solicitará la 
IgA total y el Ac antitransglutaminasa IgA (Tabla 14.2).
Recuerda
 ➔ Los Ac antitransglutaminasa IgA son los autoanticuerpos más sen-
sibles, y por eso se emplean en el cribado, en el diagnóstico y en la 
monitorización del seguimiento de la EC.
Anticuerpos Sensibilidad (%) Especifidad (%)
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
Tabla 14.2. Sensibilidad y especificidad de los anticuerpos séricos
Cuando los Ac son positivos, siempre se debe realizar una biopsia de la 
unión duodenoyeyunal para confirmar el diagnóstico.
Actualmente, si los Ac están elevados (y se normalizan con la retirada del 
gluten), y la biopsia es compatible (clasificación de Marsh), no es necesa-
rio realizar una segunda biopsia confirmatoria y se asume el diagnóstico. 
La realización de segunda biopsia confirmatoria queda reservada para los 
casos en que el diagnóstico sea dudoso.
Recuerda
 ➔ Para diagnosticar una enfermedad celíaca en el adulto es impres-
cindible realizar una biopsia intestinal.
Situaciones especiales:
 • Pacientes en alta sospecha clínica y Ac negativos. Unos Ac nega-
tivos no excluyen la EC en pacientes con sospecha clínica alta (aqué-
llos que se encuentran dentro de la población de riesgo de EC, Tabla 
14.1). En estos casos se debe sospechar una EC seronegativa y solici-
tar estudio genético determinando los heterodímeros HLA DQ2 y DQ8. 
Si son positivos, la biopsia confirmará el diagnóstico. Si son negati-
vos, como poseen un elevado valor predictivo negativo, se descarta la 
existencia de EC (MIR 13-14, 80).
 • Pacientes con déficit de inmunoglobulina A (IgA). Los pacientes 
con esta enfermedad tienen niveles muy bajos o ausencia de IgA. 
En ellos los anticuerpos de tipo IgA no pueden incrementarse, por lo 
que carecen de valor diagnóstico en la EC. En estos pacientes deben 
solicitarse los anticuerpos de tipo IgG (antigliadina o antitransglutami-
nasa), o bien realizar estudio genético. Si los anticuerpos de tipo IgG 
están elevados o el estudio genético es positivo, se realizará biopsia 
que confirmará el diagnóstico.
 • Familiares de pacientes afectos. El cribado a familiares se realiza 
solicitando, o bien el estudio genético, o los anticuerpos. Si el estudio 
genético es positivo o los anticuerpos están elevados, la biopsia intes-
tinal confirmará el diagnóstico.
¿Anticuerpos
positivos?
Valorar
diagnóstico
alternativo
Heterodímero
DQ2-DQ8 
del HLA
Biopsias duodenoyeyunales
¿Probabilidad clínica alta
o razonable?
NoSí
NoSí
+ -
Marsh 1 Marsh 2 Marsh 3
Figura 14.1. Algoritmo diagnóstico de la enfermedad celíaca 
Tratamiento (Figura 14.2) (MIR 14-15, 34, MIR 14-15, 93)
El tratamiento consiste en retirar el gluten de la dieta y en aportar los 
nutrientes deficitarios. El adecuado cumplimiento de la dieta se valora con 
los Ac antitransglutaminasa (deben normalizarse en los pacientes que cum-
plen una dieta exenta en gluten).
La falta de respuesta a la dieta se define como la persistencia de los sínto-
mas o de los Ac positivos a pesar de realizar una dieta sin gluten durante 12 
meses. La principal causa de falta de respuesta es el incumplimiento de la 
dieta. Si el paciente la cumple bien, habrá que confirmar el diagnóstico de EC, 
y en el caso de que sea correcto, se deberá realizar una nuevabiopsia intesti-
nal (bajo dieta sin gluten). Si en la biopsia la enteropatía ha mejorado, la causa 
de la sintomatología será una enfermedad concomitante, pero si en la biop-
sia persiste el daño histológico, se tratará de una EC refractaria (Figura 14.2).
Falta de respuesta a la DSG
Con�rmar adherencia a la dietaCon�rmar adherencia a la dieta
Persiste falta de respuesta
Con�rmar diagnóstico correcto
No Sí
Diagnóstico diferencial Repetir biopsia intestinal
Desaparición
enteropatía
Persiste
enteropatía
Colitis microscópica
Síndrome de intestino irritable
Intolerancia lactosa
EC refractaria
Figura 14.2. Algoritmo diagnóstico ante la falta de respuesta a la dieta 
sin gluten
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Enfermedad celiaca refractaria
Menos del 10% de los celíacos desarrollan una EC refractaria, lo que con-
lleva mal pronóstico y predispone al desarrollo de complicaciones. Se dis-
tinguen 2 tipos según las características de los linfocitos intraepiteliales 
observados en la biopsia duodenal: 
 • Celiaca refractaria tipo 1 (linfocitos normales): Requiere trata-
miento asociado con corticoides, inmunosupresores o incluso hay 
experiencias con anti-TNF.
 • Celiaca refractaria tipo 2 (linfocitos aberrantes): Es un pre-lin-
foma. Se han probado biológicos como Alemtuzumab y trasplante 
autólogo de médula ósea.
Complicaciones
 • Linfoma intestinal de tipo T. Es la complicación más frecuente y 
aparece tras muchos años de enfermedad mal controlada (por incum-
plimiento de la dieta o por desarrollo de ECR). Es un linfoma no Hod-
gkin de mal pronóstico.
 • Yeyunoileítis ulcerativa. Aparición de úlceras y estenosis inflama-
torias a lo largo de todo el intestino delgado que producen episodios 
recurrentes de hemorragia y obstrucción intestinal e incluso perfora-
ción. El diagnóstico se realiza visualizando las úlceras con entero-RM 
o cápsula endoscópica (MIR 17-18, 85) y el tratamiento es quirúrgico. 
Tiene mal pronóstico por su elevado riesgo de transición a linfoma 
intestinal.
 • Esprúe colágeno. Demostración de la presencia de una banda de 
colágeno subepitelial mayor de 10 μ mediante tinción con tricrómico 
de Masson y cursa como una enteropatía pierde-proteínas.
Así mismo, en general todos los pacientes celíacos presentan un aumento 
del riesgo de tumores, no sólo de linfoma intestinal, también de linfomas 
en otros órganos, carcinoma de orofaringe, de esófago y adenocarcinoma 
de intestino delgado.
14.3. Enfermedad de Whipple 
(Figura 14.3)
Rara enfermedad infecciosa sistémica de curso crónico causada por un 
actinomiceto grampositivo llamado Tropheryma whipplei.
El síntoma más frecuente es un síndrome de malabsorción. También se 
manifiesta con artritis no deformante (que suele preceder en años a las 
manifestaciones intestinales), fiebre, linfadenopatía, trastornos neuroló-
gicos (son marcadores de mal pronóstico), enteropatía pierde-proteínas, 
manifestaciones cardíacas, oculares y melanosis cutánea.
La biopsia intestinal es diagnóstica y patognomónica, demostrando macró-
fagos en la mucosa con gránulos citoplasmáticos PAS (+), Ziehl-Neelsen (-). 
El diagnóstico se confirma mediante demostración de la bacteria por técni-
cas de PCR en la biopsia intestinal, o en el líquido cefalorraquídeo si existen 
manifestaciones neurológicas.
El tratamiento se realiza con antibióticos, de elección ceftriaxona durante 
15 días seguido de cotrimoxazol durante 1-2 años. Sin tratamiento es una 
enfermedad fatal, pero con antibióticos la mayoría mejoran, aunque un por-
centaje puede recaer.
Enfermedad de Whipple
· Malabsorción
· Artritis no deformante
· Fiebre
· Linfadenopatías
· Alteraciones neurológicas
· Enteropatía pierde-proteínas
Biopsia diagnóstica:
macrófagos con inclusiones 
PAS (+) en mucosa y ganglios
Ziehl-Neelsen (+) M. avium-intracellulare
Ziehl-Neelsen (-)
Bacilos
Tropheryma whipplei
Sin tratamiento es mortal Tratamiento de elección
ceftriaxona 15 días +
CTMX al menos 1 año
Figura 14.3. Algoritmo de manejo de la enfermedad de Whipple 
(CTMX: cotrimoxazol)
Preguntas MIR
 ➔ MIR 20-21, 150
 ➔ MIR 19-20, 81
 ➔ MIR 17-18, 85
 ➔ MIR 16-17, 81, MIR 16-17, 82
 ➔ MIR 15-16, 47, MIR 15-16, 78
 ➔ MIR 14-15, 33, MIR 14-15, 34, MIR 14-15, 93
 ➔ MIR 13-14, 80
 ➔ MIR 10-11, 34
 ➔ MIR 09-10, 27
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14. Síndromes malabsortivos. DG
Paciente de 60 años que consulta por diarrea y pérdida de peso en los 
últimos meses. Seis años antes, se había practicado una gastrectomía 
¾ con vagotomía troncular. En un análisis reciente se ha descubierto 
anemia. La sospecha clínica es de posible sobrecrecimiento bacte-
riano intestinal. ¿Cuál, de entre las siguientes pruebas, le resultaría 
menos útil para el diagnóstico?
1) Cuantificación de grasa en heces.
2) Test de D-xilosa.
3) Test de Schilling.
4) Cultivo selectivo de aspirado yeyunal.
RC: 2
Una paciente de 58 años acude a la consulta por diarrea de 3 meses 
de evolución, con dolores cólicos abdominales, síndrome anémico y 
edema en miembros inferiores. Fue diagnosticada de enfermedad 
celíaca hace 15 años, realizando dieta sin gluten durante 3 meses. 
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
1) La paciente posiblemente no padecía enfermedad celíaca.
2) La determinación en suero de anticuerpos antigliadina ayudará a cono-
cer si la enfermedad está en activa.
3) Es necesario descartar la presencia de un linfoma intestinal.
4) Es necesario descartar la existencia de enfermedad de Whipple.
RC: 3
Casos Clínicos
 ✔ En un paciente con clínica de malabsorción en cuya analítica se ob-
serve anemia con déficit de vitamina B12 y ácido fólico normal, se debe 
sospechar un sobrecrecimiento bacteriano.
 ✔ El diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano se puede realizar con 
técnicas invasivas (cultivo del aspirado duodenal) o no invasivas, como 
pruebas respiratorias. La biopsia intestinal no es útil en el diagnóstico.
 ✔ Los anticuerpos con mayor sensibilidad en la EC son los antitransgluta-
minasa tisular IgA. Unos anticuerpos negativos no excluyen por com-
pleto la presencia de EC.
 ✔ La causa más frecuente de falta de respuesta a la dieta sin gluten es el 
incumplimiento de la dieta.
 ✔ Los pacientes con una EC refractaria tienen aumentado el riesgo de 
desarrollar linfoma intestinal de células T y complicaciones como la 
yeyunoileítis ulcerativa.
Conceptos Clave
Recursos de la asignatura