Imagen cardiovascular avanzada - Seram

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Monografías SERAM
Imagen cardiovascular avanzada: RM y TC
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La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren
modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes con-
fiables para asegurarse que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un
error humano o cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial, o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este traba-
jo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan de errores u omisiones o de los resultados obtenidos
del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospec-
to de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las
dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso infre-
cuente.
Los Editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los titulares del copyright del material fuente utilizado por el autor. Si por error u omisión, no se ha
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ISBN: 84-7903-896-9
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E D IT O R I A L M E D I C A
IMAGEN cardiovascular avanzada: RM y TC / coordinadores, Francisco
Tardáguila Montero, Joaquín Ferreirós Domínguez. — Madrid : Médica
Panamericana, [2003]. — (Monografía SERAM)
XII, 130 p. : il. col. ; 28 cm
ISBN 84-7903-896-9
1. Aparato circulatorio—Diagnóstico por imagen. I. Tardáguila Montero,
Francisco. II. Ferreirós Domínguez, Joaquín. III. Serie
616.1-073.75
Catalogación en Publicación de la Biblioteca Nacional
IMAGEN CARDIOVASCULAR
AVANZADA: RM Y TC
Monografías SERAM
Coordinadores:
Francisco M. Tardáguila Montero
Joaquín Ferreirós Domínguez
IMAGEN CARDIOVASCULAR
AVANZADA: RM Y TC
E D IT O R I A L M E D I C A
BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID -
MÉXICO - SÃO PAULO
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Sociedad Española de
Radiología Médica
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Rosa Bouzas Sierra
Hospital Xeral-C ies. Vigo (Pontevedra)
Pilar Caro Mateo
DADISA. Unidad de Resonancia magnética, Cádiz
Julián Vicente Del Cerro González 
Fundación Hospital de Alcorcón (Madrid)
Jaime Fernández Cuadrado 
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Gabriel C. Fernández Pérez 
Hospital POVISA. Vigo (Pontevedra)
Joaquín Ferreirós Domínguez 
Hospital C línico San Carlos, Madrid
Joaquín Gil Romero 
Hospital C línico de Valencia
Jorge Guijarro Rosaleny 
Hospital C línico de Valencia 
Ramiro J. Hernández 
Hospital Mott Children's. Universidad de Michigan Ann Arbor, EEUU
Elena Lonjedo Vicent 
Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia
Jesús López Lafuente
Fundación Hospital de Alcorcón (Madrid) 
Antonio Luna Alcalá 
C línica Las N ieves, Jaén
Luis Martí-Bonmatí 
Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia
Vicente Martínez de Vega 
Sanatorio N tra. Sra. Del Rosario, Madrid
Vicente Martínez Sanjuán
Exploraciones Radiológicas Especiales, S.A. (ERESA). Valencia 
Ramiro Méndez Fernández
Hospital C línico San Carlos, Madrid. 
Laura O leaga Zufiría 
Hospital de Basurto, Bilbao
Julio Palmero da Cruz 
Hospital C línico de Valencia 
Ramón Ribes Bautista 
Hospital Reina Sofía, Córdoba
Esther Rodríguez García 
Hospital Juan Canalejo, La Coruña
Ildefonso Roldán Torres 
Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia
Fermín Sáez Garmendia 
Hospital de Cruces. Cruces. Baracaldo (Vizcaya)
Rafaela Soler Fernández 
Hospital Juan Canalejo, La Coruña
Alberto Sonlleva Ayuso 
Exploraciones Radiológicas Especiales, S.A. (ERESA). Valencia 
Francisco M. Tardáguila Montero 
Hospital POVISA, Vigo (Pontevedra)
Isabel Torres Sánchez 
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Jose María Vida López 
Hospital Reina Sofía, Córdoba
Índice de autores
La comisión científica de la Sociedad Española de Radiología (SERAM) ha decidido la elaboración de una
monografía anual sobre diversos aspectos de nuestra especialidad que, a nuestro juicio, pudieran ser de
utilidad para los radiólogos. Es de todos conocido que vivimos en un momento en el que la información
científica es cuantiosa, acaso en exceso, sin embargo actualizaciones globales de algún tema escritas en
español, y dirigidas al ámbito radiológico latinoamericano son escasas. Por ello hemos pensado que sería de
interés general la elaboración de un libro en el cual apareciesen una serie de artículos con una estructura
homogénea, que partiendo de un nivel elemental, apropiado para residentes en período de formación,
consiguiese ser además una puesta al día actualizada que lo haga útil para la generalidad de los
especialistas.
Hemos pensado iniciar este camino con una monografía dedicada a la imagen cardiovascular avanzada.
Nos parece apropiado este tema porque en él se unen dos aspectos cruciales: primero, es un tema objeto de
profundas transformaciones que afectan al manejo radiológico de un gran número de pacientes.
Segundo, buena parte de los radiólogos no están familiarizados con la patología cardíaca, cuyo diagnóstico
por la imagen ha estado tradicionalmente en manos de los cardiólogos. La aparición de los TC
multidetectores, capaces de visualizar y diagnosticar las enfermedades de las arterias coronarias,
así como la generalización de las técnicas de perfusión y viabilidad miocárdica en la RM hacen inaplazable
la entrada de los radiólogos en el diagnóstico de esta patología, y debemos hacerlo además con un alto nivel
de conocimientos y calidad. 
Pese a todo lo dicho, no significa que nuestra vocación sea dedicarnos en exclusiva a temas nuevos
relacionados con la alta tecnología, y como demostración de esto, estamos ya trabajando en la elaboración
de una segunda monografía que tratará sobre «La Radiología que dejamos de lado», haciendo referencia a
ese gran número de exploracionesradiológicas que en muchos hospitales no son informadas, incluyendo
parte de la traumatología con aspectos tan destacados como fracturas, valoración de prótesis, escoliosis
con sus mediciones, radiología dental, ortopantomografía, TC dentales o la densitometría ósea.
La Comisión Científica parte del convencimiento absoluto de que no debería existir ninguna exploración de
imagen sin su correspondiente informe radiológico riguroso, para lo cual se requieren conocimientos básicos
sobre estas materias, lo que justifica sobradamente una monografía dedicada a este fin, pudiendo servir
además como libro de consulta sobre estos temas. 
Es nuestra vocación servir a la Radiología y a los radiólogos. Y creemos que esto debe ser una labor
colectiva de toda nuestra sociedad, por ello los autores de los artículos serán mayoritariamente miembros de
la misma, quienes trabajarán con dedicación y alto nivel de calidad en los temas sobre los cuales escriban
sus artículos y que se caracterizarán además por su capacidad docente, con acreditada aptitud para
transmitir conocimientos. Sin embargo, no renunciamos a recurrir al concurso de expertos, miembros de
Prólogo
otras sociedades científicas, muy especialmente de aquellas de habla hispana, otros especialistas
o incluso miembros de otras profesiones (como pudieran ser físicos, ingenieros, etc.), cuando el tema
lo requiera.
La comisión científica de la SERAM es responsable de la elección del tema y de la elaboración del índice
de cada monografía, así como de la selección de los autores de los trabajos. Los directores son responsables
de la coordinación y de la revisión de los artículos antes de su publicación. Además, hay detrás de cada
uno de estos ejemplares el trabajo de muchas personas sin las cuales no sería posible su elaboración,
y muy especialmente el personal de la secretaría de la SERAM, a quienes quiero manifestar mi
reconocimiento y gratitud por su profesionalidad y paciencia.
Por último, el hecho de que una sociedad científica con recursos económicos limitados decida utilizarlos
para financiar un trabajo como éste define mejor que cualquier discurso los objetivos que ésta persigue.
Por todo ello y por tomar la decisión de respaldar esta aventura quiero dar las gracias a la junta directiva
de la SERAM y expreso desde aquí mi confianza en que este libro demuestre que no se han equivocado.
Francisco M. Tardáguila Montero
Presidente de la comisión científica de la SERAM
VIII PRÓ LO GO
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La función más importante de una sociedad científica como la SERAM es la de promover el conocimiento en
el colectivo de profesionales que se agrupa a través de la formación continuada. Uno de los instrumentos
más importantes, para conseguir este objetivo, es la promoción de materiales que faciliten el acceso a una
información científica de forma integrada, rigurosa y actualizada.
Nuestra Sociedad tiene delegada en su Comisión Científica, presidida por el doctor Francisco M. Tardáguila,
la responsabilidad de garantizar el máximo rigor en la selección de autores, producción de materiales y
acreditación de actividades relacionadas con la formación de sus miembros; manteniendo un criterio de
equilibrio entre las distintas áreas de conocimiento de nuestra especialidad y con una especial sensibilidad
para incidir en los temas emergentes y en las nuevas disciplinas que debemos incorporar en nuestra práctica
profesional.
La Junta Directiva de la SERAM ha decidido apoyar la iniciativa de su Comisión Científica para la publicación
de estas Monografías con periodicidad anual. También nos planteamos como objetivo abrir la participación
en su elaboración a profesionales de otras Sociedades, especialmente las integradas en el Colegio
Interamericano de Radiología, y a otras disciplinas además de la Radiología.
Los miembros de la SERAM tenemos que reconocer y agradecer la contribución de los autores de esta
monografía y de las que la seguirán, por el esfuerzo y nivel científico de sus aportaciones que les prestigian a
ellos y a nuestra Sociedad.
Personalmente quiero agradecer por su trabajo y generosidad a todos los miembros de la Comisión Científica
y a la doctora Laura Oleaga, Vicepresidenta de la SERAM, por su especial dedicación a este proyecto.
Lluís Donoso Bach
Presidente de la SERAM
Introducción
Prólogo ................................................................................................................................ VII
Francisco M. Tardáguila Montero
Introducción ....................................................................................................................... IX
Lluís Donoso Bach
Capítulo 1. Corazón: lo que el radiólogo debe conocer................................................................... 1
Laura Olega Zufiría
Capítulo 2. Estudio cardíaco con RM: morfología y función ............................................................ 11
Esther Rodríguez García y Rafaela Soler Fernández
Capítulo 3. Características y aplicaciones clínicas de la RM en el estudio de las miocardiopatías . 27
Rafaela Soler Fernández y Esther Rodríguez García
Capítulo 4. Viabilidad miocárdica ........................................................................................................ 39
Luis Martí-Bonmatí e Ildefonso Roldán Torres
Capítulo 5. Estrés miocárdico .............................................................................................................. 47
Alberto Sonlleva Ayuso y Vicente Martínez Sanjuán
Capítulo 6. Cardiopatías congénitas. RM ........................................................................................... 57
Fermín Sáez Garmendia y Ramiro J. Hernández
Capítulo 7. Patología coronaria ........................................................................................................... 69
Vicente Martínez de Vega
Capítulo 8. Fisiopatología de la placa de ateroma ............................................................................ 75
Gabriel C. Fernández Pérez
Capítulo 9. Tumores y otras masas cardíacas .................................................................................... 79
Antonio Luna Alcalá, Ramón Ribes Bautista y Pilar Caro Mateo
Capítulo 10. Enfermedad pericárdica ................................................................................................... 87
Ramón Ribes Bautista, Antonio Luna Alcalá, Pilar Caro Mateo y José María Vida López
Capítulo 11. Síndrome aórtico agudo ................................................................................................... 93
Francisco M. Tardáguila Montero
Capítulo 12. Tromboembolismo pulmonar: angiografía pulmonar con TC helicoidal y ARM 3D
con contraste...................................................................................................................... 101
Jaime Fernández Cuadrado y M. Isabel Torres Sánchez
Capítulo 13. Angio-RM y angio-TC de miembros inferiores .............................................................. 107
Julio Palmero da Cruz, Joaquín Gil Romero, Jorge Guijarro Rosaleny y Elena Lonjedo Vicent
Índice
Capítulo 14. Angio-RM y angio-TC de las arterias renales ................................................................ 113
Ramiro Méndez Fernández y Joaquín Ferreirós Domínguez
Capítulo 15. Angio-TC y angio-RM de las arterias viscerales ............................................................ 119
Rosa Bouzas Sierra
Capítulo 16. Troncos supraaórticos (Eco, TC, RM) ............................................................................. 125
Julián Vicente del Cerro González y Jesús López Lafuente
Preguntas de la monografía .................................................................................................................. 131
Índice analítico ........................................................................................................................................ 147
XII ÍNDIC E
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INTRODUCCIÓN
L as enfermedades cardiovasculares, hipertensión, enfermedad
coronaria,malformaciones congénitas cardíacas, miocardio-
patías, infartos cerebrales y enfermedad vascular periférica, consti-
tuyen la primera causa de morbilidad y mortalidad en los países
desarrollados. En España se producen al año unas 40.000 muer-
tes por cardiopatía isquémica1.
El desarrollo de nuevos métodos de imagen no invasivos para
el diagnóstico y monitorización de las enfermedades cardiovascu-
lares ha supuesto una gran revolución en la últimas dos décadas.
Estas técnicas han ido progresivamente reemplazando al cateteris-
mo y a la angiografía.
El avance que se ha conseguido ha modificado de forma sus-
tancial el algoritmo diagnóstico en todo tipo de enfermedades car-
diovasculares, tanto congénitas como adquiridas2.
Dentro de los procedimientos no invasivos de que dispone-
mos actualmente se incluyen la ecografía, la tomografía computa-
rizada (TC), la resonancia magnética (RM), la gammagrafía (Talio-
201, Tc-99 [sestamibi]), la tomografía con fotones (SPECT) y por
emisión de positrones (PET)2.
Tradicionalmente el estudio de la patología cardíaca se basaba
en la demostración de alteraciones morfológicas mediante la rea-
lización de una Rx de tórax, angiografía o cateterismo. La intro-
ducción de otros métodos de imagen, como la ecocardiografía
(transtorácica, transesofágica) o la medicina nuclear, permitió obte-
ner no solamente datos morfológicos sino también cuantificarlos,
pudiendo así determinar la función cardíaca. Esta información cuan-
titativa tiene una gran importancia pues permite determinar de una
forma objetiva los efectos del tratamiento médico o quirúrgico3, 4.
Los radiólogos nos hemos mantenido al margen del diagnósti-
co de las enfermedades cardiovasculares, debido a que tanto el
cateterismo como la ecocardiografía han estado a cargo de los ser-
vicios de cardiología.
Los equipos actuales de TC y RM, gracias al gran desarrollo téc-
nico que han alcanzado, permiten también realizar análisis cuanti-
tativos de la función cardíaca, lo que ha contribuido actualmente al
mayor interés de los radiólogos en este campo.
Si no queremos perder la oportunidad de participar en este área,
es necesario alcanzar un alto nivel de competencia que nos permita
conseguir reconocimiento dentro de la comunidad médica. Para
poder ser competitivos es necesario un conocimiento profundo tanto
de la patología que afecta a este tipo de pacientes como de los dife-
rentes métodos de diagnóstico de que disponemos para su estudio.
MÉTODOS DE IMAGEN
E l diagnóstico de la mayoría de las enfermedades cardiovascu-
lares se realiza actualmente mediante métodos de imagen no
invasivos. D isponemos de una gran cantidad de procedimientos
que pueden ser empleados para el diagnóstico de este tipo de pato-
logía. Cada técnica tiene sus aplicaciones así como sus ventajas e
inconvenientes y es necesario conocerlas para poder aplicarlas de
una forma racional2.
Dentro de las técnicas no invasivas de que disponemos en los
servicios de radiología se incluyen: la Rx de tórax, la TC y la RM.
1. Rx tórax
La Rx de tórax sigue siendo un elemento básico y debe ser el
primer estudio a realizar en un paciente con sospecha de enfer-
medad cardiovascular. En primer lugar porque se trata de un pro-
cedimiento rápido, seguro y barato.
Permite excluir otro tipo de patología que puede ser la causante
de los síntomas del paciente y puede estar provocando una sinto-
matología similar.
En una Rx de tórax podemos analizar el tamaño y morfología
de las cámaras cardíacas y los grandes vasos, así como su posición.
También nos permite demostrar calcificaciones cardíacas, en las
arterias coronarias o en el pericardio, que pueden ayudarnos en el
diagnóstico.
Finalmente es un método excelente para evaluar la hemodiná-
mica pulmonar, tanto los signos de edema pulmonar como de fallo
cardíaco, permitiendo detectarlos antes incluso de que aparezcan
los síntomas físicos2.
2. Tomografía computarizada
La TC , fundamentalmente tras la aparición de los equipos heli-
coidales con múltiples detectores, y la TC con haz de electrones
han supuesto una revolución en el diagnóstico de las enfermeda-
1
Corazón:
lo que el radiólogo debe conocer
LLaauurraa OOlleeaaggaa ZZuuffiirrííaa
des cardiovasculares. Se ha conseguido reducir de forma conside-
rable el tiempo de adquisición y reconstrucción de las imágenes,
mejorando la resolución temporal de los estudios; por otro lado,
se ha avanzado en la obtención de imágenes con una mayor reso-
lución espacial2.
Actualmente la adquisición de las imágenes es tan rápida que
se pueden obtener estudios en tiempo real del corazón, lo que
unido a la utilización de espesores de corte finos permite realizar
reconstrucciones en todos los planos anatómicos cardíacos, así
como reconstrucciones en tres dimensiones (3D).
Las aplicaciones fundamentales de la TC incluyen el estudio de
la aorta, tanto en la evaluación de los aneurismas, las disecciones y
las arterias coronarias. Puede también utilizarse para demostrar
aneurismas ventriculares, enfermedad pericárdica, permeabilidad
de las prótesis en arterias coronarias y actualmente se está emplean-
do también para el diagnóstico de los infartos con estudios de per-
fusión del miocardio3. Presenta una gran efectividad en la evalua-
ción de calcificaciones tanto en las válvulas como en las arterias
coronarias o en el pericardio.
3. Resonancia magnética
Los equipos de RM han mejorado de forma sustancial en la últi-
ma década, lo que ha contribuido a ampliar su espectro de aplica-
ciones en las enfermedades cardiovasculares.
Una de las principales limitaciones de la RM para su aplicación
en el estudio del corazón es el movimiento cardíaco. Actualmen-
te esta limitación ha sido superada gracias al diseño y desarrollo de
nuevas bobinas y secuencias que proporcionan imágenes con una
gran resolución y contraste en un período de tiempo muy corto.
Estas nuevas secuencias se han diseñado para obtener imáge-
nes sincronizadas con el movimiento cardíaco. Al mismo tiempo,
debido a que su tiempo de adquisición es corto se pueden realizar
los estudios en apnea, reduciéndose así no solamente los artefac-
tos provocados por el movimiento cardíaco sino también aquellos
ocasionados por el movimiento respiratorio.
La RM ya no se emplea solamente para el estudio morfológico
del corazón sino que se ha convertido en uno de los principales
instrumentos para el estudio de la fisiopatología cardíaca4.
Las aplicaciones actuales de la RM incluyen la evaluación de las
malformaciones congénitas, estudio de la aorta, cuantificación de
flujo, cuantificación y estudio de la función miocárdica, estudios de
perfusión en el diagnóstico de los infartos, viabilidad miocárdica y
estudio de las arterias coronarias2, 3, 4.
4. Planos de imagen
Debido a la situación del corazón dentro la cavidad torácica, el
eje del corazón tiene una disposición oblicua con respecto al eje
del cuerpo, por lo que al evaluar las cámaras cardíacas los estudios
se planifican en relación al eje del corazón, no en relación al eje del
cuerpo. La terminología que se emplea para denominar los planos
anatómicos del corazón se ha venido utilizando de forma rutinaria
en los estudios de ecografía y debemos familiarizarnos con ella5. El
plano de dos cámaras o eje largo es paralelo al septo interven-
tricular; el plano de cuatro cámaras es coronal con respecto al eje
del corazón y perpendicular al plano sagital o de dos cámaras, y el
plano de eje corto es perpendicular a los dos anteriores, es decir,
perpendicular al septo interventricular (Fig. 1.1).
EVALUACIÓN DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
E l principal objetivo de los métodos de imagen, en la evalua-
ción del sistema cardiovascular, es determinar la función car-
díaca. Es necesario proporcionar imágenes estáticas morfológicas
de calidad adecuada del corazón y obtener datos sobre la función
cardíaca.
Para realizar un seguimiento adecuado de estos pacientes, es
importante conocer qué datos sobre morfología, tamaño, diáme-
tros o función necesitan saber el clínico o el cirujanopara poder rea-
lizar una correcta planificación del tratamiento médico o quirúrgico.
1. Ventrículos
La función del corazón es suministrar oxígeno y nutrientes a las
células y eliminar dióxido de carbono. La sangre desaturada es reco-
gida por la vena cava superior, la vena cava inferior y el seno coro-
nario, pasa a las cavidades derechas del corazón y es bombeada a
la circulación pulmonar. Las cavidades izquierdas del corazón reci-
ben la sangre oxigenada a través de las venas pulmonares y bom-
bean esta sangre a través de la aorta a la circulación sistémica6.
El ventrículo derecho soporta presiones bajas, de 25 mmHg,
y el ventrículo izquierdo sin embargo soporta presiones más altas,
de 125 mmHg. Esta diferencia de presiones hace que la pared del
ventrículo derecho sea más delgada (2-3 mm) que la pared del ven-
trículo izquierdo (7-12 mm) (Tabla 1.1).
La capacidad de llenado y expulsión de sangre de los ventrícu-
los viene determinada por la fuerza prellenado y postllenado y por
la contractilidad.
2 IMAGEN C ARDIO VASC ULAR AVANZADA: RM Y TC
Eje corto
C uatro cámaras
Dos cámaras
(eje largo)
AO
AP
AD
AI
VI
VD
Figura 1.1. Representación de los planos de imagen siguiendo el eje
del corazón: eje largo (dos cámaras): paralelo al septo interventricu-
lar; cuatro cámaras: plano oblicuo a lo largo del eje longitudinal del
corazón; eje corto: perpendicular al septo interventricular y paralelo
al plano valvular.
La fuerza prellenado es la fuerza que distiende el miocardio
antes de su contracción. Cuanto mayor es el volumen de sangre
en el ventrículo más distendido está el miocardio y mayor es la pre-
sión al final de la diástole7, 8, 9.
La fuerza postllenado es la resistencia contra la cual el ventrículo
se contrae. Viene determinada por la impedancia de la aorta y la
arteria pulmonar, la resistencia arterial, la resistencia vascular peri-
férica, la presión final diastólica, la masa sanguínea y la viscosidad de
la sangre. La fuerza postllenado aumenta en la hipertensión y dis-
minuye en los casos de insuficiencia aórtica o mitral7, 8, 9.
La contractilidad es la fuerza de contracción de las fibras del
miocardio.
Ventrículo izquierdo
La determinación de la función ventricular izquierda es un com-
ponente esencial de la evaluación de todo paciente con enferme-
dad cardíaca. Es necesaria una valoración tanto cualitativa como
cuantitativa del ventrículo izquierdo.
La ecografía es el método de elección para el estudio de la fun-
ción cardíaca, pero tiene sus limitaciones en pacientes con una mala
ventana acústica8.
Actualmente tanto la TC como la RM pueden aportar datos
sobre la función cardíaca. Los estudios sobre función cardíaca se
han centrado más en la RM y los avances que se están producien-
do en este campo hacen pensar que la demanda de estudios car-
díacos en el futuro va a aumentar de forma considerable7, 8, 9.
Los datos de función cardíaca que vamos a evaluar en el ven-
trículo izquierdo son los siguientes:
1. Volumen ventricular.
2. Fracción de eyección.
3. Masa miocárdica.
4. Contractilidad del miocardio.
Volumen ventricular. El volumen del ventrículo izquierdo y
su fracción de eyección constituyen unos índices diagnósticos y pro-
nósticos muy importantes7, 8, 9, 10.
Para medir el volumen ventricular es necesario obtener los datos
en al menos dos fases del ciclo cardíaco, al final de la sístole y al final
de la diástole. Se debe medir en imágenes obtenidas siguiendo los
ejes cardíacos, bien utilizando el plano de dos cámaras (eje largo)
o el plano de eje corto, contorneando el borde del endocardio y
el epicardio en la fase telesistólica y telediastólica del ciclo cardíaco
(Fig. 1.2 a y b).
Fracción de eyección. La medición que la mayoría de los car-
diólogos requieren para valorar la función sistólica global del ven-
trículo izquierdo es la fracción de eyección. Constituye el principal
factor predictivo de repetición de un nuevo episodio y de muerte en
pacientes con enfermedad coronaria7, 8, 11.
Representa el porcentaje o fracción de volumen diastólico del
ventrículo izquierdo que es bombeado en la sístole, los valores nor-
males varían entre el 50 y el 70% (Tabla 1.1).
Se calcula midiendo el volumen telesistólico y telediastólico y
calculando la diferencia mediante la siguiente fórmula:
Fracción de eyección = volumen telediastólico - 
- volumen telesistólico/volumen telediastólico
Masa cardíaca. La masa cardíaca tiene una gran importancia
clínica, diagnóstica y para evaluar la eficacia del tratamiento.
C O RAZÓ N : LO Q UE EL RADIÓ LO GO DEBE C O NO C ER 3
TABLA 1.1
Valores normales de medidas cardíacas
Ventrículo izquierdo:
Fracción de eyección 50-70%
Grosor pared septa l anterior 0 ,7-1 ,2 cm
Grosor pared posterola tera l 0 ,7-1 ,2 cm
Ventrículo derecho:
Eje mayor 6 ,5-9 ,5 cm
Eje menor 2 ,2-2 ,4 cm
Grosor pared 0 ,2-0 ,3 cm
Aurícula izquierda:
Diámetro 1 ,9-4 cm
Pericardio:
Grosor 0 ,3-0 ,4 cm
a b
Figura 1.2. RM eco de gradiente eje largo (dos cámaras). Volumen ventricular: a) Medida del volumen del ventrículo izquierdo en fase tele-
sistólica. b) Medida del volumen del ventrículo izquierdo en fase telediastólica.
Para medir la masa cardíaca se emplea el plano de eje corto,
diversos estudios han demostrado que éste es el más apropiado
para medirla. La medición puede realizarse en la fase telediastólica
del ciclo cardíaco o telesistólica7, 8, 9, 10. El cálculo se realiza deter-
minando el área epicárdica y endocárdica, que se calcula contor-
neando el epicardio y el endocardio, la diferencia corresponde al
miocardio (Fig. 1.3).
Contractilidad. O tro dato a valorar sobre función cardíaca es el
movimiento de la pared ventricular y el espesor de la misma7, 8, 9, 10.
El movimiento debe ser valorado en los tres ejes del corazón (dos
cámaras, cuatro cámaras, eje corto). La medida del espesor de la
pared se realiza en fase telediastólica (Fig. 1.4) (espesor de la pared
del ventrículo izquierdo 9 mm).
O tros conceptos que debemos conocer en relación al ven-
trículo izquierdo son los de perfusión y viabilidad del miocardio.
Perfusión. La perfusión miocárdica indica la cantidad de sangre
que llega e irriga el miocardio. En los pacientes con enfermedad isqué-
mica hay una disminución del flujo debido a diferentes grados de este-
nosis de las arterias coronarias, lo que provoca una disminución del
aporte de oxígeno al miocardio. Inicialmente esa hipoperfusión ocu-
rre en el área subendocárdica y luego se extiende a medida que el
flujo disminuye a todo el espesor de la pared del miocardio12.
Existen diferentes técnicas para evaluar la perfusión del mio-
cardio, entre otras: PET, SPECT, ecografía con contraste, TC y RM.
Desde el punto de vista clínico es la PET el método que propor-
ciona los datos más precisos en cuanto a cuantificación de la per-
fusión. Recientemente la RM se está convirtiendo en un claro com-
petidor en este campo. D iversos trabajos han publicado la
sensibilidad y especificidad comparativa entre las diferentes técni-
cas en la evaluación de las alteraciones de perfusión, la sensibilidad
de la SPECT varía entre un 79-96% con una especificidad entre
53-76%, la PET presenta una sensibilidad del 82-97% con una
especificidad entre 82-100% y la RM, una sensibilidad entre 60-
90% con especificidad entre 60-100%10, 12, 13.
Debido a la gran cantidad de métodos que se han empleado en
el estudio de la perfusión cardíaca y las diferencias en cuanto a nomen-
clatura, que han utilizado cada uno de ellos, no existen datos consis-
tentes que puedan comparar unas técnicas con otras. De ahí que
para homogeneizar este lenguaje, las diferentes sociedades científi-
cas implicadas en el manejo de estos pacientes y técnicas, en un inten-
to de que la nomenclatura que se utilice sea siempre la misma y haya
una consistencia entre los datos que se obtengan, han creado una
división del miocardio en segmentos, atribuyendo a cada uno de ellos
un número y nombre basándose en su localización anatómica y per-
mitiendo unir esta nomenclatura a la distribución topográficade las
arterias coronarias. Es muy importante familiarizarse con este len-
guaje para utilizarlo en los informes radiológicos como método de
comunicación con los clínicos5.
En este esquema de segmentos el ventrículo izquierdo se divi-
de en tres secciones iguales perpendiculares al eje largo del cora-
zón: una basal, que pasa por el anillo de la válvula mitral; otra en
la parte central de la cavidad cardíaca, en la región de los múscu-
los papilares; y otra apical, distal a los músculos papilares. A su vez
estas tres secciones las vamos a dividir en segmentos de forma cir-
cunferencial, aplicando un número a cada uno de ellos. Cada seg-
mento esta irrigado por una de las tres ramas de las arterias coro-
narias y a cada uno se le asigna la rama que le corresponde (Fig.
1.5). Este esquema es una forma gráfica y sencilla de determinar
qué segmentos del miocardio están afectados y qué arterias son
las implicadas. Además de utilizar este gráfico de segmentación
cardíaca para valorar los defectos de perfusión, lo vamos a usar
para evaluar la contractilidad cardíaca con el objetivo de determi-
nar lo segmentos disquinéticos5.
Viabilidad. El término viable cuando se refiere al miocardio
significa tejido que presenta una alteración de su función (aquine-
sia o disquinesia) pero que es susceptible de recuperarse. La detec-
ción de la viabilidad miocárdica en pacientes con enfermedad isqué-
mica cardíaca es de gran trascendencia, desde el punto de vista
clínico, para la planificación del tratamiento. Esto es debido a que
la revascularización de un tejido miocárdico con una alteración de
su función, pero viable, puede mejorar la función del ventrículo
izquierdo y con ello la supervivencia de los pacientes14, 15, 16, 17.
Una alteración de la función del miocardio puede estar pro-
ducida por una disminución aguda, subaguda o crónica de la per-
4 IMAGEN C ARDIO VASC ULAR AVANZADA: RM Y TC
Figura 1.3. RM eco de gradiente eje corto. Masa cardíaca. Repre-
sentación del cálculo de la masa cardíaca trazando el contorno epicár-
dico y el contorno endocárdico, la diferencia corresponde al miocardio.
Figura 1.4. RM eco de gradiente eje corto. Espesor del miocardio.
Medida del grosor del miocardio en fase telediastólica en la pared sep-
tal y en la pared libre.
fusión del mismo. Los términos que se utilizan para describir la dis-
función del miocardio son los de miocardio aturdido y miocardio
hibernado. Ambos términos indican una alteración de la función
pero que puede recuperarse, bien de forma espontánea (mio-
cardio aturdido) bien tras la revascularización (miocardio hiberna-
do). El miocardio aturdido se produce en casos de infarto agudo,
en los que hay una revascularización espontánea del tejido afec-
tado pero persiste la alteración de la contractilidad; el miocardio
hibernado ocurre en situaciones de reducción crónica de la per-
fusión. En estos casos hay una alteración tanto de la perfusión como
de la función miocárdica.
Es importante diferenciar el tejido viable del tejido infartado,
primero porque este dato cambia el pronóstico y segundo porque
también modifica el tratamiento. La función del miocardio de esas
áreas viables puede recuperarse empleando técnicas de revascu-
larización, como la angioplastia, prótesis endoluminales o deriva-
ciones.
Mediante la utilización de diferentes métodos de imagen, como
la PET, la gammagrafía, la ecografía de stress y la RM, vamos a poder
determinar las áreas del miocardio que son susceptibles de recu-
perarse, si se realiza una terapia de revascularización adecuada, y
diferenc iarlas de las zonas de miocardio que están necrosadas
y que no van a recuperarse aunque se revascularicen. Esto permi-
te una mejor planificación y selección de los pacientes que van a
ser sometidos a este tipo de procedimientos14, 15.
La RM está adquiriendo actualmente mayor protagonismo en
este terreno porque la resolución espacial de los estudios de RM
está mejorando de forma sustancial y este tipo de estudios son téc-
nicamente muy sencillos de realizar e interpretar y no requieren
mucho tiempo de exploración16, 17.
Ventrículo derecho
El ventrículo derecho bombea sangre desaturada al lecho vascu-
lar pulmonar que tiene una baja resistencia. La circulación pulmo-
nar constituye un sistema de corto recorrido y de baja presión,
25 mmHg. El ventrículo derecho bombea la misma cantidad de san-
gre que el ventrículo izquierdo pero a una presión menor, de ahí
que el espesor de su pared sea menor (2-3 mm) que el de la pared
del ventrículo izquierdo18.
La anatomía del ventrículo derecho es compleja y en realidad
no está localizado a la derecha sino que es anterior y está situado
en la línea media. La cavidad del ventrículo se divide en dos por-
ciones: el tracto de entrada del ventrículo y el tracto de salida. El
tracto de entrada está formado por la válvula tricúspide, las cuer-
das tendinosas, los músculos papilares y las trabéculas del miocar-
dio que rodean a la válvula tricúspide. El tracto de salida del ven-
trículo derecho es el área por la que sale la sangre desde el ventrículo
hacia la válvula pulmonar y está rodeado por el infundíbulo ven-
tricular, que es la porción muscular del ventrículo derecho que sepa-
ra la válvula pulmonar de la válvula tricúspide18.
Debido a su localización, variaciones en su morfología, secun-
darias a alteraciones de su función, pueden no provocar cambios
en el contorno de la silueta cardíaca en las radiografías de tórax.
Podremos observar aumentos de tamaño del ventrículo derecho
en defectos interventriculares con comunicación izquierda-dere-
cha o en casos de insuficiencia tricuspídea.
La angiografía permite evaluar de una forma directa la estruc-
tura interna de la cavidad ventricular y hacer una estimación en dos
planos del volumen ventricular y del movimiento de la pared, pero
se trata de una técnica invasiva.
C O RAZÓ N : LO Q UE EL RADIÓ LO GO DEBE C O NO C ER 5
AC I AC D AC
13
16
15
14
9
10
11
128
7
2
1
6
5
4
3
17
Apical Medial Basal
EJE LARGOEJE CORTO
1. Basal anterior 8. Medial anteroseptal 15. Apical inferior
2. Basal anteroseptal 9. Medial inferoseptal 16. Apical lateral
3. Basal inferoseptal 10. Medial inferior 17. Apex
4. Basal inferior 11. Medial inferolateral ACD: arteria coronaria derecha
5. Basal inferolateral 12. Medial anterolateral ACI: arteria coronaria izquierda descendente
6. Basal anterolateral 13. Apical anterior AC: arteria circunfleja izquierda
7. Medial anterior 14. Apical septal
Figura 1.5. Representación gráfica de los segmentos cardíacos y su irrigación.
El examen ecocardiográfico del ventrículo derecho tiene muchas
limitaciones, debido precisamente a su localización y a su comple-
ja anatomía, siendo difícil calcular el volumen ventricular o la frac-
ción de eyección8.
Hasta la aparición de la RM el estudio de las lesiones del ven-
trículo derecho estaba relegado a la evaluación de pacientes con
cardiopatías congénitas. La capacidad de la RM para la visualización
de las cámaras cardíacas y su función está haciendo que cada vez
se evalúe más la función ventricular derecha. Actualmente se están
obteniendo datos de función, semejantes a los que se obtienen del
ventrículo izquierdo, que podrán aportar en un futuro información
diagnóstica y pronóstica sobre patología de las cavidades derechas
y la repercusión en ellas de las enfermedades pulmonares. Hasta
ahora no se ha incorporado a los exámenes de rutina el cálculo del
volumen del ventrículo derecho y las mediciones que se hacen
generalmente, tanto en ecografía como en RM, son medidas bidi-
mensionales (Tabla 1.1), tomadas sobre una proyección de cuatro
cámaras en fase telediastólica en la que se mide la distancia desde
el anillo del ventrículo (que corresponde al plano valvular) hasta la
punta, este es el eje largo o longitudinal del ventrículo. El eje corto
o transverso del ventrículo se mide en la parte central de la cavi-
dad (Fig. 1.6).
El estudio de la patología del ventrículo derecho requiere la eva-
luación del tamaño y espesor de lapared del ventrículo y de las
anomalías cardiovasculares asociadas que pueden se las causantes
de la disfunción ventricular. La disfunción del ventrículo derecho
puede estar causada por afectación del ventrículo izquierdo o por
enfermedad pulmonar, o ser debida a una afectación primaria mio-
cárdica. Si hay un aumento de la fuerza prellenado del ventrículo,
éste se dilata; y si hay un aumento de la fuerza postllenado, éste se
hipertrofia8, 18.
La causa más frecuente de fallo cardíaco derecho es el fallo car-
díaco izquierdo crónico, incluyendo la arterioesclerosis coronaria,
la isquemia cardíaca, la estenosis e insuficiencia mitral, la hiperten-
sión crónica y la estenosis aórtica. En todas estas enfermedades,
con la excepción de la estenosis mitral, se produce un aumento
de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, que hace que la
presión en la aurícula izquierda aumente y como consecuencia se
produzca un aumento de la presión pulmonar. Cuando hay un
aumento de la presión pulmonar la respuesta del ventrículo dere-
cho es bombear a mayor presión, dando lugar a una hipertrofia
ventricular.
Los pacientes con enfermedades pulmonares también presen-
tan un aumento de la presión pulmonar, y este aumento de la resis-
tencia pulmonar conduce también a una hipertrofia del ventrículo
derecho.
El infarto del ventrículo derecho en ausencia de infarto del ven-
trículo izquierdo es muy raro. Se encuentra en asociación al infar-
to del ventrículo izquierdo en una cuarta parte de los casos de infar-
to de pared inferior y solamente la mitad de e llos presentarán
alteración de la función del ventrículo derecho.
La miocardiopatía hipertrófica puede afectar al ventrículo dere-
cho pero es raro que tenga repercusión clínica.
La displasia arritmogénica del ventrículo derecho es una car-
diomiopatía de etiología desconocida, que se caracteriza por una
taquicardia ventricular cuyo origen asienta en el ventrículo dere-
cho. Su pared aparece adelgazada con disquinesia o acinesia e infil-
tración grasa. Actualmente la RM es la técnica de elección en el
diagnóstico de esta enfermedad. Debido al gran contraste que pro-
porciona entre los tejidos, es capaz de caracterizar las áreas de infil-
tración grasa de la pared ventricular, que son tan características de
esta enfermedad, junto con las alteraciones de la motilidad18.
2. Aurículas
La sangre es continuamente recogida en las aurículas. Durante
la sístole, cuando las válvulas atrioventriculares están cerradas, las
aurículas tienen una función de reservorio y durante el llenado ven-
tricular actúan como conductoras de la sangre, únicamente duran-
te la contracción auricular tienen una función, propiamente dicha,
favorecedora del llenado ventricular. Debido a que no hay válvu-
las en las venas pulmonares puede haber un llenado retrógado de
las mismas durante la contracción de las aurículas. La aurícula dere-
cha recibe la sangre de la cava superior e inferior y la aurícula izquier-
da recibe la sangre de las cuatro venas pulmonares.
Al igual que con el ventrículo derecho, es difícil medir el volu-
men de las aurículas8. La medición de la aurícula izquierda se rea-
liza al final de la sístole, cuando la cavidad tiene su mayor volumen
(Tabla 1.1). Se utiliza el plano de dos cámaras o cuatro cámaras para
tal fin y se calcula midiendo los diámetros de los ejes mayor y menor
(Fig. 1.7). En cuanto a la aurícula derecha, la cuantificación de su
volumen o función hasta ahora ha suscitado poco interés.
Es la ecografía el método de diagnóstico que se emplea en el
estudio de las aurículas.
3. Válvulas cardíacas
La función de las válvulas cardíacas es dirigir el flujo sanguíneo.
Las cuatro válvulas cardíacas incluyen dos válvulas semilunares (aór-
tica y pulmonar) y dos atrioventriculares (tricúspide y mitral).
La estructura de las válvulas atrioventriculares y las semilunares
es muy diferente pero ambas deben resistir altos gradientes de pre-
sión cuando están cerradas y permitir un alto flujo con gradientes
de presión bajos cuando se abren.
6 IMAGEN C ARDIO VASC ULAR AVANZADA: RM Y TC
VD
AD
AI
VI
Figura 1.6. Representación esquemática del cálculo del volumen del
ventrículo derecho, midiendo los diámetros máximo longitudinal y
transversal. AI: aurícula izquierda, AD: aurícula derecha, VI: ventrículo
izquierdo, VD: ventrículo derecho.
Las válvulas cardíacas normales permiten un flujo unidireccio-
nal, durante la diástole la sangre circula desde las aurículas a los ven-
trículos a través de las válvulas mitral y tricúspide19, 20.
La válvula mitral se localiza en el lado izquierdo, comunicando
la aurícula y el ventrículo izquierdos. Tiene dos valvas, una anterior
y otra posterior de menor tamaño, cada una de las cuales está for-
mada por una lámina de tejido conectivo, el cual está firmemente
unido al anillo valvular.
La válvula tricúspide se sitúa en el lado derecho y tiene tres val-
vas: anterior, posterior y septal.
El borde libre de la válvula mitral y el de la tricúspide se unen
por medio de las cuerdas tendinosas a los músculos papilares, que
son las prolongaciones de la pared muscular de los ventrículos. La
contracción de los músculos papilares durante la sístole previene
e l prolapso de las válvulas hac ia las aurículas cuando la presión
aumenta en los ventrículos6.
Durante la sístole, la sangre es expulsada desde los ventrículos,
a través de las válvulas aórtica y pulmonar, hasta la aorta y la arte-
ria pulmonar respectivamente. Ambas válvulas son válvulas tricús-
pides.
La vá lvula aórt ica cont iene tres senos, l lamados senos de
Valsalva: el seno anterior, desde el que sale la arteria coronaria
derecha; el seno posterior izquierdo, desde el que sale la arteria
coronaria izquierda; y el seno no coronario, que es el más infe-
rior (Fig. 1.8).
La afectación de las válvulas cardíacas puede ser congénita o
adquirida. La incidencia de enfermedad valvular cardíaca es relati-
vamente baja, si se compara con la incidencia de la cardiopatía isqué-
mica, pero aun así provoca una morbilidad y mortalidad conside-
rables21.
La estenosis de la válvula aórtica puede localizarse en la propia
válvula, por encima de ella o por debajo. La causa más frecuente
en adultos de estenosis localizada en la propia válvula aórtica es la
degeneración de una válvula morfológicamente normal, seguida de
la degeneración de válvulas bicúspides y de la enfermedad reumá-
tica. Las estenosis supra o subvalvulares son generalmente congé-
nitas, aunque las subvalvulares pueden verse en casos de miocar-
diopatías hipertróficas. Los hallazgos en imagen incluyen la presen-
cia de una hipertrofia del ventrículo izquierdo junto con una dilatación
posestenótica de la aorta ascendente.
Las insuficiencias de la válvula aórtica pueden estar ocasionadas
por enfermedad de la propia válvula o por dilatación de la raíz de
la aorta. La causa más frecuente es la degeneración idiopática de la
válvula. En adultos jóvenes la causa más frecuente es el síndrome
de Marfan, que provoca una dilatación de la raíz de la aorta e insu-
ficiencia valvular. O tras causas que pueden provocar insuficiencia
de la válvula aórtica son las endocarditis, aneurismas, válvula bicús-
pide, sífilis, trauma, enfermedad reumática, espondilitis anquilopo-
yética y disección. Los estudios de imagen van a demostrar una dila-
tación del ventrículo izquierdo.
La estenosis de la válvula mitral es en general secundaria a enfer-
medad reumática. Los hallazgos más frecuentes son la dilatación de
la aurícula izquierda y de la orejuela junto con dilatación e hiper-
trofia del ventrículo derecho.
La insuficiencia mitral suele estar provocada por diferentes pro-
cesos, entre los que se pueden incluir el infarto, enfermedades del
colágeno, fiebre reumática o endocarditis. Esta insuficiencia valvu-
lar va a provocar una dilatación del ventrículo izquierdo.
La estenosis de la válvula tricúspide se asocia a la enfermedad
reumática. O tras causas incluyen la atresia congénita y el síndrome
carcinoide. La insuficiencia de la válvula tricúspidees debida general-
mente a la dilatación del ventrículo izquierdo.
La estenosis de la válvula pulmonar suele ser congénita y la insu-
ficiencia se debe en general a dilatación del anillo valvular por hiper-
tensión o endocarditis19.
C O RAZÓ N : LO Q UE EL RADIÓ LO GO DEBE C O NO C ER 7
VD
AD
AI
VI
Figura 1.7. Representación esquemática del cálculo del volumen de
la aurícula izquierda. AI: aurícula izquierda, AD: aurícula derecha, VI:
ventrículo izquierdo, VD: ventrículo derecho.
Figura 1.8. RM eco de gradiente axial. Corte axial realizado pasan-
do por el plano valvular en el que se identifica la anatomía de la vál-
vula aórtica cerrada con sus tres senos: scd (seno coronario derecho),
del que sale la arteria coronaria derecha y el cual tiene una localiza-
ción más anterior; sci (seno coronario izquierdo), del que sale la arte-
ria coronaria izquierda y tiene una posición posterior; y snc (seno no
coronario) es el más inferior.
Actualmente el diagnóstico de las valvulopatías cardíacas se rea-
liza mediante ecografía. La ecografía, fundamentalmente la ecogra-
fía con Doppler color, permite valorar el grado de estenosis y de
reflujo, así como los gradientes y mapas de flujo. El volumen ven-
tricular, la fracción de eyección y la contractilidad cardíaca pueden
ser también evaluados mediante esta técnica22.
La RM no se emplea como método de diagnóstico inicial de las
valvulopatías, la ecografía sigue siendo el método de elección, sin
embargo la RM está adquiriendo cada vez mayor protagonismo en
este terreno19. Los estudios de RM proporcionan información cua-
litativa y cuantitativa sobre el grado de estenosis o insuficiencia val-
vular. Mediante RM se puede evaluar y medir los picos de veloci-
dad y el flujo, así como la función ventricular, que representa un
factor crítico a la hora de determinar en que momento se debe
realizar la intervención quirúrgica20.
Una de las limitaciones de la RM es su dificultad para detectar
calcificaciones, más aún cuando en el estudio valvular las calcifica-
ciones pueden ser difíciles de diferenciar de las alteraciones de señal
ocasionadas por los chorros de flujo, que pasan a través de la vál-
vula insuficiente o estenótica. En este sentido la TC es más efecti-
va para demostrar calcificaciones valvulares.
La ecografía es superior a la RM debido a su mayor resolución
espacial y temporal. Además es más manejable y permite una mayor
flexibilidad para conseguir la angulación óptima a la hora de medir
la velocidad pico. Una de las limitaciones de la ecografía es la ven-
tana acústica, que en algunos pacientes no es adecuada; en estos
casos la ecografía transesofágica puede solventar este inconveniente,
pero se trata de un procedimiento invasivo.
La RM es más fiable para la medición de otros datos, como la
fracción de eyección, volúmenes cardíacos y masa ventricular.
4. Aorta
La patología de la aorta es la principal responsable de la alta
mortalidad de los pacientes con enfermedad cardiovascular. Los
principales procesos patológicos que vamos a encontrar en la aorta
son disecciones y aneurismas. O tro tipo de procesos que afectan
a la aorta son las infecciones, tumores y patología congénita.
La patología aórtica aguda es una situación clínica crítica cuyo
pronóstico depende de un diagnóstico certero y rápido, así como
de la instauración temprana de su tratamiento23, 24.
Actualmente se pueden emplear tanto la ecografía transesofá-
gica como la TC y la RM para el diagnóstico y seguimiento de los
aneurismas y las disecciones aórticas. La fiabilidad es similar, aun-
que hay algunos trabajos que demuestran la mayor fiabilidad de la
ecografía transesofágica frente a la TC y la RM, pero se trata de una
técnica invasiva4, 25, 26.
La sensibilidad y especificidad de la ecografía transtorácica varían
entre el 77-80% y el 93-96% respectivamente, mientras que la
ecografía transesofágica presenta una sensibilidad de un 99%, y una
especificidad del 89%, un valor predictivo positivo del 97% y un
valor predictivo negativo del 93%.
En cuanto a la TC , la sensibilidad es de un 95% con una espe-
cificidad que oscila entre el 87-100%.
La RM es altamente sensible y específica en el diagnóstico de
las disecciones de aorta, algunos estudios indican que la sensibili-
dad y especificidad están cercanas al 100%4, 24, 26, 27.
La utilización de uno u otro método depende de la disponi-
bilidad de los equipos ante una situación urgente, de las condi-
ciones del paciente y de la experiencia de los profesionales impli-
cados.
Ante una sospecha de disección es esencial confirmar el diag-
nóst ico mediante a lgún método de imagen. En la mayoría de
los centros se emplea la TC como método de diagnóstico inicial.
Se realizó un registro internacional para valorar cuál era el mé-
todo de diagnóstico inicial ante una disección de aorta y se vio
que en un 33% de los casos se empleó la ecografía transesofági-
ca , en un 61% la TC , en un 2% la RM y en un 4% la angio-
grafía4, 22.
Las disecciones de aorta se van a dividir en dos grupos siguien-
do la clasificación de Stanford, que los divide en tipo A si afecta a la
aorta ascendente y tipo B si ésta no se encuentra afectada4, 23, 24, 28.
Ante una disección de aorta es importante localizar el lugar de
origen de ésta, pues el objetivo de cualquier procedimiento tera-
péutico es ocluirlo. Es necesario también determinar la extensión
y el lugar en el que termina la disección, valorar su extensión hacia
los troncos supraaórticos, la aorta abdominal y las arterias ilíacas
(Tabla 1.2).
Debemos saber diferenciar la luz falsa de la luz verdadera, en
general la luz verdadera es de menor tamaño que la falsa y se expan-
de en la sístole, se localiza en el borde interno de la aorta y es raro
que se trombose (Tabla 1.3). Para planificar el tratamiento no sola-
mente es necesario conocer la extensión de la disección, sino saber
qué arterias están afectadas y si salen de la luz verdadera o de la
falsa. Todos estos datos deben de estar reflejados en los informes
radiológicos.
En los aneurismas de aorta es necesario determinar una serie
de medidas del diámetro de la aorta en diferentes puntos, datos
que son imprescindibles para el cirujano a la hora de planificar el
tratamiento, tanto la necesidad de tratamiento quirúrgico o no,
como el tipo de cirugía y su seguimiento (Fig. 1.9). Estos diámetros
se miden en una imagen parasagital en la que se demuestre la sali-
da de la aorta del ventrículo izquierdo y los podemos obtener tanto
mediante ecografía, TC o RM. Es muy importante proporcionar
estos datos en todos los informes radiológicos y que todos obten-
gamos los diámetros aórticos de la misma manera para que éstos
8 IMAGEN C ARDIO VASC ULAR AVANZADA: RM Y TC
TABLA 1.2
Datos a valorar por imagen en pacientes 
con disección de aorta
1 . Si existe o no a fectación de la aorta ascendente
2 . Lugar de origen de la disección
3 . Extensión de la disección
4 . Si existe o no hema toma intamura l
5 . Trombosis o no de la luz fa lsa
6 . A fectación de troncos supra aórticos
7 . A fectación de vasos viscera les (tronco celíaco, arteria mesenté-
rica superior, arterias rena les, arterias ilíacas)
8 . A fectación de arterias coronarias
9 . Derrame pericárdico
10 . Insuficiencia va lvular
TABLA 1.3
Diferenciación de la luz falsa de la verdadera 
en los aneurismas de aorta
Luz verdadera Luz fa lsa
Verdadera < fa lsa Fa lsa > verdadera
Expansión en sístole Compresión en sístole
Borde interno aorta Borde externo aorta
Trombosis rara Trombosis frecuente
puedan ser reproducidos, y así poder realizar un seguimiento ade-
cuado de estos pacientes.
El diámetro máximo de la aorta ascendente varía entre 3 y
3,5 cm, diámetros superiores ya indican un cierto grado de dila-
tación que debe seguir una vigilancia y monitorización estrecha
mediante cualquier método no invasivo. Un diámetro entre 5 y
6 cm es indicación de cirugía. En pacientes con válvulas aórticas
bicúspides se recomienda la colocación de prótesis cuando el diá-
metro de la aorta se encuentra entre4 y 5 cm4, 21, 23, de ahí que
ante un paciente con sospecha de aneurisma de la aorta ascen-
dente se deba estudiar también la morfología y la función de la
válvula aórtica, para descartar que pueda tratarse de una válvula
bicúspide29, 30.
5. Arterias pulmonares
La patología de las arterias pulmonares puede ser congénita
o adquirida. La patología congénita que vamos a encontrar en las
arterias pulmonares son estenosis supravalvulares, que en gene-
ral se estudian por ecografía aunque ésta tiene sus limitaciones a
la hora de valorar estenosis en el origen de la arteria pulmonar o
estenosis distales, siendo difícil de demostrar la arteria pulmonar
izquierda31.
Tanto la TC como la RM cada vez se están utilizando más para
el estudio de las anomalías congénitas pulmonares. La RM puede
evaluar con gran precisión el tamaño de las arterias pulmonares,
además se pueden hacer medidas de flujo.
La patología adquirida más frecuente de las arterias pulmona-
res es la trombosis, que se evalúa en general por TC pero también
puede demostrarse por RM.
6. Venas pulmonares
Las venas pulmonares pueden estar afectadas por patología
tanto congénita como adquirida. Las estenosis de las venas pul-
monares pueden presentarse como una entidad aislada o easocia-
da a otras lesiones congénitas. Podemos encontrar estenosis adqui-
ridas de las venas pulmonares secundarias a tratamiento percutáneo
de ablación en casos de fibrilación auricular.
El estudio de las venas pulmonares se realiza por ecografía trans-
torácica, que en general solamente valora las venas pulmonares
superiores derecha e izquierda; la ecografía transesofágica permi-
te estudiar las cuatro venas pulmonares31.
Actualmente tanto la TC como la RM permiten valorar tanto las
estenosis congénitas como adquiridas de una forma no invasiva.
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C O RAZÓ N : LO Q UE EL RADIÓ LO GO DEBE C O NO C ER 9
1
2
3
4
5
6
7
AI
VI
TBO
CCI
ASI
1. Anillo valvular
2. Senos valvulares
3. Unión sinotubular
4. Máximo diámetro aorta ascendente
5. Diámetro anterior a la salida de los troncos supraaórticos
6. Diámetro posterior a la salida del tronco braquiocefálico derecho
7. Diámetro de aorta descendente
TBC: tronco arterial braquiocefálico derecho
CCI: arteria carótida común izquierda
ASI: arteria subclavia izquierda
VI: ventrículo izquierdo
AI: aurícula izquierda
Figura 1.9. Representación esquemática del lugar de medición de
los diámetros de la aorta torácica
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1 0 IMAGEN C ARDIO VASC ULAR AVANZADA: RM Y TC
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de las enfermedades cardíacas, congénitas y adqui-
ridas se ha basado tradicionalmente en la presentación clínica
y en la identificación de cambios morfológicos. El desarrollo de téc-
nicas de imagen cardíaca, como el cateterismo, la medicina nuclear
y la ecocardiografía, ha permitido, además de identificar los cam-
bios morfológicos, cuantificar las alteraciones morfológicas y la fun-
cióncardíaca global y regional. Esta información cuantitativa tiene
un valor muy significativo porque proporciona la base para esta-
blecer la severidad de las alteraciones y estratificar el riesgo y pro-
nóstico de las enfermedades y porque permite realizar una valo-
ración objetiva del tratamiento médico o quirúrgico.
La RM es una técnica de imagen que permite analizar la mor-
fología del corazón, de los grandes vasos y de las estructuras medias-
tínicas adyacentes, y analizar y cuantificar la función cardíaca global
y regional de forma inocua, objetiva y reproducible.
En este capítulo revisamos algunos de los conocimientos nece-
sarios para realizar e interpretar los estudios de RM cardíaca que
incluyen los aspectos técnicos básicos para la realización del estu-
dio, los planos de adquisición de las secuencias, el análisis de la ana-
tomía cardíaca y el análisis de la función cardíaca.
ASPECTOS TÉCNICOS BÁSI-
COS PARA
LA REALIZACIÓN
DE LOS ESTUDIOS
Antenas o bobinas
Los estudios de RM cardíaca pueden realizarse con la antena
estándar del imán o con antenas de superficie. La antena del
imán proporciona una señal más homogénea y con menos arte-
factos respiratorios que si se usan antenas de superficie, pero su
resolución espacial será mucho menor; por eso, aunque los pri-
meros estudios de RM cardíaca se realizaban con esta antena, en
la actualidad su uso en estudios cardíacos es muy limitado.
La utilización de antenas de superficie para realizar los estudios
cardíacos mejora la relación señal/ruido y la resolución espacial de
la imagen. En los estudios cardíacos de pacientes adultos se utilizan
preferentemente las antenas acopladas en fase (phase array) de
corazón o de cuerpo; si no se dispone de estas antenas se puede
utilizar una receptora circular, que colocada en la zona precordial
permite mejorar la resolución espacial, aunque con las limitaciones
del campo de visión derivadas del tamaño de esta antena (habi-
tualmente 250 mm). Cuando se realizan estudios pediátricos la
antena dependerá del tamaño del niño: siempre que sea posible
colocar al niño en el interior de la antena de cuello se utilizará esa
antena, en niños mayores de ese tamaño se utilizarán las antenas
phase array.
Movimiento cardíaco y respiratorio
El corazón está moviéndose permanentemente, debido al movi-
miento del ciclo cardíaco y del ciclo respiratorio. Para obtener imá-
genes cardíacas nítidas es necesario realizar los estudios de RM con
sistemas que permitan minimizar o eliminar el efecto de estos movi-
mientos fisiológicos.
La sincronización entre el electrocardiograma (ECG) y la secuen-
cia de RM provocará el efecto de «parar» el corazón, lo que nos
permitirá obtener imágenes nítidas en el instante del ciclo cardíaco
que nos interese según la patología que se esté estudiando.
Para sincronizar el corazón con la secuencia es necesario obte-
ner una buena señal del ECG a través de unos electrodos que colo-
caremos en el tórax. En ocasiones la sincronización con el EC G
puede ser imposible por las interferencias que se generan entre los
procesos físicos cardiovasculares, el campo magnético y los gra-
dientes. En estos casos se puede sincronizar el latido cardíaco a tra-
vés de un sensor periférico de pulso, que colocado en un dedo
registrará la sístole y diástole y que, aunque nunca es tan preciso
como la sincronización ECG , puede permitir realizar un estudio
con calidad diagnóstica.
Para contrarrestar el efecto del movimiento respiratorio exis-
ten dos posibilidades: realizar los estudios en apnea o realizarlos
con sincronización respiratoria. Lo más frecuente en la actualidad
es realizar los estudios en apnea; todas las secuencias en apnea
deberán obtenerse en la misma fase del ciclo respiratorio, inspira-
ción o espiración, si bien en nuestra experiencia la espiración es
2
Estudio cardíaco con RM:
morfología y función
EEsstthheerr RRooddrríígguueezz GGaarrccííaa yy RRaaffaaeellaa SSoolleerr FFeerrnnáánnddeezz
más reproducible y siempre hacemos los estudios en esa fase res-
piratoria . Las secuenc ias que por su durac ión no son posibles
hacer en apnea se harán con sincronización respiratoria, en estas
secuencias la señal de RM sólo se obtendrá en determinada fase
del ciclo respiratorio y como consecuencia disminuirán los arte-
factos respiratorios pero se prolongará el tiempo de adquisición
de la secuencia.
Secuencias
Los dos grupos de secuencias básicas habitualmente utilizadas
en la RM cardíaca son las secuencias espín-eco o de «sangre negra»
y las secuencias eco de gradiente o de «sangre blanca». Desde la
descripción de la aplicación de estos tipos secuencias a la RM car-
díaca, se han ido produciendo sucesivos desarrollos técnicos que
han permitido obtener la información de forma más rápida y con
mayor resolución temporal y espacial. Como ocurre con otras áreas
de la RM, secuencias similares reciben diferentes nombres, muchos
de ellos acrónimos acuñados por las diferentes casas comerciales
(Tabla 2.1), que aparentemente hacen más compleja, de lo que es
en la práctica, la programación y el diseño de los protocolos de
estudio.
Las secuencias espín-eco convencionales, turbo o fast espín-
eco, o con doble pulso de inversión generan imágenes de «sangre
negra» (Fig. 2.1 a), debido al efecto del tiempo de tránsito de la
sangre en movimiento por el plano de corte. Las secuencias espín-
eco potenciadas en T1 (SE-T1) se utilizan fundamentalmente para
obtener información anatómica y, junto con las imágenes espín-eco
potenciadas en densidad protónica (SE-DP) y T2 (SE-T2), son úti-
les para la caracterización tisular de las estructuras cardíacas y de
las masas. En estas secuencias pueden aparecer señales intracar-
diovasculares que corresponden a artefactos por flujo lento o tur-
bulento y que pueden limitar la interpretación del estudio. Existen
algunos recursos que pueden utilizarse para disminuir estos arte-
factos intracardiovasculares por flujo lento, consisten en aplicar ban-
das de presaturación por encima y por debajo del área anatómica
que se va a estudiar, disminuir el grosor de corte, utilizar pulsos de
presaturación o aplicar doble pulso de inversión1.
Las secuencias eco de gradiente convencionales y sus múltiples
variantes generan imágenes de «sangre brillante» aprovechando el
realce de la señal de la sangre en movimiento, que contrasta con
la pérdida de señal por saturación de los tejidos estacionarios (Fig.
2.1 b). En estas secuencias la hiperseñal intracardiovascular será
mayor si la dirección del flujo es perpendicular al plano en que se
está obteniendo la secuencia, pero además hay algunos recursos
técnicos que pueden utilizarse para aumentar el efecto de «sangre
brillante», como la disminución del grosor de corte, el ajuste de la
relación entre el tiempo de repetición (TR) y el ángulo de inclina-
ción (TR corto entre 30 y 60 ms y ángulo intermedio, entre 30 y
60º) y el uso de técnicas de compensación de flujo.
La característica fundamental de las secuencias eco de gradien-
te es su elevada resolución temporal, que permite adquirir una ima-
gen a intervalos de 20-40 ms durante el ciclo cardíaco en casi todos
los equipos actuales. De esta manera se puede adquirir en una
apnea un conjunto de imágenes de múltiples fases del ciclo cardía-
co en uno o más cortes que podremos ver en modo cine-RM2.
Recientemente se han desarrollado secuencias muy rápidas, capa-
ces en pocos milisegundos de obtener imágenes en tiempo real de
«sangre brillante» sin la necesidad de sincronismo cardíaco3, 4. Estas
secuencias eco de gradiente se utilizan fundamentalmente para ana-
lizar y cuantificar la función cardíaca global y regional, el flujo intra-
vascular y la motilidad valvular.
O tras secuencias eco de gradiente de gran aplicación en los
estudios cardíacos son las secuencias cine-RM con codificación de
la velocidad, las secuencias de perfusión del miocardio, los marca-
jes del miocardio y la angiografía tridimensional con inyección intra-
venosa de quelatos de gadolinio.
Las secuencias eco de gradientecon codificación de la velocidad
se basan en que los protones que se mueven a lo largo de un campo
magnético cambian la dirección de la fase de forma proporcional a
la velocidad y a la intensidad del gradiente y producen una señal hiper-
intensa o hipointensa según la dirección del flujo. Con esta técnica
se puede obtener información separada de la magnitud de la señal
y de la fase (Fig. 2.2). Mediante sistemas matemáticos de postpro-
cesado se extrae la información de las imágenes de fase y se obtie-
nen curvas de velocidad/tiempo o de flujo/tiempo que se utilizan
para cuantificar la velocidad del flujo y los gradientes de presión en
los vasos o en los conductos de derivaciones quirúrgicas5. Para
cuantificar el flujo con esta técnica es necesario que el plano de
imagen sea perpendicular o paralelo al vaso o a la estructura que
se está estudiando, seleccionar la codificación del flujo en la direc-
ción del flujo sanguíneo y ajustar la velocidad codificada a la velo-
cidad de la sangre en la zona que se está estudiando. Antes de rea-
lizar el postprocesado de los datos es necesario revisar las imágenes
para detectar posibles artefactos, ya que si la velocidad seleccio-
nada es menor que la velocidad pico en el vaso de interés, se pro-
duce un artefacto habitualmente denominado envolvimiento o
aliasing. Este artefacto de envolvimiento se puede reconocer en
las imágenes de fase como una intensidad de señal inversa a la
esperada. Si se detecta envolvimiento en las imágenes de fase,
debe repetirse la secuencia añadiendo a la velocidad codificada un
1 2 IMAGEN C ARDIO VASC ULAR AVANZADA: RM Y TC
TABLA 2.1
Acrónimos de algunas de las secuencias o técnicas utilizadas en estudios de RM
por diferentes pautas comerciales
Philips G enera l Electric Siemens Picker
Espín eco SE SE SE SE
SE TSE SEF TSE FA ME
Sigle Shot TSE HASTE
Eco de gradiente FFE G RASS FISP FAST-II
EG TFE SP G R FLASH T1-FAST
SSFP PSIF CE-FAST
Ba lanced FFE Fiesta True FISP
Bandas de presa turación REST SAT PreSAT PreSAT
Supresión espectra l de la grasa SPIR C HEMSTAT FATSAT FATSAT
10% de la velocidad pico más alta detectada o una media están-
dar de 30 cm/s6.
Para calcular las curvas de velocidad/tiempo o de flujo/tiempo
se necesita un programa de postprocesado que permite dibujar un
contorno (RO I) dentro del vaso de interés y copiarlo automática-
mente desde las imágenes de magnitud a las imágenes de fase. La
forma y posición del RO I debe revisarse y adaptarse en cada ima-
gen para que permanezca siempre dentro del vaso que se está
estudiando, ya que la posición de las estructuras cardiovasculares
cambia en las diversas fases del ciclo cardíaco. Además, para evitar
valores de velocidad arbitrarios procedentes de los tejidos adya-
centes y para que los resultados sean más precisos, el RO I dibuja-
do dentro del vaso debe ser pequeño7.
Un inconveniente común a todas las técnicas de imagen es la
falta de medidas estándar en la cuantificación del flujo sanguíneo en
vivo. Aunque los resultados de la cuantificación de la velocidad en
grandes vasos utilizando secuencias cine-RM con codificación de la
velocidad son inferiores a los obtenidos con Eco Doppler8, se ha
descrito que la Eco Doppler tiende a sobrestimar en un 25% las
velocidades medias en los grandes vasos al asumir una velocidad
constante en todo el área del vaso9.
El principio de las medidas cuantitativas de contraste de fase no
se limita a la cuantificación del flujo sanguíneo sino que puede apli-
carse a cualquier movimiento. Se han realizado estudios aislados
de cine-RM con contraste de fase para analizar el movimiento del
miocardio con resultados prometedores10, 11.
Las técnicas de perfusión de primer paso (Fig. 2.3) utilizan
secuencias eco de gradiente ultrarrápidas con alta resolución tem-
poral y máxima relación señal/ruido que aprovechan la llegada del
bolo de contraste intravenoso para analizar la perfusión del mio-
cardio en reposo o tras estrés farmacológico12. El análisis de la per-
fusión puede realizarse cualitativamente o cuantitativamente median-
te programas de postprocesado13. La utilización de estas secuencias
no se ha generalizado en la práctica clínica porque todavía no exis-
te consenso sobre cuáles son los mejores protocolos que se deben
utilizar ni cuáles son las dosis de contraste o las pautas de inyección
óptimas, y por el aún escaso desarrollo y difusión de los programas
de análisis de las imágenes.
Las imágenes de miocardio negro se obtienen con secuencias
eco de gradiente a las que se le aplica un pulso de inversión pre-
vio que anula la señal normal del miocardio; de este modo el mio-
cardio normal hipointenso contrasta con las áreas hiperintensas de
realce tardío por trastorno del «lavado» del contraste (Fig. 2.4). Las
imágenes de perfusión tardía, combinadas con las imágenes de per-
fusión de primer paso, pueden utilizarse para analizar la viabilidad
del miocardio tras un infarto agudo14.
ESTUDIO C ARDÍAC O C O N RM: MO RFO LO G ÍA Y FUNC IÓ N 1 3
Figura 2.1. Imágenes espín-eco axial («sangre negra») (a) y eco de gradiente cuatro cámaras («sangre blanca»). La sangre en movimiento den-
tro de las cámaras cardíacas y de la aorta se ve como un vacío de señal en la imagen espín-eco y es hiperintensa en la imagen eco de gradiente.
a b
Figura 2.2. (a, b). Secuencia eco de gradiente con codificación de la velocidad. La imagen de magnitud (a) es una imagen de «sangre bri-
llante» que se utiliza para la identificación anatómica. En la imagen de fase (b), la señal hiperintensa o hipointensa indica que el flujo se acer-
ca o se aleja del plano de adquisición de la secuencia.
a b
La técnica de marcaje del miocardio consiste en aplicar pulsos
de presaturación que se proyectan sobre el miocardio como líneas
o rejillas negras (Fig. 2.5) y sirven para analizar subjetivamente y
cuantificar objetivamente, mediante técnicas de postprocesado, el
movimiento complejo de rotación, traslación y deformación del
corazón durante cada ciclo cardíaco15, 16.
La angiografía por RM tridimensional (angio-RM 3D) con inyec-
ción intravenosa de quelatos de gadolinio es una secuencia eco de
gradiente rápida, que adquiere imágenes volumétricas sincroniza-
das con la inyección intravenosa de contraste, con elevada resolu-
ción y campos de visión amplios durante una apnea, sin necesidad
de sincronización electrocardiográfica17. El postprocesado de las
imágenes adquiridas permite la visualización angiográfica de las imá-
genes en cualquier plano del espacio. La angio-RM 3D post-con-
traste es útil para valorar la luz y el contorno de los vasos (Fig. 2.6 a),
la anatomía vascular compleja en las cardiopatías congénitas, la rela-
ción con vasos pequeños y el calibre y permeabilidad de las deri-
vaciones postquirúrgicas (Fig. 2.6 b y c).
PLANOS DE ESTUDIO
L a RM cardíaca es capaz de obtener imágenes del corazón en
cualquier plano del espacio. Los dos grupos de planos habi-
tualmente utilizados para planificar un estudio cardíaco son los pla-
nos ortogonales y los planos intrínsecos. La selección de los planos
del estudio depende de la sospecha clínica.
Planos ortogonales
Los planos ortogonales se orientan sobre los ejes anatómicos
de la caja torácica (axial, coronal y sagital) y son útiles para estable-
cer las relaciones anatómicas del corazón con el resto de las estruc-
turas torácicas, analizar la relación de las cámaras cardíacas y los
vasos mediastínicos en las cardiopatías congénitas, estudiar la pato-
logía del pericardio y para la caracterización y extensión de las masas
cardíacas primarias y extracardíacas.
El plano axial se programa sobre un plano coronal y uno sagi-
tal y debe incluir desde la base del corazón hasta el diafragma; es
un plano muy útil para analizar la morfología y las relaciones de las
cámaras cardíacas y el pericardio. El plano coronal se programa
sobre un plano axial y uno sagital; en este plano se analiza mejor el
tracto de salida del ventrículo izquierdo, la aurícula izquierda y las
venas y arterias pulmonares. El plano sagital