Historia_Clinica_de_Otorrinolaringologia (1)

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
	Nombre: R.M.T
Edad: 65 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Mexicana
Estado civil: Casado
	Religión: Católico
Ocupación: Pensionado
Escolaridad: Licenciatura
Lugar de origen: Veracruz
Lugar de residencia: Orizaba
 UNIVERSIDAD VERACRUZANA 		2
 Facultad de Medicina/Cd. Mendoza
Otorrinolaringología | Tania Morán Villanueva
Antecedentes heredo familiares:
Madre que murió por complicaciones de Diabetes mellitus. 
Antecedentes personales no patológicos:
Alcoholismo positivo desde hace 15 años actualmente suspendido. Zoonosis negativa. 
Antecedentes personales patológicos
Transfusionales y crónico-degenerativos negados. Quirúrgicos operado de colecistectomía hace 20 años.
Padecimiento actual:
Paciente masculino que acude a valoración por secuela de fractura de nariz, para programación quirúrgica. 
Anamnesis sistémica
Aparato somatosensorial: sin particularidades.
Aparato digestivo: sin particularidades.
Aparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: obstrucción nasal.
Aparato urinario: sin particularidades.
exploración física
Piel y mucosas. Turgencia y elasticidad conservadas. Lesiones visibles en piel de la nariz. 
Cabeza. Normocéfalo. Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal. Dentadura: piezas dentales faltantes 
Cuello. No se palpan ganglios. Tráquea central.
Rinoscopia. Cornetes normales, septum desviado a la derecha 
Tórax. Simétrico. No se observan deformidades óseas, movimientos respiratorios normales, expansión simétrica de la caja torácica
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, Pulsos palpables
Neurológico. Paciente orientado en tiempo y espacio. Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
estudios de laboratorio y/o gabinete
+BH, QS
+ TAC Senos paranasales
+ECG
IDx
Secuela de fractura nasal
Plan
1. Valoración estudios de laboratorio, radiografía
2. Se manda a programación quirúrgica 
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