HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE INTERNADO Y ORIENTADA AL PROBLEMA

Vista previa del material en texto

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE 
INTERNADO Y ORIENTADA AL 
PROBLEMA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD 
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”
CURSO
Clínica Médica I
DOCENTE
Dr. Rodolfo Felrrod Arredondo Nontol
INTEGRANTES 
Espinoza Rojas, Jenssy Gianella
Idrogo, Sebastian
Moscol, Martín
Peña Marcelo, Diego
Ordinola, Miluska
Sullón Bats, Eduardo
Vera Flores, Jhosse Miguel
DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
Documento medico , científico
, legal , económico y humano
Narración ordenada y detallada de acontecimientos
psicofísicos y sociales , pasados y presentes
Documento medico
Documento científico
Documento legal
Documento económico
Documento humano
Características de la enfermedad desde la objeción medica. 
• descripción semiológicos 
• configuración de síndromes 
• medidas diagnosticas y terapéuticas implementadas 
Descripción de hallazgos y de las manifestaciones evolutivas
Datos consignados se emplean como testimonio de la enfermedad y
justificación de las medidas diagnosticas y terapéuticas implementadas(buenas
practicas clínicas)
Genera un costo : cancelado por institución , paciente , obra social 
Refleja relación entre medico y el enfermo con el objetivo de curación o el alivio .
Estructura 
1. ANAMNESIS
1.1. Datos personales
1.2. Motivo de consulta o internación 
1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes 
1.4. Antecedentes Personales 
1.4.1. Fisiológicos 
1.4.2. Patológicos 
1.4.3. De medio 
1.4.4. Hábitos 
1.5. Antecedentes hereditarios y familiares
2. EXAMEN FISICO 
3. RESUMEN SEMIOLOGICO 
4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS 
5. EVOLUCION DIARIA 
6. EPICRISIS 
Anamnesis 
1. Indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y sus 
antecedentes 
2. Obligatorio realizar un medico 
3. Se procede con un orden y concentración 
4. Confeccionar un borrador de historia , para así poder comprender la enfermedad 
5. En redacción utilizar lenguaje técnico medico , mientras con el paciente utilizar palabras 
que pueda comprender 
6. NO debe aceptarse sin mas la causalidad de los fenómenos descritos por el enfermos , 
ya que orienta a caminos erróneos 
ANAMNESIS
Estructura básica
02
● Datos personales
● Motivo de consulta
● Enfermedad actual y antecedentes
● Antecedentes Personales
● Antecedentes hereditarios
Partes de la Anamnesis
Datos personales
● Nombre
● Fecha de nacimiento
● Lugar de nacimiento
● Sexo
● Etnia
● Estado civil
● Instrucción
● Ocupación
● Residencia habitual / ocasional
● Grupo sanguíneo
● Religión
● Dirección / Teléfono
Motivo de consulta
● Principal molestas por la que el 
paciente acude.
○ Dolor abdominal
○ Vómitos
○ Ictericia
Enfermedad actual
● ¿Desde cuándo?
● Causa aparente
● ¿Cómo es?
● Acompañantes
● Modificantes
Enfermedad actual
Antecedentes personales
● Alergias.
● Medicaciones.
● Patologías.
● Libaciones.
● Injurys.
● Adicciones.
● Sexuales. 
Antecedentes personales
(Fisiológicos)
Aspectos con relación:
● Nacimiento, crecimiento, 
maduración.
● Apetito
● Dieta
● Sed
● Peso habitual
● Sueño
● Diuresis, catarsis
● Hábitos tóxicos
Antecedentes personales: Patologicos
Enfermedades 
de la infacia
Enfermedades 
medicas
Antecedentes 
alérgicos
• Se tiene que tener en cuenta que la persona tiende a olvidar hechos, en general,
porque no se recuerda lo malo
• Para establecer la posibilidad de enfermedades, conviene preguntar cuando se han
realizado consultas medicas.
• Para evitar confusiones, se establece el siguiente orden:
Antecedentes 
quirúrgicos y 
traumáticos
1. 2. 3. 4. 
1. Enfermedades 
de la infacia
2. Enfermedades 
medicas
Conviene iniciar por las consultas medicas, y cuales
fueron los diagnósticos efectuados y cuales son las
medidas terapéuticas instituidas.
Es útil, para evitar omisiones, interrogar sobre
síntomas o diagnósticos correspondientes a los
distintos aparatos, por ejemplo:
Son las mas difíciles de recordar y puede ser muy
útil la presencia de algún familiar mayor.
En los jóvenes que han sido vacunadas contra
estas enfermedades, es lógico que no se hayan
padecido.
Entre las enfermedades de infancia, se interrogara:
 meningitis
 Fiebre reumática
 convulsiones.
 Respiratorios
 Cardiovascular
 Gastrointestinal
 Nefrourologico
 Endocrino- metabólico
 Nervioso
 Ginecológico
 Inmunohematologico
3. Antecedentes 
alérgicos
4. Antecedentes 
quirúrgicos y 
traumáticos
Los mas útil es preguntar al enfermo si alguna vez
ha sido operado. En caso afirmativo, se
consignaran las fechas, la institución donde ocurrió
la intervención y el cirujano tratante. De esta
manera se podrá tener acceso a datos de interés
que el enfermo puede desconocer.
Se interrogara sobre alergias o intolerancias a
fármacos. Estos antecedentes son importantes y,
en caso de ser positivos deben resaltarse en la
caratula de la historia clínica. Además se deberá
preguntar sobre alergias inhalatorias y alimentarias,
alergia cutánea y tratamientos de desensibilización.
Antecedentes personales: Medio 
Lugar de 
macimiento y 
posteriores 
lugares de 
residencia
Casa- habitacion Escolaridad 
• Bajo este acápite se consignan los antecedentes vinculados al media ambiente.
• Pueden orientar a una presencia de patologías geográficas y relacionadas con el
trabajo
• Como en toda historia clínica, aquí también conviene seguir un orden para eviar
omisiones.
Ocupación 
1. 2. 3. 4. 
5. 6. 
Núcleo familiar Servicio militar
Antecedentes personales: Hábitos
1. Alimentación
Tipo, calidad, cantidad y horario.
Conocer si existen carencias o
excesos que puedan generar una
enfermedad.
2. Intolerancias 
alimentarias 3. Apetito
• Proporciona información valiosa sobre su personalidad y posibilidades de enfermar a
consecuencia de ella
• Es mejor investigar en un orden determinado para evitar pasar por alto datos de valor
Por su contenido o preparación,
pueden provocar síntomas de
intolerancia que pueden agravar
la enfermedad o provocar alguna
mas.
Modificaciones de este es
característico de ciertos cuadros
clínicos.
Hiporexia: Neoplasias, infecciones,
enfermedades febriles
Hiperoxia: Diabetes mellitus,
hipertiroidismo.
4. Catarsis 
intestinal
Modificaciones en ritmo, horario, cambio de
coloración, presencia de sangre, moco o
paracitos en las deposiciones y tambien ingesta
de laxantes
5. Diuresis
6. Sueño
Cambios en el hábito y
modificaciones sobre
frecuencia, dolor, olor,
color, espuma.
Hipersomnia: Diabetes, uremia
(indagar sobre ingestión de
sedantes)
Insomnio: De conciliación y de
terminación (puede ser signo
de depresión).
Somnolencia: Puede ser signo
de trastornos neurológicos o
metabólicos
7. Bebidas 
alcohólicas
Cantidad de alcohol que
se consume, frecuencia
y tipo de bebida
alcohólica puesto que
su consumo excesivo
puede causar afectación
del sistema nervioso
central y periferico,
hepatopatias toxicas,
gastritis, desnutrición
8. Infusiones
9. Tabaco
Las mas habituales son el te, café y el mate.
El café puede causar gastritis, taquicardia, insomnio,
El mate es demasiado intolerado por los ulcerosos. Es importante saber sobre
si el paciente fuma y en
caso que si lo sea, desde
cuando fuma y si lo hacia
pero ya no, desde cuando
lo dejó.
También sobre la cantidad,
frecuencia, y la manera
puesto que es un
importante factor de
riesgo de riesgo
cardiovascular y distintos
tipos de neoplasias
malignas especialmente en
el aparato respiratorio.
Realizar el interrogatorio con mucho cuidado para
evitar situaciones embarazosas.
Estas sustancias provocan daño en el sistema nervioso
y trastornos orgánicos graves.
En caso de inyectables SIDA y Hepatitis B.
10. Drogas
11. Medicamentos
Averiguar si el paciente presenta
intolerancia o reacciones alergicas a
ciertos medicamentos.
Que tipo de medicamentos le han sido
indicado antes o automedicación.
Analgesicos: trastornos digestivos,
hemorragia digestiva alta.
Tranquilizantes:adicción y cambios de
personalidad.
Laxantes: alteraciones
intestinalesfuncionales y orgánicas.
12. Hábitos 
sexuales
13. Actividad 
física
Numero de parejas sexuales,
actividad homosexual, métodos
anticonceptivos, antecedentes
de ITS, alteraciones durante las
RS (dolor, impotencia,
eyaculación precoz).
Realización, cantidad y calidad.
Puede indicar buena salud.
Antecedentes hereditarios y familiares
• Edad de padres, hermanos
• Causa de muerte (encaso hayan fallecido)
• Enfermedades, síndromes que presenten
• Es mejor investigar en un orden determinado para evitar pasar por alto datos de valor
Se debe construir un esquema de la línea genealógica directa de padres a hijos del
paciente, incluyendo hermanos y conyugue.
Es importante tener en cuenta siempre:
• Diabetes
• Obesidad
• Gota
• Tuberculosis
• Enfermedad coronaria
• Hipertensión arterial
• Neoplasias
• Ateroesclerosis
• Alergias
• Enfermedades de colágeno
EXAMEN FÍSICO
¿Qué es el Examen Físico?
● Es aquel examen en el cual el médico se encarga de examinarte para 
poder determinar si el paciente presenta algún problema físico.
Se divide en 6 partes:
1ra Parte: Medida de Peso y 
Altura
2da Parte: Inspección
3ra Parte: Palpación 4ta Parte: Percusión
5ta Parte: Auscultación
6ta Parte: Termometría y 
Medición de la Presión Arterial
IMPRESIÓN GENERAL
1. Nivel de Conciencia:
● Vigilia: Persona consciente de lo que su
sucede a su alrededor y comprende.
● Somnolencia: Disminución de la
compresión, coherencia y la capacidad
de razonar.
● Estupor: El paciente generalmente se
encuentra inconsciente, pero se puede
despertar estimulándolo de forma
vigorosa
● Coma: El pacientes está inconsciente,
con los ojos cerrados y no se puede
despertar
2. Orientación Temporoespacial: Se
investiga mediante preguntas.
3. Actitud o Postura: Dada por la relación
que mantienen los distintos segmentos del
cuerpo entre sí. (Sin Anormalidades =
Actitud compuesta)
4. Decúbito: Es la posición que adopta el
paciente acostado en la camilla o cama.
5. Hábito constitucional: Para su
clasificación, deben tenerse en cuenta la
estatura, la longitud de las
extremidades, el perímetro torácico y
abdominal, la adiposidad y el desarrollo
muscular.
6. Facies: Corresponde a la gestualidad,
color y simetría del rostro. (Normal =
Fascie Compuesta)
7. Estado de Nutrición: Requiere tiempo
y de parámetros como el IMC y el
perímetro de la cintura.
7. Estado de Hidratación: Se evalúa mediante la
inspección y la palpación. Los signos de deshidratación el
signo del pliegue, lengua y axilas secas
Sistema Tegumentario (Piel y Faneras)
● Se observará toda la superficie de la piel para percibir cambios de color,
tumoraciones, cicatrices u otros elementos dermatológicos.
● Se denominan faneras todas las manifestaciones pilosas: Cabellos
craneanos, cejas, pestañas, barba y bigote, vello axilar, vello pubiano, vello
corporal; las uñas de manos y pies y los pezones.
Tejido Celular Subcutáneo:
● Está constituido por el tejido adiposo que se encuentra en todo el espacio
subdérmico. Su signo patológico más conspicuo es el edema, que aparece
en los miembros inferiores en los pacientes ambulatorios y debe buscarse
en la región sacra en los enfermos que están en cama.
Sistema Linfático:
● Los grupos ganglionares más accesibles son los submaxilares, los de la
cadena carotídea en el cuello, los de la nuca, supraclaviculares, los axilares,
los epitrocleares y los inguinales. La patología que pueden presentar es
tumoral o inflamatoria/infecciosa.
Sistema Venoso Superficial:
● Se inspeccionará el trayecto de las venas
superficiales y se prestará especial
atención a la búsqueda de dilataciones
(várices), trombosis y signos de
inflamación (Flebitis), así como también a
la presencia de trayectos venosos
anómalos.
Sistema Osteoarticulomuscular:
● En los huesos se deben observar modificaciones de la forma y asimetrías,
así como la sensibilidad a la presión.
● En las articulaciones deberá evaluarse su movilidad activa y pasiva y la
presencia de dolor y deformaciones.
● Los músculos pueden ser tomados en conjunto y se estudian el tono, la
fuerza, el trofismo y los movimientos activos y pasivos.
Aparato respiratorio:
● Tipo respiratorio: costoabdominal (masculino) y costal superior (femenino).
● Frecuencia respiratoria: media de 18 RPM, cuando es menor a ese valor se 
denomina bradipnea y cuando los valores son mayores se denomina es 
taquipnea.
● Profundidad respiratoria: superficial (hipopnea) o profunda (batipnea).
● Ritmo respiratorio y signos de dificultad ventilatoria.
Aparato circulatorio:
● Latidos localizados y generalizados.
● Palpatorio (maniobra de Dressler con objetivo de encontrar frémitos o 
frotes), situado en el quinto espacio intercostal por dentro de la línea 
hemiclavicular.
● Percusión del corazón carente de aplicación práctica.
● Tensión arterial y examen de pulsos periféricos.
Abdomen:
● Investigación del aparato digestivo y genitourinario.
● Inspección: forma, simetría, cicatrices, circulación y latidos. 
● Palpación: con la mano (mano de escultor), palpación de la pared 
abdominal.
● Percusión: útil para diagnosticar ascitis.
● Auscultación: ruidos hidroaéreos y soplos.
Aparato genital:
● Inspección de genitales externos.
● Palpación de testículos y epidídimo.
● Tacto rectal.
● Tacto vaginal: investigación del útero y anexos.
Sistema nervioso:
● Funciones cerebrales superiores, motilidad activa (fuerza muscular, 
reflejos), motilidad pasiva (tono, trofismo), marcha, sensibilidad superficial 
y profunda, etc.
Resumen semiológico:
Está contenido por los datos 
positivos de la de la anamnesis y 
del examen físico. 
Cumple una doble finalidad:
Historia clínica breve y 
entendible.
Base para las consideraciones 
diagnosticas.
Consideraciones diagnosticas:
Los signos y síntomas obtenidos del 
examen físico, fundamentan sobre la 
disquisición sobre diagnósticos 
diferenciales, además de uno o más 
diagnósticos presuntivos. Estos 
orientaran el plan terapéutico y 
estudios complementarios para el 
diagnostico definitivo.
Evolución diaria:
En caso de internación:
• Datos mensurables.
• Resultados de los exámenes 
complementarios.
• Informes de las consultas a los 
especialistas.
• Informes del tratamiento, 
resultados, modificaciones y 
presentación de reacciones 
adversas.
• Evolución de la 
signosintomatología.
Epicrisis:
Constituye el momento intelectivo culminante de la 
historia clínica.
Momento del alta o fallecimiento.
Se encuentran los 
datos del 
paciente, sus 
antecedentes 
patológicos y la 
signosintomatolo
gía que motivo 
su internación.
Los diagnósticos 
diferenciales y 
los exámenes 
complementario
s.
Los diagnósticos 
diferenciales y los 
exámenes 
complementarios.
Por ultimo consignar el diagnostico de 
alta (criterio etiológico, anatoptológico 
y funcional, el pronostico del paciente, 
la terapia posalta y su seguimiento 
El tratamiento instituido y los 
resultados obtenidos.
La evolución del paciente, su 
estado en el momento del 
alta y los problemas 
diagnósticos y terapéuticos 
pendientes.
Historia clínica en paciente anciano:
Se deben tener en cuanta factores que obstaculizan la relación 
medico paciente 
Deterioro de las 
funciones cerebrales 
superiores (memoria y 
funciones sensoriales)
Alteran el 
interrogatorio y el 
examen físico, además 
de una limitante del 
cumplimiento medidas 
terapéuticas 
Vital importancia un 
correcto diagnostico 
del contexto social: su 
núcleo habitacional, 
solo o en familia 
(tiempo en soledad)
Tratar de determinar el 
ingreso económico del 
paciente y cobertura 
medica y realizar un 
interrogatorio de sus 
hábitos de vida
Pueden ser los 
responsables de la 
enfermedad o 
dificultar su 
recuperación
Comúnmente el 
paciente esta a 
cuidado de alguien sin 
parentesco directo.
Aunque tenga 
familiares
Buscar un contacto 
eficiente de estas 
personas, ya que 
dependen la eficacia 
de la terapia.
Historia clínica 
orientada alproblema
Objetivo de ordenar y expresar de manera
eficiente los probleas que presentan los
pacientes.
Estructura
Base de datos
Datos relevantes de la 
anamnesis y examen físico, 
lo fundamental es:
.
• Datos de filiación
• Estado civil, ocupación.
• Antecedentes personales 
de importancia
• Antecedentes familiares
• Medicamentos
• Exámen físico
• Datos de laboratorio o 
exámenes complementarios 
relevantes
Listado de 
problemas
Notas de 
evolución
Mas importante de la HC
orientada al problema.
En este listado se encuentran
enfermedades, signos,
hallazgos en el examen
físico, alteraciones en
resultados de laboratorio,
factores de riesgo, deben
estar enumerados en orden
cronológico.
Se debe hacer una nota de evaluación
por cada problema de salud y se debe
estructurar de la siguiente manera:
S (subjetive): descripción del problema
por el paciente en relación de inicio,
características y evolución hasta el
momento de la consulta.
O (objetive): registro de datos precisos
del examen físico como talla, peso, PA,
A (assesment): evaluación, valoración, y
pronóstico que hace el profesional.
P (plan): elaboración de estrategias a
seguir, puede ser diagnóstico,
terapéutico y educacionales.
Conclusión
● La historia clínica es la narración ordenada y detallada de los hechos 
psicofísicos y sociales, tanto presentes como pasados, productos de la 
anamnesis, del examen físico y la elaboración intelectual del medico.
● La importancia de la exactitud y la claridad de los conceptos vertidos ya 
que constituye el único documento valedero tanto medico como legal.
● La historia clínica es un instrumento dinámico, estructurado y creativo 
dependiendo del enfermo. Tiene que ser concisa, conveniente y completa.
● Debe ser inteligible tanto como para el medico y el paciente. Explicando 
variables y complejidades que rodean toda decisión y presentar fielmente 
los hechos.
GRACIAS