MECANISMOS DEL PARTO RESUMEN LISTO-1añopasado

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PARTO
Concepto: (Eliana Ramirez)
El parto es un proceso fisiológico propio de los mamíferos, mediante el cual se expulsa el feto desde el interior de la cavidad uterina hacia el exterior del organismo materno.
Parto normal o eutócico es el que termina con la expulsión espontánea de un feto viable y de sus anejos por los genitales, sin que se presenten alteraciones en su evolución. El parto en presentación de vértice, llamado también parto en presentación cefálica flexionada, es la forma más frecuente de parto eutócico, ya que de esta forma se cumplen las condiciones ideales para que no existan alteraciones en su evolución, pues la cabeza opone a la pelvis sus menores diámetros. Las restantes variedades de presentación son con mayor frecuencia motivo de alteración de la normalidad: distocia.
Trabajo de parto:
Se denomina trabajo de parto a un conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de los genitales maternos. 
MECANISMOS DEL PARTO
Se refiere al conjunto de movimientos, que, bajo la acción de las fuerzas dinámicas de parto, debe efectuar el feto para salir al exterior.
La cabeza de un feto a término normalmente es incapaz de atravesar los tres estrechos de la pelvis (superior, medio e inferior) si no opone sus menores diámetros cefálicos y utiliza los mayores de cada uno de dichos estrechos durante su paso por el canal óseo del parto. Los movimientos que realiza el feto para atravesar la pelvis materna se dividen en:
1. Mecanismo de parto de la cabeza.
2. Mecanismo de parto de los hombros.
3. Mecanismo de parto de todo el resto del cuerpo.
A su vez, los mecanismos de p arto de la cabeza se subdividen en:
■ Acomodación y encajamiento en el estrecho superior.
■ Descenso.
■ Rotación intrapélvica.
■ Flexión.
■ Desprendimiento (deflexión).
■ Rotación externa.
Por motivos didácticos vamos a comentarlos por separado, pero en realidad varios de ellos se desarrollan simultáneamente. Por otra parte, la pelvis materna y la cabeza fetal no son elementos rígidos, sino que tienen cierta capacidad de deformación para adaptarse mutuamente.
El mecanismo de parto en general consta de tres tiempos fundamentales:
1. Mecanismo de entrada a la pelvis, para atravesar el área del estrecho superior, se compone de: Primero: acomodación de la presentación al estrecho superior por orientación del eje mayor de la presentación, en coincidencia con el diámetro pelviano más favorable y reducción de diámetros de la presentación para sustituirlos por otros más convenientes, y segundo: encaje, o sea el traspaso del plano máximo de la presentación por debajo del plano del estrecho superior (Promontopubiano mínimo)
2. Mecanismo de pasaje, para atravesar la excavación, tiene como tiempos subsidiarios el descenso profundo y la rotación interna.
3. Mecanismo de salida de la pelvis, para atravesar el estrecho inferior, posee a su vez, el desprendimiento y la rotación externa.
Presentación cefálica de vértice
Es aquella en la cual el feto se sitúa longitudinalmente, ofreciéndose al estrecho superior por la extremidad cefálica bien flexionada, de tal manera que el mentón se pone en contacto con el esternón, correspondiendo a la fontanela posterior del centro de la pelvis.
VARIEDAD OCCIPITOANTERIOR
Mecanismo de entrada a la pelvis
1) Acomodación del estrecho superior: El feto antes de comenzar el trabajo de parto encima del estrecho superior en una actitud llamada indiferente, ya que, el diámetro que domina en este caso es el occipitofrontal (el occipital y el frontal equidistantes, es decir, el feto no esta en flexión ni extensión, está en una posición indiferente). Este mecanismo consiste en la adaptación del polo cefálico al estrecho superior de la pelvis. La cabeza suele orientar su diámetro biparietal en el anteroposterior de la pelvis, de forma que la sutura sagital interparietal coincida con el diámetro transverso de aquella.
Ahora bien, el feto va realizar este mecanismo mediante dos procesos. Uno es la flexión y el otro es la orientación. La flexión Esta flexión se rige por la ley de la palanca de brazos desiguales, una vez que el feto se encuentra en el claustro materno y es sorprendido por las primeras contracciones uterinas del trabajo de parto estás van a pasar por la columna vertebral del feto y van a llegar hasta el agujero occipital, en ese punto la contracción se va a conseguir con los llamados brazos de palanca los cuales son brazo de palanca posterior que va a iniciar en el orificio occipital hacia hasta el occipital, corto y un segundo brazo de palanca anterior que va del agujero occipital atravesando todo el macizo facial, una vez que la contracción pasa y se consigue con el brazo posterior qué es el más corto y de menor resistencia este no ofrece oposición y la cabeza del feto va a flexionar cambiando de un diámetro occipitofrontal a un diámetro suboccipitofrontal qué mide 10,5 cm y de esta manera la presentación se encuentra equidistante con el transverso útil de la pelvis. En cuanto a la orientación el feto pone a disposición su diámetro suboccipitofrontal en uno de los oblicuos de la madre en la mayoría de los casos, hay otros casos donde la presentación permanecen en trasverso, esto se diagnostica con el tacto vaginal mediante la palpación la fontanela posterior (punto de reparo) eso indica que el feto está flexionado. 
2) Descenso y Encaje: El feto se encuentra flexionado, pero esta no es su flexión máxima en la medida que él va descendiendo él va a seguir flexionando. Cuando este llega al codo de la pelvis y ahí es donde alcanza la flexión máxima es decir que ofrece el diámetro suboccipitobregmatico.
Durante el encajamiento, ambos parietales pueden entrar a la vez en la pelvis. En este caso, la su tu ra sagital se mantendrá equidistante del pubis y del sacro, y el encajamiento se denominará sinclítico, pero es frecuente que se introduzca primero uno de los parietales (asinclitismo); en este caso, la sutura sagital se desplazará, aproximándose al pubis, si penetra primero el parietal posterior (asinclitismo posterior) o en sentido contrario si penetra primero el anterior (asinclitismo anterior) . Este movimiento en badajo de campana tiene por objeto aprovechar al máximo los diámetros fetales y pélvicos. El encajamiento asinclítico se presenta en el 75% de los casos. Primero suele ser anterior, y al finalizar el encajamientose transforma en posterior
Nota: Los cambios sucesivos entre el asinclitismo posterior y el anterior favorecen el descenso.
Para saber el grado de encaje descenso se efectúa a través de la maniobra de Leopold y el tacto vaginal, su conocimiento es de gran importancia ya que sobre esto se determinará la conducta de la terminación del parto ya sea artificial o intervención quirúrgica.
Cuando el polo cefálico está encajado, es decir, cuando el ecuador de la presentación ha pasado el estrecho superior, el punto guía (fontanela menor) alcanza el tercer plan o de Hodge. 
Durante las últimas semanas del embarazo, en las primigestas, la cabeza se insinúa en el estrecho superior e incluso llega a fijarse en él, penetrando el punto guía hasta el segundo plano, si bien es infrecuente que tenga lugar un verdadero encajamiento. En las multíparas, con frecuencia las contracciones del parto sorprenden la cabeza libre por encima del estrecho superior.
(Alejandra Naranjo) Mecanismos de pasaje por el canal de parto
3) Acomodación del polo cefálico en el estrecho inferior - Rotación interna: Una vez superado el estrecho superior, la cabeza fetal desciende por la excavación pélvica. Pero a la vez que desciende, gira a modo de tornillo p ara dirigir su occipucio hacia la sínfisis del pubis. Esta rotación intrapélvica tiene por objeto adaptar el diámetro suboccipitobregmático al diámetro anteroposterior del estrecho inferior. Esta rotación intrapélvica describe un arco de 45°, cuando el encajamiento es oblicuo anterior, o de 90°, en los casos en que el encajamiento es transverso. 
El descenso de la cabeza tiene una explicación sencilla: el efecto sobre el feto queproduce la contracción uterina. Pero el motivo de la rotación intrapélvica ha sugerido varias hipótesis:
1. Teoría clásica o latina: la rotación intrapélvica es sincrónica y obligada por la adaptación de los hombros al diámetro transverso del estrecho superior.
2. Teoría de Sellheim- Ley de Sellheim: Un cilindro dotado de flexibilidad desigual y puesto de modo que pueda girar sobre su eje, al ser sometido a una fuerza que determine su encorvamiento, realizara un movimiento rotatorio hasta colocar su plano mas flexible en la dirección en la que ha de realizarse dicho movimiento. 
3.Teoría de Rydberg: la forma ovoide de la cabeza fetal sería la responsable de la rotación.
4. Teoría de Borrel y Fernstrom: la particular inserción de los músculos elevadores del ano es la responsable de la rotación. Prueba esta teoría el hecho bien evidente de que los fetos de multíparas rotan más tardíamente que los de primigestas, ya que éstas tienen mayor tonicidad de los músculos elevadores.
Los mismos autores atacan la teoría de Sellheim, basándose en que parte de un supuesto falso; el canal del parto no es cilíndrico acodado, sino rectilíneo hasta el suelo de la pelvis, y la incurvación sólo afecta al desprendimiento de la cabeza. De todas estas teorías, la última parece ser la que, en la actualidad, goza de mayor aceptación.
Nota: En este momento se dice que la presentación esta profundamente encajada, ya que al momento de palpar en el abdomen materno por encima de la sínfisis pubiana vamos a conseguir que no se palpa ningún tipo de parietal. 
Mecanismos de salida de la pelvis
4) Desprendimiento: Cuando la cabeza atraviesa el orificio vulvar, inicia su deflexión o extensión, por lo que sucesivamente aparecen por la horquilla de la vulva la frente, los ojos, la boca y el mentón, y queda completada la exteriorización del polo cefálico. El desprendimiento lo realiza mediante un movimiento de extensión, recordemos que el feto viene durante todo el mecanismo con una actitud de flexión, una vez que coloca el occipucio en contacto con sínfisis del pubis, esta sirve como punto de ancla para que la cabeza realice el movimiento de extensión, una vez que extiende la cabeza y está anclado el occipucio al pubis, el feto tendrá la suficiente fuerza para realizar la retropulsión del coxis aumentando así el diámetro subcoxígeosubpubiano que mide de 8,5cm a 9,5cm y con la retropulsión llega a 11cm a 11,5cm motivo por el cual tiene la capacidad de atravesar el canal de parto, además se observa que va también a producir un estiramiento y ensanchamiento de las partes blandas musculo aponeurótica del periné, entonces tendremos que este punto de anclaje no solo permite la retropulsión del coxis sino también extender lo que es ese plano muscular aponeurótico para que la cabeza fetal pueda pasar, y como resultado se tendrá el desprendimiento de la misma. 
Nota: En este período se cumple el criterio de que el canal del parto es un cilindro acodado, ya que hasta ese momento el feto ha recorrido un canal irregular, pero rectilíneo.
5) Rotación externa o restitución 
Cuando el feto se encuentra fuera de los genitales externos de la madre, la cabeza ejecuta un movimiento de rotación externa de 90°, que conduce el occipital hacia el lado primitivo del mecanismo de parto, es decir si la posición era izquierda, rotará o girará hacia la tuberosidad isquiática izquierda y en caso de que al principio fuese derecha, rotará a la derecha. Este movimiento de rotación externa restituye la cabeza a su posición oblicua y da paso a un movimiento de rotación intrapélvica, dando origen a la variedad de posición transversa en el cuerpo del feto.
El movimiento de rotación externa de la cabeza, se denomina: movimiento de restitución, ya que, rota hacia lado el mismo lado al cual se orientó, no solo se observa en la cabeza fetal sino que también existe una rotación intrapélvica del cuerpo, es decir los hombros están acomodando al estrecho inferior y están colocando un hombro en directa relación con el pubis y el otro en directa relación con el sacro, existe entonces acomodación del diámetro biacromial en el diámetro anteroposterior de la pelvis. 
Nota: De esta forma, asoma debajo de la uretra el hombro anterior, y posteriormente se desprende por la horquilla vulvar el posterior. 
6) Desprendimiento total de feto Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis, y el perineo se distiende pronto por la presencia del hombro posterior. Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior.
VARIEDAD OCCIPITOPOSTERIOR
En cerca de 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en una posición occipitoposterior (OP). La variedad occipitoposterior derecha es un poco más común que la izquierda. A partir de la evidencia radiológica parece posible que las posiciones posteriores se vinculan con más frecuencia con un diámetro pélvico anterior reducido. También se observan en más ocasiones junto con la placentación anterior.
En la mayor parte de las presentaciones occipitoposteriores, el mecanismo del trabajo de parto es idéntico al que se observa en las variedades transversa y anterior, con la excepción de que el occipucio debe lograr una rotación interna hacia la sínfisis púbica de 135°, en vez de los 90° y 45° que corresponden a las dos últimas.
En presencia de contracciones eficaces, flexión adecuada de la cabeza y un feto de tamaño promedio, gran parte de las variedades occipitoposteriores gira con rapidez tan pronto como alcanza el piso pélvico y el trabajo de parto no se prolonga de manera notable. Tal vez en 5 a 10% de los casos la rotación puede ser incompleta o quizá no ocurra en absoluto, sobre todo si el feto es grande. Las malas contracciones, la flexión insuficiente de la cabeza o la analgesia epidural, que aminora el pujo muscular abdominal y relaja los músculos del piso pélvico, pueden predisponer a la rotación incompleta. Si esto ocurre, se presenta una detención en el plano transversal. Si no hay rotación hacia la sínfisis del pubis, el occipucio puede mantenerse en una variedad posterior directa, circunstancia conocida como variedad posterior persistente del occipucio. Tanto la persistencia de la variedad posterior del occipucio como la detención transversa representan desviaciones de los mecanismos normales del trabajo de parto
Nota: Debido a que la rotación OP es más lenta o incompleta, y el feto puede quedar retenido en su trayecto. Los desprendimientos OS son más difíciles y requieren una mayor episiotomía. 
ATENCION DEL PARTO (Eduardo Moncada)
El control durante el periodo de dilatación y expulsivo tiene como objetivo observar la evolución del parto para el diagnosticar precozmente desviaciones de los límites fisiológicos y actuar en consecuencia a fin de prevenir riesgos mayores. Para ello es deseable que la embarazada concurra tempranamente al centro asistencial al comienzo del TdP. 
Si la embarazada no recibió una preparación psicofísica durante su control prenatal, se deberá instruirla y adiestrarla mediante breves explicaciones y ejercicios de relajación, respiración y simulación de pujo. 
Conducta al iniciarse el parto
Es imprescindible conocer el estado en que la gestante inicia el parto. Se deberá practicar un examen minucioso, aun cuando se conozca la historia clínica durante el embarazo y con mayor razón en caso contrario. Siempre se registrara la temperatura corporal, el grado de hidratación, la PA y las características del pulso radial.
1) Se interrogara sobre: A) el momento del comienzo de las contracciones; B) sus características y el curso de las mismas desde su iniciación, C) el momento de la ruptura de las MO, si esta se produjo, D) anomalías que pudieron presentarse (hemorragias).
2) Por la palpación se podrán conocer las características y la altura de la presentación, así como también el tono uterino y la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones.
3) La auscultación informara sobre la normalidad y el focomáximo de los latidos fetales, su frecuencia basal entre contracciones y durante e inmediatamente después de las mismas. Si se dispone de un equipo de ultrasonido Doppler, será útil para confirmar la presencia de latidos cardiacos fetales y su frecuencia, por ejemplo en gestantes obesas y en variedades posteriores. 
El tacto vaginal (TV), debe informar los siguientes ítems para que este no se repita más de lo necesario: A) amplitud y elasticidad del periné, vulva y vagina. B) la situación, el grado de reblandecimiento, borramiento y la dilatación del cuello (en su trayecto y en ambos orificios); C) el grado de amplitud de la cúpula vaginal y del segmento inferior; D) la existencia o no de bolsa y, en caso afirmativo. Sus características; E) los caracteres de la presentación en lo referente a actitud, posición, variedad y altura (en relación a los planos de Hodge), F) procidencias; G) las características de la pelvis, del arco del pubis y en las primíparas la medid del diámetro promontosubpubiano, H) los signos de proporción y desproporción pelvicofetal, I) la presencia de meconio o de sangre en los dedos al retirarlos finalizando el tacto. 
Los TV deben ser además de completos, los menos numerosos posibles y rigurosamente asépticos. 
ASISTENCIA DE LOS PERIODOS DEL PARTO
Conducta durante el periodo dilatante
1) Conducta general: quien se disponga a atender el parto debe saber que su actitud no será pasiva, pues él será el encargado de descubrir cualquier deviación con la finalidad de corregirla, en aras de la obtención de un parto con mínimos riesgos. 
Medidas sistemáticas ante el inicio del parto: A) Enema suave, antes de alcanzar los 4cm de dilatación, así impedir la acción inhibidora ejercida por la repleción rectal sobre las CU; B) evacuación natural de la vejiga, que también tiene acción inhibidora sobre la contractilidad; C) higiene corporal de la parturienta, con un minucioso lavado exterior de la región vulvar, perineal y los muslos vecinos, adosando un apósito estéril; D) la madre debe aplicar todos los conocimientos inculcados durante su preparación psicofísica, E) no se le permitirá pujar a la parturienta hasta que la dilatación no esté completa. 
2) Controles durante el periodo de dilatación:
2.1 Controles maternos:
A) Hidratación, en casos de ayuno o TdP prolongados se puede establecer una deshidratación, por lo cual se debe observar las mucosas para detectar deshidratación. Se pueden administrar líquidos azucarados de preferencia si la madre lo desea. 
B) Pulso radial: la FC materna varía durante las CU por cambios circulatorios y por el aumento del tono simpático debido al dolor producido por las mismas. El pulso de debe medir entre las CU en decúbito lateral izquierdo o sentada durante un minuto. 
C) Presión arterial: se modifica con las CU. Hay dos probabilidades, un incremento leve y transitorio de la PA sistémica, por un aumento de la resistencia periferia ante la exclusión del útero por cierre de sus vasos durante la CU y por el aumento del RV al corazón derecho durante la CU; también puede haber una hipotensión sistémica ante el decúbito dorsal, por disminución del RV ante la compresión del vena cava inferior. La medición de la PA debe hacerse entre dos contracciones con la px en decúbito lateral izquierdo o sentada. 
D) Posición de la madre: deambulación, bipedestación o sentada con bolsa de las aguas integra y decúbito lateral izquierdo cuando la bolsa de las aguas se ha roto.
2.2 Controles obstétricos: 
A) Contractilidad uterina: el T franco dP se caracteriza por la aparición de contracciones involuntarias, rítmicas y dolorosas. La contractilidad será observada durante lapsos de 10 min cada 30 min. Se debe investigar:
-Tono uterino: normal cuando se palpan las partes fetales entre las contracciones 
-La frecuencia contráctil en 10 min, normal 2-5 contracciones/ 10 min, alerta 6-7 contra/10min
-La duración, normal 20 a 50 seg, desde el comienzo del endurecimiento hasta su relajación 
-Intensidad, baja el útero de deprime en la acmé de la contracción, alta: cuando no se puede deprimir durante toda la contracción 
-Dolor, puede ser propio de la CU y también va a acompañado de la distención del canal blando del parto, jugara un papel fundamental el umbral del dolor de cada madre. El dolor comienza después de iniciada la contracción y se termina antes de que el útero se relaje por completo, para desaparecer por completo en los intervalos entre las contracciones. Se ubica primero en el abdomen y luego se irradia a la pelvis. Algunas mujeres acusan dolores lumbares o sacros. 
Todos estos parámetros servirán para identificar alguna desviación, que pueda repercutir sobre la marcha del TdP y la vitalidad fetal.
B) FCF: se debe auscultar cada 30 min, se calcula antes, durante y después de la CU. La FC basal es la obtenida entre los intervalos de las contracciones. 
C) Progreso del parto: se evalúa por le grado de dilatación del cuello uterino, por el descenso y rotación de la presentación. En cada tacto se constatara el borramiento y la dilatación del orificio interno (en cm), el estado de las MO, si estas están rotas las características del líquido amniótico (aspecto, cantidad y olor). Además se diagnosticara el plano de Hodge y la variedad de posición de la presentación. 
Conducta durante el periodo expulsivo (kleiber Palma)
Se inicia cuando la madre siente la espontáneamente la necesidad de pujar y se constata por el tacto la dilatación completa del cuello uterino. 
Si las CU con l ayuda de los esfuerzos del pujo hacen progresar el descenso y la rotación de la cabeza fetal sin obstáculos, se mantendrá integra la bolsa de las aguas hasta el momento de la coronación de la cabeza y en ese momento se realiza la amniotomía. Si el periodo expulsivo se detiene (falta de progresión y rotación de la cabeza con las contracciones sumadas a los pujos), está indicada la amniotomía 
Amniotomia/ Amniorrexis
Con el máximo rigor de asepsia se introduce una rama de una pinza de Kocher entre los dedos índice y medio de la mano que tacta, hasta llegar a la bolsa y rasgarla con la punta dentada de dicha rama, eligiendo como momento propicio el intervalo entre las contracciones si la presentación no está encajada y se realizara durante la contracción cuando la presentación esta fija, ya que la contracción facilita la realización. Se amortigua la salida del líquido con la mano para evitar posible procidencias. 
Vigilancia de las CU y la FCF, debe ser continua durante este periodo, la prolongación de este período puede generar una bradicardia fetal. 
Conducta durante el desprendimiento: Al iniciarse este tiempo final del periodo expulsivo, la atención será más activa.
A) Asepsia vulvoperineal, preparación de la mesa con instrumentos, compresas, gasa, etc. Para el uso inmediato.
B) Solo ante vejiga muy distendida (globo vesical) se realizara cateterismo del misma 
C) Posición de la parturienta: pueden utilizarse varias posiciones, la más recomendada es la posición semisentada con las piernas libres. 
D) Protección del periné, principal función del médico durante este periodo para así evitar los desgarros. Se protege al periné de la siguiente manera:
-Se permite el avance de la presentación manteniendo su flexión hasta que la circunferencia subaccipitobregmatica haya traspasado el anillo vulvar distendido.
-Se solicitara la parturienta suspender el pujo y mantener una respiración jadeando.
-Colocar la mano izquierda sobre la presentación para que realice la deflexión lentamente, y logre distender los tejidos progresivamente y así evitar los desgarros.
-Se colocara la mano derecha, provista de un aposito sobre el periné, abarcándolo entre el pulgar de un lado y los dedos restantes de la mano del otro lado, acercando al rafe perineal los tejidos laterales del periné, como si se quisiera fruncir los mismos con lo que se disminuye la tensión. 
-Se terminara el desprendimiento con la máxima lentitud posible, con la salida de la frente, la cara y el mentón sucesivamente.
E) Episiotomía, se realizacuando el desgarro del periné es inminente. 
F) Con la protección perineal termina el desprendimiento de la cabeza, se observa si hay circular del cordón ajustada al cuello, la que, de existir debe deslizarse sobre la cabeza o el hombro. Si la tensión da la misma lo impide, se secciona de inmediato el cordón entre las pinzas de Kocher. Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales anterior y posterior, y se tracciona suavemente primero hacia abajo, descendiendo con ello el hombro anterior hasta sobrepasar el pubis, luego se tracciona hacia arriba desprendiendo el hombro posterior. El resto del cuerpo se expulsa fácilmente, debiéndose contener al feto para que no lo haga con brusquedad. 
Atención inmediata del recién nacido normal
-Contacto precoz madre-niño
-Aspiración de secreciones nasofaríngeas y bucales: no se realiza a RN normales, ya que dichas secreciones serán deglutidas o expulsadas por el neonato. La aspiración de estas secreciones se limita porque puede estimular la faringe posterior y desencadenar reflejos vagales que se manifiestan por bradicardias acentuadas y también los instrumentos utilizados son un vehiculo de contaminación al lesionar la mucosa bucofarinfea. Se realiza la aspiración a los RN deprimidospor asfixia intraparto, cesárea, sedación farmacológica. Si el LA tiene meconio, se procederá siempre a la aspiración endotraquela antes de la primera respiración para prevenir el Sx de dificultad respiratoria por aspiración amniomeconial.
-Ligadura del cordón umbilical: es la trituración del cordón y sus vasos con un clamp, con el objeto de evitar hemorragias. El momento oportuno es el cese de los latidos funiculares, ya que durante cada latido hay un paso de 90 a 100 ml de sangres hacia el feto, pero para ello el feto debe permanecer en un plano inferior al del útero. La técnica de preferencia implica la colocación de una pinza de Kocher a 2 o 3 cm de su inserción umbilical y una segunda pinza a igual distancia de la primera en dirección a la placenta, y se secciona entre ambas con la tijera. Se realiza la ligadura definitiva (actualmente con la colocación de un clamp plástico esteril) y se procede a retirar la pinza colocada junto al ombligo.
-Mantenimiento de la temperatura corporal: puede provocarse un enfriamiento del neonato si no se toman las precauciones necesarias; secar y envolver al RN con un campo estéril al tiempo de ser entregado a la madre, la salda de parto debe tener una temperatura de 26°C, sin corriente de aire. Se ha demostrado que el RN se adapta mejor térmicamente cuando está en contacto con su madre.
-Aplicación de Credé ocular: se le aplica inmediatamente a todo RN nitrato de plata al 1%, para prevenir la oftalmia purulenta.
-Identificación del RN: evita errores de sustitución, debe realizarse antes de separar a la madre del niño. El método más utilizado es el de la impresión plantar o digitopalmar del niño, asociada con la impresión digital materna. Se proviene al niño de una señal (cinta, pulsera, donde se describen los datos filiatorios), de fácil reconocimiento para la madre y el equipo de salud. 
-Examen general del RN en la sala de partos: tomar la puntuación de APGAR y verificar si existe alguna malformación externa evidente. Posponer el examen general y completo del niño para no interferir con el proceso de interacción madre-hijo por lo cual se debe vigilar sobre la sospecha de anormalidad en el proceso de adaptación del RN a la vida extrauterina.
-Alimentación natural: a los 5 o 10 min de vida se debe orientar a la madre para que estimule la succión y colocación del niño al pecho.
-Administración de Vit-K: para prevenir la enfermedad hemorrágica del RN.
Atención del periodo de alumbramiento
Se debe esperar que los fenómenos de este periodo se desarrollen solos y con a la mayor espontaneidad posible. Lo contrario o sea el uso de maniobras intempestivas, producen solo el desprendimiento parcial de los anexos, su expulsión incompleta o la retracción defectuosa, dando origen a posibles complicaciones como lo es la hemorragia y las infecciones. 
Se debe vigilar:
1. Fascie y el pulso, para reconocer precozmente la palidez, taquicardia, índices de posible hemorragia. 
2. Perdida sanguínea, valor normal durante este periodo es de 300 a 500 ml.
3. Tamaño del útero: al final del expulsivo se encuentra a nivel del ombligo, durante el desprendimiento placentario se eleva y cuando la placenta cae a la vagina desciende dos traveses de dedo en comparación con el ombligo. 
Solo se podrá actuar cuando el útero haya descendido, porque es indicativo que la placenta se halla en vías de expulsión.
Extracción placentaria: se aplican las siguientes maniobras cuando la placenta se ha desprendido.
1. Maniobra de Brandt-Andrews: consiste en realizar presión con la mano izquierda por arriba de la sínfisis del pubis hacia la cavidad abdominal y con la mano derecha un tracción ligera del cordón umbilical.
2. Maniobra de Dublin: se recibe la placenta a medida que se retuerce sobre su eje, con la finalidad de que la misma caiga con su propio peso pudiendo ocasionar desgarros y también previene el desprendimiento de partes de la placenta. 
Una vez finalizado el alumbramiento, se procede a:
1. Constitución del globo de seguridad de Pinard, garante de la hemostasia perfecta. En su ausencia se deberá recurrir a los oxitócicos. 
2. Examen de minucioso de la placenta, revisar integridad, bordes y los elementos que la deben conformar tanto en su cara fetal como en la materna.
3. Examen de las membranas ovulares, se trata de reconstruir la bolsa amniótica. 
Atención final del parto 
1. Lavado minucioso de los genitales externos, cerrando los labios menores para impedir la entrada de agua hacia los genitales profundos.
2. Observar la presencia de desgarros perineales, los que se deben suturar.
3. Vigilar, pulso, PA, perdida sanguínea y las condiciones de seguridad del útero (globo de seguridad de Pinard)
4. Se inyectara un oxitócico si se comprueba relajación del útero.
5. La madre permanecerá junto al niño en la sala de observación en previsión de cualquier irregularidad.
6. No abandonara a ambos hasta dos horas después de la terminación del parto. Posteriormente la madre y el niño serán trasladados a la sala. 
Medidas de asepsia y antisepsia.
 Las manos deben lavarse inmediatamente antes de cada episodio de contacto directo con la mujer y después de cualquier actividad o contacto que pudiera resultar en una potencial contaminación de las manos. La selección del equipo de protección deberá basarse en la evaluación del riesgo de transmisión de microorganismos a la mujer y del riesgo de contaminación del vestido de los profesionales sanitarios y de la piel por la sangre, fluidos corporales y excreciones o secreciones. Los guantes deberán utilizarse para los procedimientos invasivos, el contacto con lugares estériles, membranas mucosas y piel no intacta, y para todas aquellas actividades con riesgo de exposición a sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones, o instrumentos cortantes o contaminados. Las mascarillas faciales y las protecciones oculares deberán ponerse cuando haya riesgo de salpicaduras de sangre y fluidos corporales en la cara o en los ojos.
Episiotomía 
La episiotomía es la incisión en la zona vulvoperineal que se practica para ampliar el canal blando del parto en su nivel más bajo con el objetivo de facilitar la expulsión fetal y preservar la integridad del suelo pelviano. Sin embargo, el uso de la episiotomía en la práctica obstétrica está decreciendo. La incisión puede practicarse en la línea media para la episiotomía media (está asociada a un mayor número de lesiones del esfínter anal) o es posible empezar en la línea media pero dirigirse hacia fuera y abajo en dirección opuesta del recto, lo que constituye una episiotomía mediolateral. Habitualmente esta técnica se realiza con tijeras tipo Mayo.
Indicaciones:
-Primiparidad
-Resistencia de partes blandas
-Cicatrices de desgarros anteriores
-Perineo alto (musculoso)
-Perineo delgado (membranoso)-Feto macrosómico.
-Parto en presentación cefálica deflexionada.
-Parto en presentación pelviana.
-Operaciones y maniobras obstétricas.
(Hiranni Moreno) Momento de la episiotomía: La episiotomía debe realizarse en el mimento oportuno, ya que si se efectúa en un momento innecesariamente temprano, la hemorragia puede ser considerable entre la incisión y el nacimiento. Si se realiza muy tarde, no se evitan las laceraciones. De manera característica, la episiotomía se lleva a cabo cuando es visible un diámetro de 3 a 4 cm de la cabeza durante una contracción. Excepto por la cuestión importante de la extensión de los desgarros de tercer y cuarto grados, es preferible la episiotomía media.
Clasificación:
De acuerdo con la orientación de la sección o el corte, la episiotomía puede ser lateral, mediolateral u oblicua y media.
1. Episiotomía mediolateral (Tarnier): también llamada diagonal. Iniciada en el centro de la horquilla vulvar, puede ser izquierda o derecha, según el lado al que se desvíe la incisión formando un pequeño ángulo respecto al rafe perineal medio. Rara vez puede ser bilateral. Los elementos que se seccionan serán: 
· Piel, TCS, mucosa vaginal.
· Músculo bulbocavernoso.
· Músculo transverso profundo del periné.
· Haces pubianos del músculo elevador del ano.
· Ocasionalmente haces del esfínter del ano.
2. Episiotomía central (Michaelis): desde el punto central de la horquilla se sitúa centralmente por el rafe perineal medio. Anatómicamente se seccionan menos estructuras, por lo que resulta más anatómica y ocasiona menos molestias a la puérpera. El riesgo de que se prolongue como desgarro hacia el recto hace que se emplee cuando el periné este lo suficientemente distendido para ser seguro, por lo que se reserva para secundíparas en adelante.
3. Episiotomía lateral: derecha o izquierda, se inicia desplazada respecto al punto medio de la horquilla vulvar. No es una práctica correcta.
Técnica:
1. Antisepsia de la región: con agua y jabón y después una solución antiséptica.
2. Anestesia: con novocaína a 1 o 2% o similar. Puede realizarse infiltración local de la zona operatoria, bloqueo pudendo o anestesia regional en “silla de montal”, sobre todo si se prevé un parto instrumentado.
3. Sección con la tijera de Mayo: se introduce una de sus ramas en la vagina entre los dedos índice y medio de la mano del operador, los cuales sirven de guía al corte y de protección al polo fetal para no herirlo. La sección debe ser perpendicular a la superficie de la piel y firme tratando de realizarla con un solo corte.
4. Sutura de la episiotomía: esta se denomina episiorrafia. Antes de proceder, se debe esperar la expulsión de la placenta y su revisión. Después se realiza nuevamente la antisepsia de la región, el cambio de los paños del campo operatorio y la revisión del canal blando del parto con sutura de los desgarros del cuello uterino si existieran. Posteriormente se coloca una compresa o tapón vaginal, con una cinta o gasa larga de control que salga fuera de la vulva, para evitar que la sangre que fluye procedente del útero nos impida sutura sin un buen campo de observación. Se debe obtener una buena visibilidad del campo operatorio, si fuera necesario, mediante el uso de valvas vaginales y la asistencia de un ayudante.
EPISIORRAFIA
Es la reparación de la incisión quirúrgica del periné que se realiza una vez expulsada la placenta. Se debe tener presente que una buena episiorrafia es la que sigue a una buena episiotomía.
Técnica. Previo a su inicio debe verificarse el bloqueo anestésico, infiltrándose lidocaína nuevamente de ser necesario y cumplir con los criterios de asepsia y antisepsia recomendados. La hemostasia y la reparación anatómica sin suturas excesivas son esenciales para tener éxito en esta. El material de sutura ideal para este procedimiento es catgut crómico 2-0, o también suturas de derivados del ácido poliglicólico. Pues, se ha referido la reducción del dolor posquirúrgico como la ventaja principal de dicho material, además de que se reabsorbe en menos tiempo (aproximadamente 42 días). También se vinculan con menos dolor perineal la realización de suturas continuas. 
Complicaciones: El no aplicar la técnica correcta al momento del procedimiento, o la falta de orientación y/o cuidado posterior por parte de la paciente puede generar como consecuencia una serie de complicaciones las cuales pueden ser inmediata, precoces o tardías.
· Complicaciones Inmediatas: Hemorragia o desgarro de la sutura.
· Complicaciones precoces: Hematomas puerperales (trombosis perineovulvares), dolor (suele aliviarse con compresas frías y analgésico) y edema perineal.
· Complicaciones Tardías: dolor perineal y dispaneuria secundarias, endometriosis sobre la cicatriz, quiste de la glándula de Bartholino, fistula rectovaginales o rectoperineales y factores psicológicos (sensación de la sutura, miedo de la relación con la pareja).
EXAMEN DE LOS ANEXOS OVULARES
El examen de la placenta, de las membranas y del cordón umbilical debe practicarse metódicamente en todos los casos. En la placenta, se debe examinar la superficie de implantación uterina, la cual es lisa, sin irregularidades, dividida por los surcos intercotiledóneos y el revestimiento decidual es uniforme. De faltar un fragmento de cotiledón se visualiza un espacio en el que se halla ausente el revestimiento decidual.
Las membranas forman un saco por donde podemos introducir la mano a través del orificio que permitió la salida del feto. La formalidad principal del examen de las membranas reside en buscar rastros de una placenta succenturiata o algún cotiledón aberrante; si algunos vasos se desprenden del borde placentario y al cabo de un trayecto en las membranas terminan bruscamente, se tendrá por confirmada la existencia de una succenturiata o un cotelidon retenido. 
· La placenta succenturiata consta de un lóbulo principal donde habitualmente se inserta el cordón y de uno o varios lóbulos accesorios de pequeño tamaño (cotiledones aberrantes) unidos al principal por vasos fetales (si falta esta conexión vascular recibe el nombre de placenta espruria). La frecuencia de aparición es de 5-6%. El principal riesgo es la persistencia intraútero del lóbulo accesorio tras el alumbramiento, ya que este puede producir graves hemorragias.
El examen del funículo (cordón umbilical) permitirá comprobar, además de las características anatómicas, las anomalías de inserción.
El cordón puede presentar nudos, torsiones, anomalías de los vasos, tumores, hematomas y procesos inflamatorios. Existen falsos nudos por espesamiento del cordón, y nudos verdaderos, únicos o múltiples, viejos o recientes (que se producen durante el parto y al deshacerlos no dejan depresión ni adelgazamiento del cordón). Se forman por los desplazamientos del feto al pasar éste por un bucle del cordón; son favorecidos por la longitud mayor del funículo.
El cordón está normalmente arrollado en espiral por la longitud desigual de sus vasos, produciéndose 5 a 10 espiras. Si el número de éstas aumenta en una región localizada, puede ocasionar la detención de la circulación fetal. La arteria umbilical única suele acompañarse de otras malformaciones neonatales.
El cordón puede estar estrangulado por bridas o por sufrir infiltraciones sépticas (en la infección amniótica), o los vasos versen afectados especialmente por la sífilis.
Rara vez se observan quistes, angiomas o papilomas del cordón; más a menudo, hematomas por rotura de várices u otras causas mecánicas.
El cordón puede presentar anomalías en su extensión: longitud exagerada (más de 80-120 cm) [que predispone a la formación de nudos, circulares y procidencias), o acortamiento natural (brevedad real: menos de 18 cm] o por circulares (brevedad accidental). Esta disminución de la longitud puede ocasionar durante el embarazo dificultades en la acomodación fetal (presentaciones viciosas) o desprendimientos de la placenta de causa mecánica, y en el parto, falta de progresión.