GINECOLOGIA (318)

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297Endometriosis
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descartar la presencia de un quiste hemorrágico. Después los endo-
metriomas se vigilarán por medio de ecografía en mujeres asinto-
máticas cada año o antes, a discreción del clínico (American College 
of Obstetricians and Gynecologists, 2007; Levine, 2010). Si la ciru-
gía está indicada, para llevar al mínimo la disminución de la fun-
ción ovárica habrá que extirpar el endometrioma con eliminación 
mínima del tejido ovárico normal; una técnica para evitar el daño 
al ovario es el uso limitado de la coagulación electroquirúrgica.
Neurectomía presacra
En algunas mujeres, la sección de los nervios presacros que yacen 
dentro del triángulo interiliaco proporciona alivio del dolor pél-
vico crónico (cap. 11, pág. 316). Los resultados de un estudio 
comparativo con asignación al azar reciente, revelaron un mayor 
alivio del dolor después de 12 meses de una neurectomía presacra 
(PSN, presacral neurectomy) y ablación endometriósica en compa-
ración con la ablación aislada (86% contra 57%) (Zullo, 2003). 
No obstante, todas estas mujeres padecían molestias en la línea 
media y en un metaanálisis previo se observó una mayor reducción 
del dolor pélvico después de la PSN que después de las técnicas 
más conservadoras, pero sólo en las mujeres con dolor en la línea 
media (Wilson, 2000). La neurectomía se puede realizar por vía 
laparoscópica, pero es difícil desde el punto de vista técnico. Por 
esta razón, se realiza en casos muy específi cos y no se recomienda 
como tratamiento habitual del dolor por endometriosis.
Ablación del nervio uterino por laparoscopia
No hay datos de que la ablación de nervio uterino por laparos-
copia (LUNA, laparoscopic uterine nerve ablation) sea efi caz para 
tratar el dolor causado por la endometriosis (Vercellini, 2003a). 
En un estudio comparativo con asignación al azar, realizado en 
487 mujeres con dolor pélvico crónico (de seis meses de duración o 
más), con endometriosis mínima o sin ella, la LUNA no mejoró el 
dolor, la dismenorrea, la dispareunia ni las califi caciones de calidad 
de vida, en comparación con la laparoscopia sin la desnervación 
mencionada (Daniels, 2009).
Abordaje por vía abdominal o laparoscópica
Las técnicas quirúrgicas mencionadas se pueden llevar a cabo por 
laparotomía o laparoscopia. La segunda se ha utilizado para el tra-
tamiento de los endometriomas ováricos durante más de 20 años y 
se ha demostrado que es superior a la primera en casos de tumores 
ováricos benignos (Mais, 1995; Reich, 1986; Yuen, 1997). Por 
desgracia, todavía muchos endometriomas son tratados mediante 
laparotomía y 50% de los médicos que fueron entrevistados en el 
Reino Unido aún utiliza esta técnica para este fi n (Jones, 2002). 
El tratamiento laparoscópico de los endometriomas tiene 5% de 
posibilidades de convertirse en laparotomía, pero por su efi cacia y 
su tasa baja de morbilidad posoperatoria, la técnica preferida debe 
ser la laparoscopia (Canis, 2003).
También se ha demostrado la efi cacia y baja morbilidad de la 
ablación laparoscópica de los implantes endometriósicos y al pare-
cer la neurectomía presacra laparoscópica es tan efi caz como la rea-
lizada por laparotomía (Nezhat, 1992; Redwine, 1991). La lisis de 
adherencias se debe realizar por laparoscopia cuando sea segura y 
origina menos adherencias que la laparotomía (Gutt, 2004).
Histerectomía con salpingoovariectomía bilateral
El método en cuestión es defi nitivo y más efi caz en el caso de muje-
res con endometriosis que no desean conservar su función repro-
enfermedad en el momento del diagnóstico constituye una opción 
atractiva. Numerosos estudios han analizado la remoción de lesio-
nes endometriósicas, mediante escisión o ablación. Por desgracia, 
muchos de estos ensayos no son comparativos o bien son retros-
pectivos. Sin embargo, en un solo estudio con asignación al azar y 
con testigos se compararon la ablación de lesiones endometriósicas 
a través de laparoscopia (a la que se agregó ablación de nervios 
uterinos) y la laparoscopia diagnóstica como medida única. En el 
grupo sometido a ablación, 63% de las mujeres obtuvieron notable 
alivio de síntomas en comparación con 23% en el grupo sometido 
a tratamiento a la expectativa.
Por desgracia, la recurrencia es frecuente después de la ablación 
quirúrgica. Jones (2001) observó recurrencia del dolor en 74% de las 
pacientes después de 73 meses (en promedio) de la intervención qui-
rúrgica. La mediana del tiempo para la recurrencia fue de 20 meses.
El método ideal para la ablación de los implantes con el fi n 
de obtener el alivio máximo de los síntomas es controversial. La 
ablación con láser no parece ser más efi caz que la electroquirúrgica 
convencional (Blackwell, 1991). Un estudio con asignación al azar 
que comparó la ablación de las lesiones contra la resección qui-
rúrgica en mujeres con enfermedad en estadios I o II, reveló una 
reducción similar del dolor a los seis meses (Wright, 2005). Para la 
endometriosis infi ltrante profunda algunos médicos recomiendan 
la ablación quirúrgica radical, aunque no existen estudios clínicos 
bien diseñados (Chapron, 2004).
Se supone que la lisis de adherencias es un método efi caz para 
reducir el dolor en mujeres con endometriosis al restablecer la 
anatomía normal. Por desgracia, la mayor parte de los estudios 
son retrospectivos y están mal diseñados. Como resultado, no 
existe un enlace defi nitivo entre las adherencias y el dolor pélvico 
(Hammoud, 2004). Por ejemplo, en un estudio clínico compa-
rativo y con asignación al azar no se logró demostrar mayor ali-
vio sintomático con la lisis de adherencias que con el tratamiento 
expectante (Peters, 1992). Sin embargo, dentro de este estudio, 
en una mujer con adherencias intestinales muy vascularizadas, el 
dolor desapareció después de la lisis de adherencias. 
Resección de los endometriomas
Los endometriomas a menudo se extirpan por medio de inter-
vención quirúrgica, puesto que cualquier tumor ovárico se debe 
investigar. Desde el punto de vista histórico, los endometriomas se 
han sometido a ablación, ooforectomía o aspiración con resección 
de la cápsula del quiste. En un estudio comparativo y con asigna-
ción al azar, se comparó la ablación con el drenaje quirúrgico y la 
coagulación bipolar del revestimiento interno del endometrioma 
(Beretta, 1998). La ablación del quiste generó menos dolor pél-
vico que el drenaje con coagulación (10% contra 53%). Además, 
el índice acumulado de embarazos fue mayor con la ablación del 
quiste durante el seguimiento de 24 meses (67% contra 24%). Los 
endometriomas en ocasiones recurren. Liu et al. (2007) encontra-
ron un índice aproximado de 15% de recurrencia en los dos años 
siguientes a la operación inicial.
También es importante destacar que las mujeres a quienes se 
extirpa un endometrioma más adelante presentan disminución de 
su reserva folicular ovárica (Almog, 2010; Ragni, 2006; Somigliana, 
2003), que más adelante puede originar menoscabo de la fecundi-
dad futura. Sobre tal base, es posible sólo vigilar a mujeres asin-
tomáticas que tienen pequeños quistes y que muestran los signos 
clásicos de un endometrioma. Después del diagnóstico inicial se 
recomienda realizar una TVS de seis a 12 semanas más tarde para 
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