PELVIS

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PELVIS
La pelvis es la región anatómica inferior del tronco que forma un embudo osteomuscular que se estrecha hacia abajo, está limitado por el hueso sacro, el cóccix y los coxales (los cuales forman la cintura pélvica) y los músculos de la pared abdominal inferior y del perineo. Limita un espacio llamado cavidad pélvica, en donde se encuentran órganos importantes, entre ellos, los del aparato reproductor femenino.
La pelvis se divide en dos regiones:
La región superior en relación con la parte superior de los huesos pélvicos y las vértebras lumbares inferiores se llama pelvis mayor (pelvis falsa) y se suele considerar parte del abdomen ya que contiene las porciones inferiores de los órganos abdominales.
La pelvis menor (pelvis verdadera) se relaciona con las partes inferiores de los coxales, el sacro y el cóccix, y tiene una entrada y una salida (aberturas superior e inferior) y contiene a los órganos urinarios distales, órganos genitales internos y al periné..
Ambas regiones se encuentran divididas por la Línea Terminal, que es una línea imaginaria, semilunar compuesta lateralmente por la línea arcuata como contribución del ilion y la línea pectínea contribuida por el pubis.
Superiormente la pelvis se abre hacia el abdomen a través de una amplia apertura pélvica superior (el estrecho superior de la pelvis). Esta apertura tiene un contorno totalmente óseo: estando delimitado por la línea terminal (un anillo continuo conformado por la línea pectínea y la línea arcuata) y por el promontorio del sacro (posteriormente).
La apertura inferior de la pelvis recibe el nombre de estrecho inferior de la pelvis. Sus bordes están delimitados por estructuras óseas y ligamentos: posterior y lateralmente está delimitada por los ligamentos sacrotuberosos, mientras que anterior y lateralmente por las ramas isquiopubianas.
Los dos huesos pélvicos están conectados anteriormente por la sínfisis del pubis, mientras que posteriormente se articulan con la columna vertebral a nivel de la pelvis para conformar las articulaciones sacroilíacas.
- HUESOS DE LA PELVIS
· COXAL: también llamado hueso innominado es un hueso par de forma irregular que a su vez se encuentra formado por 3 componentes óseos: el ilion, el isquion y el pubis. Posee reparos anatómicos importantes como el acetábulo que lo articula con el fémur y el foramen obturador que actúa como punto de comunicación entre la región de la pelvis y el muslo, por donde pasan estructuras vasculares y nerviosas.
· Ilion: también conocido como hueso ilíaco, tiene forma de hoja y se ubica en la porción superior de la articulación coxofemoral. Este hueso está constituido por dos porciones principales: el cuerpo y el ala del ilion. El cuerpo del ilion es una porción más pequeña, localizada hacia inferior, que contribuye a la formación del acetábulo. La porción superior, conocida como ala, es una porción grande y plana. 
El ilion contiene cuatro zonas principales que protruyen y son reconocidas como reparos anatómicos que permiten ubicar las estructuras adyacentes:
- La espina ilíaca anterior superior, ubicada en el extremo anterior de la cresta ilíaca. Funciona como un punto de inserción para el ligamento inguinal y se puede palpar con facilidad.
- La espina ilíaca anterior inferior, está ubicada anterior al surco supraacetabular y al borde del acetábulo. Esta espina ilíaca proporciona el punto de inserción para el músculo recto femoral y la porción proximal del ligamento iliofemoral. Se encuentra separada de la espina ilíaca anterior superior por una vertiente corta y vertical.
- La espina ilíaca posterior superior, está ubicada en el extremo posterior de la cresta ilíaca. Aunque esta espina no se puede palpar, generalmente está representada por un hoyo u hoyuelo en la región glútea medial. La espina ilíaca posterior superior se relaciona lateralmente con la tuberosidad ilíaca y la cara sacropelviana.
- La espina ilíaca posterior inferior se encuentra inferior a la espina ilíaca posterior superior, mencionada anteriormente. 
· Isquion: se encuentra posterior e inferior a la articulación coxofemoral. Tiene forma de ‘L’, es continuo superiormente con el ilion y anteriormente con el hueso pubis. Está constituido por dos porciones: el cuerpo y la rama. La rama del isquion es una porción cilíndrica. Se extiende anteromedialmente desde el aspecto inferior del cuerpo hasta encontrarse con la rama inferior del pubis. En conjunto, estas ramas óseas conforman el borde inferior del foramen obturador.
Una pequeña proyección en sentido posteromedial se encuentra en su borde superior. Esta proyección recibe el nombre de espina ciática y es el punto de inserción para el ligamento sacroespinoso.
· Pubis: Está constituido por un cuerpo pequeño y dos ramas (una superior y otra inferior) que se extienden posterior y lateralmente. Las ramas del pubis tienen la apariencias de las líneas oblicuas de la letra ‘K’
· Sacro: El sacro es un hueso triangular que está constituido por 5 vértebras sacras (S1-S5) que se encuentran fusionadas, está constituido por una base, dos alas y un vértice. La cara pelviana del sacro es lisa y cóncava, mientras que la cara glútea es rugosa, de forma irregular y convexa. La cara glútea se caracteriza por tener varios procesos espinosos rudimentarios que conforman la cresta sacra media. Su base está formada por la primera vértebra sacra (S1), se dirige superiormente y se articula con la última vértebra lumbar. La base del sacro presenta una ligera proyección en la línea media que se conoce como promontorio del sacro el cual es clave para definir los diferentes diámetros de la pelvis. Los procesos transversos fusionados de las dos primeras vértebras sacras conforman las alas del sacro. 
· Cóccix: es un pequeño hueso de forma cónica que resulta de la fusión de 4 vertebras, su base se articula con el vértice truncado del sacro. El cóccix sirve de inserción para los músculos del periné y los ligamentos sacrotuberosos 
- PLANOS, DIAMETROS Y EJES DE LA PELVIS
La pelvis se describe usando cuatro planos imaginarios:
1. El plano de la entrada pélvica, el estrecho superior: Está limitada posteriormente por el promontorio y el ala del sacro, lateralmente por la línea terminal, y anteriormente por la rama pubiana horizontal y la sínfisis del pubis. Durante el trabajo de parto, el compromiso de la cabeza del feto se define por el diámetro biparietal de la cabeza fetal 
Se describen tres diámetros anatómicos de el estrecho superior: el anteroposterior o conjugado (va desde el promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis, tiene aproximadamente 11. A 12cm), el diámetro Transversal (representa la distancia mas grande entre la línea terminal de cada lado, aprox 13.5cm), y el diámetro oblicuo (va de la eminencia iliopubica a la articulación sacroiliaca del lado contrario, 12.5cm aprox).
2. El plano de la salida pélvica, el estrecho inferior: La salida pélvica consta de dos áreas aproximadamente triangulares cuyos límites reflejan los del triángulo perineal. Tienen una base común, que es una línea trazada entre las dos tuberosidades isquiáticas siendo este el Diametro Biisquiatico (mide aproximadamente 11cm). El ápice del triángulo posterior es la punta del sacro, y los límites laterales son los ligamentos sacrotuberosos y las tuberosidades isquiáticas . El triángulo anterior está formado por la rama descendente inferior de los huesos púbicos. Estas ramificaciones se unen en un ángulo de 90 a 100 grados para formar un arco redondeado bajo el cual debe pasar la cabeza del feto. A menos que exista una enfermedad ósea pélvica significativa, la salida pélvica rara vez obstruye el parto vaginal. El Diámetro antero posterior se encuentra entre el coxis y el borde inferior de la sínfisis púbica (mide aprox 10cm)
3. El plano de la pelvis media, las dimensiones pélvicas mínimas: La pelvis media se mide al nivel de las espinas isquiáticas. El diámetro interespinoso es de 10 cm o un poco mayor y, por lo general, es el diámetro pélvico más pequeño. El diámetro anteroposterior a travésdel nivel de las espinas isquiáticas normalmente mide al menos 11.5 cm.
4. El plano de mayor dimensión pélvica, sin significado obstétrico.
Eje pélvico o curva de carus:
Es la línea que une los puntos centrales de los tres estrechos pélvicos, reviste gran importancia porque es el eje que determina la dirección que el feto debe seguir durante el parto. Como la pared posterior de la pelvis menor, formada por el sacro es cóncava y tres veces más profunda que la pared anterior, representada por la sínfisis del pubis, el eje pélvico es curvo y forma un arco abierto hacia adelante, alrededor de la sínfisis, la cual es conocida como la rodilla del parto. Es decir que el eje pélvico está representado por una línea curva de concavidad anterior, que resulta de la unión de dos ejes:
• Un eje de encajamiento (vertical): Que es una línea perpendicular, trazada sobre la parte media del plano del estrecho superior.
• Un eje de desprendimiento (Oblicuo): Que es una línea perpendicular a la parte media del diámetro subcoccixsubpubiano.
La unión de ambos ejes a través de la línea curva de concavidad anterior forma el eje pélvico o línea de carus.
- MORFOLOGIA DE LA PELVIS
La clasificación anatómica de la pelvis Caldwell-Moloy (1933, 1934) se basa en la forma, y sus conceptos ayudan a comprender los mecanismos de parto. Específicamente, el diámetro mayor transversal de la entrada y su división en segmentos anterior y posterior se utilizan para clasificar la pelvis en: 
· Ginecoide:
Es la más frecuente en la mujer (50% de casos femeninos) y la que propicia las rotaciones clásicas de feto en el momento del parto, es la considerada más adecuada para la evolución espontanea del parto vaginal.
Se caracteriza por que el estrecho superior tiene forma redondeada o ligeramente ovalada. El diámetro transverso del estrecho superior tiene una longitud igual o superior que el diámetro antero-posterior.
Las paredes laterales de la pelvis son rectas y paralelas.
Las espinas ciáticas no son prominentes.
La escotadura sacrociática es redondeada.
El sacro tiene una longitud e inclinación adecuadas y su cara anterior es cóncava. El arco subpúbico es amplio, con un ángulo de alrededor de 90º.
La presentación se introduce en la pelvis haciendo coincidir la sutura sagital con el diámetro transverso o con uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior; el parto evoluciona con rotación interna a posición occípito-anterior.
· Androide o infundibuliforme:
Es una pelvis que recuerda a la pelvis masculina. Todos los diámetros son insuficientes. Es una pelvis estrecha transversalmente, el diámetro transverso máximo queda muy atrás, muy cerca del promontorio, por lo que no es aprovechable para el encajamiento.
El sacro es largo y las paredes convergen en forma de embudo.
Las espinas ciáticas son prominentes, las escotaduras ciáticas cerradas y el ángulo subpúbico es agudo, siendo el diámetro biisquiático reducido haciendo que el descenso fetal sea más lento y que el feto se pueda encajar en transverso u occipitoposterior con posibilidad de parto instrumentalizado o cesárea
· Antropoide:
Es también una pelvis estrecha transversalmente. En su estrecho superior, el diámetro anteroposterior es mayor que el transverso.
Las escotaduras ciáticas son grandes y el sacro estrecho, resultando una pelvis larga. Las paredes laterales de la pelvis son paralelas.
Las espinas ciáticas no son prominentes, pero puede existir cierta reducción del diámetro interespinoso por la morfología general de la pelvis.
El ángulo subpúbico es normal o algo reducido.
· Platipeloide:
Existe una disminución de los diámetros antero-posteriores con un aumento relativo de los transversos. Se caracteriza por su forma ovalada con predominio transversal. El diámetro transverso es largo y mayor que el diámetro antero posterior que es reducido, al que corta cerca de su punto medio;
La escotadura sacrociática es estrecha.
El sacro suele ser plano y recto, de longitud normal y algo inclinado hacia delante, por lo que el diámetro antero-posterior del estrecho superior es algo más corto que el estrecho inferior. El ángulo subpúbico es obtuso.
No favorable para el trabajo de parto, posible encajamiento transverso con gran asinclitismo. Generalmente retraso en progreso del estrecho superior y cesárea.
- PLANOS DE HODGE
Los planos de Hodge es un término obstétrico usado para dividir la pelvis desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior con el fin de ubicar la altura de la presentación fetal en su paso por el canal del parto, teniendo como referencia el ecuador de la cabeza fetal.
Los 4 Planos de Hodge permiten que el profesional de la Salud establezca el grado de Encajamiento Fetal y su respectivo descenso. Lo que junto a las Maniobras de Leopold permite identificar en cual de los 6 Tiempos del Mecanismo de parto vaginal con Presentación Cefálica se encuentra el Feto.
· Primer plano
Es el más superior de los cuatro, se extiende con una línea imaginaria que corre desde el extremo superior de la sínfisis púbica, por delante, hasta el promontorio del hueso sacro por detrás. Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que todavía está libre o móvil (no hay encajamiento, se comprueba tambien porque hay peloteo al realizar la tercera maniobra de leopold)
· Segundo plano
Es una línea recta imaginaria paralela a la anterior y pasa, por delante, desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta la segunda vértebra del hueso sacro. Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que es una presentación fija (no hay peloteo con tercera maniobra de leopold)
· Tercer plano
Igualmente paralela a los primeros dos planos, es una línea recta que, a la altura de las espinas ciáticas, corta al isquion y la tercera vértebra sacra. Cuando la presentación fetal llega a este plano se dice que está encajada.
· Cuarto plano
Línea que parte, por detrás, del vértice del hueso sacro y se extiende paralela a todas las anteriores. Se dice que está profundamente encajada y autorreferencialmente compungida
Primer Plano de Hodge es equivalente a una Presentación aun flotante o alta.
Segundo Plano de Hodge es equivalente a una Presentación Insinuada
Tercer Plano de Hodge es equivalente a una Presentación Encajada
Cuarto Plano de Hodge es equivalente a una Presentación Muy Encajada.
Pelvimetría
Es un estudio que se realiza para valorar los diámetros y planos de la pelvis de la mujer embarazada, para luego determinar si el parto será normal o por cesárea; puede ser interna o externa. Es un procedimiento que orienta lo suficiente para conocer la relación céfalopélvica y pélvicocefálica; y por lo tanto coadyuva a establecer un pronóstico sobre la facilidad, dificultad o imposibilidad de atender el parto por vía vaginal. 
El instrumento utilizado para ello es el pelvímetro, los hay de distintos tipos. El estudio de la pelvis está indicado en todas las primigestas y en las multíparas que han manifestado problemas en partos anteriores o bien operación cesárea con diagnóstico de desproporción céfalo-pélvica, o no satisfactoriamente justificada la indicación. La pelvimetría se efectúa de la semana 37 en adelante
. 
La pelvimetría manual o clínica se divide en 2 tipos:
Pelvimetría interna:
A la pelvimetría interna le corresponde medir el diámetro conjugado obstétrico calculando a través del tacto vaginal el diámetro conjugado diagonal, al medir la distancia que media entre el dedo explorador que se pone en contacto con el borde inferior de la sínfisis y la punta del dedo que toca el promontorio.
La pelvimetría interna se lleva a cabo corrientemente con el dedo índice y medio que se usan para el tacto, medir los diámetros del estrecho superior, del medio e inferior.
Con el tacto vaginal es difícil alcanzar el promontorio en la pelvis normal. Cuando se alcanza, se apoya la yema del dedo medio sobre la punta más saliente, y con la uña del índice de la mano exterior se marca sobre el borde radial del índice que tacta el punto en que este contacta con el subpubis; extraídos los dedosde la vagina, un ayudante mide la distancia que va desde el pulpejo del dedo medio hasta el punto marcado sobre el índice. De este modo se ha obtenido el diámetro promontosubpúbico o conjugado diagonal que mide 12 cm. 
Es una técnica que nos permite valorar los diámetros pélvicos a través de los relieves palpables a nivel vaginal. Las realizaciones de estas mediciones se harán a través del tacto vaginal y poseen especial interés 3 diámetros:
1. Diámetro conjugado diagonal: Determina la distancia entre el promontorio y el borde inferior de la sínfisis del pubis. Su medida es de 12.5 cm.
1. Diámetro conjugado verdadero: Mide la distancia anterior pero restándole 1.5cm que se supone que es el grosor de la sínfisis del pubis. Mide aproximadamente 11cm. 
1. Diámetro biespinoso: Distancia que se haya entre las espinas ciáticas cuyas dimensiones resultan un tanto subjetivas. 
Pelvimetría externa:
Valora:
1. Diámetro conjugado externo o conjugado de Boudelocque: Determinado por la distancia existente entre la apófisis espinosa de la 5ta lumbar y el borde superior de la sínfisis del pubis. Se hace uso del pelvímetro de boudelocque. 
1. Diámetro bicrestal: Resulta de medir los puntos mas alejados de las crestas iliacas. Sus medidas oscilan entre los 26 y 28 cm.
1. Diámetro bitrocantéreo: Es el que se sitúa entre los trocánteres mayores y puede medir entre 30 y 32 cm. 
1. Diámetros biespinosos:
3. Anterior: De espina iliaca anterosuperior a su homologa. Mide entre 23-24cm. 
3. Posterior: Entre ambas espinas iliacas posterosuperiores. Entre 8 y 10 cm.
Rombo de Michaelis:
Espacio anatómico comprendido entre la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar, las espinas ilíacas postero-superiores y el punto de unión de los glúteos. Tiene forma romboidal. Se modifica cuando existen alteraciones en la pelvis de la mujer.
Limites: 
1. Superior: Apófisis espinosa de la 5ta vertebra lumbar
1. Inferior: Punto superior del surco interglúteo
1. Laterales: Espinas iliacas posterosuperiores.
	
Importancia Obstétrica: Este rombo está formado por dos triángulos, uno superior y otro inferior. La importancia de estas subdivisiones en triángulos reside en observar la simetría entre ambos, equivalente a la simetría pelviana. De esta forma se puede evidenciar si existe alguna anomalía o modificación pélvica, dato de vital importancia durante el embarazo y a durante el parto. 
Esta maniobra permite evaluar la simetría de la pelvis comparando los distintos triángulos que forman el rombo entre sí.
En la pelvimetría externa se debe analizar el rombo de Michaelis, colocada la mujer de pie se observa la cintura pelviana por detrás cuatro puntos siguientes: por la apófisis de la quinta vértebra lumbar existe una pequeña foseta, el punto más declive del sacro, el pliegue interglúteo; lateralmente por la fositas u hoyuelos de Venus, a nivel de las espinas iliacas posterosuperiores. Dividen el Losange en cuatro triángulos: Dos superiores y dos inferiores, cuyas características varían de acuerdo con la pelvis y son sus 4 lados y 4 ángulos iguales de 2 en 2
•La vertical mide 11 cm.
• La transversal mide 10 cm y esta se divide en dos triángulos: Uno superior, cuya altura es de 4 cm. y uno inferior cuya altura es de 7 cm.
• La diagonal vertical también forma dos triángulos que son iguales (su desigualdad no indica que existe una asimetría pelviana).
• Cada uno de los lados superiores tiene un valor de 6.5cm.
• Cada uno de los lados inferiores mide 7.5 cm.
Cuando existen modificaciones estructurales de la pelvis pueden alterarse las medidas, el rombo deja de ser simétrico o cambiar las proporciones entre los triángulos superiores e inferiores. De estas alteraciones se puede deducir la reducción de los diámetros internos y la asimetría o la falta de armonía de las medidas pélvicas. Así, si existe una ampliación del rombo normal, la pelvis es regularmente agrandada; si en cambio el cuadrilátero es una miniatura del común, la pelvis será generalmente y regularmente estrechada. Si está reducido el diámetro transverso del rombo, la pelvis es transversalmente estrecha. Si los triángulos superiores están reducidos, se trata de una pelvis plana, en la que la proyección del promontorio hacia adelante hace descender el ángulo superior del Losange, reduciendo sus bordes superiores. Cuando la mitad de un lado es menor que la del otro, se trata de una pelvis asimétrica
Por la pelvimetría externa podemos conocer: el diámetro biespinoso y el diámetro bicrestileo corresponden a la pelvis mayor o falsa; el diámetro bitrocantéreo nos da una idea de la amplitud de la excavación pélvica; el conjugado externo de Baudelocque nos da una información indirecta sobre el conjugado obstétrico. Todas las medidas de la pelvimetría externa se toman en forma alejada de los puntos de verdadero interés obstétrico, constituyen una información aproximada para llegar al conocimiento real de la forma y dimensiones de la pelvis: el mismo Losange o cuadrilátero o rombo de Michaelis es más útil para deducir la forma de sacar conclusiones sobre las dimensiones. Las mediciones de la pelvimetría externa deben completarse indispensablemente con la pelvimetría interna
Pelvigrafía o pelvimetría clínica: 
Se define como la exploración digital que permite juzgar por aproximación y por analogía comparativa entre ambas hemipelvis la forma y características anatómicas del estrecho superior y de la excavación del estrecho inferior. 
Los dedos deben recorrer los diferentes segmentos y recoger la mayor información sobre los elementos anatómicos de fundamental importancia:
1. Abertura de los arcos anterior y posterior y del estrecho superior
1. Grosor y altura de la sínfisis pubiana 
1. Concavidad del sacro 
1. Saliencia de las espinas ciáticas (lisas y romas)
1. Apreciar las paredes de la pelvis 
1. Determinar el ángulo de la arcada pubiana a traves del moldeado de Sellheim, lo cual permite reconocer la forma normal (angulo recto) o sus anomalías en las variaciones pelvianas.