RESUEMEN RESPIRACION Y PULSO (1)

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RESPIRACION
Propiamente dicho se le llama ventilacion al proceso mecanico de entrada y salida de aire de los pulmones. Durante la inspiración normal, el diafragma se mueve hacia abajo y la caja torácica se mueve hacia arriba y afuera. Estos movimientos aumentan el volumen intratorácico, lo que a su veż, disminuye la presión intratorácica y aire fluye hacia los pulmones. La exhalación ocurre cuando los músculos de la respiración están relajados, lo cual permite que la jaula torácica elástica vuelva'a la posición de reposo.
El ritmo respiratorio consiste en la sucesión ordenada en el tiempo de los movimientos respiratorios. Normalmente el acto respiratorio consta de dos Tiempos: la inspiración y la espiración.
La inspiración ocupa un período más breve del ciclo respiratorio que la respiración,. que es más duradera, pasiva y sin esfuerzo. Ambos tiempos cstán separados por un intervalo tan pequeño que prácticamente puede cónsiderarse como inexistentcs. Despues de a espiración se produce una fase de reposo y de nuevo se rcpite el ciclo de mancra ininterrumpida. La inspiración que es activa, es más corta que la espiración, que as pasiva, en unа proporcion de 1:3.
Cada respiración tiene volumén respirátorio en reposo de aproximadamente 600 ml de aire. Por lo tanto, en reposo la frecuencia respiratoria es de aproximadamente 16 rpm.
Tipo respiratorio: normalmente la mujer tiene un tipo respiratorio costal superior , abdominal o costo-abdominal en el hombre y totalmente abdominal en el niño. En condiciones patológicas, especialmente dolorosas (pleuritis, fractura costal) la respiración se hace “abdominal" en mujeres y en cuadros abdominales dolorosos importantes (peritonitis, cólico biliar, ascitis, etc.) la espiración se hace costal superior en el hombre
Frecuencia: es variable con la edad, el ejercicio fisico, estado eimocional, digestión, reposo, sueño, etc.
En los primeros 6 meses: 40 respiraciones
A los 6 años: 25 respiraciones
A los 20 años: 16 a 20 respiraciones
Alos 30 años: 16 respirạciones
Vamos a aceptar que en adultos y en condiciones basales será de 16 a 20.
La respiración normal en todos sus aspectos semiológicos se llama Eupena. Cuando la frecuencia. respiratoria está por encima de 20 r.p.m hablamos de Taquipena o Polipnea, y se le encuentra en insuficiencia respiratoria aguda o crónica, neumonías, neumotorax, hidrotorax, enfisema, tuberculosis, ctc. En la fiebre, en la ałcalosis. Se prefiere deċir Polipnea cuando el ingreso de aire al pulmón es grande. Cuando ocurren ocurren variaciones en la amplitud respiratoria se le denominan Batipnea (aumento, respiracion profunda) e Hipopnea (disminución, respiración superficial)
Cuando la frecuencia está disminuida por debajo de 16 r.p.m. se habla de Bradipnea y se le encuentra en el hipotiroidismo, hipoglicemia, intoxicación por opio, coma barbitúrico. La falta de respiración temporal o permanente se Ilama Apnea.
Cuando la respiración se transforma en un acto consciente y desagradable por requerir un mayor trabajo respiratorio, se llama Disnea. No está estrictamcnte relacionada con la frecuencia respiratoria. La disnea puede ser inspiratoria, cuando la causa estriba en una cstenosis u obstrucción de las vías acrcas supcriores, cs decir cavidad nasofaringca, laríngea o traquea hasta la bifurcación. En estos casos, la inspiración es muy prolongada. Se acompaña con frecuencia de un ruido inspiratorio en el sitio de la constricción al que se denomina estridor o cornaje. Frecuentemente, se observa asi mismo, retracciones inspiratorias llamada Tiraje. La disnea de tipo inspiratorio se observa en difteria laríngea, edema de glotis, carcinoma de la laringe, bocio y tumores mediastinicos a nivel de la tráquea. La disnea espiratoria, caracterizada por una espiración prolongada y dificultosa, donde las fuerzas elásticas del pulmón ya no son suficientes para la espiración y entran en juego la nusculatura auxiliar o accesoria, como sucede en el asma bronquial y en el síndrome bronquial crónico. Frecuentemente hay ortopnea, En los trastornos respiratorios de tipo restrictivos (derrame pleural, neumonias, fibrosis, TBCP, neumotorax, etc.) la disnea puede: ser de tipo mixta (inspiratoria y espiratoria).
La primera diferenciación semiológicá que debe establecerse en presencia de una disnea, es si se trata de una disnea de predominio respiratorio o de predominio cardíaco.
Disnea Respiratoria Disnea Cardíaca
Antecedentes respiratorios
Generalmente de instalación brusca
Signos respiratorios 
EKG normal
Antecedentes cardiovasculares
Progresiva
Signos cardiovasculares
EKG anormal
Cuando la disnea es de instalación brusca, como sucede en la insuficiencia ventricular aguda (infarto cardíaco, crisis hipertensiva; etc); adquiere la: forma de disnea paroxística y la situación más grave, el edema agudo de pulmón.
Ortopnea: respiración obligada en posición erguida o sentada (sirve para disminuir la presión venosa y, por tanto, la congestión pulmonar), reduciendo la resistencia circulatoria.
Ticmpo de apnea: es el número máxino de segundos que se puede mantener sin respirar. Puede hacerse después de una inspiración o espiración máxima. El tiempo de apnea inspiratorio es de 40 segundos, el tiempo de apnea espiratorio es de 30 segundos aproximadamente.
Ritmo: Alteraciones del ritmo.
Las alteraciones del ritmó constituyen las llamadas arritmias respiratorias, las más importantes son:
Cheyne-Stokes: También llamado ciclopnea o apnea central del sueño, en él se observan series o ciclos de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo de 10 a 20 segundos. Se debe fundamentalmente a la acumulación de Dióxido de carbono por disminución de la sensibilidad del centro respiratorio a este. La acumulación gradual de CO2 durante la apnea estimula al centro respiratorio y hace que el paciente tenga un ritmo respiratorio profundo y amplio, lo que favorece la eliminación del CO2, entonces su acción estimulante del centro respiratorio cesa y se produce la apnea hasta que nuevamente la acumulación de CO2 lo estimula otra vez para repetir el ciclo. Afecta principalmente a pacientes con insuficiencia cardiaca grave. También en ateroesclerosis, meningitis, encefalitis, tumores del SNC, neumonía, hemorragias, etc.
Respiración de Biot: respiración atáxica (sin coordinación). Este tipo de patrón respiratorio se observan alternancia de apneas de duración variable con ciclo de respiraciones irregulares y de distinta profundidad. Es signo de la meningitis. También aparece en daño cerebral (lesión del tallo
encefálico) y estados pre-morten.
Respiración de Kussmaul: Respiración acidótica. Consisten en respiraciones amplias, profundas (batipnea) y ruidosas, seguido de una pausa y luego una respiración corta y quejumbrosa para dar paso a una nueva pausa. Se observa en cuadros clínicos de acidosis metabólica como en cetoacidosis diabética descompensada o la uremia avanzada por enfermedad renal crónica (IRA) y también por intoxicación por salicilatos.
Signos de dificultad ventilatoria
Aparecen cuando existe una obstrucción en cualquier punto del tracto respiratorio. Estos son:
Aleteo nasal inspiratorio: las alas de la nariz se mue-ven con cada respiración.
Tiraje: es el hundimiento o retracción de los espacios intercostales o de las fosas supraesternal o supraclaviculares. Se debe a un aumento de la presión negativa intratorácica.
Utilicación de la musculatura accesoria de la respiración: músculos esternocleidomastoideos, trapecios e intercostales).
Respiración en balancin: durante la inspiración, el abdomen se deprime (signo de claudicación diafragmática). 
Cuando se producen fracturas costales múltiples, bilaterales o asociadas con fracturas del esternón, hay pérdida de la estabilidad torácica con grave deterioro de la función pulmonar. Es lo que se conoce como volet costal, flail chest o tórax inestable. Durante la inspiración, como consecuenciadel aumento de la presión negativa intratorácica, la zona fracturada se deprime e interfiere con la expansión del pulmon subyacente. Se produce una verdadera respiracion paradojica, con graves consecuencias para la mecanica tespiratoria del paciente.
PULSO
Es la percepción de la expansión de la pared arterial sincrónica con el latido cardiaco.
Onda palpable producto de la expansión de las paredes arteriales que llega a las arterias más alejadas antes de que se termine el periodo de vaciamiento ventricular.
Propiedades
Frecuencia: si el pulso es rápido o lento (frequens o rarus) 60 – 90 en adultos. 70 – 80 en el adulto mayor 80 – 150 en niños Es más rápida en la inspiración. 
Taquifigmia: > 150 ( se da en Inspiración, Excitación, Fiebre, Anemia, I.C.C., Hipertiroidismo: Enf Graves Basedow, Taquicardia Paroxística, Fluter Auricular, consumo de café, té, chocolate, cigarrillos) Bradifigmia: < 60 (se da en la espiración., Sueño o reposo, Influenza, Neumonia, Ictericia Obstructiva., Mixedema, Hipotiroidismo, Hipertensión Endocraneana., Bloqueo A-V de Stokes Adams, Fiebre Tifoidea). 
En el pulso deficitario La frecuencia del pulso es menor que la frecuencia cardíaca. La contracción V.I. es irregular y algunos latidos son tan débiles que no producen expansión palpable de la arteria. La diferencia es mayor de 10 latidos a favor de la frecuencia central. 
Causas: 
· Fibrilación Auricular (F.A.)
· Extrasístoles Prematuras
Ritmo: si el pulso es regular o irregular (regularis o irregularis) El pulso normal es una sucesión de latidos rítmicos, ondas de igual tamaño, separadas por ondas idénticas que se suceden a intervalos regulares. La distancia que hay entre dos latidos deben ser iguales. Clasificación según el Ritmo:
· Regular 
· Irregular 
· Intermitente (falta una pulsación) 
· Prematuro (se anticipa) 
· Alorítmico (irregular – regular)
Tensión (dureza): si el puslo es duro o blando (durus o molis) La presión que debe realizar el dedo para colapsar o impedir la llegada de la onda pulsátil. Esta en relación con la presión arterial sistólica. No debe confundirse con la consistencia de la pared arterial.
La arteria radial normal es palpable solo durante la sístole y no en la diástole. Una presión sistólica de 180 mm de Hg produce ondas pulsátiles “duras”, si es menor de 90 mm de Hg, ondas pulsátiles “blandas”. Si la presión diastólica es > 100 mm de Hg se palpa. El pulso duro ocurre en la HTAS. Pulso blando en hipotensión.
Amplitud (magnitud): grande o pequeño (magnus o parvus) Es la altura de la onda y exterioriza la magnitud de la presión diferencial también llamada presión del pulso. Puede ser: grande (magnus), pequeña (parvus). 
Pulso parvus (presión diferencial reducida): pequeño y de forma normal. Es un signo de vasocontricción y generalmente expresa volumen minuto bajo. 
Causas:
Frío. Ansiedad. Infarto del Miocardio: I.M. H.T.A.S. Estenosis Válvula Aórtica. Estenosis Válvula Tricúspide. Estenosis Válvula Mitral. Hipertensión Pulmonar Severa. Pericarditis constrictiva. Derrame pericárdico a tensión. Defecto del tabique auricular. Miocardiopatía.
Forma de la onda: rápida o lenta (celer o tardus) Velocidad del desarrollo de la onda. Celer: ascenso rápido, martillo de agua. Tardus: ascenso lento
Pulso parvus-tardus casi patrimonio exclusivo de la estenosis aórtica valvular grave y se correlaciona con un área valvular menor de 1 cm2. 
Pulso parvus-celer en la insuficiencia mitral con reflujo auricular significativo o grave.
Otras causas de pulso parvus, “pequeño”. Hipotensión arterial esencial o secundaria (shock periférico o cardiogénico, enfermedad de Addison e hipotiroidismo). Insuficiencia Cardiaca grave, taponamiento cardiaco agudo, subagudo (grandes derrames) y crónico (pericarditis constrictiva). Taquicardia paroxística con frecuencia ventricular mayor de 150 por minuto.
Simetría: Compara la Amplitud y el Sincronismo entre pulsos simétricos. Si la amplitud es menor que la otra sugiere estenosis arterial. Si es abrupto, embolia arterial.
Igualdad: Compara entre si las diferentes Amplitudes de las sucesivas ondas pulsátiles en una misma arteria. Iguales (similar amplitud). 
Desiguales y regulares: 
1. Pulso paradójico (Kaussmaul): Desaparece o se hace muy pequeño durante la inspiración profunda es decir disminuye la Amplitud. Normalmente el pulso se acelera en la inspiración y es mas lento en la espiración pero no cambia su amplitud. Constituye una exageración de un fenómeno normal pues en la inspiración disminuye en forma significativa el llenado del ventrículo izquierdo y, por ende el volumen latido. Causas: Pericarditis Constrictiva. Derrame pericárdico a tensión: taponamiento cardíaco. E.P.O.C. Enfisema pulmonar severo.
2. Pulso alternante (Traube): Pulso ritmico de latidos desiguales, con ondas grandes y luego pequeñas. Se debería a un estado refractario parcial de las fibras musculares ventriculares. Determinado numero de fibras musculares dejarían de contraerse alternativamente en cada contracción cardiaca. Fibras musculares que no se contraen en un latido, se recobran y se contraen en el siguiente. Otras que se contrajeron en el primer latido permanecen refractarias o ineficaces durante el segundo. Causas: HTAS estadio II Estenosis Válvula Aórtica. I.M. , Insuficiencia Ventricular Cardíaca Izquierda. Taquicardia Paroxística, Flutter auricular
3. Pulso Decapitado o Filiforme: De muy escasa amplitud, impalpable y generalmente rápido. Traduce caída del débito cardíaco y la tensión arterial. Causas: Shock. Coartación de la Aorta. Insuficiencia Cardíaca avanzada
4. Pulso con seudoalternancia respiratoria.
Escala subjetiva del pulso:
· Normal: ++++ 
· Leve: +++ 
· Muy leve: ++ 
· Palpable muy poco: + 
· No se palpa: 0
TOPOGRAFIA DEL PULSO ARTERIAL:
1. Pulso Radial: entre el tendón del palmar mayor y la apófisis estiloides del radio. 
2. Pulso Braquial: pliegue del codo, por dentro del tendón de inserción del bíceps en ligera flexión
3. Pulso Humeral: parte media del brazo, por dentro del bíceps. 
4. Pulso Nasal: ángulo interno del ojo. 
5. Pulso Auricular: articulación maxilar inferior, frente al trago
6. Pulso Temporal: región fronto temporal. 
7. Pulso Carotideo: borde interno del músculo esterno cleido mastoideo.
8. Pulso Femoral: unión 1/3 interno con 2/3 externo del pliegue inguinal.
9. Pulso Poplíteo: parte interna del hueco poplíteo. 
10. Pulso Tibial posterior: detrás del maléolo interno. 
11. Pulso Pedio: espacio interóseo del dorso del pie. 
12. Subclavio: 1/3 interno fosa s.c.
RECOMENDACIONES
· Mantenga el cuerpo y la mano en posición cómoda
· Coloque correctamentela mano y cambie la presión de los dedos, explore detenidamente
· No confunda el pulso del paciente con sus pulsaciones propias, cuente su propia frecuencia cardiaca y compárela
· Usar el dorso de la mano para determinar la temperatura de pies y piernas, comparar