amenorrea (ginecologia)

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Trastornos de la hipófisis anterior
La hipofi sis anterior consta de gonadotropos (que producen LH
y FSH), lactotropos (prolactina), tirotropos (tirotropina), corticotropos
(corticotropina) y somatotropos (somatotropina) (cap. 15,
pag. 413). Muchas enfermedades repercuten de manera directa
en estas celulas, pero algunas causas de amenorrea hipofi saria son
secundarias a otras anomalias de diversos tipos celulares hipofi sarios
que a su vez alteran la funcion de los gonadotropos.
Anomalías hereditarias de la hipófisis. Los mecanismos
geneticos que regulan el desarrollo y la funcion normales del hipotalamo
y la hipofi sis tienen un avance rapido. Se ha descrito un
numero creciente de grupos con defi ciencia hormonal hipofi saria
combinada con defectos faciales centrales, trastornos neurologicos
por la falta de fusion en la linea media o ambos. A esta condicion se
le conoce como displasia septooptica y muchas veces los pacientes
tienen una mutacion en el gen PROP1 (Cadman, 2007; Layman,
1999). Asimismo, se han identifi cado ciertas mutaciones en los
genes que codifi can las subunidades-β de la LH y de la FSH o el
receptor de GnRH, como causas raras de hipogonadismo hipogonadotropico.
Tambien se ha descrito disfuncion hipotalamica e
hipofi saria con agenesia gonadal e hipoplasia suprarrenal en individuos
con mutaciones de los receptores hormonales nucleares llamados
factor esteroidogenico 1 (SF-1, steroidogenic factor [NR5A1]) y
DAX1 (NR0B1) (Beranova, 2001; Layman, 1997, 1998; Matthews,
1993; Weiss, 1992). Recientemente la atencion se ha enfocado
en la kisspeptina-1 y su destinatario, llamado receptor 54 unido a
la proteina G (GPR54, G-protein-coupled receptor 54). Las mutaciones
de este generan pubertad tardia e hipogonadismo hipogonadotropico,
lo que demuestra que este sistema ligando-receptor
constituye un estimulo indispensable para la secrecion de GnRH
(Pallais, 2006; Seminara, 2006).
Disfunción hipofisaria adquirida. Por lo general, las disfunciones
hipofi sarias se adquieren despues de la menarquia y, por lo tanto, las mujeres tienen un desarrollo puberal normal seguido de
amenorrea secundaria. Sin embargo, en algunos casos raros, estos
trastornos aparecen antes de la pubertad, resultando en un desarrollo
puberal tardio y amenorrea primaria (Howlett, 1989).
Los adenomas hipofi sarios son la causa mas comun de disfuncion
hipofi saria adquirida y se discuten con mas detalle en el
capitulo 15 (pag. 418). La mayor parte de estas neoplasias por lo
general secreta prolactina. Sin embargo, la liberacion anormal de
cualquier hormona hipofi saria puede provocar amenorrea.
En una decima parte de las mujeres con amenorrea, y en mas
de la mitad de aquellas que ademas presentan galactorrea, se observan
concentraciones aumentadas de prolactina (“sindrome de
galactorrea-amenorrea”). La dopamina es el regulador principal de
la biosintesis y secrecion de dicha molecula y posee una funcion
inhibitoria. Por lo tanto, las concentraciones elevadas de prolactina
tienen efectos de retroalimentacion y se asocian con un incremento
refl ejo en la produccion central de dopamina para disminuir los
niveles de prolactina. El incremento en las concentraciones de
dopamina central altera la funcion neuronal de la GnRH.
Algunos tumores hipofi sarios modifi can la funcion de los gonadotropos
por un efecto de masa. Su crecimiento comprime a los
gonadotropos vecinos o lesiona el tallo hipofi sario, alterando la
inhibicion de prolactina a cargo de la dopamina. Al parecer la concentracion
elevada de la primera interfi ere con la funcion menstrual
a traves de los mismos mecanismos descritos en el parrafo
anterior para los prolactinomas primarios.
Al igual que la del hipotalamo, la funcion hipofi saria se altera
con procesos infl amatorios, enfermedades infi ltrantes o metastasis.
La hipofi sitis linfocitica puerperal es una enfermedad rara que
constituye una causa peligrosa de insufi ciencia hipofi saria. Dentro
de los trastornos infi ltrantes se encuentran la sarcoidosis y la hemocromatosis.
Tambien el tratamiento quirurgico o con radioterapia
de los adenomas hipofi sarios puede provocar la perdida de la funcion
de la hipofi sis anterior.
El sindrome de Sheehan se caracteriza por panhipopituitarismo
secundario a una hemorragia puerperal masiva complicada con
hipotension. La perdida subita y grave de presion ocasiona isquemia
hipofi saria y necrosis (Kelestimur, 2003). En la variante mas
grave, los pacientes entran en estado de choque debido a apoplejia
hipofi saria. Este padecimiento se caracteriza por el inicio subito de
cefalea, nausea, trastornos visuales y disfuncion hormonal debida a
hemorragia aguda o infarto en la glandula. En las formas mas leves,
la perdida de actividad de los gonadotropos hipofi sarios ocasiona
anovulacion y despues amenorrea. En ocasiones se acompana de
lesion de otros tipos de celulas hipofi sarias generando ausencia
de lactancia, perdida de vello pubico y axilar, manifestaciones de
hipotiroidismo y sintomas de insufi ciencia suprarrenal. La sensibilidad
al dano varia entre las celulas hipofi sarias. Por esta razon, la
defi ciencia en la secrecion de prolactina es el hallazgo mas comun,
seguido de perdida de liberacion de gonadotropina y hormona
del crecimiento, ausencia de ACTH y, con menos frecuencia,
secrecion reducida de hormona estimulante de la tiroides (TSH,
thyroid-stimulating hormone) (Veldhuis, 1980).
Otras causas de hipogonadismo hipogonadotrópico
La amenorrea hipogonadotropica se observa en muchas enfermedades
cronicas como nefropatia terminal, hepatopatia, cancer,
sindrome de inmunodefi ciencia adquirida y sindromes de malabsorcion.
Se comprenden poco los mecanismos mediante los cuales
estos trastornos ocasionan disfuncion menstrual. Se sabe que la globuenfermedad
renal terminal se relaciona con aumento de la prolactina
y con concentraciones alteradas de leptina en el suero; ambas
modifi can la pulsatilidad normal de la GnRH (Ghazizadeh, 2007).
No se ha dilucidado la causa de las concentraciones disminuidas
de gonadotropinas en pacientes con enfermedad hepatica cronica
no alcoholica y de hecho solo se observa en un grupo de pacientes
con amenorrea (Cundy, 1991). Se ha reportado que personas con
malabsorcion debida a enfermedad celiaca presentan menarquia
retrasada, amenorrea secundaria y menopausia temprana, que se
han atribuido a defi ciencias en oligoelementos, como el zinc y el
selenio. Estos son necesarios para la biosintesis y la secrecion normales
de gonadotropinas (Ozgor, 2010). Las enfermedades cronicas
tambien pueden producir amenorrea a traves de mecanismos
comunes, tales como estres y defi ciencias nutricionales.
■ Amenorrea eugonadotrópica
Algunas de las enfermedades que causan amenorrea no se acompanan
de anomalias importantes en la concentracion de gonadotropinas.
En pacientes con esta condicion, la secrecion cronica de
esteroides interfi ere con la retroalimentacion normal entre los ovarios
y el eje hipotalamo-hipofi sis. La ausencia del ciclo interfi ere
con la maduracion normal del ovocito y no ocurre la menstruacion.
Puesto que la concentracion de gonadotropinas es relativamente
normal, estas pacientes secretan estrogenos y por lo tanto se puede
decir que padecen de anovulación crónica con presencia de estrógenos.
Este fenomeno contrasta con las mujeres con insufi ciencia ovarica
o insufi ciencia hipotalamo-hipofi saria con estrogenos reducidos.
Esta distincion es util durante la valoracion y el tratamiento.
Síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS)
Este trastorno es, por mucho, la causa mas frecuente de anovulacion
cronica con presencia de estrogenos y se discute de manera
detallada en el capitulo 17 (pag. 460). Las pacientes con sindrome
de ovarios poliquisticos (PCOS, polycystic ovarian syndrome) pueden
tener una amplia variedad de manifestaciones menstruales.
Primero, la amenorrea completa puede seguir a la anovulacion. Sin
liberacion de ovulos, hay defi ciencia de progesterona y la ausencia
de la supresion de esta no permite que se forme el menstruo. Sin
embargo, enalgunas mujeres con este padecimiento, la amenorrea
puede ser atribuida a la capacidad de los androgenos, que estan
aumentados, para atrofi ar el endometrio. De manera alterna, se
puede presentar menometrorragia como resultado de la estimulacion
estrogenica del endometrio sin oposicion. En este tejido
inestable y engrosado en la fase proliferativa, la degradacion del
estroma ocasiona sangrados irregulares. Los vasos llegan ser muy
grandes (fuera de los parametros normales) en el endometrio
an ovulatorio y el sangrado puede ser grave. Por ultimo, las mujeres
afectadas pueden completar de manera ocasional ciclos ovulatorios
y presentar menstruo normal por supresion.
El PCOS se puede considerar como una variedad hereditaria
de amenorrea eugonadotropica. Aunque no se ha identifi cado un
defecto genetico especifi co, se sabe que la frecuencia de este sindrome
es mayor en madres y en hermanas de pacientes afectadas.
Hiperplasia suprarrenal congénita del adulto
Esta enfermedad es muy similar al PCOS, puesto que se acompana
de hiperandrogenismo y ciclos menstruales irregulares. Por
lo general, la hiperplasia suprarrenal congenita (CAH, congenital
adrenal hyperplasia) del adulto, tambien llamada CAH tardia, es producida por una mutacion en el gen CYP21, que codifi ca la
enzima 21-hidroxilasa. Cuando la alteracion es leve, las pacientes
se encuentran asintomaticas hasta la adrenarquia, cuando se
requiere de una mayor esteroidogenesis suprarrenal. Las mujeres
con CAH son incapaces de transformar un porcentaje adecuado
de progesterona en cortisol y aldosterona, por lo tanto, dirigen a
los precursores de progesterona hacia la via de los androgenos (fi g.
15-5, pag. 403). Como ocurre en el PCOS, las concentraciones
elevadas de estos afectan la maduracion del ovocito y asi ocasionan
anovulacion y amenorrea.
Tumores ováricos
Tambien se puede observar anovulacion cronica con presencia de
estrogenos por un tumor ovarico que los produzca o que genere
androgenos, si bien esta situacion es rara. Algunos ejemplos de
estas neoplasias son los tumores de celulas de la granulosa y de la
teca y los teratomas cisticos maduros.
Hiperprolactinemia e hipotiroidismo
Como se reviso antes, la hiperprolactinemia se puede considerar
como una causa de hipogonadismo hipogonadotropico hipofi -
sario. Sin embargo, es importante subrayar que muchas de estas
pacientes tienen una concentracion normal de gonadotropinas,
aunque como grupo, la concentracion de estrogenos puede ser un
poco baja. Cantidades muy elevadas de prolactina en el suero casi
siempre se deben a la presencia de una masa hipofi saria, como un
adenoma secretor de prolactina. Sin embargo, cuando se realiza la
historia clinica, es importante recordar que muchos medicamentos
y numerosas plantas se han asociado con galactorrea y se ha
planteado que pueden alterar los ciclos menstruales (cuadro 12-4,
pag. 34). Quiza el grupo de farmacos identifi cado con mayor frecuencia
en este escenario clinico es el de los antipsicoticos.
Las enfermedades tiroideas tambien son una causa frecuente de
oligomenorrea con gonadotropinas normales. Se dice que el hipotiroidismo
causa amenorrea, mientras que el hipertiroidismo provoca
menorragia (cap. 8, pag. 234). Aunque con menor frecuencia,
este ultimo trastorno tambien puede encontrarse en pacientes amenorreicas.
En la figura 16-8 se muestra un mecanismo por medio del cual
la hiperprolactinemia y el hipotiroidismo suprimen el fl ujo menstrual.
En este modelo, la menor concentracion de hormona tiroidea
circulante provoca un incremento compensador de hormona
liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin-releasing hormone)
hipotalamica. Como parte del eje tiroideo, la TRH eleva a la TSH
producida por los tirotropos y se une a los lactotropos hipofi sarios,
aumentando la secrecion de prolactina.
La hiperprolactinemia provoca elevacion compensadora de la
dopamina central, que es el principal inhibidor de la secrecion de
prolactina. Este aumento altera la secrecion de GnRH, con lo que
cambia la produccion ciclica normal de gonadotropinas y desaparece
la ovulacion. Notese que este incremento de prolactina puede
ser primario, por ejemplo, causado por un prolactinoma, o secundario
a la elevacion de las concentraciones de TRH. En la hiperprolactinemia
secundaria, los niveles de prolactina por lo general
son menores de 100 ng/ml.
Sin duda existen otros mecanismos por medio de los cuales las
enfermedades tiroideas y la hiperprolactinemia alteran la funcion
menstrual, pero todavia no se conocen bien. Por ejemplo, en la
mayor parte de los tipos celulares aparecen receptores tiroideos.
Ademas, la hormona tiroidea aumenta la concentracion de globulina transportadora de hormonas sexuales, alterando la cantidad
de globulina libre y, por lo tanto, de esteroides ovaricos activos.
Asimismo, se han identifi cado receptores de prolactina en los ovarios
y el endometrio.
VALORACIÓN
■ Anamnesis
En la figura 16-9 se muestra un algoritmo para el estudio de las
pacientes con amenorrea. La valoracion de las anomalias menstruales
debe comenzar con un interrogatorio sobre el desarrollo puberal.
.El inicio y la evolucion de la pubertad fueron normales como
se expone en el capitulo 14 (pag. 383)? .Alguna vez hubo ciclos
menstruales regulares? Se debe describir el intervalo de los ciclos,
su duracion y el volumen del menstruo. Es importante defi nir
cuando se advirtio algun cambio en el patron y si este fue repentino
o gradual. .La amenorrea se correlaciono con alguna infeccion
pelvica, una intervencion quirurgica, radioterapia, quimioterapia u
otra enfermedad?
Los antecedentes quirurgicos se centran en las intervenciones
pelvicas previas, en especial en las cirugias intrauterinas como el
legrado con dilatacion. Asimismo se buscan complicaciones de los
procedimientos quirurgicos uterinos, en especial infecciones.
Puede ser util hacer una revision de la sintomatologia. Por
ejemplo, la presencia de cefaleas o cambios visuales recientes
sugiere la posibilidad de un tumor del sistema nervioso central o de
la hipofi sis. Las neoplasias hipofi sarias pueden afectar el quiasma
optico, ocasionando hemianopsia bitemporal, esto es, la perdida de
los campos visuales externos de ambos lados. La secrecion mamaria
bilateral concuerda con el diagnostico de hiperprolactinemia. La
presencia de una enfermedad tiroidea se acompana de intolerancia
al frio o al calor, cambios en el peso corporal y trastornos del sueno. Los bochornos y la sequedad vaginal sugieren hipogonadismo
hipergonadotropico, es decir, hipergonadismo hipergonadotropico.
El hirsutismo y el acne son frecuentes en el PCOS o la
CAH tardia. El dolor pelvico ciclico sugiere obstruccion del fl ujo
de salida del aparato reproductor.
Entre los antecedentes familiares importantes se encuentran la
menopausia precoz y el antecedente de enfermedades autoinmunitarias,
incluso por problemas tiroideos, los cuales sugieren un
mayor riesgo de POF. Las pacientes con PCOS a menudo tienen
antecedentes heredofamiliares de irregularidades menstruales,
esterilidad o signos de una produccion excesiva de androgenos.
Eventos de muerte neonatal repentina pudieron haber ocurrido en
familiares con mutaciones en el gen CYP21, casuales de la CAH
clasica.
Dentro de los antecedentes sociales se investiga la exposicion a
toxinas ambientales, incluyendo el tabaquismo. Tambien se toma
nota de los medicamentos administrados, en especial de los que
incrementan la concentracion de prolactina, como los antipsicoticos.
■ Exploración física
El aspecto general es util en la valoracion de la amenorrea. Un
indice de masa corporal reducido, combinado con perdida del
esmalte dental por vomito recurrente es muy sugestivo de un
trastorno de la alimentacion. Tambien se buscan signos del sindrome
de Turner, incluyendo talla baja y otras caracteristicas como
cuello alado o torax en escudo. Los defectos faciales de la linea
media, como paladar hendido, concuerdan con algun desperfecto
congenito de la hipofi sis anterior. La presencia de hipertension en
una nina prepuberal puede serconsistente con mutaciones en el
gen CYP17 y el cambio de la via esteroidogenica hacia la aldosterona.
Los defectos de los campos visuales, en especial la hemianopsia
bitemporal, sugieren la presencia de un tumor en la hipofi sis o el
sistema nervioso central. En la piel se busca acantosis nigricans,
hirsutismo o acne, hallazgos que sugieren la presencia de PCOS
o alguna otra causa de suprainsulinemia y/o hiperandrogenismo.
En las pacientes con sindrome de Cushing se observa grasa supraclavicular,
hipertension y estrias abdominales. El hipotiroidismo
algunas veces se acompana de hipertrofi a tiroidea, refl ejos lentos
y bradicardia. Durante la exploracion de las mamas, la galactorrea
bilateral indica hiperprolactinemia. En el capitulo 12 (pags. 338-
339) aparece una descripcion mas detallada de la valoracion y el
tratamiento de la galactorrea.
La exploracion de los genitales comienza observando el vello
pubico. Un patron de pelo escaso o ausente puede deberse a ausencia
de adrenarquia o al sindrome de insensibilidad a los androgenos.
La concentracion elevada de estos genera una distribucion
varonil del vello genital. Al contrario del modelo triangular que se
observa en las mujeres, el pelo pubico en los varones se extiende
hasta la cicatriz umbilical, formando un triangulo o escudo masculino.
La hiperandrogenemia acentuada genera signos de virilizacion,
en particular clitoromegalia (fi gs. 17-2 [pag. 464] y 17-10
[pag. 471]). Estas mujeres a menudo tienen la voz ronca y sufren
de alopecia con patron masculino.
Dos datos que traducen la produccion de estrogenos son la presencia
de una vagina rosada y humeda y la produccion de moco
cervicouterino. En el frotis vaginal se observa una mayoria de celulas
epiteliales superfi ciales (fi g. 21-11, pag. 576).
Análisis y exámenes radiológicos
El diagnostico diferencial de la amenorrea es extenso, pero la valoracion
de la mayor parte de los casos es sencilla. Al igual que en
cualquier enfermedad, las pruebas dependen de la historia clinica
y la exploracion fisica.
Exclusión de embarazo
En toda mujer en edad fertil con amenorrea se debe descartar la
posibilidad de embarazo. Por lo tanto, es prudente medir las concentraciones
sericas y urinarias de hCG-β.
Prueba de supresión con progesterona
En este examen se administra progesterona exogena para provocar
una hemorragia por supresion unos cuantos dias despues de terminar
el tratamiento. Si hay presencia de sangrado, se infi ere que la
mujer produce estrogenos, que el endometrio se encuentra integro
y que el aparato reproductor es permeable. En ausencia de hemorragia
se administran estrogenos y despues progesterona. Si no hay
salida de sangre se diagnostica una anomalia anatomica.
Diversos factores contribuyen a la interpretacion incorrecta de
la prueba. En primer lugar, la concentracion de estrogenos varia en
la amenorrea hipotalamica y al principio de la insufi ciencia ovarica.
Por lo tanto, las pacientes con esta patologia presentan cuando
menos cierto sangrado despues de la supresion con progesterona.
De forma especifi ca, se puede observar menstruacion despues de la administracion de progesterona hasta en el 40% de mujeres con
amenorrea hipotalamica debida a estres, perdida de peso o ejercicio,
y hasta en el 50% de pacientes con falla ovarica (Nakamura,
1996; Rebar, 1990). Ademas, las personas con concentraciones
elevadas de androgenos, como ocurre en el PCOS y la CAH, pueden
tener un endometrio atrofi co y no sangrar. Hasta el 20% de
pacientes que producen estrogenos no presentara sangrado posterior
a la supresion de progesterona (Rarick, 1990).
Concentraciones hormonales séricas
Como lo indica el Practice Committee of the American Society for
Reproductive Medicine (2006), es recomendable empezar con una
valoracion hormonal en cualquier mujer con una exploracion pelvica
normal (cuadro 16-7).
Hormona estimulante del folículo. Una concentracion normal
de FSH sugiere que existe un defecto anatomico o hipogonadismo
eugonadotropico, como ocurre en el PCOS. Por el
contrario, una concentracion baja de dicha hormona sugiere disfuncion hipotalamo-hipofi saria y un nivel elevado concuerda con
insufi ciencia ovarica.
En las pacientes con PCOS, hiperprolactinemia o enfermedad
tiroidea, la concentracion de FSH debe ser normal. Si bien en
muchas pacientes con PCOS el indice LH:FSH se eleva (a mas
de 2), esta prueba no es necesaria puesto que un indice normal no
excluye el diagnostico.
Si la concentracion de FSH es reducida, puede ser util repetir
la valoracion y ademas cuantifi car el nivel de LH para confi rmar
hipogonadismo hipogonadotropico. Tambien se puede realizar
una prueba de estimulacion con GnRH. Se han utilizado diversos
protocolos, pero uno de los mas comunes es la inyeccion intravenosa
de 100 μg de GnRH en forma de bolo con medicion de las
concentraciones de LH y FSH a los 0, 15, 30, 45 y 60 minutos.
Ambos niveles se encontraran disminuidos, pero la FSH estara elevada
con respecto a la LH en las pacientes con hipogonadismo
hipogonadotropico o pubertad tardia (Job, 1977; Yen, 1973). Sin
embargo, los medicos pueden ser incapaces de realizar este analisis
debido a la inconsistente disponibilidad de GnRH de grado
clinico.
Una concentracion elevada de FSH sugiere la presencia de hipogonadismo
hipergonadotropico (insufi ciencia ovarica prematura).
Para establecer este diagnostico se requieren dos mediciones mayor
de 40 mUI/ml de dicha hormona, obtenidas con una diferencia
minima de un mes. Se necesitan cuando menos dos cuantifi caciones
puesto que la evolucion del PCOS varia con el tiempo. Dichas
fl uctuaciones pueden explicar los embarazos ocasionales observados
en estas mujeres. Es necesario mantener un calendario menstrual
mientras concluyen las pruebas, puesto que una hemorragia
dos semanas despues de una lectura de FSH serica elevada indica
que la muestra se obtuvo durante un pico de gonadotropinas.
Como adyuvantes de la prueba de FSH, se han investigado marcadores
secundarios que incrementan la sensibilidad y la especifi -
cidad de las pruebas de reserva ovarica. Muchos medicos obtienen
ademas cuantifi caciones de estradiol, aunque esto no ha mostrado
de forma consistente un incremento en la precision diagnostica.
La atencion se ha dirigido mas recientemente al uso de concentraciones
circulantes de hormona antimulleriana (AMH, antimüllerian
hormone) (cap. 19, pag. 515) (Li, 2011). Las celulas de la
granulosa de los foliculos preantrales y antrales pequenos generan
grandes cantidades de AMH, pero la produccion disminuye con la
maduracion de estos y se hace dependiente de FSH. Se comprende
poco la funcion de la AMH en los ovarios de mujeres adultas. Esta
molecula puede contribuir a la tasa de seleccion de los foliculos
primordiales a la cohorte de los que entran en etapa de desarrollo
o puede desempenar una funcion en la seleccion del foliculo dominante.
Las concentraciones de AMH son directamente proporcionales
a la cantidad de foliculos tempranos en desarrollo, lo cual es
util para calcular su numero. A diferencia de la FSH y el estradiol,
las concentraciones de AMH son constantes en terminos relativos a
lo largo del ciclo menstrual, lo que ha incrementado la utilidad de
esta prueba (Broekmans, 2008). Ademas de la hormona en cuestion,
se ha sugerido cuantifi car un producto alterno de las celulas
de la granulosa, la inhibina B. Sin embargo, estudios mas recientes
sugieren que las concentraciones de dicha molecula no predicen de
manera adecuada el grado de disfuncion folicular (Knauff , 2009).
Prolactina y hormona estimulante de la tiroides. Estas
concentraciones hormonales se deben medir en la mayoria de las
pacientes con amenorrea, puesto que los adenomas secretores de prolactina y las enfermedades tiroideas constituyen causas frecuentes
y necesitan tratamiento especifi co. Ademas, el hipotiroidismo
origina de manera secundaria hiperprolactinemia, como se muestra
en la fi gura 16-8. En vista de la relacion tan cercana entre las enfermedades
tiroideas y la prolactina, esta y las hormonas producidas
por latiroides deben cuantifi carse de manera simultanea. El tratamiento
del hipotiroidismo tambien podria normalizar las concentraciones
de prolactina. Si una determinacion de TSH resulta
elevada, es necesario medir la concentracion de tiroxina no unida
(T4 libre) para confi rmar hipotiroidismo clinico.
Testosterona. En cualquier mujer con sospecha de PCOS o con
signos clinicos de hiperandrogenismo se debe medir la concentracion
serica de esta hormona. En la valoracion es necesario incluir
a la testosterona serica total. No siempre se requiere cuantifi car la
fraccion libre, puesto que este analisis es mas caro y su variabilidad
es mayor. Una elevacion leve de la testosterona concuerda con el
diagnostico de PCOS. Sin embargo, si el nivel es >200 ng/100 ml
se puede sospechar la presencia de un tumor ovarico y es necesario
hacer una valoracion mediante ecografia pelvica.
Sulfato de dehidroepiandrosterona. La secrecion de esta
hormona se limita casi a las glandulas suprarrenales. Cuando la
concentracion de dicha molecula es normal o un poco elevada,
signifi ca que existe el PCOS. Por el contrario, los adenomas suprarenales
incrementan el nivel de sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEAS, dehydroepiandrosterone sulfate) circulante a mas de 700
μg/100 ml, lo cual requiere investigacion de las glandulas suprarenales
por medio de resonancia magnetica (MR, magnetic resonance)
o tomografia computarizada (CT, computed tomography).
La fi nalidad de medir la 17-hidroxiprogesterona (17-OH-P) es
identifi car a las pacientes con CAH tardia. No obstante, algunas
veces es dificil confi rmar este diagnostico por la superposicion de
las cifras entre los pacientes sanos y los portadores heterocigotos u
homocigotos de mutaciones en el gen que codifi ca la 21-hidroxilasa
(CYP21A2). Por lo tanto puede ser necesaria la estimulacion
suprarrenal con ACTH, denominada prueba de estimulacion con
ACTH o en terminos coloquiales prueba cort stim (cap. 17, pag.
471).
Valoración radiográfica
En cualquier mujer con hipogonadismo hipogonadotropico se
debe suponer que existe una anomalia anatomica hasta comprobar
lo contrario mediante imagenes por MR o CT del cerebro y de
la hipofi sis. De esta manera, la amenorrea hipotalamica funcional
por estres, ejercicio o un trastorno de la alimentacion constituye
un diagnostico de exclusion. Los estudios de imagen son
muy sensibles para identifi car enfermedades destructivas como
tumores o enfermedades infi ltrantes del hipotalamo o la hipofi sis.
Muchas pacientes con sindrome de Kallmann presentan defectos
en el desarrollo de los bulbos olfatorios y los surcos del rinencefalo
(Klingmuller, 1987).
Otros estudios serológicos
Si se sospecha un trastorno alimentario, es necesaria la valoracion
inmediata de los electrolitos sericos, debido a que los desequilibrios
pueden poner en riesgo la vida. En los casos mas graves se debe
considerar un electrocardiograma. En las pacientes con amenorrea
hipotalamica funcional la triyodotironina reversa (rT3, reverse triiodothyronine)
a menudo se eleva En las mujeres con PCOS se busca resistencia insulinica y anomalias
de los lipidos, puesto que son hallazgos comunes y aumentan
el riesgo de padecer diabetes y enfermedades cardiovasculares
(cap. 17, pag. 472). Si bien no existe un consenso, puede ser prudente
repetir estas pruebas cada dos anos.
Análisis cromosómico
Un paciente con disgenesia gonadal, como se observa en el sindrome
de Turner, es elegible para la realizacion de un cariotipo.
Segun la ensenanza clasica, esta prueba es innecesaria despues de
los 30 anos de edad. No obstante, se debe contemplar la posibilidad
de realizarla en pacientes hasta los 35 anos puesto que en
algunas mujeres con mosaicismo la menstruacion ciclica persiste
durante un tiempo mayor al esperado. Como ya se menciono, una
linea de celulas Y requiere de ooforectomia bilateral por el mayor
riesgo de tumores ovaricos. Muchos especialistas aconsejan estudiar
el cariotipo de todas las mujeres con POF que miden menos
de 152 cm, por la relacion tan estrecha que existe entre la talla y
las anomalias del cromosoma X (Saenger, 2001). Tambien se debe
contemplar la posibilidad de realizar estudios cromosomicos en
cualquier mujer con antecedentes heredofamiliares de POF.
Trastornos específicos
Insuficiencia ovárica prematura. En muchos casos no es posible
encontrar la causa de la POF. Quiza conviene suponer que se
trata de alguna etiologia autoinmunitaria, por las consecuencias
potenciales a largo plazo de estos trastornos. A pesar de que entre
expertos las pruebas para estas condiciones varian en gran medida,
en el cuadro 16-8 se presenta una lista de enfermedades autoinmunes
asociadas.
Anomalías anatómicas. Estas se valoran a traves de diversos
metodos, segun la causa probable. La ecografia a menudo se utiliza
como primera herramienta cuando el aspecto macroscopico del
utero es normal (fi gs. 2-21 a 2-24, pags. 45 a 47). La histerosalpingografia
(HSG) y la ecografia con infusion de solucion salina (SIS,
saline infusion sonography) son excelentes para detectar sinequias
intrauterinas o anomalias embrionarias (fi gs. 2-20 [pag. 451], 19-6
[pag. 517] y 19-8 [pag. 519]). La resonancia magnetica se utilizacon frecuencia para delinear estructuras anatomicas, como trompas
uterinas hipoplasicas o no comunicantes.
La disgenesia de los conductos de Muller se acompana de
diversas malformaciones en otros organos, aparatos y sistemas.
En la agenesia completa con estas estructuras, cerca del 33% de
las pacientes tiene anomalias urinarias como rinon ectopico, agenesia
renal unilateral, rinon en herradura o conductos colectores
anormales. Hasta en el 12% de estas pacientes existen defectos
esqueleticos, por lo comun de la columna vertebral (Fore, 1975;
Griffi n, 1976). En estas personas esta indicado realizar una valoracion
radiografi ca de dicha estructura y una ecografia renal. La
frecuencia de dichos trastornos difi ere segun el tipo de disgenesia
de los conductos de Muller. Las anormalidades son mas comunes
con agenesia completa o con malformaciones por duplicacion,
como el utero bicorne o el utero didelfo, y son menos frecuentes
con trastornos de resorcion, como el septo uterino (Fedele, 1990;
Letterie, 1988; Reinhold, 1997)
TRATAMIENTO
El tratamiento de la amenorrea depende de la etiologia y de las
metas del paciente, como el deseo de tratar el hirsutismo o lograr
el embarazo.
Las alteraciones anatomicas requeriran de correccion quirurgica,
si es posible, y se discuten en el capitulo 18 (pag. 481).
El hipotiroidismo debe tratarse con tratamiento de sustitucion
tiroidea; se ha sugerido una dosis de levotiroxina de 1.6 μg/kg/
dia (Baskin, 2002). Para la mayoria, una dosis razonable de inicio
es de 50 a 100 μg de levotiroxina cada 24 h por via oral. La
respuesta a la TSH es lenta y las concentraciones deben revisarse
de 6 a 8 semanas despues del inicio. La meta terapeutica es mantener
la TSH en el rango inferior de la concentracion normal. De
ser necesario, la dosis se puede aumentar 12.5 o 25 μg (Jameson,
2008). Las mujeres con hiperprolactinemia deben recibir un agonista
dopaminergico, como la bromocriptina o la cabergolina. Es
probable que los macroadenomas requieran cirugia si se observan
defi cit secundarios, como cambios visuales. En el capitulo 15 se
describen los tratamientos medicos y quirurgicos especifi cos de la
enfermedad hipofi saria (pags. 420-423).
Tratamiento de sustitución estrogénica
Este tipo de tratamiento se debe instituir en toda paciente con
hipogonadismo para evitar la osteoporosis. Al igual que en las
mujeres posmenopausicas, la perdida de hueso se acelera durante
los primeros anos despues de la ausencia de estrogenos. Por lo
tanto, el tratamiento se debe iniciar con rapidez. Las mujeres con
utero tambien necesitan la administracion continua o intermitente
de progesterona para protegerlas contra la hiperplasia endometrial
o el cancer (cap. 22, pag. 585). Sin embargo, no existe un consenso
en cuanto al tratamiento ideal en estas personas. Algunos expertos
recomiendan que las mujeresque se encuentran en la tercera
decada de la vida reciban dosis mayores de estrogenos que aquellas
posmenopausicas, puesto que durante esta epoca se deposita hueso.
Con frecuencia es mas facil prescribir anticonceptivos orales combinados
(COC, combination oral contraceptives). Las mujeres jovenes
prefi eren este tratamiento, puesto que muchas de sus amistades
tambien lo utilizan y en su mente el tratamiento de sustitucion
hormonal se relaciona con el envejecimiento. Tampoco existe un
consenso sobre la duracion del tratamiento en esta poblacion. En la mayor parte de los casos se debe continuar hasta los 50 anos, la
edad habitual de la menopausia.
Las pacientes con trastornos de la alimentacion, o que realizan
ejercicio excesivo, deben cambiar su comportamiento. Las primeras
necesitan atencion psiquiatrica por la gran morbilidad y mortalidad
que conlleva este diagnostico (cap. 13, pag. 358) (American
Psychiatric Association, 2000). Algunas deportistas de alto rendimiento
se niegan a modifi car su plan de ejercicio y por lo tanto
prefi eren la estrogenoterapia.
■ Síndrome de ovarios poliquísticos
El tratamiento de estas pacientes comprende progesterona ciclica,
COC o algun otro tipo de tratamiento combinado (cap. 17, pag.
474). A las pacientes con resistencia insulinica se les administran
farmacos que aumentan la sensibilidad a la insulina, como la metformina.
El hiperandrogenismo provocado por PCOS se corrige
con anticonceptivos orales, espironolactona o ambos. Las mujeres
con CAH tardia deben recibir dosis reducidas de corticoesteroides
para bloquear de manera parcial el estimulo de la funcion suprarenal
con ACTH y de esta manera reducir la produccion excesiva
de androgenos suprarrenales.
■ Esterilidad
En una paciente que desea embarazarse se pueden utilizar metodos
alternativos, muchos de los cuales se discuten con detalle en
el capitulo 20 (pag. 529). En la mayoria de las mujeres, el tratamiento
adecuado de la hiperprolactinemia y de la enfermedad
tiroidea resulta en ovulacion y fertilidad normales. De ser posible,
las anormalidades anatomicas se deben corregir por medios quirurgicos
si estan claramente asociadas a la esterilidad. Sin embargo,
dependiendo del tipo y de la gravedad de la alteracion, puede ser
necesaria una madre sustituta. La falla ovarica prematura no es
reversible y a estas pacientes se les puede ofrecer fertilizacion in
vitro utilizando una donadora de ovocitos a fi n de concebir. Las
mujeres con hipogonadismo hipogonadotropico, asumiendo que
las modifi caciones de comportamiento no sean exitosas, deben
referirse a un especialista en esterilidad para el tratamiento con
pulsos de GnRH o con gonadotropinas. La mayoria de las personas
recibiran tratamiento con gonadotropinas debido a que la administracion
pulsatil de GnRH es mas compleja y su disponibilidad
no es confi able.
Las mujeres con sindrome de ovarios poliquisticos a menudo
ovulan despues de ser tratadas con citrato de clomifeno, un modulador
electivo de los receptores de estrogenos. Se piensa que este
farmaco actua a traves de la inhibicion transitoria de la retroalimentacion
de estrogenos en el hipotalamo y en la hipofi sis. Este
tratamiento, sin embargo, no es efectivo en mujeres con hipogonadismo
hipogonadotropico, porque no tienen concentraciones
signifi cativas de estrogenos circulantes.
■ Enseñanza de las pacientes
Por ultimo, al igual que en cualquier problema medico, es muy
importante que las pacientes reciban informacion sobre su diagnostico,
las consecuencias a largo plazo y las opciones terapeuticas.
Muchas mujeres creen que es peligroso carecer de periodos
menstruales, por lo cual se les debe explicar que esta situacion no
es preocupante. Por otro lado, las personas con un endometrio
integro deben conocer los riesgos de la accion estrogenica sin oposicion, sin importar que las hormonas se administren de manera
exogena mediante tratamiento de sustitucion o se produzcan de
forma endogena como ocurre en el PCOS. Los medicos deben
asesorar a las pacientes con hipoestrogenismo sobre la importancia
de la restitucion de estrogenos para protegerlas de la perdida osea.
Como se describe en el capitulo 22, dichas hormonas pueden tener
efectos adicionales, que hay que explicar. Ademas, es necesario discutir
el potencial para procrear en el futuro, aunque la paciente no
haga preguntas sobre el tema.