Pelvimetría

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Autor: Jose Manuel Arreaza
TEMA N° 21: METODOS PARA LA EXPLORACION PELVICA
Conocer la anatomía de la pelvis ósea, nos permite mediante la pelvigrafía y la pelvimetria interna acceder al conocimiento de uno de los elementos importantes del parto: el canal pelviano
Pelvimetría
Es un estudio que se realiza para valorar los diámetros y planos de la pelvis de la mujer embarazada, para luego determinar si el parto será normal o por cesárea; puede ser interna o externa. Es un procedimiento que orienta lo suficiente para conocer la relación céfalopélvica y pélvicocefálica; y por lo tanto coadyuva a establecer un pronóstico sobre la facilidad, dificultad o imposibilidad de atender el parto por vía vaginal. 
El instrumento utilizado para ello es el pelvímetro, los hay de distintos tipos. El estudio de la pelvis está indicado en todas las primigestas y en las multíparas que han manifestado problemas en partos anteriores o bien operación cesárea con diagnóstico de desproporción céfalo-pélvica, o no satisfactoriamente justificada la indicación. La pelvimetría se efectúa de la semana 37 en adelante
. 
La pelvimetría manual o clínica se divide en 2 tipos:
Pelvimetría interna:
A la pelvimetría interna le corresponde medir el diámetro conjugado obstétrico calculando a través del tacto vaginal el diámetro conjugado diagonal, al medir la distancia que media entre el dedo explorador que se pone en contacto con el borde inferior de la sínfisis y la punta del dedo que toca el promontorio.
La pelvimetría interna se lleva a cabo corrientemente con el dedo índice y medio que se usan para el tacto, medir los diámetros del estrecho superior, del medio e inferior.
Con el tacto vaginal es difícil alcanzar el promontorio en la pelvis normal. Cuando se alcanza, se apoya la yema del dedo medio sobre la punta más saliente, y con la uña del índice de la mano exterior se marca sobre el borde radial del índice que tacta el punto en que este contacta con el subpubis; extraídos los dedos de la vagina, un ayudante mide la distancia que va desde el pulpejo del dedo medio hasta el punto marcado sobre el índice. De este modo se ha obtenido el diámetro promontosubpúbico o conjugado diagonal que mide 12 cm. 
Es una técnica que nos permite valorar los diámetros pélvicos a través de los relieves palpables a nivel vaginal. Las realizaciones de estas mediciones se harán a través del tacto vaginal y poseen especial interés 3 diámetros:
· Diámetro conjugado diagonal: Determina la distancia entre el promontorio y el borde inferior de la sínfisis del pubis. Su medida es de 12.5 cm.
· Diámetro conjugado verdadero: Mide la distancia anterior pero restándole 1.5cm que se supone que es el grosor de la sínfisis del pubis. Mide aproximadamente 11cm. 
· Diámetro biespinoso: Distancia que se haya entre las espinas ciáticas cuyas dimensiones resultan un tanto subjetivas. 
Pelvimetría externa:
Valora:
· Diámetro conjugado externo o conjugado de Boudelocque: Determinado por la distancia existente entre la apófisis espinosa de la 5ta lumbar y el borde superior de la sínfisis del pubis. Se hace uso del pelvímetro de boudelocque. 
· Diámetro bicrestal: Resulta de medir los puntos mas alejados de las crestas iliacas. Sus medidas oscilan entre los 26 y 28 cm.
· Diámetro bitrocantéreo: Es el que se sitúa entre los trocánteres mayores y puede medir entre 30 y 32 cm. 
· Diámetros biespinosos:
· Anterior: De espina iliaca anterosuperior a su homologa. Mide entre 23-24cm. 
· Posterior: Entre ambas espinas iliacas posterosuperiores. Entre 8 y 10 cm.
Rombo de Michaelis:
Espacio anatómico comprendido entre la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar, las espinas ilíacas postero-superiores y el punto de unión de los glúteos. Tiene forma romboidal. Se modifica cuando existen alteraciones en la pelvis de la mujer.
Limites: 
· Superior: Apófisis espinosa de la 5ta vertebra lumbar
· Inferior: Punto superior del surco interglúteo
· Laterales: Espinas iliacas posterosuperiores.
	
Importancia Obstétrica: Este rombo está formado por dos triángulos, uno superior y otro inferior. La importancia de estas subdivisiones en triángulos reside en observar la simetría entre ambos, equivalente a la simetría pelviana. De esta forma se puede evidenciar si existe alguna anomalía o modificación pélvica, dato de vital importancia durante el embarazo y a durante el parto. 
Esta maniobra permite evaluar la simetría de la pelvis comparando los distintos triángulos que forman el rombo entre sí.
En la pelvimetría externa se debe analizar el rombo de Michaelis, colocada la mujer de pie se observa la cintura pelviana por detrás cuatro puntos siguientes: por la apófisis de la quinta vértebra lumbar existe una pequeña foseta, el punto más declive del sacro, el pliegue interglúteo; lateralmente por la fositas u hoyuelos de Venus, a nivel de las espinas iliacas posterosuperiores. Dividen el Losange en cuatro triángulos: Dos superiores y dos inferiores, cuyas características varían de acuerdo con la pelvis y son sus 4 lados y 4 ángulos iguales de 2 en 2
•La vertical mide 11 cm.
• La transversal mide 10 cm y esta se divide en dos triángulos: Uno superior, cuya altura es de 4 cm. y uno inferior cuya altura es de 7 cm.
• La diagonal vertical también forma dos triángulos que son iguales (su desigualdad no indica que existe una asimetría pelviana).
• Cada uno de los lados superiores tiene un valor de 6.5cm.
• Cada uno de los lados inferiores mide 7.5 cm.
Cuando existen modificaciones estructurales de la pelvis pueden alterarse las medidas, el rombo deja de ser simétrico o cambiar las proporciones entre los triángulos superiores e inferiores. De estas alteraciones se puede deducir la reducción de los diámetros internos y la asimetría o la falta de armonía de las medidas pélvicas. Así, si existe una ampliación del rombo normal, la pelvis es regularmente agrandada; si en cambio el cuadrilátero es una miniatura del común, la pelvis será generalmente y regularmente estrechada. Si está reducido el diámetro transverso del rombo, la pelvis es transversalmente estrecha. Si los triángulos superiores están reducidos, se trata de una pelvis plana, en la que la proyección del promontorio hacia adelante hace descender el ángulo superior del Losange, reduciendo sus bordes superiores. Cuando la mitad de un lado es menor que la del otro, se trata de una pelvis asimétrica
Por la pelvimetría externa podemos conocer: el diámetro biespinoso y el diámetro bicrestileo corresponden a la pelvis mayor o falsa; el diámetro bitrocantéreo nos da una idea de la amplitud de la excavación pélvica; el conjugado externo de Baudelocque nos da una información indirecta sobre el conjugado obstétrico. Todas las medidas de la pelvimetría externa se toman en forma alejada de los puntos de verdadero interés obstétrico, constituyen una información aproximada para llegar al conocimiento real de la forma y dimensiones de la pelvis: el mismo Losange o cuadrilátero o rombo de Michaelis es más útil para deducir la forma de sacar conclusiones sobre las dimensiones. Las mediciones de la pelvimetría externa deben completarse indispensablemente con la pelvimetría interna
Pelvigrafía o pelvimetría clínica: 
Se define como la exploración digital que permite juzgar por aproximación y por analogía comparativa entre ambas hemipelvis la forma y características anatómicas del estrecho superior y de la excavación del estrecho inferior. 
Los dedos deben recorrer los diferentes segmentos y recoger la mayor información sobre los elementos anatómicos de fundamental importancia:
· Abertura de los arcos anterior y posterior y del estrecho superior
· Grosor y altura de la sínfisis pubiana 
· Concavidad del sacro 
· Saliencia de las espinas ciáticas (lisas y romas)
· Apreciar las paredes de la pelvis 
· Determinar el ángulo de la arcada pubiana a traves del moldeado de Sellheim, lo cual permite reconocer la forma normal (angulo recto) o sus anomalías en las variaciones pelvianas. 
Radiopelvimetría:
Un correcto examen semiológico de lapelvis ofrece generalmente información suficiente. Sin embargo, hay casos, en especial en primigestas, que el diagnóstico de la pelvis debe precisarse radiológicamente. 
La radiopelvimetría es una técnica radiográfica para la obtención de diversas proyecciones de la región pélvica que permitan la medición de diferentes parámetros para establecer su amplitud y morfología. Su indicación habitual es la sospecha de una desproporción pelvifetal en los embarazos a término.
No hay peligros para el feto (ya a término) en cuanto a la cantidad de radiación que pueda absorber durante las 3 exposiciones necesarias. Se debe apelar a este medio diagnóstico en caso de duda o cuando el examen de la paciente ofrezca dificultades y con la finalidad de determinar la conducta para el parto: natural o cesárea, días previos al parto. 
Evalúa: 
· Tamaño y forma de la pelvis
· Tamaño de la cabeza del feto
· Presentación y posición del feto
Existen 3 técnicas:
Técnica de Mengert
En ella se describen cinco componentes de la DFP.
1. Tamaño y forma de la pelvis ósea.
2. Tamaño de la cabeza fetal.
3. Fuerza externa producida por el útero.
4. Moldeabilidad de la cabeza fetal.
5. Presentación y posición fetal.
Con la RP sólo podemos evaluar el 1ero, 2do y 5to componente de la DFP.
Objetivo: Medir la capacidad de la pelvis ósea en cm², con el fin de hacerla más exacta para el diagnóstico de desproporción.
Técnica: se calculan los productos de los diámetros transverso yantero-posterior tanto del estrecho superior como del medio
Pelvis insuficiente:
123 cm² para el estrecho superior 
106 cm² para el estrecho medio.
Técnica de Colcher-Sussman
Este método consiste en la toma de dos placas radiológicas de la pelvis, una lateral y otra antero-posterior. 
Objetivo: Hacer una medida más rápida de los diámetros antero-posterior y transverso de la pelvis superior y media.
Técnica: Se coloca una regla en una posición adecuada que es incluida dentro de cada una de las radiografías. Y se suman los diámetros transverso y antero-posterior del estrecho superior y medio.
Pelvis Suficiente: 
Con la suma de los diámetros transverso y antero-posterior del estrecho superior y medio, se define una pelvis suficiente cuando el valor es mayor de 22 cm, para el estrecho superior y mayor de 20 cm, para el estrecho medio. 
Técnica de Snow-Lewis
Esta técnica es una de las más empleadas, por lo que se daráuna descripción detallada de la misma.Se toma una placa radiológica antero-posterior y otra lateral.
Objetivo: Estudio de la pelvis y de la cabeza fetal (Algunos la denominan radio-céfalo-pelvimetría). 
Técnica: 
· Anteroposterior:la paciente se coloca en la posición de decúbito dorsal, apoyada sobre una tabla en la región lumbar, con lo que se trata de llevar al estrecho superior a un plano más horizontal. Los muslos se colocan juntos y las piernas se apoyan sobre los talones.
· Lateral: se acuesta en decúbito lateral derecho con la cabeza apoyadasobre el antebrazo flexionado sobre el brazo.
Los diámetros pelvianos descritos por Snow en las dos placas son los siguientes:
Placa Anteroposterior:
· Diámetro transverso máximo del estrecho superior: Mide la parte más distante entre lalínea terminalis de cada lado y en condiciones normalesmide de 11,5 a 13,5 cm. (fig. 8-5 A - A´).
· Diámetro transverso del estrecho medio o biciático:Mide la distancia entre las dos espinas ciáticas.Los valores normales son de 10 a 11 cm.
· Diámetro transverso del estrecho inferior o biisquiático: Mide la distancia entre las dostuberosidades isquiáticas y sus valores normales son de 9,5 a 10 cm. Este diámetro se mide trazando unalínea que pase por el borde externo del agujero obturador yde la línea terminalis y en el sitio dondeestas líneas cortan las tuberosidades isquiáticas. 
Placa Lateral:
· Diámetro antero-posterior del estrechosuperior. Mide la distancia entre el borde antero-superiordel promontorio del sacro y el borde posterior del pubis y seconoce con el nombre de conjugado obstétrico. Los va-loresnormales son de 10,5 a 11,5 cm (fig. 8-6, X - X´).
· Diámetro antero-posterior del estrechomedio. Mide la distancia del punto medio de la caraanterior del sacro al borde inferior de la sínfisis púbica (fig.8-6, Y - Y´). Los valores normales son de 11 a 12 cm. Paraobtener el punto medio de la concavidad del sacro, bastaunir con una línea recta el promontorio y la punta del sacro(fig. 8-6, línea b - b´).
· Diámetro antero-posterior del estrechoinferior. Mide la distancia entre la punta del sacro y elborde inferior del pubis (fig. 8-6, Z - Y ´). Los valores normalesson de 9,5 a 11,5 cm. En la práctica, esta medida no se tomaen cuenta y, en su lugar, se usa el sagital posterior.
· Diámetro sagital posterior. Mide la distanciaentre la punta del sacro y la parte media de la línea que unelas dos tuberosidades isquiáticas (fig. 8-6, Z - Z´). Los valoresnormales son de 6,5 a 8 cm. Para obtener este último punto,se trazan líneas a lo largo del borde inferior de los agujerosobturadores (fig. 8-6, líneas c - c´ y d - d´) y se marcan lospuntos donde corten el ángulo posterior de las tuberosidadesisquiáticas; la mitad de estos dos puntos se toma comoparte media del biisquiático (fig. 8-6, punto Z´).
Correcciones de los diámetros 
· Los estudios radiológicos no proporcionan una imagen real.
· Varía según la incidencia de los rayos y la distancia foco-placa.
· La medida de la imagen pélvica en la placa ≠ a la pelvis que se está examinando.
· Se corregirse mediante los factores de corrección de los diferentes diámetros y la regla de Snow. 
Factor de corrección de los diámetros anteroposteriores
 (
Fc
 = (BT/2) - 3
)
BT= distancia entre los trocánteres del fémur
Para la corrección de estos diámetros existe un solo factor, que se busca en la placa antero-posterior, midiendo la distancia que existe entre la parte más saliente de los trocánteres del fémur (fig. 8-7, línea I-I´); este valor se divide entre dos y se le restan tres. El valor de este factor oscila entre 12 y 13 cm.
Factor de corrección de los diámetros transversos
Para la corrección de los diámetros transversosexisten dos factores diferentes.
1. Se obtiene trazando en la placa lateral una línea paralela sobre el borde de la película, tocando en forma tangencial el margen posterior del sacro (fig. 8-8, y - y´). A continuación, se va a tomar la mitad de la línea que une ambas espinas ciáticas y, a partir de allí, se traza una línea que llegue a la línea base (fig. 8-8, línea z-z´).El valor que resulte será el factorde corrección de los diámetros transversos del estrecho medio e inferior. 
2. El factor de corrección del diámetro transverso del estrechosuperior se obtiene trazando una línea que vaya dela parte antero-superior del promontorio a la línea base(fig. 8-8, línea v - v´).
Estudio del Feto
Cuando se toman estas dos placas se pueden realizar los siguientes estudios sobre el feto:
Diámetro aproximado de la cabeza:
Para obtener este diámetro hay que realizar los siguientes pasos.
1. Sobre la placa antero-posterior se mide el perímetrocefálico (fig. 8-7, J - J’). 
2. Sobre la placa lateral se mide también el perímetro fetal (fig. 8-8, u - u´). A esta línea se le restan 3 cm y el resultado será el factor de corrección.
Una vez obtenidos los perímetros de las dos placas, se obtiene el promedio de los valores y el resultado corresponde al diámetro aproximado de la cabeza fetal.
Índice Cefalopélvico:
 (
Icp
 = 
DC 
(perímetro fetal) 
– 
BC
(
diámetro 
biciatico
)
)
>0.6 pelvis insuficiente
= 0.6 pelvis límite
< 0.6 pelvis suficiente
Tipo de Presentación: Mediante la RP se puede determinar el tipo de presentación, que es la parte fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis. De esta manera se pueden determinar las presentaciones cefálicas, nalgas, hombros y compuesta.
Variedad de Posición: Las diferentes variedades de posición.
Grado de Encajamientos: Se dice que la cabeza está encajada, cuando el diámetro biparietal de la cabeza fetal está por debajode los límites del estrecho superior. En la RP, la presencia de una cabeza encajada es un índice sugestivo de que el estrecho superior tiene un tamaño adecuado para permitir el parto vaginal.
Indicaciones obstétricas de la radiopelvimetría.
· Historia de fractura de la pelvis 
· Historia de traumatismos de los miembros inferiores (deformidad en el desarrollo de la pelvis).
· Malformaciones congénitas de la pelvis y de los miembros inferiores. 
· Feto voluminoso.
· Sospecha una DFP mediante evaluación clínica del grado de encajamiento de la cabeza fetal.
· Parto vaginal en una presentación podálica.
· Cicatrices uterinas previas
Informe de Radiopelvimetria