Aborto (ginecologia)

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Definición: 
Un aborto es la expulsión parcial, espontanea o provocada del producto de la concepción antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 gramos.
Incidencia:
	El aborto es una complicación relativamente frecuente del embarazo. Teniendo en cuenta las formas clínicamente reconocibles, la incidencia en la población general varia, entre el 10 y 30% de todas las gestaciones. Esta incidencia se eleva a mas del 50% cuando se tienen en cuenta aquellos abortos que producen muy precozmente y que solo detectan mediante la elevación de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana y por un restraso menstrual y que normalmente se solucionan espontáneamente sin la necesidad de realizar ingreso y legrado uterino. Cuando se analiza la edad de las pacientes que presentan abortos espontaneos se observa que en las adolescentes alcanza de un 10 a 12 %, mientras que en las mayores de 40 años aumenta 4 o 5 veces la frecuencia.
Factores de riesgo:
· Edad materna: En estudios amplios se ha observado que el riesgo de presentar un aborto se incrementa a medida que aumenta la edad materna, de modo que el riesgo de aborto para mujeres de entre 12 y 19 años es del 13,3%, frente al 51% en mujeres de entre 40 y 44 años. El factor que influye de manera más determinante en el incremento del riesgo es la calidad de los ovocitos que empeora con la edad materna.
· Estrés: Clásicamente se ha relacionado el estrés en la mujer como un factor que puede actuar negativamente sobre la gestación. En un estudio prospectivo sobre 336 mujeres en las cuales se determinó el estrés, mediante tres diferentes tests y la determinación de cortisol sanguíneo, no se observó que el estrés incrementara el riesgo de aborto espontáneo.
· Tabaco: Existen estudios que relacionan al consumo de tabaco como un factor de riesgo de aborto, mientras que otros cuestionan los métodos de los mismos y no confirman la asociación de este y el aborto espontaneo, incluso en gestante que fuman 20 cigarrillos al dia o mas.
· Alcohol: Existen estudios realizados en gestantes de único feto acerca de que un consumo de 5 o mas bebidas alcoholicas produce un aumento del riesgo de aborto espontaneo en el primer trimeste. Sin embargo estos estudios se desestiman porque la paciente no recuerda cuanto alcohol ha tomado.
· Cafeína: Al igual que el tabaco los resultados son contradictorios, en unos los estudios sugieren que el consumo elevado de cafeína aumenta el riesgo y los otros estudios cuestionan la metodología de los primeros.
Hay otros factores como la obesidad, antecedentes de abortos precoces previos, índice de masa corporal bajo y trabajo fuera del hogar.
Etiopatogenia:
	Generalmente es difícil identificar la causa del aborto pero se suele clasificar en causas ovulares y maternas.
Causas ovulares:
	Anomalías que afectan al embrión y/o placenta y que pueden influir en un desarrollo negativo del desarrollo de la gestación. Es el factor que más frecuentemente se asocia al aborto espontaneo, siendo la causa del 76% de estos.
· Anomalías cromosómicas: 40 a 60% de los abortos espontáneos. Es más frecuente observarlas en el primer trimestre entre la octava y undécima semana. La mayoría de las alteraciones se debe a errores durante la meiosis del ovocito, especialmente en la 1era división meiótica; entre estas las más frecuentes son las trisomías (52%). Se transmiten por translocaciones o inversiones que se encuentran equilibradas en uno de los progenitores y da lugar a estos gametos cromosómicos anormales. Otro mecanismo en que aparecen trisomías son las anomalías en la fertilización como la dispermia o la diginia.
· Anomalías genéticas: La mutacion de un gen (monogenica) o de varios (poligenicas) con integridad de los cromosomas representa al 54 a 76% de los abortos espontaneos. Puede dar lugar a alteraciones enzimáticas que pueden interferir en el metabolismo del embrión, provocando la muerte de este.
· Alteraciones del desarrollo embrionario y la placenta: La mayor parte de estas alteraciones son por las alteraciones cromosómicas y genéticas ya mencionadas (50 a 85% de los casos, sacos ovulares sin embrios, sacos con embrión nodular o cilíndrico, desarrollo trofoblastico deficiente). Se ha observado una alteracion morfológica en embriones con una longitud menor a 30mm en el 70%. También es frecuente gestaciones donde no se observa embrión o este esta degenerado. Las alteraciones de la placenta son también frecuentes, algunas son debidas a la muerte embrionaria que da lugar a la hipovascularizacion, hipocelularidad y necrosis de la placenta. También pueden ser secundarias a cromosomopatías. El ejemplo mas claro es la mola hidatiforme por triploidia en un 70% (degeneración hidrópica de las vellosidades, que conlleva al desarrollo anormal de la placenta).
Causas maternas:
	Son las que mas se han estudiado debido a que si se detectan previamente es posible actuar para disminuir el riesgo de aborto espontaneo o que se repita.
Causas uterinas:
Anatómicas o funcionales que pueden ser adquiridas o congénitas.
· Malformaciones: Son debido a defectos congénitos en la formación de los conductos de muller o en la fusión de los mismos, suelen ocurrir de forma espontanea o por exposición intrauterina a dietilestilbestrol. Entre estas malformaciones tenemos utero septo y subsepto, utero bicorne y la hipoplasia uterina.
· Posiciones anómalas: Retroversion uterina (que hoy dia es normal) puede ser producida o favorecida por una patología como la endometriosis que puede afectar los ligamentos uterosacros o los ovarios y el utero fijando el mismo al Douglas.
· Insuficiencia cervical: Dilatacion cervical indolora que ocurre en el 2do trimestre y que da lugar a abortos tardíos.
· Mioma: Su presencia a nivel submucoso o intramural dificulta la implantación del embrión y el crecimiento del mismo.
· Sinequias intrauterinas: Adherencias fibrosas en el interior de la cavidad uterina, generalmente entre cara anterior y posterior del utero, que incapacita al endometrio para albergar al embrión o dificulta la distención de la cavidad que se produce al desarrollarse el embrión.
Causas inmunológicas:
· LES: antifosfolipidos circulantes se relacionan a un mayor numero de abortos. Estos favorecen fenómenos tromboembolicos a nivel sistémico que afecta también la placenta, produciendo trombosis e infartos placentarios.
· Síndrome antifosfolipido: Se asocia con los abortos a repetición. Causan trombosis en arterias y venas placentarias que originan una insuficiencia de la ultima.
Trombofilias:
	Afecciones en el sistema hemostático generan trombosis de vasos con lo que aumentan el índice de los abortos en las mujeres que padecen trombofilias. Puede ser por resistencia a la proteína c (38 %), mutaciones del factor v de Leiden (19%), deficiencia de antitrombina III, deficiencia de la proteína S y la hiperhomocisteinemia.
Causas endocrinas:
· Hipotiroidismo: Multiplica por 2 el riesgo de aborto.
· Hipertiroidismo.
· Diabetes: Mellitus dependiente de insulina. Altas concentraciones de glucosa producen la apoptosis de células blastocito.
Infecciones:
	Algunos gérmenes pueden atravesarla cuando hay bacteriemia o viremia, ejemplo, sífilis, listeriosis, citomegalovirus, toxoplasmosis, rubeola, parotiditis. Para que haya riesgo debe producirse precozmen, durante el primer trimestre y debe tratarse de una promoinfeccion. La afectación va desde una malformación fetal hasta un parto prematuro. La infección intrauterina también puede producirse por via ascendente tras una infección vaginal con micoplasma (Ureaplasma urealyticum).
Clasificación:
Según la edad gestacional:
· Tempranos: Menor a 12 semanas.
· Tardíos: Mayor a 12 semanas.
Según su evolución clínica:
· Espontaneos.
· Provocados e inducidos.
· Retenido.
· Habitual o recurrente.
Aborto espontaneo:
	Se produce sin intervención de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolución de la gestación.
Amenaza de aborto:
· Se caracteriza por la presencia de sangrado vaginal durante las primeras 22 semanas en la que se puede comprobar mediantelas pruebas complementarias de que se trata de una gestación evolutiva. Afecta del 20 al 25% de las gestantes, es de buen pronostico, el 96% de las gestaciones sigue su curso normal pero es un signo de alarma y se asocia a malos resultados perinatales.
· Clínica: Fundamentalmente la existencia de un sangrado vaginal de moderada intesidad, que mediante la observación del cérvix uterino a través de un especulo se confirma que viene de la cavidad uterina. A veces solo se observan restos hemáticos sin causa aparente. A veces se acompaña de dolor en el hipogastrio y/o ambas fosas iliacas.
· DX: Se basa en la clínica, además se debe confirmar de que la gestación sigue su curso para catalogarla como amenaza de aborto mediante la ecografía (observar saco gestacional, el embrión y latidos cardiacos fetales positivos), y de no estar seguros se realiza el eco en un tiempo prudencial (7 a 10 dias) y exámenes de la fracción beta de la hormona gonadotropica coriónica humana seriada (cada 48h), la cual en gestaciones viables va doblando sus valores.
· Tratamiento: Conservador dado el buen pronostico. No se recomienda la administración de medicamentos, como los progestacionales, salvo en el caso de que sea de causa en un déficit de fase lutea. Restriccion de la actividad física y sexual, mas no reposo en cama. Apoyo psicológico recordándole a la px el buen pronostico.
Aborto en curso, inevitable o inminente:
· Situaciones en las que se ha iniciado de una manera clínicamente objetivable el proceso de la expulsión del embrión del utero. El desprendimiento del huevo continua y se completa totalmente y con ello el embrión muere. Se identifican 2 fases, en la fase incipiente el cuello uterino se dilata y ya es irreversible, y la 2da el aborto inminente o inevitable en la que el huevo esta totalmente desprendido y se encuentra en el canal cervical.
· Clínica: Semejante al de la amenaza pero mas intenso. Sangrado de gran cuantia, dolor en la mayoría de los casos por las contracciones uterinas y dilatación del cérvix. Clínica de amenaza de parto previa.
· DX: Cervix dilatado y blando que permite el paso de 1 dedo e incluso el tacto del saco gestacional mas la sintomatología. No es necesario el eco a menos que la gestación sea de curso avanzado. El eco puede indicar si es inevitable al observar desprendimiento del saco gestacional y que este se posicione cercano al orificio uterino interno u ocupando total o parcialmente el canal cervical.
· Tratamiento: Quirurgico (Consiste en causar dilatación del cérvix previa anestesia general si no esta suficientemente dilatado, y aspiración de los restos mediante aspiración o legrado uterino). Conducta conservadora (Solo en aborto muy inicial con embrión con frecuencia positiva, modificaciones cervicales escasas, sangrado no muy abundante y autolimitado). TTO Medico (En casos de embrión sin signos vitales y sangrado uterino poco importante esta es una opción, se administra Misoprostol para ayudar a la expulsión del contenido uterino en dosis de 200 microgramos cada 4horas via oral o vaginal no mas de 4 dosis o única dosis de 800microgramos por via vaginal, en algunas ocasiones de quedar restos se recurrirá al legrado uterino).
Aborto incompleto:
· Expulsión de parte del contenido uterino pero todavía quedan restos embrionarios y/o ovulares dentro del utero.
· Clínica: Similar a la del aborto en curso, aunque en esta se pueden observar restos ovulares en la vagina o saliendo a través del cérvix.
· Diagnóstico: Ecografía para verificar si hay restos dentro que se visualizan como una línea endometrial engrosada. La cavidad endometrial se observa ocupada por un conjunto de estruturas ecogenicas en cantidad variable que corresponde a la coriodecidua incompleta e irregular, restos embrionarios o saco gestacional colapsado. Sangrado continuo abudante, se acompaña de salida de restos, cérvix uterino permeable.
· Tratamiento: La conducta terapéutica será el legrado uterino evacuador.
Aborto completo:
· Ya se ha producido la expulsión completa del huevo, lo que siempre se ha de comprobar mediante una ecografía. El sangrado en este caso es escaso o nulo y la paciente no tiene dolor. Importante conocer el grupo sanguíneo de la mujer para administrar 300microgramos de Ig-anti-D en el caso de que sea Rh negativo. Es conveniente realizar el control ginecológico en 3-4 semanas para descartar la persistencia de restos o cuadros infecciosos que cursan con sangrado persistente y fiebre. Para confirmar el resultado histológico del material obtenido si es posible, si hay sospecha de gestación molar. Abstinencia sexual, evitar baños y tampones hasta la visita medica.
Aborto diferido:
· Caracterizado porque el embarazo se ha interrumpido, no hay actividad cardiaca o no se visualiza el embrión a pesar de no tratarse de una gestación incipiente (caso de huevo huero) pero el huevo no se expulsa y esto se produce sin que haya hemorragia vaginal o dolor.
· DX: Fundamentalmente la ecografía. Sensación subjetiva de la paciente que refiere cese de la sintomatología del embarazo. En gestaciones iniciales se indican 2 ecos con un intervalo de 3 a 7 dias entre ellos. Se puede observar huevo anembrionado cuando se forma el saco gestacional normalmente pero vacio sin imagen de saco vitelino o embrión. Embrión de 10mm de longitud sin evidencia de actividad cardiaca también se considera aborto diferido.
· Tratamiento: Se trata de facilitar la expulsión, el cuello uterino se encuentra cerrado y es dificultosa la dilatación previa al legrado. Misoprostol es el utilizado, otras variantes son el gemeprost y prostaglandinas E2 y F2alfa. Si no se ha producido la expulsión espontanea, esperar de 6 a 48hrs de la ultima dosis de misoprostol para volverle a administrar o se decanta por el legrado evacuador. En diferidos tardíos esta indicado uso de dilatadores osmóticos del cérvix como las laminarias de Lamicel o Dilapan-S. Otro método para gestación del 2do trimestre prostaglandinas por via intraamniotica o también intravenosa, y/o la inyección intraovular de suero salino hipertónico.
Aborto recurrente:
· Se considera que una mujer padece abortos a repetición si ha sufrido tres o mas abortos seguidos.
· Entre 1 a 3% de las mujeres padecerán el aborto recurrente. Evidente la asociación con las alteraciones cromosómicas.
· Causas: Geneticas, uterinas, trombofilias, endocrinas, otras.
· Conductas: Estudios que generalmente se realizan luego del 2do aborto por la afectación psicológica de la pareja
· DX: Histeroscopia y laparoscopia (anomalías uterinas), análisis cromosómico, progesterona y biopsia endometrial (insuficiencia de fase lutea), determinación de anticuerpo antifosfolipidos, teste de tolerancia oral a la glucosa, función tiroidea, cultivos vaginales y endocervicales, tipificación HLA.
· Tratamiento: Especifico para la causa productora.
Aborto séptico:
· La infección del utero, pero puede afectar también estructuras vecinas del mismo, incluso dando lugar a una pelviperitonitis que se produce después de un aborto. Se observa frecuentemen en mujeres que se practican un aborto ilegal. Es un proceso polimicrobiano en el que los gérmenes mas implicados son E. coli, enterobacter, proteus, bacteroides, streptococcus y clostridium.
· Clasificación: Grado I (la infección se localiza en la cavidad uterina), Grado II (Extension a otras estructuras pélvicas como los anexos o parametrios), Grado III (Diseminacion de la afeccion mas alla de las estructuras pélvicas asociadas con septicemia, pelviperitonitis, tromboflebitis pélvica acompañada o no de embolismo pulmonar, choque séptico o insuficiencia renal aguda).
· Clínica: Fiebre superior a 38 grados, malestar general, dolor abdominal en hipogastrio y ambas fosas iliacas y la aparicion de flujo vaginal de mal olor. Leucocitocis con desviación a la izquierda, en muy iniciales pueden ser oligosintomaticos, descartar otro foco infeccioso. La delimitación del utero y de los anejos es dolorosa, el utero puede estar aumentado de tamaño y ser de consistencia blanda. A veces por especulo sepuede observar salida de liquido purulento por el orificio cervical.
· Tratamiento: Ingreso y control de SV. En caso de fiebre superior a 38 grados se realiza hemocultivos, administra antitérmicos y antibióticos. La antibioticoterapia es ampicilina 2g cada 6 horas, gentamicina 1,5mg/kg cada 8hras y clindamicia 600mg cada. En presencia de shock séptico llevar a uci. 
· Aborto séptico I: Extirpación de foco séptico, penicilina procainica IM 800mil unidades cada 12h, penicilina cristalina 5millones de unidades cada 5h, alergia a penicilina se usa aminoglucósidos de 3 a 5mg/kg/dia, una cefalosporina o clindamicina en dosis respectivas.
· Aborto séptico II: Hospitalizar, vaciamiento uterino, penicilina cristalina 20millones diarios IV y gentamicina 3 a 5 mg/kg/dia IM.
· Aborto séptico III: Antibioticos del grado II mas clindamicina de 300 a 600 mg IV cada 6horas por 48 a 72 horas, luego VO por 7 dias. Ampicilina sulfactan 1.5 a 3 gr IV cada 6 horas por 48 horas, luego VO 2gr cada 8hras por 7 dias.
Complicaciones:
· Hemorragia: Frecuente. Es intenso pero si es tratado a tiempo es difícil que provoque la muerte del paciente. Si es intenso responde adecuadamente al legrado uterino. Puede ser causado por la perforación uterina, lesiones vaginales o cervicales, trastornos de la coagulación.
Perforación uterina:
· Histeretomia, legrado uterino y dilatación del cérvix.
Depresión:
· 27% de las pacientes la presentan.
Pronostico reproductivo:
· Retraso de 3 meses para un nuevo embarazo.
Aborto inducido:
	Interrupción medica o quirúrgica del embarazado antes de la viabilidad fetal.