ERITOMELALGIA_Revista_Dermatologia_Vol20

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Nueva forma clínica e histológica del 
Granuloma Piógeno.
Ana López, Aquiles López, Flerida Llerena, Freddy Trujillo
Eritromelalgia. 
M. Bibiana Leroux
2014Nº 1-4Volumen 20
REPORTES DE CASOS
Tuberculosis Primaria Gingival.
Reporte de un caso.
Magally Núñez Naranjo
Pustulosis Exantemática Aguda generalizada 
recalcitrante. 
Magally Núñez Naranjo, Eduardo Garzón Aldás
Enfermedad de Paget Extramamaria Vulvar
Giselle Erazo, Sonia Tello, Patricio Freire, Franklin Cabrera
Histoplasmosis Cutánea Primaria en pacientes 
con VIH: A propósito de un caso 
Giselle Erazo, Sonia Tello, Franklin Cabrera, Patricio Freire
Síndrome de Gorlin Goltz en paciente 
pediátrico.
Giselle Erazo, Nelly Machado, Franklin Cabrera, Patricio 
Freire, Sonia Tello
Reacción a cuerpo extraño. La utilidad 
diagnóstica de la magnificación dermatoscópica.
M. Verónica Úraga, Andrea Lubkov, Paola Wilches, 
Enrique Úraga
3Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2013
Revista Dermatología - Órgano oficial de difusión de la So-
ciedad Ecuatoriana de Dermatología.
Los artículos, sus aseveraciones, opiniones y recomendaciones 
terapéuticas son de responsabilidad de los autores y no son 
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Redactor Jefe 
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Consejo Editor
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Dra. Martha Pardo (Quito)
Dra. Laura Soria (Manabí)
“Una huella, un dermatoglifo...
patrimonio táctil, único, magnífico de la 
individualidad,
de la identidad, de la imagen”
“La capa córnea...
desprendimiento imprescindible, constante, 
mortal y vital, que como página de un libro, 
deja paso a lo que sigue”
4 Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2014 
CONTENIDO
EDITORIAL
La importancia de la vocación vs. el imperio de la necesidad al escoger un posgrado en medicina.
Dr. Enrique Úraga Pazmiño.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Nueva forma clínica e histológica del Granuloma Piógeno.
Ana López, Aquiles López, Flérida Llerena, Freddy Trujillo.
Eritromelalgia.
M. Bibiana Leroux. (Argentina)
REPORTES DE CASOS
Reacción a cuerpo extraño. La utilidad diagnóstica de la magnificación dermatoscópica.
M. Verónica Úraga, Andrea Lubkov, Paola D. Wilches, Enrique Úraga.
Tuberculosis Primaria Gingival. Reporte de un caso.
Magally Núñez Naranjo.
Pustulosis Exantemática Aguda generalizada recalcitrante. 
Magally Núñez Naranjo.
Enfermedad de Paget Extramamaria Vulvar.
Giselle Erazo, Sonia Tello, Patricio Freire, Franklin Cabrera.
Histoplasmosis Cutánea Primaria en pacientes con VIH: A propósito de un caso. 
Giselle Erazo, Sonia Tello, Franklin Cabrera, Patricio Freire.
Síndrome de Gorlin Goltz en paciente pediátrico. 
Giselle Erazo, Nelly Machado, Franklin Cabrera, Patricio Freire, Sonia Tello.
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EDITORIAL
La importancia de la vocación vs. el imperio 
de la necesidad al escoger un posgrado en 
medicina.
A lo largo de la historia de la medicina y más aun en el momento en que la nece-sidad de la especialidad se hizo imperiosa, los médicos inclinaron su decisión sobre que especialidad seguir, en base esencialmente de una vocación forjada 
por años de afinidad a lo largo de los estudios de pregrado, o por la rotación posterior 
por aquellos servicios de especialidad que eran consideradas como posibles candidatos, 
pero siempre bajo el criterio de aquella vocación antes señalada.
Y esto es de suma importancia, especialmente si consideramos que va a ser la actividad 
que posiblemente vamos a desarrollar a lo largo de nuestra vida, y que esa actividad 
debe tener el encanto y el atractivo necesario para que no se convierta en una tediosa 
obligación del día a día.
No necesito muchas palabras para explicar lo anteriormente expresado, creo que todos 
podemos entender lo difícil y desagradable que puede llegar a ser una actividad diaria en 
un campo que no disfrutamos o peor aún que nos desagrade profundamente.
Es por ello que hoy me causa profunda sorpresa el observar como un hecho frecuente, el 
que los médicos metan sus carpetas y a veces al mismo tiempo, en varios y disímiles con-
cursos de posgrado, no interesa si es de ginecología, dermatología, pediatría o medicina 
forense, la carpeta aparece como receptada en varios concursos, y eso me lleva induda-
blemente a preguntarme y... ¿ que pasó con la vocación?, ¿ que ocurrió con los sueños de 
llenar la vida con el encanto de lograr lo deseado?.
 O… ¿es que acaso la medicina se ha convertido tan solo en un mero trabajo al que acudir 
para ganarse la vida sin importar lo que deseamos interiormente?
Se me ocurrió parangonar este hecho con el matrimonio, que como la medicina supues-
tamente son para toda la vida, ¿sería normal y se vería bien que muchachos y chicas me-
tiesen carpeta con cualquier pareja que estuviese libre sin conocerla ni saber si es la per-
sona idónea para compartir la vida por los años de los años? ¿Te arriesgarías a hacerlo o 
te negarías a casarte con otra persona o que no conoces o que no te agrade?
Porque doctores eso es la medicina, es un matrimonio con una carrera llena de encantos 
y tristezas, de éxitos y fracasos, pletórica de esfuerzos y sacrificios, con el estímulo de al-
canzar el premio no solo económico, (esquivo muchas veces), sino de la sonrisa del pa-
ciente curado, del diagnóstico acertado, de los trabajos presentados en eventos y con-
gresos y de artículos publicados y, esto señores, significa que al igual que el matrimonio 
6 Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2014 
es un compromiso que no se lo puede dejar caer en la rutina porque de lo contrario va ro-
dando poco a poco hacia lo común y lo anodino hasta terminar en el cansancio y en el aburri-
miento, que llevan a la convivencia desagradable con aquello que ya no deseamos o peor aún 
repelemos, médico que no estudia día a día verá languidecer su carrera al punto de ser una 
mala vida o un completo divorcio académico.
Me apena profundamente que esto ocurra , y me apena porque en muchos casos se va a con-
vertir en la antesala de un doloroso fracaso. Espero que medidas adecuadas, guías psicoló-
gicas y posibilidad de rotaciones tutoriadas por servicios de especialidad, den la oportunidad 
al joven médico de poder elegir con claridad lo que posiblemente marcará su vida futura. 
Dr. Enrique Úraga Pazmiño
Director
7Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2013
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Nueva forma clínica e histológica del
Granuloma Piógeno.
Ana López, Aquiles López, Flerida Llerena, Freddy Trujillo.
Resumen
Clásicamente se conoce que el granuloma piógeno (GP) es un nódulo friable, rojizo, afecta piel y mucosas; se 
ulcera y sangra con facilidad, pero una nueva forma clínica que no se sujeta a estas características ya señaladas, 
pudo haber pasado desapercibida durante todos los años después de su primera descripción en 1979 por Rivolta. 
Esta nueva forma clínica fue notificada en el Hospital General Enrique Garcés. Objetivos. Describir la nueva for-
ma clínica e histopatológica del GP. Diseño. Estudio transversal. Materiales y métodos. Con la base de datos de 
Dermatología del HEG y la revisión de la literatura clásica del GP se comparó con la nueva forma clínica e histo-
patológica del GP. Resultados. Las formas clásicas de GP fueron las más frecuentes, con su histología típica. 
Esta nueva forma clínica identificada no sangra con facilidad, no se desarrolla a plenitud hacia el exterior, no espediculada ni sésil, ocupa una superficie más amplia y es dura a la palpación. Su histología revela una hiperplasia 
epidérmica con hiperqueratosis y acantosis, que son las características que le diferencian de las otras formas. La 
proliferación vascular y el infiltrado inflamatorio agudo y crónico, confirman el diagnóstico de GP.
 
Summary 
Commonly known as pyogenic granuloma (PG) it is a friable, reddish nodule that affects the skin and mucous mem-
branes that ulcerates and bleeds easily, but anew clinic form, not having the same characteristics already known could 
have been passed inadvertent during all the years after its first description in 1979 by Rivolta. This new clinical form 
was notified in the “Enrique Garces” General Hospital. Objectives. To describe the clinical and histopathological new 
form of this PG. Design. Cross-sectional study. Materials and methods. With the database of Dermatology having in 
the EGH and reviewing the classical literature of the PG, it was compared with clinical and histopathology of this new 
form of PG. Results. The classic forms of PG were the most frequent in its typical histology.
This new clinical identified form of PG does not bleed easily, it does not develop fully outward, sessile or pedun-
culated and it does not occupy a larger area being hard to be palpated. Histology revealed epidermal hyperplasia 
with hyperkeratosis and acanthosis, which are the characteristics that differentiate it from other forms. The vascu-
lar proliferation and acute and chronic inflammatory infiltrate, confirms the diagnosis of PG.
Introducción
El granuloma piógeno (GP) fue descrito por primera vez en 
1879 por Rivolta.1,2 En definitiva el término GP es erróneo, 
ya que la lesión no tiene origen infeccioso, micótico, ni es de 
naturaleza granulomatosa.3
En el Hospital Enrique Garcés se desarrolló una investigación 
sobre Etiopatogenia, características clínicas y tratamiento del 
GP. En esta investigación se llegó a reconocer que puede existir 
una nueva forma de granuloma piógeno que guarda caracterís-
ticas específicas y que aún no ha sido notificado.
Es un tumor cuya incidencia puede ser de 0.5% de todos los 
tumores nodulares de la piel principalmente en niños y mujeres 
embarazadas, inclusive puede superar el 5%”.4
Su etiología no ha sido aún bien definida, pueden estar jugando 
como factores etiológicos: picaduras de insectos, traumas, irri-
tación crónica y manipulación5. En el estudio histológico no se 
ha identificado etiología infecciosa ni aspecto granulomatoso, 
algunos autores lo consideran una neoplasia vascular benigna y 
otros un proceso inflamatorio reactivo.6
Se presenta frecuentemente en niños, en mujeres en período 
de gestación, por lo que su frecuencia es mayor en los países en 
vías de desarrollo. Se presenta también en pacientes que sufren 
traumatismos.
Esta lesión puede localizarse en la piel sobre todo en zonas 
terminales de la circulación periférica: cabeza, extremidades 
y tronco superior.7,8 En las mucosas en especial en las encías.9
En la piel, el granuloma piógeno (GP) se inicia como una 
pequeña lesión papulosa que luego se transforma en un nódulo, 
saliente, de color rojo violáceo, indoloro, reluciente o negruzco, 
de superficie lisa y brillante o lobulado, corrugado o ulcerado 
que puede cubrirse con una membrana fibrinosa de color ama-
rillo,10,11 sésil o pediculado, blando o de consistencia firme que 
8 Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2014 
puede sangrar con facilidad y ocasionalmente estar cubierto con 
costras hemáticas siendo ésta la presentación más frecuente.12
Según Castañeda existen 4 tipos clínicos de granuloma 
piógeno: subcutáneo, con satélites; gravidarum o épulis del 
embarazo; intravenoso y diseminado.13,14
La histología puede ser variable de una lesión a otra. 
En general, el patrón de la forma clásica muestra una proli-
feración nodular dermo-hipodérmica de capilares dilatados, 
edematosos, congestivos, separados por un estroma laxo, 
edematoso y con un infiltrado inflamatorio agudo y crónico, 
similar a un tejido de granulación.15
• La epidermis puede estar adelgazada, atrófica o ulcerada.16
• En las lesiones tempranas o ulceradas existe reacción 
inflamatoria aguda. 
• En las lesiones antiguas el estroma es ligeramente fibroso, 
reducido y con escasas células inflamatorias crónicas.17-19 
Materiales y métodos
Universo. Para el desarrollo de esta investigación se revisó 
todas las historias clínicas de los pacientes atendidos en la 
Unidad de Dermatología del Hospital Enrique Garcés, en el 
período comprendido del primero de enero del 2005 al 31 de 
diciembre del 2009.
Diseño. Estudio descriptivo de corte transversal, documental.
Criterios de inclusión. Se definió como nuevo granuloma 
piógeno, a los granulomas que presentaron en forma total las 
siguientes características clínicas e histopatológicas:
Características clínicas:
1. Falta de fácil sangrado
2. Sin desarrollo a plenitud hacia el exterior
3. Forma no pediculada ni sésil
4. De superficie más amplia
5. Ligeramente dura a la palpación.
Características histológicas: 
1. Hiperplasia epidérmica
2. Hiperqueratosis
3. Acantosis
4. Presencia de tejido conjuntivo laxo con proliferación vascular 
de capilares e infiltrado inflamatorio agudo y crónico difuso.
Criterios de exclusión. Los casos de GP que no presentaron 
la suma de todas estas características fueron conceptuados 
como GP clásicos.
Estadísticos. Tasa de prevalencia.
Ana López,Aquiles López, Flerida Llerena, Freddy Trujillo Granuloma piógeno. Artículo de Revisión.
Recolección de la información. Los datos de los pacientes 
fueron recolectados en el formulario de investigación y con 
esta información se levantó una base de datos con las carac-
terísticas clínicas e histológicas del GP para su análisis. Se 
dividió a los casos en GP clásico y nueva forma de GP.
Logística. El trabajo fue realizado con fondos propios de los 
autores.
Ética. Todos los pacientes al ingresar al HEG firman su con-
sentimiento informado de realización de exámenes y estudios 
de investigación de su enfermedad.
Resultados
La incidencia de GP en esta serie fue de 7,2 por 1000 aten-
ciones dermatológicas. De los 61 casos estudiados (100%), 26 
pacientes (42.60%) presentaron GP en los pies.
 
Se confirma la existencia de las variedades clínicas clásicas 
de GP, tanto sésil y pediculado, pero además en este estudio 
se encontró una nueva variedad con características clínicas e 
histológicas específicas que se le ha denominado forma hiper-
queratósica periungueal, situada a nivel del pliegue ungueal 
del dedo gordo del pie, siendo ésta la más frecuente, mos-
trando diferencia con las formas convencionales ya descritas. 
De los 26 casos localizados en los pies, 8 casos correspondió 
a esta forma hiperqueratósica que cumplieron los criterios de 
inclusión y exclusión. Por tanto la incidencia de GP hiper-
queratósico es de 13,%.
Características clínicas e histológicas de la nueva forma
A diferencia de las formas clásicas de GP, esta nueva forma 
clínica no sangra con facilidad, no se desarrolla a plenitud 
hacia el exterior, no es pediculada ni sésil, ocupa una super-
ficie más amplia y es ligeramente dura a la palpación. Figura 1.
FIgura 1.-Granuloma piógeno periungueal que evidencia ausencia de 
sangrado, falta de desarrollo a plenitud hacia el exterior, no es pediculado ni 
sésil, de superficie amplia y ligeramente duro a la palpación.
9Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2013
La histología de esta forma revela una hiperplasia epidérmica 
con hiperqueratosis, acantosis, presencia de tejido conjuntivo 
laxo con proliferación vascular de capilares e infiltrado infla-
matorio agudo y crónico difuso, características histológicas 
que confirman el diagnóstico de GP. Figura 2.
Discusión
Se hace la descripción de una nueva forma de GP tanto clínica 
como histopatológica que se localiza a nivel del pliegue del 
lecho ungueal del dedo gordo del pie a la que se le denomina 
hiperqueatósica, forma diferentea la descrita por Frieden y 
col. Se constata que la localización más frecuente del GP es 
en los pies.
Esta nueva forma parecería estar dada por diferentes factores: 
el trauma provocado por el calzado determinaría una hiper-
queratosis reaccional y al mismo tiempo un aplanamiento de 
la lesión en su superficie sin permitirle alcanzar la caracterís-
tica pediculada o sésil que es frecuente en el GP clásico. Del 
mismo modo la característica más hiperqueratósica de la piel, 
en este sector, hace que el sangrado fácil que se da en los casos 
de GP clásico, no se constate en esta nueva forma clínica.
En la histología la hiperplasia epidérmica con hiperqueratosis 
y acantosis hacen la diferencia con la forma clásica, ya que la 
presencia del tejido conjuntivo laxo con la proliferación vas-
cular de capilares e infiltrado agudo y crónico difuso con-
firma la presencia de un GP.
En cuanto al diagnóstico diferencial de esta nueva forma de 
GP nos obliga a eliminar algunas entidades que pueden pre-
sentarse a nivel de región periungueal:
Ana López,Aquiles López, Flerida Llerena, Freddy Trujillo Granuloma piógeno. Artículo de Revisión.
FIgura 2.-La histología de esta forma revela una hiperplasia epidérmica 
con hiperqueratosis, acantosis, presencia de tejido conjuntivo laxo con 
proliferación vascular de capilares e infiltrado inflamatorio agudo y crónico 
difuso, características histológicas que confirman el diagnóstico de GP.
• La verruga vulgar periungueal la cual presenta papilo-
matosis, acantosis, hiperqueratosis y paraqueratosis, pero 
que a mayor aumento evidencian la presencia de células 
vacuoladas con núcleo pequeño hipercromático, rodeado 
de un halo claro que no se ve en la nueva forma de GP.
• Con el carcinoma de las células de Merckel que se carac-
teriza por presentar una proliferación de células basófilas 
con escaso citoplasma con cromatina fina, sin nucléolos, 
con mitosis y células necróticas, esto es lo que hace la 
diferencia.
• Con las metástasis cutáneas dependiendo su caracte-
rística histológica del tejido de donde proviene. 
Para el tratamiento de este tipo de GP deberá seguirse el 
esquema utilizado para la forma clásica.
Conclusiones
La mayor incidencia de GP en nuestro medio es a nivel periun-
gueal, que es la zona de mayor predisposición a los traumatismos. 
Se constata en esta investigación que la localización más fre-
cuente del GP es en los pies, y de ellos un porcentaje impor-
tante el 13% corresponde a la forma hiperqueratósica.
La forma clínica nueva presentada a la que la llamamos 
hiperqueratósica periungueal, está situada a nivel del pliegue 
ungueal del primer dedo del pie, mostrando diferencias mor-
fológicas con las formas convencionales ya descritas. 
La forma pediculada puede presentarse también en el pie, 
pero es la forma hiperqueratósica la más frecuente.
La histología de esta forma revela una hiperplasia epidérmica 
con hiperqueratosis y acantosis, que es lo que hace la diferencia 
con la forma convencional. La presencia de tejido conjuntivo 
laxo con proliferación vascular de capilares e infiltrado inflama-
torio agudo y crónico difuso, confirma la existencia de un GP.
El diagnóstico diferencial se debe hacer obligadamente con la 
verruga exofítica del pie.
Es imperativo pensar en esta nueva forma hiperqueratósica 
para no pasar por alto y así llegar al diagnóstico oportuno y 
proporcionar el tratamiento adecuado.
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Colombiana de Ortopedia Traumatología, N 23, (Diciembre 
2009) Bogota-Colombia, 2009: 219
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mous”. EMC de Dermatologie. Elsevier Masson SAS, N 98-
610-A-10, Paris, 2010: 9-10.
Ana López,Aquiles López, Flerida Llerena, Freddy Trujillo Granuloma piógeno. Artículo de Revisión.
11Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2013
Eritromelalgia. 
María Bibiana Leroux
Médica Dermatóloga. Doctora en Medicina. Práctica privada. Rosario. Argentina.
Dirección postal: Santiago 450.2000. Rosario. 
Mail: leroux_mb@hotmail.com
Resumen
La eritromelalgia es un acrosíndrome poco frecuente que se caracteriza por la triada de enrojecimiento, calor y 
dolor de extremidades que se presenta como ataques, seguidos por periodos de calma. Estos síntomas que los 
pacientes denominan “pies o manos de fuego” suelen mejorar con la exposición al frío, pero no responden a la 
terapia con analgésicos. Se han descripto formas de inicio temprano y tardías. La forma juvenil primaria es una 
entidad autosómica dominante caracterizada por su comienzo precoz puede ser esporádica o más raramente 
familiar. Los casos secundarios pueden preceder al diagnóstico de la enfermedad de base en más de dos años.
En cuanto a la fisiopatogenia, se reconocen mecanismos neurológicos y vasculares que se están íntimamente 
relacionados. Mediante la clínica, se realizará tanto el diagnóstico como la medición de la severidad del cuadro.Los métodos complementarios no ofrecen mayor ayuda. El diagnóstico diferencial incluye las entidades que 
causan dolor crónico y/o edema periférico.
El manejo racional de la enfermedad incluye medidas preventivas y múltiples alternativas terapéuticas. 
Palabras Claves
eritromelalgia, fisiopatogenia, tratamiento
Summary
Erythromelalgia is a rare acrosindrome characterized by the triad of redness, heat and pain of extremities pre-
senting as attacks followed by periods without symptoms. These symptoms that patients call “hands or feet of 
fire” usually improve with exposure to cold, but do not respond to therapy with analgesics. There are two ways to 
start; early and adult onset. Primary juvenile form is an autosomal dominant disorder characterized by the early 
onset may be sporadic or rarely familiar. Secondary cases may precede the diagnosis of the underlying disease 
in more than two years.
Regarding the physiology, neurological and vascular mechanisms are closely related are recognized. By clinical, 
both diagnosis and measuring the severity of the disease will be performed. Complementary methods do not 
help. The differential diagnosis includes entities that cause chronic pain and / or peripheral edema.
The rational management of the disease include preventive measures and multiple therapeutic alternatives.
Keywords
erythromelalgia, pathophysiology, treatment
Introducción 
La eritromelalgia fue descripta por primera vez en 1878 por 
Weir Mitchell. Su denominación proviene de tres vocablos 
griegos: erytros (rojo), melos (extremidad) y algos (dolor) 
Es un acrosindrome poco frecuente que se caracteriza por 
la triada de enrojecimiento, calor y dolor de extremidades. 
Como dermatólogos somos consultados por el paciente o por 
otros colegas que suelen describir el cuadro característico, sin 
embargo no siempre tenemos la oportunidad de observar el 
ataque, ya que suele ceder en horas. 
ARTÍCULO DE REVISIÓN
En nuestra experiencia esta entidad presenta tanto dificul-
tades diagnosticas como terapéuticas. Suele pasar inadver-
tida, no reconocida o mal diagnosticada. Esto podría deberse 
a la intermitencia o levedad de sus síntomas en algunos casos, 
o a las consultas a distintas especialidades médicas. Por otra 
parte, el paciente con un cuadro moderado a severo suele ser 
de muy difícil manejo. Según nuestro conocimiento actual, las 
diferentes especialidades médicas no han reconocido esta en-
tidad como parte de su práctica médica habitual.
12 Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2014 
Epidemiología y manifestaciones clínicas 
Los pacientes que padecen eritromelalgia constituyen un 
grupo heterogéneo, tanto por su epidemiología como por el 
grado de severidad de sus síntomas. Se han descripto formas 
de inicio temprano (early/juvenil onset) y tardías (late/adult 
onset). La afección en niños o adolescentes suele ser aguda, 
cursa con dolor de jerarquía e hipertensión. El comienzo en 
edad adulta puede ser primario o secundario.1-2 La forma ju-
venil es una entidad autosómica dominante caracterizada por 
su comienzo precoz (alrededor de los 10 años) puede ser es-
porádica o más raramente familiar. Los casos secundarios 
pueden preceder al diagnóstico de la enfermedad de base en 
más de dos años. Si bien no se puede confirmar la relación con 
hábito de fumar, se considera una co-morbilidad y se asocia 
hasta en un 50% según las series.3-10 
Estos síntomas que los pacientes denominan “pies o manos de 
fuego” suelen mejorar con la exposición al frío, pero no responden 
a la terapia con analgésicos. Los pacientes tanto niños como 
adultos pierden días de estudio, deporte o trabajo y resienten su 
actividad recreativa y social, afectando su calidad de vida.
María Bibiana Leroux Eritromelalgia. Artículo de Revisión.
Foto 1.-Manos de paciente durante el ataque, se observa edema y eritema de 
ambas palmas con respeto de la piel del antebrazo.
Epidemiología y manifestaciones clínicas 
• Afecta más frecuentemente a mujeres que varones.
• Puede comenzar desde la 2º infancia hasta la tercera edad.
• Compromiso generalmente simétrico tanto del miembro superior como inferior. Es más frecuente en pies. 
 Raramente compromete zonas como pabellones auriculares, nariz, lengua o escroto.
• Cursa con ataques, luego del mismo el paciente se encuentra asintomático.
• Síntomas intermitentes, en menor frecuencia continuos.
• Dolor o ardor que se describe como pulsos o golpes; también puede ser continuo.
• Duraciòn del ataque: usualmente dos o tres horas.
• En la forma primaria el dolor es más severo y puede ser continuo.
• Factores desencadenantes: ejercicio, aumento de temperatura, permanecer largo tiempo de pie o caminatas, miembros en declive.
• Temperatura critica de provocación: 32 a 36°.
• Mejoría con el contacto con frió y elevación del miembro.
• En la piel durante el ataque se observa rubor, luego del mismo el miembro puede tener apariencia normal.
• La piel comprometida presentar púrpura o dilataciones vasculares.
• Puede coexistir con otros acrosindromes funcionales como raynaud, acrocianosis, eritema pernio o livedoreticularis.
• Complicaciones: alteración de la barrera cutánea, ulceración, infección secundaria, necrosis digital.
• Su evolución es impredecible: pueden empeorar, permanecer estables, mejorar o en un escaso porcentaje de los casos resolver sus síntomas.
• La morbi-mortalidad es más alta que en la población general.
Tabla 1.
13Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2013
Fisiopatología 
En cuanto a la fisiopatogenia, se reconocen mecanismos neuro-
lógicos y vasculares. El conocimiento de la fisiopatogenia de la 
eritromelalgia es clave para la decisión terapéutica.
La eritromelalgia presenta alteración tanto de la función adre-
nérgico-periférica como sudoral y neuropatía distal de las fi-
bras delgadas. 
La sensación de dolor se origina en neuronas periféricas denomi-
nadas nociceptores. La excitabilidad eléctrica alterada de las neu-
ronas puede conducir a aumentar la sensación de dolor. En casos 
de eritromelalgia primaria familiar y esporádica se ha descrito re-
cientemente, una alteración en la subunidad del canal de sodio 
(canales Nav 1.7) debido a la mutación del gen SCN9A localizado 
en el cromosoma 2. El ion que regula el voltaje del canal juega un 
rol de gran importancia en la determinación de las propiedades de 
excitabilidad de las neuronas. Los hallazgos indicarían que la mu-
tación a nivel de canal confiere híper- excitabilidad a las neuronas 
periférica sensorial y simpática (disminución el umbral y aumento 
de la frecuencia de descarga de los canales mutantes Nav 1.7 de 
los ganglios nerviosos de las raíces dorsales). En estos pacientes, 
las fibras C presentan baja velocidad de conducción, actividad es-
pontánea y sensibilización. El umbral de activación de las fibras 
C, en estos casos puede darse a temperaturas relativamente bajas. 
(32 a 36ª). Además, la activación de las fibras C podría causar va-
sodilatación vía del axón. El dolor referido por fibras delgadas y 
nociceptores C tiene síntomas típicos de quemazón, ardor o como 
corte con un cuchillo, pinchazos o golpes, como se relata en esta 
entidad. El enfriamiento de los miembros lleva a los nociceptores 
debajo de su umbral y por ende mejora los síntomas.11-18
Algunas investigaciones recientes indican que existiría una al-
teración en la función termo reguladora de las glándulas sudo-
ríparas de estos pacientes, que estaría reflejando la anormalidad 
de las fibras nerviosas C. En un estudio respecto de la sudora-
ción en pacientes con eritromelalgia, se comprobó que el 88% 
de estos pacientes presentaba alguna alteración. Lo más fre-
cuente es la anhidrosis-hipohidrosis de tipo distal, seguida en 
frecuencia por el tipo global; este abarca el 80% de la superficie 
corporal. Generalmente, las zonas afectadas de la eritromelalgia 
son anhidróticas. El diagnóstico de disfunción o neuropatía de 
fibras delgadas se comprueba en el 88% de estos pacientes.19-20
Laalteración funcional de la microcirculación contribuye a los 
síntomas en estos pacientes. Los desencadenantes como el ejer-
cicio y el aumento de la temperatura contribuyen a aumentar el 
flujo de sangre. El aumento de perfusión del miembro afectado, 
paradójicamente se asocia a isquemia tisular debido a una dis-
tribución anómala del flujo microvascular a través de las comu-
nicaciones arterio venosas pre capilares. Esto produce un dis-
balance entre la termorregulación y la perfusión nutritiva del 
tejido que se encuentra afectada. 11-12-13-21
Diagnóstico y diagnostico diferencial
El diagnostico se sospecha por el interrogatorio.
El hemograma completo con recuento de plaquetas apor-
tará evidencia sobre una posible enfermedad mielo prolifera-
tiva. Otros estudios de laboratorio suelen ser inespecíficos. La 
termografía puede ayudar pero no es necesaria para el diag-
nóstico. La biopsia de piel ofrece resultados inespecíficos. El 
estudio neurológico y la electromiografía se imponen para des-
cartar neuropatías periféricas de otro origen.22-23
La prueba de provocación por exposición a calor es franca-
mente positiva cuando el paciente reproduce sus síntomas 
entre 32 a 36 grados. 
Foto 2.- Manos durante la prueba de provocación mediante agua caliente. 
Se observa eritema.
María Bibiana Leroux Eritromelalgia. Artículo de Revisión.
Claves para el interrogatorio 
• Tiempo de comienzo de los síntomas o signos.
• Antecedentes familiares de problemas similares.
• Frecuencia de aparición. 
• Relación con algún desencadenante: frió, calor, emociones, 
 ejercicio, humedad.
• Duración. Características de episodio.
• Temperatura aproximada de provocación.
• ¿Cede con el frío o con el calor?
• Durante el episodio los miembros afectados duelen o 
 están insensibles?
• Medicaciones actuales :indicadas o no por facultativo.
• Hábitos: tabaco, alcohol, drogas.
• Actividad laboral y deportiva.
14 Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2014 
Foto 4.- Dilataciones vasculares permanentes con disposición livedoide en pie
Foto 5.- Mano con leve livedo en 
dorso, eritema periungueal y uña 
roja.
Las manifestaciones más frecuentes basadas en nuestra expe-
riencia, cuando el paciente está en periodo de acalmia, son la pre-
sencia de telangectásias y dilataciones vasculares y la uña roja.
María Bibiana Leroux Eritromelalgia. Artículo de Revisión.
Foto 3.- Mismo paciente de la foto n°2, luego de finalizada la prueba de 
provocación. Obsérvese el edema y la cianosis.
Foto 6.- Abundante secreción y ulceras, debido a impétigo estafilocócico 
en un paciente que para calmar sus síntomas remojaba sus pies en agua 
helada con gran asiduidad.
Cuadros que pueden cursar asociados a Eritromelalgia secundaria 
• Colagenopatías
 Lupus eritematoso
 Artritis reumatoidea
 Enfermedad mixta de tejido 
 conectivo
 Síndrome de Sjögren
 Vasculitis leucocitoclástica 
• Hematológicas
 Policitemia vera
 Trombocitopenia idiopática 
 Leucemias
 Anemias esferocítica y 
 perniciosa
 Crioglobulinemia 
• Enfermedades vasculares
 Insuficiencia venosa
 Enfermedad tromboembólica
 Hipertensión arterial
• Metabólicas 
 Diabetes tipo I y II
 Síndrome metabólico 
 Hipercolesterolemia
 Gota 
• Infecciosas
 Virus Epstein-Barr
 Poxvirus
 Sida
 Sífilis
• Neuropatías
 Distrofia simpática refleja
 Neuropatía de pequeñas 
 fibras de cualquier etiología
• Reacción a drogas y otras
 Vacunas de influenza y hepatitis
 Contraste yodado
 Bloqueadores de canales de 
 calcio: nicardipina, nifedipina, 
 felodipina
 Ciclosporina
 Bromocriptina
 Isopropanolol tópico
 Pergolide
 Norefedrina
 Intoxicaciones por metales 
 como plomo, mercurio, arsénico
• Físicas
 Traumatismo
 Quemadura
• Miscelánea:
 Amaurosis
 Intoxicación por setas y hongos
 Astrocitoma
 Cáncer de colon y mama
 Liquen esclero atrófico
 Enfermedades genéticas 
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15Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2013
María Bibiana Leroux Eritromelalgia. Artículo de Revisión.
Diagnóstico diferencial
• Dolor severo de los miembros por trauma o infección.
• Distrofia simpática refleja.
• Síndrome anticuerpo antifosfolipido. 
• Fase de recuperación de la congelación.
• Fase de enrojecimiento del fenómeno de Rayanud.
• Fase de recuperación del sabañón.
• Celulitis bacteriana.
• Vasculitis.
• Síndrome mano- hombro.
• Tromboflebitis obliterante.
• Arterioesclerosis obliterante.
• Neuropatía periférica.
• Neuropatía Diabética.
• Trastornos vasculares perisféricos.
• Acrocianosis.
• Edema por medicamentos.
• Edema por alteraciones de la macro y/o microcirculación 
 debido a otras causas.
• Enfermedad de Fabry.
• Lipodermatosclerosis.
• Esclerosis multiple.
• Metatarsalgia.
• Fascitis plantar.
• Paraneoplasias.
• Síndrome de las piernas inquietas.
Indicadores de severidad
INDICADORES CLÍNICOS
• Ausencia de cambios cutáneos persistentes
• Lesiones leves o inespecíficas: 
 Cianosis
 Livedoreticularis
 Edema
 Disminución de faneras
 Piel fina
 Telangectasias
• Lesiones moderadas o graves: 
 Infección bacteriana y/o micótica
 Úlceras
 Sida
 Necrosis digital
INDICADORES LA AFECTACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
 • No puede recorrer largas distancias y/o practicar deportes y/o 
 actividades como bailar.
 • No puede estar mucho tiempo de pie.
 • No puede realizar sus tareas habituales o altera su ritmo de 
 vida (sueño- humor- apetito).
 • Predispone a accidentes laborales o domésticos
 • Debe utilizar silla de ruedas o estar en cama
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El estudio clínico completo del paciente revelará la condición 
de caso primario o secundario y facilitará el diagnóstico di-
ferencial. Debido a la complejidad de su etio patogenia debe 
ser incluida dentro del diagnóstico diferencial de las entidades 
que causan dolor crónico y/o edema periférico.23-24-25
Se deberá tener en cuenta en cada paciente indicadores de se-
veridad. Cuando el caso es severo suele complicarse con alte-
ración de la barrera cutánea e infecciones.
Propuestas terapéuticas 
Según evidencia reciente, esta entidad estaría causada por una 
alteración en la función del canal de sodio debido a muta-
ciones, asociado a cambios microvasculares. La regulación de 
los canales de sodio puede realizarse por medio de múltiples 
agentes farmacológicos como: anestésicos, anti arritmicos y 
anticonvulsivantes, entre otras.26-27-28-29 
El espectro de drogas que actúan en la microcirculación es muy 
vasto y en la actualidad se siguen desarrollando específicos que 
influirían en las alteraciones microvasculares tanto cutáneas 
como sistémicas. El buflomedil es un antagonista alfa adrenér-
gico no selectivo que actúa sobre las células musculares lisas de 
las pre arteriolas induciendo vasodilatación. Además inhibe la 
activación plaquetaria y la agregación; y por su efecto hemorre-
lógico aumenta la elasticidad de la membrana de glóbulo rojo. 
Estas acciones que mejoran el flujo sanguíneo en la microcir-
culación contribuyendo a la oxigenación tisular hacen de esta 
medicación una opción terapéutica válida en eritromelalgia. 
Investigaciones recientes promueven el uso de magnesio o vi-
tamina B3 por vía oral. La adición de dos o más agentes tera-
péuticos en menores dosis puede potenciar su acción y a su vez 
disminuir efectos indeseables.30-31 
En caso de eritromelalgia secundaria; se debe promover el tra-
tamiento de la enfermedad de base. En algunos casos la sin-
tomatología suele ser más solapada o insidiosa. La utilización 
de aspirina se debe reservar para pacientescon trombocitosis, 
policitemia u otra discrasia sanguínea. En refractarios se ha 
recurrido a la simpatectomía.32-40 
16 Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2014 
Las recomendaciones para mejorar la calidad de vida del pa-
ciente, ya que esta enfermedad es crónica, se observan en Tabla.
Conclusión
La sospecha diagnóstica se basa en reconocimiento de la 
triada característica. El interrogatorio es fundamental. En 
cuanto al manejo terapéutico se deberá tener en cuenta la 
fisiopatología.
María Bibiana Leroux Eritromelalgia. Artículo de Revisión.
Indicadores de severidad
Medicamentos
Oxicarbacepina 
Indicaciones
Adultos: 300mg/d comienzo y ver evoluciòn aumentando hasta 900mg/d o mayor dosis.
Niños: Comienzo10mg/kg de peso corporal al día; esta dosificación se incrementará en 
forma gradual. Dosis diaria de mantenimiento es alrededor de 30mg/kg de peso corporal.
Amitriptilina 10 mg/día;aumentando en 10 mg/semana. Rango de dosis 75–150 mg/día.
Gabapentin La dosis óptima es de 900 a 1.800mg diarios, administrados en tres tomas por día. 
Iniciar con 300mg el día 1, que se incrementa en 300mg cada día subsiguiente hasta 
llegar a la dosis óptima. 2.400mg-3600 mg diarios son bien tolerados.
Pregabalina Se comienza con 75 mg una o dos veces por día y se eleva la dosis hasta llegar a 
los 150 mg c/12 hs. Se puede llegar a 600 mg/d.
Flecainidina Comp. 100 mg 1 c/12 hs
Mexiletina (análogo oral de la lidocaína) 100 mg c/8 hs y luego 200 mg c/8 hs. Rango dosis 600-1200 mg/d.
Blufomedil Adultos: oral, 300 a 600mg/día.
Parches de lidocaína al 5%: Se aplica por 12 horas durante el día y sin aplicación por la noche.
Gel combinado de amitriptilina 1% 
asociadoa ketamina 0.5% 
Aplicar 4-5 veces por día.
Capsaina 0,075% Aplicar 3-4 veces por día por 6-8 semanas para observar efecto terapéutico.
Recomendaciones para el paciente.
Se debe evitar:
 • Exposición a frío o humedad en exceso.
 • Exposición al calor excesivo.
 • Indicar drogas vasodilatadores.
 • Ejercicios intensos. 
 • Hábito de fumar.
 • Estrés físico y psíquico
Se debe promover:
 • Calzado cómodo y adecuado a la temperatura ambiente.
 • Rehabilitación física por medio de ejercicio sin impacto, 
 dos o tres veces por semana. 
 • Contención psíquica. 
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María Bibiana Leroux Eritromelalgia. Artículo de Revisión.
18 Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2014 
Reacción a cuerpo extraño. La utilidad diagnóstica 
de la magnificación dermatoscópica.
M. Verónica Úraga,* Andrea Lubkov,* Paola D. Wilches, Enrique Úraga.** 
*Médico del Centro Privado de Piel “Dr. Enrique Úraga Peña”, Guayaquil-Ecuador.
**Director del Departamento de Dermatología, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil-Ecuador.
 
Resumen
Se presenta el caso de un paciente que consulta por una formación firme, única, ligeramente dolorosa, ubicada 
en la cara interna del talón izquierdo con tiempo no determinado de evolución. El exámen dermatoscópíco per-
mitió observar la presencia de un cuerpo extraño. 
Palabras clave
Cuerpo extraño, dermatoscopia.
Abstract
The case of a patient who consults by training firm, unique, quietly painful, located on the inner side of the left 
heel with no fixed period of evolution is presented. Dermatoscopy examination allowed to observe the presence 
of a foreign body.
Keywords
Foreign body, dermoscopy.
Introducción 
La literatura recoge múltiples casos de reacción a cuerpo ex-
traño de muy variada índole, que penetran en la piel por meca-
nismos igualmente variados, en unos casos son accidentales o 
traumáticos y en otros por injurias varias; se pueden observar 
igualmente por contacto con animales, especialmente cuando 
los mismos tienen en su cuerpo púas o espinas o en interven-
ciones quirúrgicas y procedimientos cosméticos, aceites mine-
rales, igualmente, causas ocupacionales o infecciones parasi-
tarias pueden estar involucradas en el origen de esta patología. 
Estos cuerpos extraños pueden dar como resultado reacciones 
inflamatorias y alérgicas locales o también provocar la forma-
ción de granulomas crónicos a cuerpo extraño con su corres-
pondiente correlación histopatológica y con variadas imágenes 
como son: granulomas sarcoidales, granulomas a cuerpo ex-
traño, granulomas supurativos, etc.1
En el cuadro siguiente se detallan algunas de las sustancias 
extrañas que pueden ser encontradas en la piel y su expresión 
histopatógica (tomado del trabajo de Requena y Cerroni1).
Caso clínico
Paciente varón, adulto, quien presenta una lesión ubicada en 
cara interna del talón izquierdo, con tiempo no definido de 
evolución. El paciente refiere como antecedente una posible 
picada inicial en tiempo no especificado.
Sustancias extrañas que pueden ser encontradas en la piel.(1)
Pigmentos de tatuajes Granuloma sarcoidal o a 
 cuerpo extraño
Rellenos cosméticos- Granuloma a cuerpo extraño
material de sutura
Drogas y medicamentos Granulomas por cuerpo extraño o 
 tuberculoide.Fibras de colageno 
 con imagen de banana 
Berilio-Zirconio-Silice Granuloma sarcoidal
Talco-astillas de madera- Granulomas supurativos
espinas de cactus-aceite
mineral-aceite vegetal-
almidón
Vidrio-grafito Granuloma por cuerpo extraño
Parafina Paniculitis lobular
Metralla Granuloma a cuerpo extraño 
 o supurativo
Tabla 1.- Sustancias extrañas que pueden ser encontradas en la piel.1
REPORTE DE CASO
19Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2013
Fig 1.- Lesión de cara interna de talón en la que se observa lesión 
redondeada de aspecto verrucoide (flecha roja) y una zona central más 
prominente (flecha azul). 
Fig 2.- Imagen dermatoscópica que muestra el cuerpo extraño que penetra 
en la piel con una porción externa (flecha roja) y otra incrustada en la piel 
(flecha azul).
M. Verónica Úraga, Andrea Lubkov, Paola D. Wilches, Enrique Úraga. Reacción a cuerpo extraño. Artículo de Revisión.
Al examen físico, se observa una pápula redondeada, de apro-
ximadamente 0,5cm de diámetro y de apariencia hiperquera-
tósica, con una zona central pequeña más prominente. A pri-
mera instancia nos impresiona como una verruga plantar.
El paciente califica la lesión como moderadamente dolororosa 
(Fig 1.-).
Se practica el examen dermatoscópico de la lesión y se observa 
una estructura redondeada y alargada que muestra dos zonas: 
una externa más pequeña, que sobresale de la superficie de la 
piel, de color negruzco muy bien delimitada (flecha roja) y otra 
más grande, incrustada en la piel y disimulada por zonas blan-
quecinas escamosas (flecha azul) que es identificada como una 
astilla, provocando inflamación local (Fig 2.-).
El cuerpo extraño fue extraído y se comprueba que es una pequeña 
astilla y con ello queda solucionado el problema para el paciente.
Discusión:
Cualquier material vivo o no, introducido en el cuerpo hu-
mano y en nuestro caso específicamente en la piel, se convierte 
en un cuerpo extraño, y la piel responde mediante diferentes 
mecanismos de defensa, aún años después de la introducción.2 
Diferentes tipos de cuerpos extraños han sido reportados, es-
pinas de erizo de mar, alambre de acero, púas de cactus, si-
licones, materiales de relleno, materiales cosméticos, astillas 
de madera, material de sutura, etc.3-6 A veces estos cuerpos 
extraños son extremadamente pequeños y es en estos casos 
donde el examen dermatoscópico se puede convertir en un 
medio diagnóstico de indudable utilidad.
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20 Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2014 
REPORTE DE CASO
Tuberculosis primaria gingival. Reporte de un caso.
Magally Marianela Núñez Naranjo
Médica Dermatóloga del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z.
CENTRO DE TRABAJO:
HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMINGUEZ ZAMBRANO
Av. Las Delicias y Av. Quito Km 1
593-2- 2750-336
Resumen
La tuberculosis es una enfermedad frecuente, que continúa siendo endémica en los países en desarrollo.La 
tuberculosis de la cavidad oral es una entidad infrecuente, que se presenta tanto en la etapa primaria como 
secundaria de la enfermedad. La tuberculosis primaria gingival es extremadamente rara, que por lo general, se 
manifiesta con úlceras.
A continuación, se describe el caso de una niña con una úlcera gingival, acompañada de adenomegalias regio-
nales, sin evidencia de tuberculosis sistémica, y con respuesta favorable al tratamiento.
Palabras clave
Tuberculosis cutánea, tuberculosis oral, úlceras orales.
Summary
Tuberculosis is a common disease that remains endemic in developing countries. Tuberculosis of the oral cavity 
is a rare entity that occurs in bothprimary and secondary stage of the disease. Primary gingival tuberculosis is 
extremely rare, which usually occurs with ulcers.
Then the case of a girl with a gingival ulcer, accompanied by regional lymphadenopathy without evidence of 
systemic tuberculosis, and with a favorable response to treatment is described.
Keywords
Cutaneous tuberculosis, oral tuberculosis, oral ulcers.
Magally Marianela Tuberculosis primaria gingival. Reporte de Caso.
DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA:.
Av. Las Delicias y Yanuncay. Depto. N°~28. 
092869176
magycarpooh40@hotmail.com
Introducción 
La tuberculosis (TB) continúa siendo una de las enfermedades 
infecciosas con mayor morbilidad en el mundo y causa de mor-
talidad en países pobres con elevada incidencia.1 La TB cutánea 
es una forma singular de tuberculosis extrapulmonar, que re-
presenta del 1% al 2% de los casos. Durante la infancia, la TB 
cutánea constituye del 18% al 82% de todos los casos, siendo el 
escrofuloderma y el lupus vulgaris las dos formas clínicas más 
frecuentes en los niños.2 La TB de la cavidad bucal es respon-
sable de menos del 1% de los casos de TB extrapulmonar.3
La TB gingival es causada por el Mycobacterium tuberculosis 
y con menor frecuencia por Mycobacterium bovis.4
La TB oral puede ser primaria o secundaria. En la enfer-
medad primaria, las lesiones son extremadamente raras y ocu-
rren especialmente en niños y adultos jóvenes.Por lo general 
compromete la encía, alveolos y pliegues vestibulares; perma-
neciendo sin dolor en la mayoría de los casos, y asociada a 
linfadenopatía regional.5, 6, 7, 8,9 La TB secundaria a su vez, se 
produce a partir de un foco primario curado o debido a la pro-
pagación de la infección endógena. Las manifestaciones orales 
generalmente se observan en adultos mayores, son dolorosas 
y están acompañadas por lesiones en el pulmón, ganglios lin-
fáticos o en cualquier órgano corporal.10-13 La TB oral secun-
daria, representa del 0,05 % a 1,5 % de los casos.12,13
La manifestación común de la TB oral es una úlcera mucosa. 
La úlcera puede estar precedida por una vesícula o nódulo, que 
se rompe como resultado de la necrosis caseosa, para finalmente 
originar una úlcera. La úlcera típica tuberculosa es una lesión con 
bordes socavados e irregulares, induración mínima y, a menudo 
con una base granular amarillenta. Pueden observarse nódulos 
únicos o múltiples llamados “tubérculo centinela,” que rodean 
a la úlcera. Las lesiones gingivales también pueden presentarse 
como erosiones o lesiones exuberantes. A veces, estas lesiones 
pueden ser vistas simultáneamente con periodontitis marginal.8
Existen algunos factores que condicionan la transmisión de la 
enfermedad como la contagiosidad de la fuente de infección, 
la intimidad del contacto y del tratamiento que recibe el foco 
contagiante.14 En este contexto, la fuente de bacilos que con-
tamina la piel de un niño a menudo es un contacto en el hogar, 
con historia presente o pasada de tuberculosis (comúnmente 
pulmonar) en uno de los padres o un familiar cercano.15
21Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2013
Magally Marianela Tuberculosis primaria gingival. Reporte de Caso.
La mala higiene bucal, traumatismos locales, leucoplasia, 
granulomas periapicales, quistes dentales, absceso dental, las 
fracturas de mandíbula y la periodontitis, constituyen factores 
locales predisponentes.8
Caso Clínico
Paciente femenina de 10 años, residente en Santo Domingo 
de los Tsáchilas, con antecedente personal de desnutrición 
crónica, anemia y teniasis intestinal; antecedente heredo fa-
miliar: madre con tuberculosis pulmonar en tratamiento (fase 
de continuación) y tía materna con psoriasis vulgar.
Consulta por dermatosis que afecta encía mandibular desde 
hace 2 meses, no dolorosa, que se acompaña de múltiples ade-
nomegalias cervicales, astenia, anorexia, pérdida de peso y 
alza térmica intermitente no cuantificada. Acude al Odontó-
logo quien refiere al servicio de Dermatología de este Hospital. 
El examen físico revela dermatosis localizada en la cavidad 
bucal, de la que afecta cara vestibular de encía mandibular, entre 
piezas 31 y 32; caracterizada por la presencia de úlcera de bordes 
irregulares bien definidos, no secretante, no dolorosa a la palpa-
ción, de aproximadamente 1cm. de diámetro. (Figura 1)
Además se observan piezas dentales deterioradas y mala hi-
giene oral. 
Figura 1.- Úlcera en la cara vestibular de la encía 
mandibular.
Figura 2.- Radiografía de tórax AP normal.
Figura 3.- Estudio histopatológico. 
a) mucosa revestida por epitelio estratificado 
plano ulcerado, el corion muestra una reacción 
inflamatoria crónica, con formación de granulomas 
con empalizada periférica, histiocitos, linfocitos y 
células gigantes; 
b) Acercamiento: granuloma tuberculoide. Se 
observa célula gigante tipo Langhans.
Figura 4.- Ausencia de úlcera luego del tratamiento.
Exploración de cuello: múltiples adenomegalias cervicales bi-
laterales, móviles, no dolorosas a la palpación. El resto del 
examen físico fue normal.
Se realizaron estudios complementarios reportando biometría 
hemática, glucemia, urea, creatinina, pruebas de función hepá-
tica, examen general de orina y heces dentro de parámetros nor-
males. Adicionalmente se solicitó VDRL, HIV, BK en esputo 
y PPD los mismos que fueron negativos. Se envió una muestra 
de tejido para cultivo, resultando positivo para M. tuberculosis. 
Se realizó TAC craneal, radiografía de tórax AP (Figura 2) y eco-
grafía de abdomen total, las cuales fueron normales. La biopsia 
de ganglio cervical indicó celularidad compatible con TB.
Con el diagnóstico presuntivo de tuberculosis gingival, se rea-
liza biopsia incisional de la úlcera, la que informa inflamación 
crónica granulomatosa tipo TB, confirmando el diagnóstico 
de tuberculosis gingival. (Figura 3)
En base a los hallazgos clínicos, epidemiológicos, de labora-
torio e histopatológico, se realiza el diagnóstico definitivo de 
tuberculosis primaria gingival. La paciente fue referida a un 
centro de atención primaria en salud para iniciar tratamiento 
antifímico y posteriormente realizar profilaxis odontológica.
1
3a
2
3b 4
22 Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2014 
Es obligatoria la realización de una radiografía de tórax,22 o 
tomografía computarizada si se considera necesaria.24 Se debe 
efectuar una evaluación ecográfica para detectar TB abdominal 
y pélvica. En determinados casos, se solicitará una tomografía 
computarizada o resonancia magnética de cráneo para revelar 
tuberculomas intracraneales. Será necesario evaluar el líquido 
cefalorraquídeo sólo cuando se sospeche de meningitis tuber-
culosa. Está indicada la realización de radiografías de articula-
ciones y huesos si existe probabilidad de osteomielitis o artritis 
tuberculosa; también será necesaria la evaluación bioquímica y 
microbiológica del aspirado articular. En caso de abscesos fríos 
paravertebrales, se requiere una resonancia magnética de co-
lumna vertebral para identificar mal de Pott.24
La TB de la cavidad oral se trata con fármacos anti tubercu-
losos.22 La quimioterapia consiste en cuatro drogas diarias, 
isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, (cuando 
se considere resistencia a la isoniazida) durante 2 meses (fase 
intensiva); seguido de isoniacida y rifampicina trisemanal ad-
ministradas durante los próximos 4 meses (fase de continua-
ción)25,26. Se recomienda utilizar las combinaciones de dosis 
fijas, administradas diariamente o tres veces a la semana.26 La 
isoniazida puede causar deficiencia sintomática de piridoxina, 
especialmente en niños con desnutrición severa y niños infec-
tados por el VIH, de manera que, se indica piridoxina suple-
mentaria (5-10 mg/día) en niños desnutridos, niños infectados 
por el VIH, también en lactantes y adolescentes embarazadas.27
Conclusión
La TB oral continúa siendo una de las enfermedades más es-
quiva y difícil de diagnosticar en la práctica dermatológica, 
más aún, si consideramos lo inusual de su presentacióny su 
aspecto clínico tan diverso. Por esta razón, se debe subrayar la 
importancia de considerar a la TB en el diagnóstico diferen-
cial de las lesiones que afectan a la mucosa oral.
Además recalcar el carácter impostergable que conlleva la 
evaluación de los contactos o personas relacionadas con el caso 
índice, con la finalidad de identificar de manera precoz la exis-
tencia de nuevos casos de TB. Lo que resulta de especial in-
terés en caso de la TB infantil, puesto que, la mayoría de veces 
el foco de infección suele encontrarse entre los convivientes 
cercanos a los niños, como probablemente sucedió con el caso 
de la paciente que nos ocupa.
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20.
Magally Marianela Tuberculosis primaria gingival. Reporte de Caso.
La paciente siguió el tratamiento corto directamente obser-
vado, la fase intensiva con rifampicina 300 mg, isoniazida 
150 mg, pirazinamida 750 mg y complejo B 5cc al día por 2 
meses; y la fase de continuación con rifampicina e isoniazida 
trisemanal durante 4 meses con resolución completa de la en-
fermedad. Tras 6 meses de seguimiento no ha existido recu-
rrencia de su dermatosis. (Figura 4). La paciente continúa en 
controles médicos periódicos por el servicio de Dermatología, 
Pediatría y Odontología.
Discusión
La TB sigue siendo una causa principal de muerte en todo el 
mundo. La vulnerabilidad a la tuberculosis en los países en 
desarrollo son resultados de la pobreza, la recesión económica 
y la desnutrición.16, 17
Aunque la TB tiene una clara afinidad por los pulmones, 
puede afectar a cualquier otro órgano del cuerpo incluyendo 
la boca.8
La patogénesis de la TB oral primaria generalmente inicia con 
la inoculación del esputo infectado18 en la mucosa oral, aunque 
su mecanismo no se entiende claramente.8 El modo de en-
trada al organismo puede ser a través de una ruptura en la 
membrana mucosa causada por un traumatismo local.19,20 La 
razón que presuntamente explica los inusitados casos de TB 
gingival, puede ser la presencia del epitelio escamoso intacto 
de la boca que evita la penetración directa de los bacilos. Esta 
resistencia también puede estar atribuida al espesor del epi-
telio oral, la acción de limpieza de la saliva, pH local, y los an-
ticuerpos presentes en la saliva.19
El diagnóstico clínico de la TB oral suele ser difícil, debido a 
que ésta puede imitar una gran variedad de enfermedades.21 La 
TB gingival debe ser diferenciada de las úlceras traumáticas, 
aftas, actinomicosis, histoplasmosis, penfigoide cicatricial, can-
didiasis, úlceras sifilíticas, VIH, granulomatosis de Wegener, 
sarcoidosis, y enfermedades malignas incluyendo el linfoma.21,22
Para confirmar el diagnóstico de TB cutánea se requiere una 
biopsia, como en nuestro caso; además se debe realizar una 
tinción de Ziehl-Neelsen,22 un cultivo en medio Lowenstein-
Jensen o en el sistema de cultivo radiométrico BACTEC 460, 
y PCR con la finalidad de demostrar el agente etiológico.23
Para realizar una detección sistémica en busca del foco tuber-
culoso, en todos los niños se debe realizar la evaluación clínica 
de los ganglios linfáticos, el sistema pulmonar, gastrointes-
tinal, sistema nervioso, ojos y el sistema músculo-esquelé-
tico. Se recomienda realizar citología de las adenomegalias 
mediante aspiración con aguja fina, y una parte del aspirado 
enviar para cultivo de micobacterias.24 Se debe efectuar un 
BAAR y cultivo de esputo, adicionalmente, una prueba cu-
tánea de Mantoux para descartar TB sistémica.22
23Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2013
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Magally Marianela Tuberculosis primaria gingival. Reporte de Caso.
24 Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2014 
REPORTE DE CASO
Pustulosis Exantemática Aguda generalizada 
recalcitrante. 
Magally Núñez Naranjo,* Eduardo Garzón Aldás**
*Médica Dermatóloga del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z.
**Jefe del Postgrado de Dermatología de la Universidad Central del Ecuador.
CENTRO DE TRABAJO
Clínica Dermatológica
Ladrón de Guevara E13-499 y Madrid. 
593-2-256-9772.
Resumen 
La pustulosis exantemática aguda generalizada es una erupción pustulosa aséptica, de inicio agudo, de curso 
clínico corto; que en su mayoríaresponde a la ingesta de fármacos, y en otros, a infecciones virales.
Se reporta el caso de un paciente de 35 años de edad, que presenta pústulas sobre placas eritematosas, de 
evolución prolongada asociada a infecciones virales (Citomegalovirus y Epstein Barr).
Palabras Claves
Toxicodermia, pústula, psoriasis pustulosa.
Summary
Acute generalized exanthematous pustulosis is acute aseptic pustular rash, acute onset, short clinical course; 
that mostly responds to the drug intake, and in other viral infections. 
For a patient of 35 years of age, who pustules on erythematous plaques, of long duration associated with viral 
infections (cytomegalovirus and Epstein Barr virus) is reported.
Keywords
Toxicodermia, pustule, pustular psoriasis.
Introducción
La pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG), es 
una forma grave y poco frecuente de toxicodermia, caracte-
rizada clínicamente por una erupción pustular amicrobiana, 
no folicular, agrupada sobre una base eritematosa. En la 
mayoría de los casos, inicia en la cara o en las áreas intertri-
ginosas, para distribuirse hacia el tronco y las extremidades 
inferiores.1,2,3 Puede presentar edema facial, púrpura, vesí-
culas o ampollas, lesiones parecidas al eritema multiforme y 
haber erosiones en la mucosa oral (20%). Suele acompañarse 
de fiebre (> 38ºC), leucocitosis, y en ciertos casos, insuficiencia 
renal e hipocalcemia atribuible a hipoalbuminemia.2,3
El 90% de los casos están producidos por la ingesta de algún 
fármaco.4 Según el EuroSCAR (Grupo Europeo para el 
estudio de reacciones cutáneas adversas graves), los agentes 
que confiere mayor riesgo son: pristinamicina, aminopeni-
cilinas, hidroxicloroquina, sulfonamidas, terbinafina y dil-
DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA:
Av. Las Delicias y Yanuncay. Depto. N°28
005-93-92869176
magycarpooh40@hotmail.com
tiazem.5 El papel de los agentes infecciosos se ha sugerido en 
algunos informes6,7 dentro de los que se incluyen a los entero-
virus, parvovirus B19, adenovirus, VEB, CMV, VHB, Myco-
plasma pneumoniae y Escherichia coli.8 Por último, y como se 
ilustran en dos casos recientes, la PEAG puede desarrollarse 
sin que preceda medicación o enfermedad alguna.9
Caso Clínico
Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino, de 
35 años de edad, nacido y residente en Ambato, empleado 
privado. Con alergia a la penicilina y sin antecedente patoló-
gicos familiares.
Presenta desde hace 8 años, y sin causa aparente, cuadros 
repetidos de dermatosis generalizada, que compromete cara, 
tronco y extremidades; caracterizada por la presencia de 
placas eritematosas, descamativas, cubiertas por pústulas no 
foliculares, y signo de Nikolsky negativo. 
25Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2013
Magally Marianela, Eduardo Garzón Pustulosis exantemática aguda. Reporte de Caso.
Figura 2.- Pústulas de pocos milímetros sobre placa eritemato–descamativas. Figura 3.- A. La epidermis presenta pústula con abundantes 
neutrófilos. La dermis muestra edema subepitelial, infiltrado 
linfohistiocitario perivascular y numerosos eosinófilos intersticiales.
 
B. Acercamiento: Se evidencia exocitosis de neutrófilos suprayacentes con 
algunos eosinófilos. 
3b
3a
No existe compromiso mucoso. Se acompaña de prurito y 
dolor cutáneo de leve intensidad; además tos con expecto-
ración amarillo-verdoza, odinofagia, linfadenopatía cervical 
y alza térmica.
Controlamos los signos vitales y se evidencia una temperatura 
de 38.8ºC, el resto de constantes vitales fueron normales. En las 
analíticas de sangre y bioquímica realizadas se observó leuco-
citosis con desviación izquierda (leucocitosis 15.130 con 84.7% 
de neutrófilos y 38% de linfocitos) y elevación de los reactantes 
Figura 1.- Placas eritemato-descamativas cubiertas con pústulas.
de fase aguda. Estudios inmunológicos para Epstein Barr Ig M 
positivo (1/100) y para CMV IgG positivo (4.18).
Con la sospecha diagnóstica de PEAG, realizamos biopsia de 
piel. El estudio histopatológico muestra en su epidermis pústula 
con abundantes neutrófilos y escamas córneas con células apop-
toica; se observa exocitosis de neutrófilos suprayacentes. En la 
dermis, se encuentra edema subepitelial con abundante infil-
trado linfohistiocitario perivascular y numerosos eosinófilos 
intersticiales (Figura 3).
26 Dermatología · Vol. 20, Nº 1-4 · 2014 
Magally Marianela, Eduardo Garzón Pustulosis exantemática aguda. Reporte de Caso.
Figura 4.- Hipercromía residual en tórax.
Basados en los hallazgos clínicos e histopatológicos, y guiados por 
el Score EuroSCAR realizamos el diagnóstico de PEAG, muy 
probablemente asociada a infección por Epstein Barr (mononu-
cleosis infecciosa) y serología positiva para citomegalovirus.
Fue tratado exitosamente con corticoterapia oral a dosis des-
cendentes (deflazacort 120 mg VO QD), cetirizina 10 mg VO 
QD y clobetazol tópico BID. Además fue valorado por el Ser-
vicio de Medicina Interna para tratamiento del cuadro respi-
ratorio acompañante. Al alta el paciente recibió deflazacort 
15 mg VO QD y clobetazol tópico BID; pactando controles 
médicos consecutivos por consulta externa. 
En el año 2008, en ausencia de factor causal, el paciente pre-
senta recaída de su patología, muestra clínica de cushing tera-
péutico; razón por la que se modifica el esquema de tratamiento 
a metotrexate 15 mg VO cada semana, dapsona 100 mg VO 
QD, ácido fólico 5 mg VO QD y calcipotriol+betametasona 
en lesiones BID, con lo cual remite el cuadro clínico. El 
paciente se mantuvo en controles dermatológicos periódicos. 
En el año 2011 es hospitalizado por presentar desde hace 8 días, 
y sin causa aparente, exacerbación de su dermatosis. Los resul-
tados de la analítica solicitada mostraban intensa leucocitosis 
(25.380 leucocitos con 80.6% de neutrófilos y 45% de linfocitos) 
conelevación de los reactantes de fase aguda. Pruebas de función 
hepática y renal dentro de parámetros normales. HIV Y VDRL: 
negativos. Serología para herpes virus I y II, y hepatitis B fueron 
negativos. Se lo trató con prednisona 100 mg VO QD (dosis 
decreciente), metotrexate 25 mg VO cada semana, ácido fólico 5 
mg VO QD, epinastina 20 mg VO QD y clobetazol en lesiones 
BID. A las 8 semanas del tratamiento instaurado, involucio-
naron las pústulas, seguidas por una descamación en collarete 
con resolución completa de las lesiones cutáneas (Figura 4).
El paciente ha sido hospitalizado por 3 ocasiones consecutivas 
con dermatosis de iguales características.
Discusión
La PEAG se caracteriza por tener un inicio súbito, curso 
benigno, y de resolución espontánea en aproximadamente 
diez días tras la retirada del fármaco causal, con una caracte-
rística descamación.8 Sin embargo, hay reportes de casos recu-
rrentes, de evolución tórpida4,10 y curso prolongado.11
El diagnóstico de la PEAG es básicamente clínico y su diag-
nóstico diferencial debe plantearse fundamentalmente con la 
psoriasis pustulosa, el síndrome de hipersensibilidad a fár-
macos con eosinofilia, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome 
de Sneddon-Wilkinson y pénfigo herpetiforme.1 La primera, 
constituye su principal diagnóstico diferencial,4 y no resulta 
fácil distinguirla de la PEAG.12 La psoriasis pustulosa se 
caracteriza por exhibir pústulas que se desarrollan lentamente 
sobre las placas de psoriasis, se acompañan de los cambios his-
tológicos propios de la enfermedad, y puede estar inducida por 
la ingesta de fármacos como los corticosteroides,13 y que, por 
lo general existe una historia familiar de psoriasis.14
En ocasiones será necesario apoyar el diagnóstico mediante el 
examen histopatológico. La PEAG muestra pústulas espon-
giformes subcorneas y/o intraepidérmicas, edema de la dermis 
papilar, junto con infiltrados perivasculares con neutrófilos y 
exocitosis de eosinófilos. Ocasionalmente puede haber vas-
culitis leucocitoclástica y fibrinoide, así como queratinocitos 
necróticos, cuya presencia ayuda a distinguirla de la psoriasis 
pustulosa4; además los cambios psoriásicos como acantosis y 
papilomatosis