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MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA EN URGENCIAS Adelina García Robles F.E.A. Aparato Digestivo Hospital San Cecilio 5 de Octubre de 2020 HDA -HDA NO VARICOSA: 74-80% -HDA POR HIPERTENSIÓN PORTAL HDB Ángulo de Treitz HDA: MANEJO GENERAL 1. Evaluación gravedad. Confirmar HDA Reanimación-estabilización 2. Anamnesis-Exploración, estratificación del riesgo y pruebas complementarias 3. Transfusión, corrección coagulopatía 4. Tratamiento empírico pre-endoscópico 5. Endoscopia 1º Evaluación de gravedad: Valoración estado hemodinámico HDA LEVE MODERADA HDA GRAVE MASIVA Clínica Asintomático Discreta palidez, frialdad Palidez, frialdad, inquietud, agitación oliguria SHOCK Agitación Estupor Coma Anuria TAs Normal >100 mmHg < 100 mmHg <80 mmHg FC Normal < 100 mmHg > 100 lpm >120 lpm Estabilización-ReanimaciónVigilancia estrecha Monitorización CONFIRMAR QUE SE TRATA DE UNA HEMORRAGIA DIGESTIVA Diagnóstico evidente si hematemesis cuantiosa o melenas recientes y abundantes Diagnóstico diferencial: presentación clínica • Síncope, Sdme coronario agudo, disnea-----> Puede ser Hem. digestiva grave sin exteriorizar sangrado • Hematemesis sangre roja--- Descartar cirrosis hepática (varices esofágicas..) • Deposiciones oscuras… pero nula repercusión hemodinámica (PSEUDOMELENAS) -Valorar alimentos: espinacas, calamares en su tinta, arroz negro… -Tratº domiciliario con Hierro oral • Vómitos oscuros… ojo… Valorar posibilidad de origen retencionista, obstrucción intestinal.. Hacer Rx Abdomen • Epistaxis abundante o hemoptisis… si se deglute sangre: ocasiona melenas, posos cafe Importante buena anamnesis y exploración: TACTO RECTAL!! HEMATEMESIS -Sangre roja fresca -Posos café MELENAS: color negro, brillante, adherente. Permanencia de sangre>8 horas Requiere pérdidas 50-100 ml. de sangre Generalmente indica HDA (a veces intestino delgado o colon derecho) RECTORRAGIA: emisión sangre roja por ano de forma aislada o junto a heces El origen suele ser tramos más distales de colon y recto HEMATOQUECIA: sangre rojo-vinosa oscuro, aislada o mezclada con heces Generalmente HDB (origen distal al ángulo Treitz) A veces es indicativo de HDA (tránsito rápido): 2-11% 1: no es melena (ve al oftalmólogo) 2-3: Marrón oscuro/verde oscuro NO es melena 4: MELENA 5-6: Rojo oscuro Hematoquecia Puede ser HDA (tránsito rápido) o HDB 7: Rectorragia (no es melena) LOS “MATICES” DE LA MELENA Radiografía de paciente con obstrucción intestinal que acudió a Urgencias por vómitos oscuros (“en posos de café”) ¡¡¡NO TODOS LOS VÓMITOS OSCUROS SON HEMORRAGIAS DIGESTIVAS!!!! Anamnesis/exploración ETIOLOGÍA HDA AP ulcus péptico, HDA previa, AINEs Úlcera péptica/ gastroduodenitis Abuso alcohol, hepatopatía Arañas vasculares, ascitis, encefalopatía Varices esofágicas /gastropatía de la HT portal Vómitos repetidos que Sd. Mallory-Weiss preceden hematemesis Disfagia, pérdida peso Estenosis, tumor.. ERGE crónico, pirosis.. Esofagitis péptica AP Aneurisma Aorta intervenido Fístula aorto-entérica Enf renal crónica Angiodisplasias/ malformac vasculares CPRE reciente Sangrado post-esfinterotomía Peritonitis/abdomen agudo Úlcera perforada Úlcera péptica Sangrado “en jet” (Forrest IA) Gastritis erosiva Esofagitis péptica Varices esofágicas Gastropatía de la hipertensión portal PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALÍTICA COMPLETA: HEMOGRAMA, BQ, COAGULACIÓN • Hb y Hto en descenso • Anemia: Si normo-normo (VCM normal): HD AGUDA Si microcítica (VCM bajo): anemia crónica (puede estar reagudizada por HD) • Act. Protrombina, INR (ojo pacientes anticoagulados: Sintrom, Apixaban, Rivaroxabán..) • Plaquetas • Cociente Urea/Creatitina > 100: HDA 90% casos Si anemia crónica (microcítica): Hb y Hto bajos + VCM bajo Comparar analíticas previas Cirróticos con HTP: Pancitopenia (habitual en cirrosis con HTP) y coagulopatía ¡¡¡¡SOLICITAR PCR-SARS COV-2!!!! A todo paciente que se prevea realización de endoscopia digestiva DEBERÁ PASAR A S. OBSERVACIÓN -monitorización continua: TA, ECG, Sat 02 • Inestabilidad hemodinámica • Hematemesis evidenciada/hematoquecia Si paciente estable, criterios de bajo riesgo… podría permanecer bajo vigilancia en Sala de Cuidados (Sillones) hasta resultado de pruebas analíticas Utilizar en estos casos Escalas de Riesgo pre-endoscópico: Glasgow-Blatchford ¿DÓNDE DEBE ESTAR EL PACIENTE CON SOSPECHA DE HDA? ESCALA GLASGOW-BLATCHFORD: estratificar riesgo pre-endoscópico Útil en pacientes estables de bajo riesgo para valorar momento endoscopia/ alta hospitalaria Bajo riesgo: 0-3 puntos A.J. Stanley. British Medical Journal 2017 • Predice riesgo sangrado y mortalidad • Se podría dar de alta a pacientes con muy bajo riesgo (0 puntos) sin necesidad de endoscopia • Baja especificidad HDA grave-moderada Reanimación en S. Observación En primordial estabilización antes de la endoscopia para evitar complicaciones 2 vías periféricas gruesas (16-18 g) Reserva de 2 Concentrados de Htíes Analítica completa (Hem, BQ, coagulación), ECG, Rx torax y abdomen (tras estabilización) Si sangrado activo/HDA grave: -Reposición de volemia intensiva con cristaloides: SUERO Salino Isotónico / Ringer Lactato -Si no responde: Sueroterapia a mayor ritmo - Oxigenoterapia, sonda vesical, Intubación… UCI OBJETIVO: TAs >100 mmHg, PVC: 0-5 mmHg, Diuresis >30 ml/H Criterios transfusión: Si hemorragia digestiva masiva y shock, el Hto. no refleja el grado de pérdida hemática: Administrar concentrados de Htíes y cristaloides conjuntamente Paciente estable, sin patología cardiovascular ni hemorragia activa: • Si Hb <7 g/dl: Transfusión hasta Hb 7-9 g/dl • En pacientes jóvenes sin patología, estables y sin sangrado activo, se puede mantener Hb < 7 g/dl si es bien tolerada (plantear Hierro IV) Paciente con patología cardiovascular y/o hemorragia activa: • Transfundir para mantener Hb: 9-10 g/dl Pacientes cirróticos con HTP: mantener Hb 7-8 g/dl (nunca >10 g/dl) TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POST-HEMORRAGIA *Concentrados de Htíes (CH): 1 CH aumenta 1 punto Hb ó 3.5 ptos. Hto. Si politransfusión: 1 Unidad de Plasma Fresco congelado por cada 4 CH TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POST-HEMORRAGIA TRATº TROMBOPENIA: Si plaquetas <50000 y sangrado Activo: Tranfusión de Plaquetas TRATº COAGULOPATÍA: Si INR > 1.5-2 y sangrado activo: Adm. Complejo Protrombina (se podrá realizar EDA cuando INR <2.5) Tratº farmacológico pre-endoscópico IBP (Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol…) • Reduce tasas de resangrado, necesidad de cirugía y de nuevas endoscopias así como la estancia media hospitalaria • Estabiliza el coágulo y mejora los resultados clínicos • Disminuye la mortalidad Si signos de sangrado activo (hematemesis, inestabilidad hemodinámica) 1º BOLO Omeprazol 80 mg (2 amp IV) Luego: Omeprazol 40 IV (1 amp) a las 12 h Si no sangrado activo (melenas, estable): omeprazol 40 Iv /12 h Si sospecha de HDA por HTP (VARICES ESOFÁGICAS…): • SOMATOSTATINA: (ampollas 3 mg) BOLO INICIAL 250 µg: 1 amp de 3 mg. diluída en 12 cc. de S. Fisiológico, 1 bolo= 1 cc. + PERFUSIÓN: 500 µg/hora: 2 amp. (6 mg) en 500 cc de S. Fisiológico a 42 ml/h (cada 12 horas) Cirróticos Alcoholismo… Tratº farmacológico pre-endoscópico ERITROMICINA 3-4 mg/ Kg (250 mg) 30-120 minutos antes de la endoscopia digestiva -Mejora la visualización durante la endoscopia -Evita la necesidad de un “second-look” -Reduce necesidades transfusionales -Disminuye estancia hospitalaria -Puede ser prudente hacer ECG previo por la influencia de Eritromicina en el QT AVISAR A: ENDOSCOPISTA: Tras resultados de analítica, transfusióno corrección de coagulopatía si precisa.. Estabilización en S. Observación UCI: Si sangrado activo y persistente e inestabilidad hemodinámica en S. Observación CIRUGÍA / RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA: Si no se consigue controlar el sangrado durante la endoscopia Si alto riesgo de resangrado o complicaciones durante la endoscopia Si sospecha de fístula aorto-entérica ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA -La mayoría de pacientes con HDA: EDA precoz (en primeras 24 h) -Si inestabilidad hemodinámica persistente, vomitos hemáticos en el hospital, pacientes cirróticos: EDA urgente (entre 6-12 h) Lau JYW et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2020 Estudio randomizado: 516 pacientes con alto riesgo de muerte o resangrado (Blatchford >12) No diferencias entre EDA precoz (<24 h) o urgente (<12 h), incluso peores resultados en grupo de EDA urgente: **Mortalidad a 30 días: 6.6% en grupo de EDA precoz vs. 8.9% en el grupo de EDA urgente **Resangrado en 30 días: 7.8% en EDA precoz vs 10.9% en EDA urgente (excluídos pacientes con inestabilidad hemodinámica) CLASIFICACIÓN FORREST IA: sangrado arterial activo Riesgo resangrado: 100% IB: sangrado babeante Riesgo resangrado: 55% IIA: vaso visible Riesgo resangrado: 43% IIB. Coágulo fresco adherido Riesgo resangrado: 22% IIC: Hematina Riesgo resangrado; 7% III: base limpia Riesgo resangrado: 3% HDA NO VARICOSA: *Ulceras Forrest IA, IB, IIA y IIB será necesario tratamiento endoscópico hemostático (inyecciones adrenalina, hemoclips, spray hemostático…) *Úlceras Forrest IIC y III: no tratamiento endoscópico. Alta precoz con IBP oral Ejemplo de paciente con HDA En EDA: gran úlcera fibrinada con coágulo fresco (Forrest IIB) Precisa tratamiento endoscópico: Inyección de adrenalina y colocación de hemoclips, además aplicación final spray hemostático. Finalmente, dada persistencia de hemorragia se realiza embolización angiográfica de vaso sangrante por parte de Radiología intervencionista HDA varicosa por HTP EDA urgente (6-12 horas) La asociación de tratº farmacológico (Somatostatina )y endoscópico, mejora el control del sangrado y reduce la mortalidad ligadura endoscópica de varices esofágicas Si paciente inestable/ sangrado activo (hematemesis en el hospital…) la EDA se realizará en UCI, intubación orotraqueal.. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Origen colónico: 75% • RECTORRAGIA O HEMATOQUECIA A veces Melena si origen colon proximal (ciego, colon derecho) o Int. delgado • Curso más benigno que HDA • Autolimitada en 80% casos • Mortalidad global: 4% (ancianos, comorbilidades..) CRITERIOS DE GRAVEDAD: • TAs <100 mmHg • FC >100 lpm • Hb <10 g/dl • Necesidad transfusión • Comorbilidades y uso de ACO A SALA DE OBSERVACIÓN: -Monitorización constantes -Vía periférica: Cristaloides -Valorar transfusión -Corrección coagulopatías -Control analítico HDB: Etiología • Hemorragia diverticular: Causa más frecuente HDB Localización más frec. colon izquierdo, pero de colon derecho más riesgo sangrado Present. Clínica: Rectorragia o hematoquecia indolora Resolución espontánea: 80% casos • Angiodisplasias: Malformaciones vasculares de vasos submucosos del tracto gastro-intestinal Mayor prevalencia: ancianos, IRC, estenosis aórtica Localización más frec: colon derecho, Presentación clínica: --Anemia crónica reagudizada --HDB bajo débito HDB: Etiología • Colitis isquémica: HDB + Dolor abdominal cólico (por isquemia transitoria mucosa de colon debido a hipoperfusión o vasoespasmo de art. Mesentéricas) Dx: *TAC abdominal. *Confirmación con colonoscopia (y biopsias) a partir de 48 horas Tratº *Conservador (en leve-moderadas) –la mayoría- reposición hidroelectrolítica + ATB amplio espectro * Cirugía: si Hemorragia masiva, peritonismo, megacolon… HDB: Etiología • Cancer colo-rectal/pólipos colon En colon proximal: anemia ferropénica/ melenas En colon distal: rectorragia/hematoquecia Generalmante HDB de escasa cuantía Ojo: HDB post-polipectomía (AP reciente colonoscopia): IC Digestivo HDB: Etiología • Hemorroides Origen: hemorroides internas o externas Sangrado indoloro, escaso, sangre fresca tras deposción o “al limpiarse” • Fisura anal Desgarro mucoso distal a la línea dentada Rectorragia fresca + dolor intenso durante deposición Tacto rectal muy doloroso, hipertonía esfínter anal HDB: Etiología • Proctitis Actínica: RT pélvica meses o años atrás (Ca próstata, endometrio..) Afectación arteriolas submucosas, con isquemia 2ª en recto Rectorragia + sdme. Rectal (tenesmo, urgencia defecatoria) Habitualmente leve Si grave y/o recurrente, tratº endoscópico programado (argón) MANEJO CLÍNICO DE HDB EN URGENCIAS HDB AGUDA: siempre valorar estado hemodinámico! *Leve: Analítica normal (no anemia..), Autolimitada (confirmado tras observación en área de Urgencias) Alta: volver a Urgencias si nuevo episodio Cita a Digestivo por su médico de A. Primaria *Moderada: Anemia moderada, sin inestabilidad hemodinámica A Observación: monitorización constantes, valorar tratº Hierro IV, corrección de coagulopatía.. Control evolutivo/analítico IC a Digestivo para valoración ingreso o alta/estudio ambulatorio *Grave: Anemia severa, inestabilidad hemodinámica Observación, UCI… medidas reanimación (igual que HDA) HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Crónica /Intermitente Aguda Persistente Estudio ambulatorio Colonoscopia programada Estabilización hemodinámica Transfusión hemoderivados Corrección coagulopatías Descartar HDA (Gastroscopia..) Hemodinámicamente estable Hemodinámicamente inestable -IC Digestivo para ingreso -Colonoscopia diagnóstica (> 24-48 h) -Hemorragia autolimitada (la mayoría: >80%) -Tratº endoscópico si persiste Persistente Cirugía Angio-TAC -Arteriografia terapeútica si sangrado activo -Colonoscopia Persistente MUCHAS GRACIAS
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