HEMORRAGIA POSTPARTO

Vista previa del material en texto

HEMORRAGIA POSTPARTO
Pérdida sanguínea de más de 500 ml que cause inestabilidad hemodinámica o que ocasione una disminución del hematocrito mayor al 10 %. 
· 500 ml en un parto vaginal
· > 1000 ml en una cesárea
TEMPRANA : < 24 horas
TARDIA : > 24 horas y próximas 6 semanas
EPIDEMIOLOGIA : 
· La hemorragia postparto (HPP) constituye la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo entre un 25% y 60%, principalmente en países en vía de desarrollo.
· La hemorragia posparto ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos por cesárea.
· La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el número anual de las complicaciones maternas por HPP.
· La razón para la alta mortalidad asociada a hemorragia es simple ; hay demora en el reconocimiento de la hipovolemia y se falla en el reemplazo adecuado del volumen 
CLASIFICACIÓN: 
Según el sitio de origen: 
Uterinas:
· Hipotonía o atonía uterina.
· Retención placentaria y/o restos.
· Placentación anormal (Acretismo)
· Inversión uterina.
· Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).
No uterinas:	
· Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotomía.
· Coagulopatías.
ETIOLOGÍA
	PROCESO 
	ETIOLOGIA 	
	FACTORES DE RIESGO 
	TONO 	
	 Sobredistensión uterina 	
	Embarazo múltiple 
Macrosomía 
Polihidramnios 
Anormalidades fetales (vg. Hidrocefalia severa 
	
	 
 Fatiga del músculo uterino 	
	Trabajo de parto prolongado o precipitado 
Trabajo de parto conducido 
Multiparidad 
Gestante añosa 
Embarazo previo con HPP 	
	
	Infección uterina/corioamnionitis 
	Ruptura espontánea de membranas prolongada 
	
	Anormalidades/distorsiones uterinas 	
	Miomatosis uterina 
Placenta previa 	
	
	Medicamentos uterorelajantes 	
	Anestésicos, nifedipino, AINEs, sulfato de magnesio, betamiméticos 	
	TEJIDOS 	
	Retención de placenta/membranas 
	Expulsión incompleta de la placenta
Útero atónico 
	
	TRAUMA 	
	
	Desgarros 	
	Parto precipitado 
Manipulación en el parto 
Parto instrumentado 
Episiotomía, especialmente mediolateral
	
	Desgarro de la incisión uterina en cesárea 	
	Malposiciones 
Manipulación fetal (vg. Versión de segundo gemelo) 
Encajamiento profundo 		
	
	Ruptura uterina*	
	Cirugía uterina previa 	
	
	Inversión uterina* 
	
	Multiparidad 
Placenta fundica 
Tracción excesiva del cordón 	
	TROMBINA 	
	
	Anormalidades preexistentes de la coagulación (vg. Hemofilia, hipofibrinogenemia, enfermedad de VonWillebrand) 	
	Historia de coagulopatía/enfermedad hepática 	
	
	Anticoagulación 	
	Historia de TEP/TVP 
Aspirina 
Heparina 	
CLÍNICA 
· Sangrado por vía vaginal de moderado a grave.
· Hipotensión.
· Taquicardia
· Oliguria.
· Taquipnea.
· Palidez.
· Útero flácido o con desgarros en el canal del parto.
· Abdomen agudo.
· Alteraciones en el estado de conciencia.
ATONÍA UTERINA 
· Incapacidad del útero para contraerse adecuadamente después de la salida de la placenta.
· Ocurre en el 2-5 % de los partos por vía baja. Es la causa más frecuente de HPP.
FACTORES DE RIESGO
· Trabajo de parto prolongado 
· Multiparidad 
· Embarazo múltiple
· Polihidramnios
· Cesárea previa
· Uso excesivo de oxitócicos
· Placenta previa 
· Manipulación uterina 
DIAGNOSTICO
1. Factores de riesgo 
2. Síntomas y signos
3. Examen físico 
· Palidez cutáneo mucosa en palmas de las manos, conjuntiva y lengua
· Alteración en el estado de la conciencia 
· Disminución en el llenado capilar 
· Taquicardia 
· Hipotensión
· Útero de consistencia blanda y aumentado de tamaño acompañado de sangrado genital
NECROSIS HIPOFISIARIA O SINDROME DE SHEEHAM: Ausencia de lactancia
Amenorrea
Atrofia mamaria
Caída del vello púbico y axilar
Hipotiroidismo e insuficiencia adreno-cortical
TRATAMIENTO 
1. Medidas Físicas
2. Medidas Farmacológicas
3. Medidas Quirúrgicas 
4. Uso de Hemoderivados 
1.- Medidas Físicas: 
· Masaje Uterino Bimanual (suele emplearse para controlar la hemorragia mientras surten efecto las medidas farmacológicas). 
· Taponamiento Uterino: introd. Manual en cavidad uterina de gasas o compresas estériles. 
2.- Medidas Farmacológicas: 
3.- Medidas Quirúrgicas: 
· Ligaduras Vasculares: Uterina <90% -> Hipogástrica (Shock + atonía) 
· Embolización Endovascular.
· Compresiones Uterinas.
· Histerectomía de Hemostasia.
4. Uso de Hemoderivados:
· Pérdida de 2 litros ó inestabilidad hemodinámica requiere hasta 2 a 4 Uds de CG, independientemente de los valores de Hb-Hto.
· 1 Ud de PFC por cada 5 Uds de CG.
· 10 Uds de Plaquetas (<50.000).
· 6 a 12 Uds de Crioprecipitado, sobre todo si la paciente va a cirugía.
INVERSION UTERINA: Prolapso del fondo uterino, a través del cérvix exponiendo la cavidad endometrial. 
FACTORES DE RIESGO: 
· Atonía uterina 
· Presión sobre el fondo uterino para desprender la placenta 
· Tracción Forzada del Cordón umbilical antes del desprendimiento de la placenta
· Anomalía uterinas 
· Espontaneas 
CLASIFICACIÓN: 
1. Según la severidad de la inversión
· Grado I: el fondo se invagina dentro del útero sin sobrepasar el cuello. Inversión Incompleta 
· Grado II: el fondo atraviesa el cuello y aparece en la vagina sin salir a la vulva.
· Grado III: el fondo se exterioriza a través de la vulva. Inversión completa 
· Grado IV: la inversión del órgano es total, incluyendo cuerpo, istmo y cuello.
· Aguda, dx en las primeras 24h postparto antes de la constricción cervical 
· Subaguda, dx entre las 24h y 4 semanas después del parto, con constricción cervical 
· Crónica, dx después de las 4 semanas postparto y siempre existe constricción cervical 
CLÍNICA
· Hemorragia severa 
· Shock hipovolémico 
· Dolor intenso en hipogastrio -> shock neurogenico 
· Masa haciendo protrusión en cérvix o vagina 
· No se palpa fondo uterino a la palpación abdominal 
TRATAMIENTO: 
1. Agudo 
2. Crónico/Quirúrgico 
Maniobra de Johnson: 
A. El fondo uterino invertido se coge en la palma de la mano con los dedos sobre el fornix posterior.
B. El útero se eleva en la pelvis y se dirige ejerciendo presión hacia el ombligo después de haber extraído la placenta.
OXITOCINA 
Syntocinon® 10 a 20 U diluidas en 500ml de solución fisiológica VE IA: inmediato 
ERGONOVINA Methergin® 0.2mg IM o EV IA: 6-7 min 
MISOPROSTOL Cytotec® 600microgramos VO, VV, VR.