Metodos exploratorios de la Pelvis

Vista previa del material en texto

Autor: Jose Manuel Arreaza
TEMA N° 21: METODOS PARA LA EXPLORACION PELVICA
Pelvimetría
Es una prueba que consiste en la medición del diámetro de la pelvis para comprobar si a la hora del parto, el producto de la concepción podrá pasar por vía vaginal. Los Servicios obstétricos tradicionales dependían mucho de la pelvimetría ya que ayudaban a definir si el parto debía ser natural o si se necesitaba realizar una cesárea.
La pelvimetría es una técnica que aparece en los libros de obstetricia y es enseñada a los estudiantes y residentes pero diversos estudios han demostrado que no es una herramienta de diagnóstico útil. La opinión clínica actual es que, excepto en muy pocos escenarios, todas las mujeres deberían ser sometidas a parto natural. 
La pelvimetría manual o clínica se divide en 2 tipos:
Pelvimetría interna:
Es una técnica que nos permite valorar los diámetros pélvicos a través de los relieves palpables a nivel vaginal. Las realizaciones de estas mediciones se harán a través del tacto vaginal y poseen especial interés 3 diámetros:
· Diámetro conjugado diagonal: Determina la distancia entre el promontorio y el borde inferior de la sínfisis del pubis. Su medida es de 12.5 cm.
· Diámetro conjugado verdadero: Mide la distancia anterior pero restándole 1.5cm que se supone que es el grosor de la sínfisis del pubis. Mide aproximadamente 11cm. 
· Diámetro biespinoso: Distancia que se haya entre las espinas ciáticas cuyas dimensiones resultan un tanto subjetivas. 
Pelvimetría externa:
Valora:
· Diámetro conjugado externo o conjugado de Boudelocque: Determinado por la distancia existente entre la apófisis espinosa de la 5ta lumbar y el borde superior de la sínfisis del pubis. Se hace uso del pelvímetro de boudelocque. 
· Diámetro bicrestal: Resulta de medir los puntos mas alejados de las crestas iliacas. Sus medidas oscilan entre los 26 y 28 cm.
· Diámetro bitrocantéreo: Es el que se sitúa entre los trocánteres mayores y puede medir entre 30 y 32 cm. 
· Diámetros biespinosos:
· Anterior: De espina iliaca anterosuperior a su homologa. Mide entre 23-24cm. 
· Posterior: Entre ambas espinas iliacas posterosuperiores. Entre 8 y 10 cm.
Rombo de Michaelis:
Espacio anatómico comprendido entre la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar, las espinas ilíacas postero-superiores y el punto de unión de los glúteos. Tiene forma romboidal. Se modifica cuando existen alteraciones en la pelvis de la mujer.
Limites: 
· Superior: Apofisis espinosa de la 5ta vertebra lumbar
· Inferior: Punto superior del surco interglúteo
· Laterales: Espinas iliacas posterosuperiores.
	
Importancia Obstétrica: Este rombo esta formado por dos triángulos, uno superior y otro inferior. La importancia de estas subdivisiones en triángulos reside en observar la simetría entre ambos, equivalente a la simetría pelviana. De esta forma se puede evidenciar si existe alguna anomalía o modificación pélvica, dato de vital importancia durante el embarazo y a durante el parto. 
Pelvigrafía o pelvimetría clínica: 
Se define como la exploración digital que permite juzgar por aproximación y por analogía comparativa entre ambas hemipelvis la forma y características anatómicas del estrecho superior y de la excavación del estrecho inferior. 
Los dedos deben recorrer los diferentes segmentos y recoger la mayor información sobre los elementos anatómicos de fundamental importancia:
· Abertura de los arcos anterior y posterior y del estrecho superior
· Grosor y altura de la sínfisis pubiana 
· Concavidad del sacro 
· Saliencia de las espinas ciáticas (lisas y romas)
· Apreciar las paredes de la pelvis 
· Determinar el ángulo de la arcada pubiana a traves del moldeado de Sellheim, lo cual permite reconocer la forma normal (angulo recto) o sus anomalías en las variaciones pelvianas. 
Radiopelvimetría:
Un correcto examen semiológico de la pelvis ofrece generalmente información suficiente. Sin embargo, hay casos, en especial en primigestas, que el diagnóstico de la pelvis debe precisarse radiológicamente. 
La radiopelvimetría es una técnica radiográfica para la obtención de diversas proyecciones de la región pélvica que permitan la medición de diferentes parámetros para establecer su amplitud y morfología. Su indicación habitual es la sospecha de una desproporción pelvifetal en los embarazos a término.
No hay peligros para el feto (ya a término) en cuanto a la cantidad de radiación que pueda absorber durante las 3 exposiciones necesarias. Se debe apelar a este medio diagnóstico en caso de duda o cuando el examen de la paciente ofrezca dificultades y con la finalidad de determinar la conducta para el parto: natural o cesárea, días previos al parto. 
Evalúa: 
· Tamaño y forma de la pelvis
· Tamaño de la cabeza del feto
· Presentación y posición del feto
Existen 3 técnicas:
Técnica de Mengert
En ella se describen cinco componentes de la DFP.
1. Tamaño y forma de la pelvis ósea.
2. Tamaño de la cabeza fetal.
3. Fuerza externa producida por el útero.
4. Moldeabilidad de la cabeza fetal.
5. Presentación y posición fetal.
Con la RP sólo podemos evaluar el 1ero, 2do y 5to componente de la DFP.
Objetivo: Medir la capacidad de la pelvis ósea en cm², con el fin de hacerla más exacta para el diagnóstico de desproporción.
Técnica: se calculan los productos de los diámetros transverso yantero-posterior tanto del estrecho superior como del medio
Pelvis insuficiente:
123 cm² para el estrecho superior 
106 cm² para el estrecho medio.
Técnica de Colcher-Sussman
Este método consiste en la toma de dos placas radiológicas de la pelvis, una lateral y otra antero-posterior. 
Objetivo: Hacer una medida más rápida de los diámetros antero-posterior y transverso de la pelvis superior y media.
Técnica: Se coloca una regla en una posición adecuada que es incluida dentro de cada una de las radiografías. Y se suman los diámetros transverso y antero-posterior del estrecho superior y medio.
Pelvis Suficiente: 
Con la suma de los diámetros transverso y antero-posterior del estrecho superior y medio, se define una pelvis suficiente cuando el valor es mayor de 22 cm, para el estrecho superior y mayor de 20 cm, para el estrecho medio. 
Técnica de Snow-Lewis
Esta técnica es una de las más empleadas, por lo que se dará una descripción detallada de la misma. Se toma una placa radiológica antero-posterior y otra lateral.
Objetivo: Estudio de la pelvis y de la cabeza fetal (Algunos la denominan radio-céfalo-pelvimetría). 
Técnica: 
· Anteroposterior:la paciente se coloca en la posición de decúbito dorsal, apoyada sobre una tabla en la región lumbar, con lo que se trata de llevar al estrecho superior a un plano más horizontal. Los muslos se colocan juntos y las piernas se apoyan sobre los talones.
· Lateral: se acuesta en decúbito lateral derecho con la cabeza apoyadasobre el antebrazo flexionado sobre el brazo.
Los diámetros pelvianos descritos por Snow en las dos placas son los siguientes:
Placa Anteroposterior:
· Diámetro transverso máximo del estrecho superior: Mide la parte más distante entre lalínea terminalis de cada lado y en condiciones normalesmide de 11,5 a 13,5 cm. (fig. 8-5 A - A´).
· Diámetro transverso del estrecho medio o biciático:Mide la distancia entre las dos espinas ciáticas.Los valores normales son de 10 a 11 cm.
· Diámetro transverso del estrecho inferior o biisquiático: Mide la distancia entre las dostuberosidades isquiáticas y sus valores normales son de 9,5 a 10 cm. Este diámetro se mide trazando unalínea que pase por el borde externo del agujero obturador yde la línea terminalis y en el sitio dondeestas líneas cortan las tuberosidades isquiáticas. 
Placa Lateral:
· Diámetro antero-posterior del estrechosuperior. Mide la distancia entre el borde antero-superiordel promontorio del sacro y el borde posterior del pubis y seconoce con el nombre de conjugado obstétrico. Los va-loresnormales son de 10,5 a 11,5 cm (fig. 8-6, X - X´).
· Diámetro antero-posterior del estrechomedio.Mide la distancia del punto medio de la caraanterior del sacro al borde inferior de la sínfisis púbica (fig.8-6, Y - Y´). Los valores normales son de 11 a 12 cm. Paraobtener el punto medio de la concavidad del sacro, bastaunir con una línea recta el promontorio y la punta del sacro(fig. 8-6, línea b - b´).
· Diámetro antero-posterior del estrechoinferior. Mide la distancia entre la punta del sacro y elborde inferior del pubis (fig. 8-6, Z - Y ´). Los valores normalesson de 9,5 a 11,5 cm. En la práctica, esta medida no se tomaen cuenta y, en su lugar, se usa el sagital posterior.
· Diámetro sagital posterior. Mide la distanciaentre la punta del sacro y la parte media de la línea que unelas dos tuberosidades isquiáticas (fig. 8-6, Z - Z´). Los valoresnormales son de 6,5 a 8 cm. Para obtener este último punto,se trazan líneas a lo largo del borde inferior de los agujerosobturadores (fig. 8-6, líneas c - c´ y d - d´) y se marcan lospuntos donde corten el ángulo posterior de las tuberosidadesisquiáticas; la mitad de estos dos puntos se toma comoparte media del biisquiático (fig. 8-6, punto Z´).
Correcciones de los diámetros 
· Los estudios radiológicos no proporcionan una imagen real.
· Varía según la incidencia de los rayos y la distancia foco-placa.
· La medida de la imagen pélvica en la placa ≠ a la pelvis que se está examinando.
· Se corregirse mediante los factores de corrección de los diferentes diámetros y la regla de Snow. 
Factor de corrección de los diámetros anteroposteriores
 (
Fc = (BT/2) - 3
)
BT= distancia entre los trocánteres del fémur
Para la corrección de estos diámetros existe un solo factor, que se busca en la placa antero-posterior, midiendo la distancia que existe entre la parte más saliente de los trocánteres del fémur (fig. 8-7, línea I-I´); este valor se divide entre dos y se le restan tres. El valor de este factor oscila entre 12 y 13 cm.
Factor de corrección de los diámetros transversos
Para la corrección de los diámetros transversosexisten dos factores diferentes.
1. Se obtiene trazando en la placa lateral una línea paralela sobre el borde de la película, tocando en forma tangencial el margen posterior del sacro (fig. 8-8, y - y´). A continuación, se va a tomar la mitad de la línea que une ambas espinas ciáticas y, a partir de allí, se traza una línea que llegue a la línea base (fig. 8-8, línea z-z´).El valor que resulte será el factorde corrección de los diámetros transversos del estrecho medio e inferior. 
2. El factor de corrección del diámetro transverso del estrechosuperior se obtiene trazando una línea que vaya dela parte antero-superior del promontorio a la línea base(fig. 8-8, línea v - v´).
Estudio del Feto
Cuando se toman estas dos placas se pueden realizar los siguientes estudios sobre el feto:
Diámetro aproximado de la cabeza:
Para obtener este diámetro hay que realizar los siguientes pasos.
1. Sobre la placa antero-posterior se mide el perímetrocefálico (fig. 8-7, J - J’). 
2. Sobre la placa lateral se mide también el perímetro fetal (fig. 8-8, u - u´). A esta línea se le restan 3 cm y el resultado será el factor de corrección.
Una vez obtenidos los perímetros de las dos placas, se obtiene el promedio de los valores y el resultado corresponde al diámetro aproximado de la cabeza fetal.
ÍndiceCefalopélvico:
 (
Icp
 = 
DC 
(perímetro fetal) 
– BC
(diámetro biciatico)
)
>0.6 pelvis insuficiente
= 0.6 pelvis límite
< 0.6 pelvis suficiente
Tipo de Presentación: Mediante la RP se puede determinar el tipo de presentación, que es la parte fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis. De esta manera se pueden determinar las presentaciones cefálicas, nalgas, hombros y compuesta.
Variedad de Posición: Las diferentes variedades de posición.
Grado de Encajamientos: Se dice que la cabeza está encajada, cuando el diámetro biparietal de la cabeza fetal está por debajo de los límites del estrecho superior. En la RP, la presencia de una cabeza encajada es un índice sugestivo de que el estrecho superior tiene un tamaño adecuado para permitir el parto vaginal.
Indicaciones obstétricas de la radiopelvimetría.
· Historia de fractura de la pelvis 
· Historia de traumatismos de los miembros inferiores (deformidad en el desarrollo de la pelvis).
· Malformaciones congénitas de la pelvis y de los miembros inferiores. 
· Feto voluminoso.
· Sospecha una DFP mediante evaluación clínica del grado de encajamiento de la cabeza fetal.
· Parto vaginal en una presentación podálica.
· Cicatrices uterinas previas
Informe de Radiopelvimetria