SecuenciadeMoebius

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315Perinatol Reprod HumVOL. 22 No. 4; OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
Secuencia de Moebius: reporte de cinco casos y revisión de la literatura
Secuencia de Moebius: reporte de cinco casos y revisión de literatura
ERIKA DEL CARMEN OCHOA CORREA,a CAROLINA PALLARES TRUJILLO,b MÓNICA AGUINAGA RÍOS,c
BRAULIO A. RÍOS FLORES,d JORGE M. IBARRA-PUIG,e DORA GILDA MAYÉN MOLINAf
a Pediatra Neonatóloga. Diplomado de Genética de la Reproducción y Perinatal.
b Pediatra. Médico en Diplomado Neurología Neonatal.
c Médico Adscrito del Departamento de Genética.
d Neurólogo Pediatra. Médico Adscrito al Departamento de Neurología Perinatal.
e Jefe del Departamento de Neurología Perinatal.
f Jefe del Departamento de Genética. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”.
Correspondencia:
Dra. Mónica Aguinaga Ríos
Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”, Torre de Investigación 2º piso.
Montes Urales 800, Col. Lomas de Virreyes. Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11000, México, D.F.
Tel: 01(55) 5520-9900, Ext. 316
Correo electrónico: monicaguinaga@yahoo.com.mx
Recibido: 23 de enero de 2008.
Aceptado: 25 de febrero de 2008.
Versión completa de este artículo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx
Perinatol Reprod Hum 2008; 22: 315-323
RESUMEN
Introducción: La Secuencia de Moebius es una patología congénita caracterizada
por diplejía facial, parálisis del VI y VII par uni o bilateral, que puede coexistir con
lesiones de otros pares craneales y malformaciones en extremidades.
Material y métodos: Se describen las características clínicas de cinco casos con
Secuencia de Moebius atendidos en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro
Espinosa de los Reyes.
Resultados: Caso 1: masculino, hipoactivo, diplejía facial, endotropia bilateral,
sensibilidad conservada, succión, movilidad lingual y fuerza conservadas,
nauseoso débil, cocleopalpebral presente, pie equino izquierdo; Caso 2: masculino,
activo, diplejía facial, endotropia bilateral, cocleopalpebral ausente, pie equino
bilateral; Caso 3: masculino, hipoactivo, diplejía facial, endotropia bilateral,
succión y lengua normales, cocleopalpebral presente, pie equino bilateral; Caso
4: masculino reactivo, diplejía facial, endotropia bilateral, boca en carpa, succión
débil, micrognatia, pie equino bilateral; Caso 5: femenino, hipoactivo, braquicefalia,
diplejía facial, endotropia bilateral, puente nasal plano, boca en carpa, succión
débil, micrognatia, pie equino varo izquierdo.
Conclusiones: La Secuencia de Moebius es una entidad rara cuya etiología no
es clara, existen dos teorías una genética y una isquémica. Se presentó una
serie de cinco casos con Secuencia de Moebius en los cuales la constante es la
diplejía facial y parálisis de abductores oculares y además se encontraron
malformaciones musculoesqueléticas, lo que apoya la teoría de afección de
nervios periféricos, además de la degeneración de los nervios craneales.
PALABRAS GUÍA: Moebius, diplejía facial, neonato.
www.imbiomed.com.mx
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Erika del Carmen Ochoa Correa y cols.
obtenido por parto eutócico a término,
calificado con Apgar 8/9, con 36 semanas de
gestación por Capurro, peso al nacimiento
de 2,470 g. Paciente hipoactivo, no establece
contacto con el medio de manera adecuada,
fontanela anterior normotensa, boca en carpa,
diplejía facial, endotropia persistente bila-
teral, sensibilidad facial conservada, succión
presente, lengua con movilidad y fuerza
adecuada, paladar ojival, reflejos nauseoso
débil y cocleopalpebral dudoso, cuello en gota,
extremidades con hipotonía, fuerza
disminuida, pie equino varo izquierdo, reflejo
extensor plantar presente. Potenciales
evocados visuales normales. Potenciales evo-
cados auditivos con prolongación de latencia
derecha. Ultrasonido transfontanelar normal.
A los cuatro meses presenta contacto con el
medio, sigue objetos y sonidos, tiene pobre
deglución, no utiliza manos, no hay sostén
cefálico, persiste la diplejía facial, presenta
fasciculaciones linguales, hipotono axial y pie
equino izquierdo (Figura 1).
• Caso 2. Recién nacido masculino producto
de la gesta 3, de madre de 23 años, con aborto
previo por causa desconocida. Nace por vía
abdominal por falta de progresión de trabajo
de parto, calificado con Apgar 8/9, con 38.6
semanas de gestación por Capurro y peso al
nacimiento 3,060 g. Paciente activo, reactivo,
con fontanela anterior normotensa, diplejía
INTRODUCCIÓN
La Secuencia de Moebius es una patología
congénita poco frecuente caracterizada por
parálisis del nervio facial uni o bilateral,
acompañada de incapacidad para la abducción
ocular, presente desde el nacimiento. Fue descrito
en un inicio por Von Graefe en 1880,1 el síndrome
fue revisado y redefinido por Moebius entre 1888
y 1892.2 En 1939 Henderson modificó la definición
e incluyó pacientes con parálisis facial unilateral.3
Las anormalidades musculoesqueléticas ocurren
en un tercio de los casos y pueden comprender:
sindactilia, braquidactilia, ectrodactilia, pie equino
varo y, menos frecuente, anomalía de Poland.1,3,4
La patogenia aún es desconocida.
En la actualidad se han postulado para su
explicación dos teorías: genética e isquémica.5,6
En la teoría genética, Kremer7 y Verzijl5
propusieron la presencia de un gene para la
secuencia de Moebius, localizado en el
cromosoma 13q12.2-q13 (MBS1). También se
han encontrado loci en el cromosoma 3q21-q22
(MBS2) y en el cromosoma 10q21.3-q22 (MBS3)
por estudios de ligamiento.3 Desde 1921 se han
descrito casos familiares con diferentes patrones
de herencia.5,8-10
En la teoría isquémica se sugiere la aparición
de una disrupción en el flujo sanguíneo. Existe
una fuerte asociación con el uso prenatal de
misoprostol, como generador de un evento
isquémico en el cerebro embrionario durante las
etapas tempranas de la gestación.11-16
Actualmente se están intentando correcciones
quirúrgicas en donde se pretende extender axones
hasta los músculos faciales y revascularizarlos con
microcirugía.17 El pronóstico de estos pacientes
depende del tipo de afectación y las mayores
secuelas y la probabilidad de sobrevida de los
pacientes con secuencia de Moebius está
determinada por la intensidad del trastorno de
deglución, la función ventilatoria y el reflujo
gastroesofágico, a los que se pueden sumar
alteraciones del ritmo cardiaco. En este trabajo
se describen las características clínicas de cinco
pacientes con secuencia de Moebius.
PRESENTACIÓN DE CASOS
• Caso 1. Producto masculino de la gesta 3, de
madre de 21 años, con Lupus discoide inactivo,
Figura 1
Fascies dipléjica, con endotropia bilateral
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Secuencia de Moebius: reporte de cinco casos y revisión de la literatura
facial, ojos con endotropia persistente, pupilas
normales, paladar íntegro, reflejo
cocleopalpebral ausente. Manos empuñadas
de forma intermitente, tono y fuerza normal,
prensión presente, pie equino varo bilateral.
Potenciales evocados auditivos y visuales
normales. Velocidad de conducción de nervio
facial con lesión axonal bilateral y lesión axo-
nal de nervio trigémino. Ultrasonido
transfontanelar normal (Figura 2).
• Caso 3. Paciente masculino producto de la
gesta 1, de madre de 15 años (aparentemente
sana). Nace por parto eutócico a término,
calificado con Apgar 3/7, requiere de dos
ciclos de presión positiva, tiene 36.4 semanas
de gestación por Capurro, peso 2,550 g; se
observa hipoactivo, con diplejía facial, puente
nasal amplio, endotropia persistente,
movimientos de recto superior e inferior
conservados, sensibilidad conservada,
retromicrognatia, succión y movilidad lin-
gual normal, hipotonía axial, pie equino varo
bilateral. Poligráfico con alteración córtico-
subcortical generalizada con actividad
irritativa de focos múltiples y apnea central.
El ultrasonido transfontanelar presenta
imágenes anormales, con dilatación ventricu-
lar. En la resonancia magnética cerebral se
observa asimetría del sistemaventricular con
mayor volumen del lado derecho y
ensanchamiento de cisura Silviana y datos
sugestivos de leucomalacia con discreta atrofia
cortical de predominio derecho, cisterna
magna amplia con resto de estructuras de
apariencia normal. La evolución es tórpida,
con complicaciones respiratorias y fallece a
los 55 días de vida extrauterina (Figura 3).
• Caso 4. Masculino producto de la gesta 1, de
madre de 14 años. Se desconocen
antecedentes familiares y exposición a
tóxicos. Cuenta 37.8 semanas de gestación
por Capurro, con peso al nacimiento 3,080 g,
Apgar 9-9, PC 34.5 cm. Presenta diplejía
facial, endotropia bilateral persistente,
pupilas normales, boca en carpa, succión
débil, lengua normal, micrognatia,
retrognatia. Extremidades superiores sin
alteraciones, inferiores con tono, fuerza y
movilidad conservada, pie equino bilateral,
reflejos osteotendinosos normales y reflejo
extensor plantar. El ultrasonido
transfontanelar es normal (Figura 4).
Figura 2
Hipotonía axial, diplejía facial,
pie equino varo bilateral
Figura 3
Endotropia persistente
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Erika del Carmen Ochoa Correa y cols.
• Caso 5. Femenino producto de la gesta 1, de
madre de 14 años, se desconocen antecedentes
familiares. Se reconoce la exposición a
misoprostol durante primer trimestre (ocho
tabletas de 200 μg, vía oral). La edad gestacional
es 37.4 semanas por Capurro, peso al
nacimiento 2,005 g, Apgar 5/8, PC 31.5 cm. Se
observa diplejía facial, endotropia bilateral
persistente, pupilas normales, puente nasal
plano, nariz rectangular con narinas pequeñas,
filtrum corto, boca en carpa, paladar ojival,
succión débil, lengua normal, micrognatia.
Extremidades superiores sin alteraciones,
inferiores con tono, fuerza y movilidad
conservada, pie equino varo izquierdo,
reflejos osteotendinosos normales y reflejo
extensor plantar normal. El ultrasonido
transfontanelar es normal (Figura 5).
DISCUSIÓN
La Secuencia de Moebius es una patología
congénita poco frecuente caracterizada por
parálisis del nervio facial uni o bilateral,
acompañada de incapacidad para la abducción
ocular, presente desde el nacimiento. En la
actualidad el espectro comprende: lesiones
unilaterales o bilaterales, completas o
incompletas, con incapacidad para realizar
expresiones faciales o movilidad limitada de los
músculos extraoculares externos. En 30% de los ca-
sos se presentan malformaciones esqueléticas
asociadas.18 La diplejía facial se acompaña de
parálisis ocular externa hasta en 80% de los
casos. La lesión del nervio hipogloso representa
el par craneal más afectado (25%), lo cual
habitualmente conduce al desarrollo de
hipoplasia lingual o presencia de fasciculaciones
linguales. Se pueden manifestar deficiencias
asociadas con los pares craneales III, IV, V, VIII
y IX, que provocan parálisis del paladar blando
o de los músculos maseteros, sordera y, en algunos
casos, lesión del tracto corticoespinal.19 Las
anormalidades musculoesqueléticas ocurren en
un tercio de los casos y pueden comprender:
sindactilia, braquidactilia, ectrodactilia, pie
equino varo y, menos frecuentemente, anomalía
de Poland.1,4
Las características clínicas y la evolución de
los cinco pacientes presentados se encuentran
comprendidas dentro del espectro descrito en la
literatura médica revisada. En la mayoría de los
pacientes se observó un espectro clínico
caracterizado por la presencia de diplejía facial
de los músculos faciales superiores e inferiores,
ausencia de abducción ocular bilateral, así como
alteraciones musculoesqueléticas predominante-
mente en extremidades inferiores (Tabla 1). De
los cinco casos encontrados en este instituto,
cuatro son del sexo masculino y uno del femenino,
lo que coincide con lo que reporta la literatura
en donde la mayor parte de los pacientes son
varones,5 sin encontrar una explicación
Figura 5
Boca en carpa
Figura 4
Micro-retrognatia
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Secuencia de Moebius: reporte de cinco casos y revisión de la literatura
satisfactoria a este hecho o deberse sólo al número
de pacientes estudiados.
En los cinco casos reportados, la parálisis
facial fue bilateral, siendo éste el dato pivote
para el abordaje de todos los pacientes. En los
cinco niños se documentó parálisis de ambos
músculos abductores oculares y no se observó
ningún caso de afectación unilateral. En uno de
los pacientes se detectó disfunción palatina
importante que condicionó incapacidad para la
alimentación, lo cual orientó a sospechar en la
afectación de pares craneales bajos, como el V,
IX y XII. En uno de los casos se documentó con
el Servicio de Neurofisiología, la afectación del
nervio trigémino, lo que coincide con la mayoría
de los reportes de casos.5,6,20 Las alteraciones
musculoesqueléticas en nuestros niños fueron
en extremidades inferiores, principalmente pie
equino uni y bilateral.
La patogenia de esta enfermedad aún es
desconocida. Möbius2 consideraba como causal
la presencia de lesiones degenerativas o tóxicas
que afectaban los núcleos de los pares craneales,
aunque algunos autores consideran que se debe
a una hipoplasia congénita o agenesia de los
núcleos nerviosos.4,20 En la actualidad se han
postulado dos teorías: genética e isquémica.5,6
En la teoría genética, los investigadores
consideran que en algunos pacientes existen
condiciones predeterminadas genéticamente,
lo cual se apoya en las primeras investigaciones
realizadas por Ziter8 en un árbol genealógico de
tres generaciones, en el que demostró la presencia
de una traslocación entre los cromosomas: 1p34
y 13q13. Se ha descrito debilidad facial no
traumática con ausencia de afección ocular con
un patrón autosómico dominante.7,21 A lo largo
de los diversos estudios se han determinado
otras afecciones genéticas, entre las que se
describen deleción de 13q12.2.22,23 Con estos
antecedentes Kremer7 y Verzijl5 proponen un
gen para la secuencia de Moebius, localizado en
el cromosoma 13q12.2-q13 (MBS1). Se
reconocen actualmente dos loci adicionales en
diversos árboles genealógicos que sugieren un
patrón de herencia autosómico dominante,
localizados en el cromosoma 3q21-q22 (MBS2)
y en el cromosoma 10q21.3-q22 (MBS3).3 Se ha
hecho evidente que mutaciones en los genes
ARIX, SALL4, K1F21A, que son importantes
en el neurodesarrollo motor y en la integridad
de la función normal del los nervios craneanos,
pueden resultar en alteraciones evidentes de la
funcionalidad y movilidad ocular, o bien, en
síndromes complejos presentes desde el
nacimiento.24 En los cinco pacientes de este
Tabla 1
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5
Retraso de crecimiento (+) (-) (+) (-) (+)
Fontanelas amplias (+) (-) (-) (+) (-)
Braquicefalia (-) (-) (-) (-) (+)
Puente nasal plano (+) (+) (+) (+) (+)
Fisuras palpebrales cortas (-) (-) (-) (+) (-)
Epicanto (-) (+) (-) (-) (+)
Hipertelorismo (+) (-) (-) (+) (+)
Hélices sobreplegados (-) (-) (-) (+) (-)
Parálisis del VI par craneal bilateral (+) (+) (+) (+) (+)
Parálisis del VII par craneal bilateral (+) (+) (+) (+) (+)
Micrognatia (+) (+) (+) (+) (+)
Braquidactilia (-) (-) (-) (+) (-)
Pie equino varo (+) (+) (+) (+) (+)
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Erika del Carmen Ochoa Correa y cols.
estudio no existen antecedentes familiares y no
se realizó cariotipo, por lo que no se puede
determinar la presencia de alteraciones
cromosómicas. La realización de aCGH puede
ser útil y se recomienda realizarla en futuros
casos con esta secuencia, ya que aún no existe un
gen candidato.
En la teoría disruptiva se ha descrito una
fuerte asociación con el uso prenatal de
misoprostol durante el primer trimestre del
embarazo, como generador de un evento
isquémico en el cerebro embrionario durante
las etapas tempranas de la gestación.11-16 En
nuestros casos se documentó en un paciente un
factor etiológico claro como lo fue el uso de
misoprostol en el primer trimestre del embarazo,
lo que apoya la etiologíade disrupción vascular,
secundario a las actividades útero tónicas, con
alteración del flujo sanguíneo al feto, lo cual
deriva en perfusión inadecuada, hipoxia y
hemorragia. En un estudio reciente,
Puvabanditsin25 describe un paciente con
Secuencia de Moebius y asociación de Poland
en relación a exposición materna a cocaína du-
rante el primer trimestre de la gestación; el
autor sugiere que la exposición a la cocaína
genera disrupción vascular fetal. Existen
evidencias anatomopatológicas que sugieren una
disrupción en el flujo de la arteria basilar o una re-
gresión prematura de las arterias trigeminales
primitivas y la disrupción en la arteria subclavia
con interrupción del flujo sanguíneo
embrionario, lo cual lleva a disminución del
flujo sanguíneo al tallo encefálico.5,7,19,21,26 En
nuestra serie se presentó un paciente hijo de
madre con lupus, lo cual sabemos conlleva
fenómenos vasculares, que incluso pueden
afectar la placenta, pudiendo ser ésta la causa de
una disrupción vascular; no obstante, el cuadro
lúpico de la madre se encontraba inactivo du-
rante la gestación, lo cual hace menos probable
que éste sea un factor causal. En otro de los casos
hay antecedentes de un aborto del primer
trimestre previo, del cual no se determinó la
causa y en los otros dos casos restantes se trata de
madres adolescentes, sanas, sin antecedentes de in-
gesta de medicamentos; se sugiere que en madres
adolescentes sea más frecuente la disrupción
vascular como en los casos de gastrosquisis.27 La
evaluación genética en los cinco casos no permite
apoyar asociación familiar. En esta serie de
casos se encontró que todas eran madres jóvenes
y tres de ellas eran adolescentes, aunque sólo se
pudo comprobar la asociación del fenómeno
disruptivo en una de ellas por el uso de
misoprostol, no podemos descartar la posibilidad
del uso de misoprostol o de otro abortivo en
estas madres adolescentes durante el periodo de
la organogénesis.
Los estudios de necropsias implican cuatro
formas de patología del desarrollo en la génesis
de esta enfermedad: hipoplasia o ausencia de
los núcleos centrales, alteración del nervio
periférico y miopatía;28 sin embargo, en nuestra
serie de casos en las dos defunciones no se pudo
correlacionar por histopatología, ya que no se
autorizaron las necropsias.
Los estudios neuroradiológicos en muchos
casos son poco informativos. Ocasionalmente,
la tomografía computarizada puede detectar
calcificaciones troncoencefálicas. En algunos
pacientes y en nuestro caso, la resonancia
magnética (RM) ha puesto de manifiesto
anomalías del tronco del encéfalo que apoyan
el diagnóstico de secuencia de Moebius.29 Los
diversos estudios neurofisiológicos de los que
se dispone en la actualidad (velocidad de
conducción nerviosa, electromiografía,
estimulación motora repetitiva, reflejo de
parpadeo, potenciales evocados de tronco,
potenciales somestésicos, electroencefalograma
nocturno con polisomnografía) son difíciles de
practicar e interpretar en recién nacidos y
lactantes; sin embargo, son importantes debido
a la frecuente asociación con otros pares
craneales y los efectos de estos como las apne-
as y problemas de deglución. En la mayoría de
los pacientes con secuencia de Moebius
estudiados por estos autores se han encontrado,
en diferentes combinaciones, alteraciones de
alguno de los componentes del reflejo de par-
padeo, patrones neurógenos en alguno de los
músculos faciales, latencias III-V alargadas en
los potenciales de tronco y alteraciones durante
el sueño REM en los estudios polisomno-
gráficos.30 La hipotonía, especialmente durante
los primeros meses de la vida, puede ser un
hallazgo clínico tan llamativo como la afectación
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Secuencia de Moebius: reporte de cinco casos y revisión de la literatura
de los pares craneales, hasta el punto que puede
inducir a la sospecha de enfermedad neuromus-
cular. En estos casos, estudios electromio-
gráficos, metabólicos, incluyendo la biopsia
muscular, pueden estar indicados para excluir o
confirmar esta hipótesis diagnóstica.31
El tratamiento de los pacientes con secuencia
de Moebius va encaminado a corregir las
alteraciones presentes, como lubricación ocu-
lar, fisioterapia respiratoria para enseñar a los
padres el manejo de secreciones, apoyo para la
alimentación con succionadores, en algunos
casos, apoyo ortopédico para el manejo de las
malformaciones de extremidades, terapia física
y más adelante apoyo psicológico para el niño y
para los padres. Actualmente se están intentando
correcciones quirúrgicas en donde se pretende
extender axones hasta los músculos faciales y
revascularizarlos con microcirugía.17,32
El pronóstico de estos pacientes depende del
tipo de afectación y en el caso de tratarse de
procesos disruptivos del tronco del encéfalo y de la
magnitud de éstos. Las mayores secuelas y el
pronóstico vital de los pacientes con Moebius
vienen determinados por la intensidad del
trastorno de deglución, la función ventilatoria y
la importancia del reflujo gastroesofágico, a los
que pueden sumarse alteraciones del ritmo
cardiaco. En algunos pacientes se hace precisa
la alimentación por gastrostomía y, en estos
casos, es muy importante verificar el grado de
reflujo gastroesofágico concomitante.32 En
nuestra serie de casos, dos pacientes fallecieron
por apneas y en tres pacientes se les realizaron
gastrostomías por trastornos en la deglución.
La presencia de retraso mental asociado a
secuencia de Moebius se ha reportado entre 10-
75% de los casos dependiendo de la serie
estudiada.19,32 En nuestra observación, dado que
nuestros pacientes son lactantes, no se puede
considerar este diagnóstico; sin embargo, se
observó la presencia de hipotonía y retraso glo-
bal del desarrollo en los tres pacientes que se
mantienen con vida. Durante el desarrollo de
estos pacientes se pueden observar datos clínicos
de alteración motora, pobre coordinación o
datos de disfunción cerebelosa, mismos que
hasta el momento se han manifestado como
alteraciones posturales en nuestros niños.
Consideramos a los pacientes con Secuencia de
Moebius como una patología compleja que no
sólo involucra ausencia, hipoplasia o lesión
destructiva de nervios craneales, sino una serie de
alteraciones del desarrollo que afectan la calidad
de vida del individuo y su familia. Estos pacientes
deben ser vigilados por un grupo multidisciplinario
que incluya pediatras, neurólogos, oftalmólogos,
genetistas, ortopedistas, cirujanos plásticos,
audiólogos, terapeutas del lenguaje y terapeutas
físicos.
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Erika del Carmen Ochoa Correa y cols.
ABSTRACT
Introduction: The Moebius sequence is characterized by a congenital facial
diplegia, palsy of the VI abducens nerve uni or bilateral accompanied by the
involvement of other cranial nerves and limb malformations or deformations.
Objective: To report five cases with Moebius sequence in a period of three years
in the Instituto Nacional de Perinatologia “Isidro Espinosa de los Reyes”, Mexico
City.
Material and methods: Case 1: male patient with weak cry and complete palsy of
the facial muscles, presents bilateral endotropia, poor sucking reflex, normal
sensitivity, and left club foot. Case 2: male patient with bilateral facial diplegia,
bilateral internal endotropia, bilateral club foot. Case 3: male patient with bilateral
involvement of the abducens nerve, bilateral facial palsy and preserved sucking
reflex. Case 4: male patient, bilateral facial diplegia, bilateral endotropia, poor
sucking reflex, micrognathia, and bilateral club foot. Case 5: female patient with
weak cry and complete palsy of the facial muscles, presents bilateral endotropia,
poor sucking reflex, normal sensitivity, and left club foot.
Conclusions: Moebius sequence is a rare entity with a not yet clear etiology.
There exist two theories, a genetic and a disruptive cause. We present five cases
with Moebius sequence with facial diplegia and palsy of the abducensnerves. All
patients presented musculoskeletal anomalies, with supports the theory of
peripheral nerve involvement as well as degeneration of central brain nuclei.
KEY WORDS: Moebius, facial diplegia, neonate.
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