Logo Studenta

TP10, 1_Inmunidad Específica General y Humoral 2020

¡Este material tiene más páginas!

Vista previa del material en texto

Dra. Celia Ajmat 1
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMÁN 
FACULTAD DE MEDICINA 
CÁTEDRA DE HISTOLOGÍA
RESPUESTA INMUNE ESPECÍFICA I
GENERALIDADES
RESPUESTA INMUNE HUMORAL
2020
RESPUESTA INMUNE ADAPTATIVA
Las células de la Inmunidad Innata 
reconocen a los microorganismos a 
través de los Receptores de 
Reconocimiento de Patrones (RRP). Éstos 
reconocen moléculas conservadas 
presentes en los patógenos (PAMP).
La estrategia de la Inmunidad Adaptativa 
para reconocer microorganismos es 
diferente. Involucra una inmensa 
variedad de Linfocitos B y T, cada uno de 
los cuales porta en su superficie un 
receptor particular para el antígeno, que 
reconoce detalles de éste.
Así, cada individuo tiene capacidad de 
montar una respuesta Inmune 
Adaptativa contra una amplísima 
variedad de patógenos con los que suele 
encontrarse a lo largo de su vida.
El sistema inmune debe aprender a
combatir selectivamente a las moléculas
extrañas que quieren ingresar en el
organismo:
✓A través de efectores humorales (los
más importantes son los anticuerpos):
INMUNIDAD HUMORAL.
✓A través de efectores celulares 
(Linfocitos T): INMUNIDAD CELULAR.
RESPUESTA INMUNE ADAPTATIVA
CARACTERÍSTICA SIGNIFICADO FUNCIONAL
Especificidad Asegura que la respuesta inmunitaria frente a un 
microbio (o antígeno no microbiano) se dirija solo a ESE 
microbio (o antígeno)
Diversidad Capacita al sistema inmunitario para responder a una
gran variedad de antígenos.
Memoria Aumenta la capacidad de combatir infecciones repetidas 
por el mismo microbio.
Expansión clonal Aumenta el número de linfocitos específicos para un 
antígeno, capaces de controlar los microbios.
Especialización Genera respuestas que son óptimas para la defensa 
contra diferentes tipos de microbios.
Contención y 
homeostasis
Permite al sistema inmunitario recuperarse de una 
respuesta de modo que pueda responder de forma eficaz 
a los antígenos con los que se encuentre de nuevo.
Falta de reactividad 
frente a lo propio
Impide dañar al anfitrión durante las respuestas a 
antígenos extraños.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LA RESPUESTA INMUNE ADAPTATIVA
TIPOS DE RESPUESTA INMUNE ADAPTATIVA
En la Inmunidad Humoral, 
los linfocitos B secretan 
Anticuerpos que evitan las 
infecciones y eliminan los 
microbios extracelulares.
En la Inmunidad Celular, los 
Linfocitos T cooperadores 
activan a los macrófagos 
para matar a los microbios 
fagocitados. Mientras que 
los Linfocitos T citotóxicos
destruyen directamente las 
células infectadas.
TIPOS DE INMUNIDAD
La inmunización activa implica que un individuo no inmunizado adquiera una 
capacidad para responder a un microorganismo o sus productos tóxicos (Ag) 
generando sus propios mecanismos protectores. Es específica y genera 
memoria inmunitaria.
La inmunización Pasiva indica el proceso de conferir una inmunidad protectora 
sin la necesidad de una respuesta inmunitaria por parte del receptor. Es 
específica pero no genera memoria inmunitaria.
TIPOS DE INMUNIDAD
ACTIVA PASIVA
Los anticuerpos son sintetizados 
por el organismo como resultado del 
estímulo antigénico. 
I. ACTIVA NATURAL:
Desarrollada en el organismo
cuando un agente causa la
enfermedad.
Duración: larga, algunas veces
toda la vida.
I. ACTIVA ARTIFICIAL:
Antígenos preparados que al
administrarse estimulan la
respuesta inmune.
Los anticuerpos se sintetizan
en el organismo y se
transfieren directamente a
otro:
I.P. NATURAL: calostro al 
recién nacido.
(Protección inmediata de 
corta duración)
I.P. ARTIFICIAL: Inyección 
de anticuerpos.
(Protección inmediata de 
corta duración)
SISTEMA INMUNE: MOLÉCULAS, CÉLULAS, TEJIDOS Y ÓRGANOS
9
CÉLULAS INVOLUCRADAS EN LA RESPUESTA INMUNE ADAPTATIVA
CÉLULAS INVOLUCRADAS EN LA RESPUESTA INMUNE ADAPTATIVA
CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNE ADAPTATIVO
Antígeno
O Sustancia que introducida en el organismo animal determinará 
en él una reacción inmunitaria como por ejemplo la formación 
de anticuerpos. Respecto de la sustancia, se admiten todas 
aquellas que puedan ser reconocidas por el sistema inmune 
adaptativo (o sea por el BCR ó por el TCR) , ya sean propias o 
ajenas.
O INMUNOGENICIDAD: Propiedad que permite a una sustancia 
inducir una respuesta inmune detectable. No todos los 
antígenos poseen capacidad similar para inducir la actividad 
linfocitaria. Los antígenos más inmunogénicos son los 
polisacáridos bacterianos.
13
PERO PRIMERO DEBEMOS SABER QUE ES UN ANTIGENO…
FACTORES DE ANTIGENICIDAD
SON LOS FACTORES QUE DETERMINAN EL PODER ANTIGÉNICO DE UNA 
MOLÉCULA
1.NATURALEZA QUÍMICA: proteínas, polipéptidos, polisacáridos de alto Peso Molecular ej: 
antígenos eritrocitarios, polisacáridos bacterianos. Lípidos y ácidos nucleicos son poco 
inmunogénicos pero asociados a proteínas o hidratos de C mejoran su antigenicidad.
2.TAMAÑO: moléculas grandes: > 2–4 KiloDaltons son más antigénicas
3.COMPLEJIDAD EN LA ESTRUCTURA QUÍMICA: Polímeros sintéticos de un sólo aminoácido 
son pobres inmunógenos, de dos o más aminoácidos o mejor aún, la presencia de 
aminoácidos aromáticos contribuye más a la inmunogenicidad.
4.CONFORMACIÓN Y ACCESIBILIDAD: un Ac. puede reconocer un epitope conformacional 
constituido por residuos distantes en la secuencia primaria pero cercanos en la estructura 
terciaria. 
5.CALIDAD DE EXTRAÑO: cuanto más diferente a nuestra estructura es el antígeno, más 
antigenicidad posee.
EPITOPE O DETERMINANTE ANTIGÉNICO
15
Son pequeñas secuencias del 
antígeno que pueden ser 
reconocidas por el receptor 
específico de los linfocitos T o B. 
Pueden involucrar una secuencia 
lineal continua de aminoácidos o 
aminoácidos presentes en 
localizaciones distantes en la 
secuencia primaria, pero cercanos 
en la conformación tridimensional 
de la molécula.
Cada antígeno tiene múltiples 
epitopes, algunos lineales, la 
mayoría conformacionales. 
Antígenos 
PARATOPE: Región de la molécula 
del Anticuerpo que contacta 
con el Ag.
 Existe una complementariedad 
espacial entre epítope y 
paratope con cierta 
flexibilidad.
 La unión Ac-Ag es reversible
HAPTENO: Moléculas que por sí 
solas no pueden provocar la 
producción de anticuerpos, pero sí 
cuando se asocian a proteínas 
(carriers)
 La especificidad de la reacción 
depende entonces de la parte no 
proteica.
16
C
A
R
R
I
E
R
PRESENTACION ANTIGENICA Y SISTEMA DE HISTOCOMPATIBILIDAD
El sistema inmune está diseñado para detectar y destruir en forma muy 
eficiente a diferentes microorganismos.
O Pero algunos microorganismos (y en particular los patógenos) poseen ciclos de vida y 
replicación intracelular (ej: los virus, algunos parásitos como Tripanosoma cruzi
agente causal de la enfermedad de Chagas Mazza) .
O Otros se dividen en el medio extracelular (ej: Giardia lamblia, parásito protozoario 
que invade el intestino y permanece en la superficie del epitelio).
O Ante situaciones tan diferentes y para eliminar a los microorganismos sin afectar al 
huésped, el sistema inmune desarrolló mecanismos de detección de fragmentos
derivados de los microorganismos.
O Esos fragmentos son en su mayoría, péptidos resultantes de la degradación de 
proteínas de los microorganismos, generados en compartimientos intracelulares 
específicos que son capturados por moléculas especializadas y presentados al 
sistema inmune, el que se activará para desencadenar las funciones efectoras: 
eliminar microorganismos y generar memoria inmunológica.
MOLÉCULAS PRESENTADORAS DE ANTÍGENO
✓ En un principio fueron identificadas como antígenos de 
trasplante, o sea las moléculas reconocidas como 
extrañas cuando un tejido se trasplanta de un individuo a 
otro y por lo tanto, determinantes de la “compatibilidad 
de tejidos”, de allí su nombre: moléculas del
✓ COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD (CMH)
✓ Todos los vertebrados tienen proteínas del CMH; en 
humanos se llama HLA (Antígenos Leucocitarios 
Humanos)
El HLA permite discriminar las células infectadas y dirigirel 
ataque del Sistema Inmune en forma precisa hacia las 
células infectadas sin dañar las otras células ó estructuras 
sanas. 
GENES QUE CODIFICAN LAS MOLÉCULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD
Mapa genético del MHC
Los genes que las codifican se encuentran en los seres 
humanos en el brazo corto del Cromosoma 6 en el 
COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD (MHC).
Hay 2 clases de moléculas de Histocompatibilidad : 
Clase I y Clase II
✓ HLA Clase I
✓ HLA Clase I 
+ 
HLA Clase II
Dra. Celia Ajmat 20
Está presente en TODAS las 
células nucleadas de TODOS los 
tejidos (no en los glóbulos rojos)
En CPA (Células 
Presentadoras de 
Antígeno profesionales)
DISTRIBUCIÓN DE HLA EN TEJIDOS
Tejido CMH I CMH II
Tejidos linfoides
Linfocitos T +++ +
Linfocitos B +++ +++
Macrófagos +++ ++
Otras CPA ej. cel. De Langherans +++ +++
Cél. Epiteliales del Timo + +++
Otras Cél. nucleadas
Neutrófilos +++ -
Hepatocitos + -
Riñón + -
Cerebro + -
Anucleadas
Glóbulos rojos - -
21
Las células B residen y circulan en los 
órganos linfoides secundarios. Al 
encontrar su antígeno específico, se 
unen al mismo a través de su receptor 
(BCR - IgM+ e IgD+) esto trae como 
consecuencia:
1- ACTIVACIÓN del linfocito B y 
posterior producción de anticuerpos 
(inicialmente IgM y luego IgG ,IgE o 
IgA).
2- INTERNALIZACIÓN del antígeno y 
posterior presentación antigénica. El 
linfocito B entonces se torna en una 
CPA que presenta el antígeno a su 
linfocito T helper específico quien 
secreta citoquinas. 
RESPUESTA INMUNE 
ESPECIFICA HUMORAL: 
RECONOCIMIENTO Y 
ACTIVACION
La ACTIVACIÓN de los linfocitos B se 
inicia por el reconocimiento del 
antígeno especifico por los 
receptores (BCR) presentes en la 
membrana del mismo (1ª señal de 
activación por transducción de 
señales al interior del Linfocito B). 
Los antígenos y otros estímulos tales 
como los producidos por los 
linfocitos T helpers (cooperación T-B) 
estimulan la proliferación y 
diferenciación de un clon especifico 
de linfocitos B. La progenie de ese 
clon puede sintetizar IgM u otros 
isotipos de Ig ( por ej IgG), someterse 
a un proceso de maduración de la 
afinidad o persistir como células de 
memoria.
La respuesta frente a antígenos proteicos requiere linfocitos T CD4 (T 
dependientes) que reconocen al Ag y desempeñan una función esencial en la 
activación de los linfocitos B. Ante la presencia de Ag no proteicos como 
polisacáridos o lípidos no se requiere la intervención de los linfocitos T (T 
independientes)
Los linfocitos B activados se diferencian en células plasmáticas secretoras de 
Ac, algunas lo hacen durante largos periodos de tiempo, o bien se convierten en 
células B memoria.
FASES DE LA 
RESPUESTA 
INMUNE 
ADAPTATIVA
Las respuestas inmunitarias adaptativas constan de distintas fases, las tres primeras son el RECONOCIMIENTO del antígeno, la ACTIVACIÓN de los linfocitos 
y la fase EFECTORA ( eliminación del antígeno). La respuesta disminuye al tiempo que los linfocitos estimulados por los antígenos mueren por apoptosis y 
las células específicas de antígeno que sobreviven son responsables de la memoria. 
Las respuestas inmunitarias adaptativas comienzan con el reconocimiento antigénico por parte de los linfocitos ( los linfocitos B son capaces de reconocer 
el Ag nativo, en cambio los linfocitos T necesitan que las CPA se lo presenten)
FASES
1 RECONOCIMIENTO
2 ACTIVACION
3 EFECTORA
RESPUESTA INMUNE 
ESPECIFICA HUMORAL: 
FASE EFECTORA
En general, un encuentro con un antígeno dado desencadena 
una respuesta que puede ser humoral (producción de 
anticuerpos) o mediada por células. No obstante, es normal 
que participen tanto el sistema inmunitario celular como el 
humoral, si bien suele predominar uno de los dos, según el 
estímulo.
• La inmunidad humoral (mediada por anticuerpos) actúa en 
forma directa sobre el agente invasor produciendo 
ANTICUERPOS. Estos anticuerpos son producidos por los 
linfocitos B y por las células plasmáticas derivadas de los 
Linfocitos B. Los anticuerpos secretados se unen a los 
microorganismos extracelulares, bloquean su capacidad para 
infectar las células del anfitrión y favorecen su ingestión por 
los fagocitos y su destrucción posterior.
Cada célula plasmática secreta anticuerpos que tienen la 
misma
zona de unión al antígeno que los anticuerpos de su superficie
(receptores del linfocito B), que reconocen en primer lugar al
antígeno. Los polisacáridos y los lípidos estimulan la 
secreción,
sobre todo, de la clase de anticuerpos llamada IgM. Los 
antígenos proteínicos inducen la producción de anticuerpos de 
clases funcionales diferentes (IgG, IgA, IgE) a partir de un solo 
clon de linfocitos B.
ACTIVIDAD FUNCIONAL DE LOS ANTICUERPOS
O Los Ac reclutan mecanismos efectores de diferente naturaleza.
O En un proceso infeccioso, se generan anticuerpos NEUTRALIZANTES contra moléculas 
presentes en el microorganismo infectante, éstos Ac con especificidad para esas moléculas 
pueden, en ocasiones, inhibir el proceso infeccioso bloqueando la penetración del 
patógeno en el organismo. Mecanismo similar sucede en la Inmunidad contra toxinas, en 
la que los Ac dirigidos contra el sitio activo de las toxinas pueden, por sí solos neutralizar 
su actividad tóxica.
O En la mayoría de los procesos infecciosos, el Ac per se es incapaz de neutralizar la 
capacidad patogénica del microorganismo y promover su eliminación, por lo tanto debe 
utilizar mecanismos efectores adicionales:
1) la activación del sistema de complemento
2) la activación de respuestas celulares mediadas a través de los receptores para el 
fragmento Fc presentes en los leucocitos.
Ambos mecanismos requieren, para su puesta en marcha, la interacción del Anticuerpo 
con el Antígeno (asociación macromolecular denominada Complejo Inmune).
FUNCIONES EFECTORAS DE LOS ANTICUERPOS
La unión de un antígeno con anticuerpos con distinto isotipo puede inducir la activación de diferentes 
funciones efectoras.
 LISIS: cuando un Ac de isotipo IgM, IgG1, IgG2, ó IgG3 (no IgG4, IgD o IgE) se une al Ag sufre un cambio 
conformacional en su región Fc que le permite la unión con la proteína c1 del complemento y se activa el 
mismo por vía clásica. Consecuencia: lisis de microorganismos y activación de procesos inflamatorios.
 NEUTRALIZACIÓN: los mismos isotipos más la IgA pueden bloquear a los patógenos o sus moléculas tóxicas 
al unirse a ellas. Así, los Ac neutralizan su infectividad o toxicidad.
 OPSONIZACIÓN: Los isotipos IgG e IgA favorecen la fagocitosis de los Ag. o patógenos, fenómeno que se 
conoce como “opsonización” o “preparación para la fagocitosis” por los fagocitos mononucleares o 
granulocitos y la posterior degradación en su interior.
 LISIS CELULAR DEPENDIENTE DE ANTICUERPOS (ADCC). Consiste en la lisis de células blanco (ej. células 
infectadas por virus) por diferentes tipos de leucocitos que portan receptores FcR, fundamentalmente los 
linfocitos NK. Participan Ac. IgG en la mayoría de los casos o IgE cuando la célula efectora es un eosinófilo.
 DESGRANULACIÓN - INFLAMACIÓN : La IgE está especializada en la respuesta inmunitaria contra los 
helmintos (parásitos metazoarios gusanos). Además participa en el desencadenamiento de la inflamación 
mediada por los mastocitos y basófilos. La IgE se encuentra en su mayor parte unida a los receptores Fcε
en la superficie de los mastocitos localizados en la piel y las mucosas. La unión de los antígenos 
específicos a la IgE desencadena la desgranulación de los mastocitos con la liberación de potentes 
moléculas inflamatorias como la histamina. 
Estructura de las Inmunoglobulinas
• Las Inmunoglobulinas son heterodímeros formados por 2 cadenas ligeras idénticas (rojo) y 2 cadenas pesadas
idénticas (azul) unidas por puentes disulfuro.
• La digestión con ciertas proteasas rompe las Igs en 2 tipos de fragmentos (F), uno que se une al antígeno 
(antigen-binding, Fab, en rojo)y otro que se une al complemento o a los receptores de las Igs (Fc, en azul)
IgG (monómero) Subclases: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4
Dra. Celia Ajmat 29
✓ El Isotipo más abundante en sangre (80 - 85%) y en líquido 
extravascular.
✓ Funciona como Anticuerpo NEUTRALIZANTE y ACTIVADOR de 
respuestas Inflamatorias poderosas por ACTIVACIÓN de sistema de 
complemento por vía clásica y/o activación de respuestas celulares 
por Receptores de Fc
✓ Predomina en secreciones internas (sinovial, pleural, LCR, humor 
acuoso).
✓ Principal anticuerpo de respuesta secundaria (memoria).
✓ Actividad anti-virus, bacterias, parásitos y algunos hongos.
✓ Única Ig que cruza placenta ( a través de un receptor específico 
presente en placenta. (Inmunidad pasiva trans-placentaria). Primera 
línea de defensa del recién nacido los primeros meses de vida.
✓ Activa complemento por vía clásica (excepto IgG4).
IgM: pentámero
Dra. Celia Ajmat 30
Microscopía electrónica
✓ IgM Es el primer anticuerpo que se secreta en una 
respuesta humoral.
✓ Como Ac de superficie es monómero (baja avidez) En 
compartimiento vascular es pentámero (alta avidez), 
papel central en mecanismos de defensa con gran 
capacidad neutralizante.
✓ Por su alto Peso Molecular y la ausencia de sistemas 
de transporte, ejerce su actividad en compartimiento 
intravascular. Sólo lo abandona cuando aumenta la 
permeabilidad (inflamación).
✓ Principal anticuerpo de respuesta inmune inmediata y 
primaria.
✓ En plasma representa aprox. 10% de los Anticuerpos.
✓Activa complemento por vía clásica.
IgA
31
✓Es el isotipo que más se produce en el organismo.
✓IgA sérica (compartimiento Vascular) es en gran 
parte monómero.
✓IgA secretoria predomina en secreciones externas 
seromucosas (saliva, calostro, lágrimas, secreciones 
traqueo-bronquiales, tubo digestivo, bilis, 
secreciones vaginales, etc.).
✓Los dímeros de IgA tienen forma de doble Y, se 
hallan unidos por los extremos Fc (a nivel de CH3).
✓Cadena J: es sintetizada por las células 
plasmáticas, une dos subunidades por el extremo 
Fc.
✓Cadena S: componente secretor sintetizado por las 
células epiteliales y adquirido por el dímero cuando 
atraviesa la barrera epitelial. Facilita el transporte 
del dímero de IgA y lo protege del ataque de las 
proteasas del tubo digestivo y de microorganismos.
IgA en mucosas
Dra. Celia Ajmat 32
Los sitios principales 
donde se activa la 
Respuesta humoral en 
intestino son las Placas de 
Peyer y los ganglios 
linfáticos mesentéricos. 
Interviene un epitelio 
especializado que contiene 
células M y una lámina 
propia rica en células 
dendríticas, linfocitos B y 
linfocitos T. Las células M 
y en menor medida las cél. 
Dendríticas son las 
encargadas de ingresar los 
Antígenos desde la luz 
intestinal y activar a los 
Linfocitos B.
IgA
La función principal: prevenir la adhesión de los
microorganismos a la superficie epitelial que recubre los
aparatos gastrointestinal, genitourinario y respiratorio.
Como actúan en superficies comunicadas directamente con
el exterior, no requieren destruir los patógenos. Inhiben su
adhesión al epitelio y son conducidos al exterior por fuerzas
mecánicas y/o factores físicoquímicos.
El resto de los Ac actúa en microambientes cerrados, en
consecuencia, una vez que se han unido a la superficie del
microorganismo, deben mediar su destrucción.
Dra. Celia Ajmat 33
IgE e IgD
Dra. Celia Ajmat 34
IgE: Monómero. Es el isotipo de menor concentración en 
plasma. Se une a receptores de alta afinidad en basófilos y 
mastocitos induciendo su degranulación. (Flujo sanguíneo y 
pasaje de líquido al tejido circundante). Participa en 
respuestas anti-helmintos e hipersensibilidad inmediata 
(anafilaxia).
IgD: Monómero. Menos del 1% del total de Ig circulantes. Se 
encuentra también, junto con IgM en la superficie de las células 
B maduras. Su función es poco conocida. 
CARACTERÍSTICAS DE LOS DIFERENTES ISOTIPOS DE INMUNOGLOBULINAS Y SUS FUNCIONES
C: activación de complemento. N: Neutralización de patógenos. FcR: Unión a receptores para Fc que 
inducen endocitosis (en fagocitos) y/o exocitosis (en NK, mastocitos o eosinófilos).
RESPUESTA INMUNE PRIMARIA Y SECUNDARIA
En la respuesta inmune primaria, los linfocitos B vírgenes son estimulados por el Ag X se activan y se diferencian en células plasmáticas 
secretoras de Ac y en Linfocitos B de memoria específicos para dicho Ag. Algunas células plasmáticas secretoras de Ac sobreviven en la médula 
ósea y continúan produciendo Ac durante largos periodos de tiempo. Una respuesta inmune secundaria se desencadena cuando estas células se 
exponen nuevamente al mismo Ag X. lo que origina una proliferación y diferenciación más rápida y la síntesis de mayores cantidades de Ac 
específicos en comparación con la respuesta primaria. En el ejemplo se introducen en un 2º momento los Antígenos X e Y juntos. La respuesta 
primaria anti Y , coincide en el tiempo con la respuesta anti X secundaria.
Ciclo Vital del Linfocito B
 Células pre-B (médula ósea): no tienen los 
receptores completamente desarrollados.
 Células B inmaduras (médula ósea), que no 
están preparadas para responder al antígeno.
 Células B vírgenes (ganglio linfático, bazo) con 
los genes de las Igs reordenados por completo 
pero no han encontrado el antígeno específico.
 Linfocitos B maduros (ganglio linfático, bazo) 
han encontrado el antígeno y poseen 
especificidad de Antígeno.
 Linfocitos B de memoria, que mantienen la 
memoria del encuentro con el Antígeno y residen 
en el Sistema Linfoide.
37
Ciclo Vital del Linfocito B
38
Bibliografía
 Inmunología Básica y Clínica. Peakman y Vergani. 2° Ed, Elsevier
2011. España.
 Inmunología. Biología y Patología del Sistema Inmunitario. 
Regueiro-López Larrea. 4° Ed. Ed Médica Panamericana.2011. 
España.
 Introducción a la Inmunología Humana. Fainboim y Satz. 5° Ed. 
Médica Panamericana Buenos Aires.
 Inmunología Celular y Molecular . Abul Abbas. 8º Ed.Elsevier-
España-2015
 Histología y Biología Celular- Introducción a la Anatomía Patológica-
- Kierszenbaum Abraham-2º Ed. Elsevier España-
Dra. Celia Ajmat 39

Otros materiales