Síndrome Nefrótico

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Recomienda que profundicemos con los artículos de la sociedad española de pediatría 
El síndrome nefrótico (SN) es la glomerulopatía primaria más frecuente en Pediatría. 
 El síndrome nefrótico (SN) es el término clínico que se aplica a enfermedades glomerulares 
caracterizadas por: 
1. Proteinuria (>40 mg/m2/h) 
2. hipoalbuminemia (menor de 2,5 gr/dl) 
3. Edema 
4. dislipidemia 
5. alteraciones endocrinas. 
La proteinuria es el signo clínico de la lesión del podocito (podocitopatía) que causa 
pérdida de la permeabilidad selectiva de la barrera de filtración glomerular al paso de las 
proteínas a través de la pared capilar glomerular. 
Clasificación etiológica 
 La etiología del síndrome nefrótico primario es desconocida a diferencia del secundario 
que tiene causas bien establecidas 
 El síndrome sensible a corticoides y los síndromes nefroticos resistentes 
recurrentes post trasplante tienen una base patogénica inmuniologica mientras que 
los síndromes resistentes tratamiento son debido a una anomalía genética 
IDIOPÁTICO: frecuencia de un 90% en niños entre 2-12 años 
 La incidencia en <16 años es de 2 a 7 casos por cada 100.000 mil niños por año 
 Se presenta entre 2-8 años con una máxima incidencia entre 3-5 años 
 Es niños es dos veces mas frecuentes en varones (esta diferencia NO existe en 
adolescentes, ni adultos) 
 SN idiopático es una entidad homogénea desde el punto de vista clínico, sin embargo la 
histología renal y la respuesta al tratamiento abarca un amplio espectro de posibilidades 
en cuando a pronostico y tratamiento, sobre todo riesgo de enfermedad renal crónica 
 
 
Síndrome nefrótico primario Síndrome nefrótico secundario 
Idiopático: 90% en niños entre 2-12 años 
 Lesión glomerular mínima 
 Glomerulonefritis proliferativa 
mesengial 
 Glomeruloesclerosis segmentaria focal 
 Glomerulonefritis membranosa 
 Glomerulonefritis mesangiocapilar 
 
Enfermedades sistémicas: 
 Lupus eritematoso sistémicos 
 Diabetes miellitus 
 Artritis reumatoide 
 Amiloidosis 
 Síndrome hemolítico urémico 
 
SSíínnddrroommee nneeffrróóttiiccoo 
Congénito: 
 Aparición en los primeros 3 meses 
 Mutación en el gen: 
 NPHS1 (nefrina) 
 NPHS2 (podocina) 
Enfermedades infecciosas: 
 Hepatitis B 
 Citomegalovirus 
 Malaria 
 VIH 
Neoplasias: 
 Leucemia 
 Linfomas 
Intoxicaciones: 
 Mercuriales, oro. Bismuto 
Hemodinámicas: 
 Trombosis de la vena renal 
 Pericarditis constrictiva 
 
SÍNDROME NEFROTICO GENÉTICO 
 Se debe a mutaciones de las proteínas podocitarias 
 se presenta desde el periodo fetal hasta la vida adulta. 
 El SN genético se define por la presencia de mutaciones genéticas en pacientes con SN 
aislado corticorresistente, generalmente precoz y grave, aunque se puede presentar a 
cualquier edad. 
Síndrome nefrótico congénito 
 Se define por la edad de presentación, niños menores de 1 año, la mayoría de origen 
genético. 
Los SN sindrómicos con mutaciones genéticas presentan SN asociado a cuadros 
malformativos característicos. 
 
PATOGENIA 
Se considera a la barrera de filtración glomerular como la membrana biológica más 
compleja con una impermeabilidad casi total a la albúmina y demás proteínas de alto peso 
molecular (> 40 kD). 
 
En el glomérulo normal la barrera de filtración glomerular esta conformado por: 
1. la membrana basal glomerular 
2. el diafragma de filtración 
La permeabilidad selectiva para el tamaño, carga y configuración molecular es el resultado de 
la interacción compleja entre: 
1. Las células epiteliales viscerales (podocitos) 
2. Los diafragmas en hendidura de éstos 
3. La membrana basal glomerular 
4. Los glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras propias del endotelio vascular 
del capilar glomerular. 
La lesión del podocito y el diafragma de filtración es el factor clave de PROTEINURIA, ya sea 
por mecanismos inmunológicos o genéticos, o de forma independiente o multifactorial 
 Así pues, el daño o disfunción de alguno de estos componentes da como resultado proteinuria, 
aun cuando el resto de la barrera de filtración se encuentre íntegra 
 
MECANISMOS INMUNOLÓGICOS 
Las alteraciones de los linfocitos T, B y factores de permeabilidad vascular 
PREDOMINAN en SN idiopático corticosensible con histología de enfermedad de cambios 
mínimos (ECM), generando: 
1. Disfunción y/o desestructuración y pérdida de carga negativa de la membrana basal 
2. Aumento de permeabilidad endotelial 
3. Alteración del balance de fluidos 
4. Retención tubular de sodio, todo esto causa el EDEMA. 
MECANISMOS GENÉTICOS 
 Subyacen en la MAYORÍA de los SN congénitos y familiares 
 En el 10-20% de los SN resistentes esporádicos. 
 Se identifican mutaciones en los genes que codifican las proteínas podocitarias a distintos 
niveles: 
Proteínas podocitarias 
 
Proteínas de 
adhesión que 
conectan la base de 
los podocitos a la 
membrana basal 
Proteínas del 
citoesqueleto 
Factores de 
transcripción 
1. nefrina (gen NPHS1) 
2. podocina (gen NPHS2) 
3. proteína que interactúa 
con el dominio 
citoplasmático de la 
molécula de adhesión 
CD2 (CD2AP) 
4. Receptor transitorio de 
potencial de canal de 
cationes subfamilia C 
5. miembro 6 (gen TRPC6) 
1. laminina b2 (gen 
LAMB2) 
1. α-actinina-4 
(gen ACTN4) 
1. gen del tumor 
de Wilms 
(WT1) y 
LAMX1B
 
 
FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA 
La retención de sodio y el edema tradicionalmente se ha considerado secundario a la 
hipovolemia y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (“Teoría 
Underfill”). 
 
 
1 2 3 4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISLIPIDEMIA 
En el síndrome nefrótico existe una depuración excesiva de diferentes proteínas plasmáticas 
como son: 
1. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) 
2. La Lecitin Colesterol Aciltranferasa (LCAT), la cual se encuentra involucrada en la síntesis 
de las primeras. 
 Además, debido al efecto de la baja presión oncótica del plasma la síntesis hepática: 
1. las lipoproteínas de baja densidad 
(LDL) 
2. la 3–hidroxi 
3. 3–metilglutaril CoA reductasa 
(HMGCoAr), enzima limitante en la 
síntesis de colesterol 
1. lipoprotein lipasa (LPL) endotelial, por 
lo que la tasa de degradación de VLDL 
y quilomicrones es mucho menor, 
favoreciéndose el cúmulo de 
triglicéridos. 
Por esto se les pide perfil lipidico, por que esta alterado 
TEORÍA UNDERFILL 
 
hipoalbuminemia 
Descenso de la presión 
oncótica plasmática 
Fuga de líquido al intersticio y disminución 
del volumen circulante efectivo 
 
Conduce 
La mayoría de los pacientes el 
mecanismo fundamental es la 
ALTERACIÓN del balance tubular renal 
RETENCIÓN de 
sodio y agua 
La activación del sistema renina – 
angiotensina – aldosterona (SRAA) y la 
hormona antidiurética. 
Por 
Por la baja presión oncótica del plasma 
sanguíneo, el agua retenida vuelve a fugarse 
al intersticio manteniendo así un estado 
constante de depleción de volumen. 
TEORÍA overfill 
 
Condiciona 
1. la retención del sodio 
2. la expansión del 
volumen plasmático 
3. la transudación de 
agua y solutos al 
intersticio. 
 
Es consecuencia de una “asimetría” en 
la expansión del volumen extracelular 
Y RETENCIÓN de agua y sodio en el 
intersticio con o sin alteración del 
volumen vascular 
EL EDEMA 
En los pacientes con 
hipovolemia, la activación del 
SRAA contribuye además a 
mantener estas alteraciones. 
 
ESTADO DE HIPERCOAGUBILIDAD 
 Se establece desequilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes 
debido a la filtración de antitrombina III y factor de von Willebrand (entre otros) 
 así como niveles elevados de fibrinógeno (ya que éste, debido a su peso molecular, 
no se filtra libremente). 
 Además, existe una mayor tendencia a la agregación plaquetaria que puede verse 
agravada por la hemoconcentración secundaria a la depleción de volumen. 
 
SUCEPTIBILIDAD A INFECCIONES 
 La mayor susceptibilidad a infecciones tiene diversas causas.La pérdida significativa de inmunoglobulinas (principalmente IgG) y proteínas del 
complemento (factores B y D) limitan la opsonización y capacidad fagocítica, 
haciendo más frecuente los procesos infecciosos por GÉRMENES ENCAPSULADOS, 
como es el caso de la peritonitis por neumococo. 
 Igualmente, la depleción de proteínas transportadoras de oligoelementos como el 
hierro y Zinc condiciona disfunción linfocitaria 
 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 
Es común encontrar en la sintomatología, ya sea por 
cualquier causa: 
 
En el Síndrome Nefrótico idiopático la distribución del edema predomina en zonas de 
declive, significativo sobre todo en cara y genitales. 
Signos menos frecuentes: 
 Hematuria 25% 
 Hipertensión Arterial 20% 
1. Edema 
2. Proteinuria 
3. Hipoalbuminemia 
 
 Insuficiencia Renal 3%, que se asocia a lesión renal subyacente. 
 La mayoría de los pacientes presenta derrame pleural sin disnea. 
 La presencia de polipnea o de hipoxemia obliga a descartar un tromboembolismo 
pulmonar. 
 No es común el edema pulmonar pero se puede presentar en pacientes que han 
recibido albúmina. 
Son muy frecuentes: 
 Ascitis 
 Hepatomegalia 
 Dolor abdominal 
Esto lleva a que se debe realizar una valoración cuidadosa para descartar peritonitis primaria, 
que puede estar presente en los pacientes que están en debut. 
 El edema intestinal puede provocar diarrea. 
 Los pacientes son más susceptibles a infecciones, especialmente por Neumococo, por 
la disfunción inmune de las células T y B. 
 Pérdida urinaria de inmunoglobulinas y células del complemento, que lleva a un mayor 
riesgo de peritonitis, celulitis, neumonías, meningitis y sepsis. 
ALTERACIONES SECUNDARIAS: 
 Dislipidemia. 
 Hipercoagulabilidad. 
 Alteraciones tiroideas. 
 Hipovolemia (mayor riesgo en los niños más pequeños). 
La asociación de hipovolemia, uso de diuréticos, infecciones, punciones venosas e 
inmovilización contribuye al riesgo de fenómenos tromboembólicos en miembros 
inferiores, renal, seno longitudinal o pulmonar (2-8%). 
 Un 15% de los pacientes en recaída pueden mostrar signos de tromboembolismo. 
 La Hipertensión arterial y la hiperlipidemia contribuyen a un mayor riesgo cardiovascular. 
 La enfermedad, las complicaciones y el tratamiento contribuyen a la desnutrición e 
hipocrecimiento. 
En niños que responden al tratamiento, la función renal se mantiene normal a largo plazo, sin 
embargo, los pacientes con síndrome nefrótico congénito y el 50% de síndrome nefrótico 
corticoresistente evolucionan a Enfermedad Renal Terminal. 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVO DEL DIAGNOSTICO: Confirmar que si es un síndrome nefrótico y descartar 
complicaciones. 
1. Anamnesis. 
2. Antecedentes familiares de 
síndrome nefrótico u otra 
enfermedad renal crónica. 
3. Antecedentes personales de 
infecciones virales, atopia, 
infecciones bacterianas y 
parasitarias. 
4. Examen físico, peso y talla. 
5. Signos vitales. 
6. Signos clínicos de complicaciones 
(dificultad respiratoria, dolor 
abdominal, ascitis, taquicardia). 
7. Manifestaciones extrarrenales 
(exantema, púrpura). 
1. Hematología completa. 
2. Electrolitos. 
3. Urea, creatinina, proteínas totales y 
fraccionadas. 
4. Perfil lipídico. 
5. Serología si estamos en busca de 
causa viral por citomegalovirus o 
Epstein-Barr, Parovirus, Herpes, 
Varicela Zoster, HIV. 
6. Gota gruesa. 
7. Exámenes especiales: 
Complemento C3 y C4, ANA 
(anticuerpos antinucleares), 
AntiDNA, 
8. Factores de la coagulación, 
fibronógeno, anti-trombina 
 
TRATAMIENTO INICIAL. 
Objetivos: Tratar las complicaciones agudas para obtener posteriormente la remisión 
completa, prevenir las recaídas y complicaciones secundarias de la enfermedad. 
 En un paciente que no está en malas condiciones, se debe mantener la actividad física 
diaria y evitar el reposo en cama para disminuir el riesgo de trombosis. 
 Dieta normoproteica de 1-2 gr por kg/día 
 Restricción de sodio y moderado líquido para poder alcanzar un balance negativo y 
ayudar a la mejoría de los edemas. CLNA 35mg/kg/dia 
 La ingesta de líquido en 24 horas = necesidades basales. Se calculan las 
necesidades basales que son 400 cc xm2 al día (dependiendo del caso en ocasiones 
se colocan 600 cc xm2/día) + 2/3 de la diuresis. 
 NO se administran fluidos intravenosos si no es estrictamente necesario. Es decir, si el 
paciente no presenta diarrea, hipovolemia, hiponatremia sintomática, peritonitis. 
 Restricción de líquidos, pero NO restricción de sodio, en casos de hiponatremia con 
sodio <125 mmol/l. 
 Los diuréticos están indicados solo en casos de edema incapacitante, previa 
corrección de la hipovolemia, para evitar la insuficiencia renal aguda y complicaciones 
tromboembólicas. 
 Se recomienda el uso de furosemida de 1-2 mg/kg dosis si hay compromiso con 
edema pulmonar posterior a la infusión de albúmina tras la infusión de seroalbúmina y 
en el caso de pacientes corticoresistentes con edemas refractarios a otros diuréticos. 
 Amilorida: 0,5 a 0,7 mg/kg/día en dos tomas o Espironolactona: 5 mg/kg/día en dos 
tomas. Ambos contraindicados en caso de alteración de la función renal, las dosis 
dependen de cada paciente, es decir, debe individualizarse. 
 La perfusión de albúmina SOLO se utiliza en casos de Sindroma Congénito que 
tenga una hipovolemia clínica con taquicardia, hipotensión arterial, edemas 
incapacitantes o infecciones graves e igualmente la dosis debe ser individualizada. 
 Seroalbúmina al 20% pobre en sal, 0,5-1 g/kg IV en 2-4 horas, dos veces al día. 
 Administrar furosemida en dosis de 0,5-1 mg/kg IV después de la perfusión de la 
albúmina humana. 
El manejo de esta enfermedad suele ser complejo, añadido a las recaídas cuando no se 
consiguen los tratamientos adecuados y por la frecuencia de infecciones, por lo que es 
importante igualmente prestar el apoyo emocional al niño y a la familia.