CM clase Anemia

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ANEMIA
ANEMIA
 Descenso de la masa eritrocitaria
 <13g/dl en el varón
 <12g/dl en la mujer
• Anemia por hemodilución
SÍNDROME ANÉMICO
 Astenia
 Disnea
 Mareos, hipotensión ortostática
 Palidez mucocutánea
 Palpitaciones, taquicardia, soplo sistólico polifocal funcional
 Shock hipovolémico en anemia por hemorragia
ANEMIA - DIAGNÓSTICO
1. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
 Preguntar sobre hemorragias (gastrointestinales, ginecológicas, urológicas)
 Fármacos (AINES)
 Hábitos dietéticos 
 Síndrome de malabsorción (EII, Enf. celiaca)
 Antecedentes personales (enfermedad hepática, renal, reumatológica, 
infecciones)
 Antecedentes familiares en anemias de larga evolución
SÍNDROME ANÉMICO
EXPLORACIÓN FÍSICA: SIGNOS
• Palidez mucocutánea 
(buscar en mucosas conjuntival y bucal,
pliegues de la palma de la mano, 
lecho ungueal)
ANEMIA - DIAGNÓSTICO
2. HEMOGRAMA
 Hemoglobina y hematocrito
 VCM: tamaño medio de los hematíes
 HCM: cantidad de hemoglobina que porta cada eritrocito
 ADE (amplitud de distribución eritrocitaria): informa la variabilidad en el tamaño 
de los hematíes
 Serie blanca y plaquetas
 Reticulocitos 
RETICULOCITOS
IPR= %reticulocitos corregidos
1+ (45-Hto real)x0,05
ANEMIA - DIAGNÓSTICO
3. FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICO
 Aporta información sobre la morfología eritrocitaria
 Policromasia: presencia de reticulocitos
 Anisocitosis: variación en el tamaño de los hematíes
 Poiquilocitosis: formas anormales de los hematíes
4. PERFIL FÉRRICO (anemia microcítica hipocrómica)
5. VITAMINA B12/ÁCIDO FÓLICO (anemia megaloblástica)
6. LDH, BILIRRUBINA INDIRECTA, HAPTOGLOBINA (anemia hemolítica)
7. BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA (SMD, Aplasia medular)
ANEMIA REGENERATIVA
Reticulocitos altos
 Poshemorrágica aguda
 Anemia hemolítica corpuscular
 Congénitas: Hemoglobinopatías, 
membranopatías, enzimopatías
 Adquiridas: HPN
 Anemia hemolítica 
extracorpuscular
 Inmune, no inmune
ANEMIA ARREGENERATIVA
Reticulocitos bajos o normales
 Alteraciones en las células 
madre
 SMD, aplasia medular
 Por déficit o trastorno de 
factores eritropoyéticos
 Hierro, vitamina B12, ácido fólico
 Enfermedades crónicas
 EPO
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
MECANISMO CAUSA TIPO DE ANEMIA
1. ANEMIA POR DEFECTO EN LA 
PRODUCCIÓN
1. ALTERACIÓN DE LA CÉLULA MADRE 
ERITROCITARIA
2. ALTERACIÓN DE LA FORMACIÓN DEL ADN
1. ALTERACIÓN DEL LA FORMACIÓN DE 
HEMOGLOBINA
2. DÉFICIT DE ERITROPOYETINA
3. MULTIFACTORIAL
Anemia aplásica
Síndrome mielodisplásico
Anemia megaloblástica por déficit de Vit 
B12 o ácido fólico
Anemia ferropénica
Anemia de orígen renal
Anemia de enfermedades crónicas 
(tumores, infecciones, inflamación en 
enfermedades reumáticas) 
2. ANEMIA POR AUMENTO DE LA 
DESTRUCCIÓN ERITROCITARIA
1. ERITROCITOS DEFECTUOSOS
2. FACTORES EXTRAERITROCITARIOS
Anemia hemolítica corpuscular 
(hemoglobinopatías, enzimopatías, 
membranopatías)
Anemia hemolítica extracorpuscular
(autoinmune, medicamentosa, 
3. ANEMIA POR PÉRDIDA DE 
ERITROCITOS
SANGRADOS Anemia por sangrado
4. ANEMIA POR ALTERACIÓN DE LA 
DISTRIBUCIÓN
RECLUTAMIENTO DE ERITROCITOS EN EL BAZO 
AUMENTADO DE TAMAÑO
Hiperesplenismo 
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA ANEMIA NORMOCÍTICA 
NORMOCRÓMICA
ANEMIA MACROCÍTICA
VCM + HCM VCM + HCM NORMAL VCM + HCM
HIERRO Y FERRITINA DISMINUÍDOS:
Anemia ferropénica
HIERRO Y FERRITINA NORMAL O 
AUMENTADOS:
Talasemia
RETICULOCITOS 
Anemia hemolítica
Anemia poshemorrágica
RETICULOCITOS
Anemia aplásica
Anemia renal 
RETICULOCITOS BAJOS
Anemia megaloblástica (déficit de 
vitamina B12 o ácido fólico)
RETICULOCITOS NORMALES O 
Síndrome mielodisplásico*
(* generalmente macrocítica, 
aunque raras veces nomocítica o 
microcítica)
RETICULOCITOS 
Anemia hemolítica
Anemia poshemorrágica aguda
Hierro disminuido y ferritina elevada: anemia de enfermedades crónicas (inflamación, infección, tumor)
- Anemia más frecuente
Manifestaciones clínicas
- Signos habituales de anemia
- Queilosis (fisuras en comisuras de los labios)
- Coiloniquia (uñas en cuchara)
Diagnósticos diferenciales
ANEMIA FERROPÉNICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Signos habituales de anemia
• Signos propios de anemia ferropénica
- Queilitis (fisuras en comisuras de los labios)
- Uñas frágiles, con estrías longitudinales
- Coiloniquia (uñas en cuchara)
- Fragilidad y caída de cabello
- Pica 
CAUSAS DE FERROPENIA
Aumento de pérdidas
- Hemorragia aguda
- Hemorragia crónica
- Gastrointestinal (causa más frecuente en varones y mujeres posmenopáusicas): esofagitis, gastritis, úlcera, neoplasia, 
infección, angiodisplasia, etc.
- Genitourinaria: metrorragia, hematuria (varones >50años)
- Otras: donadores de sangre, sangría como tto. de policitemia vera, postoperatorio, parto
- Hemólisis intravascular, hemoglobinuria paroxística nocturna
Disminución de la absorción 
(poco frecuente, cuando no hay respuesta a tto sustitutivo)
- Medicamentos y alimentos: calcio, déficit dietético
- Enfermedad celiaca
- Infección por Helicobacter pylori
- Gastritis atrófica autoinmune
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Cirugía de bypass gástrico
- Tratamiento con Eritropoyetina en pacientes con insuficiencia renal crónica
Aumento de la demanda 
- Niños, adolescentes
- Embarazo, lactancia
ANEMIA FERROPÉNICA
DIAGNÓSTICO
1. HEMOGRAMA
Anemia microcítica hipocrómica
Reticulocitos disminuídos
2. FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICO
Anisocitosis, poiquilocitosis
3. PERFIL FÉRRICO
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Pérdidas de orígen digestivo: endoscopía
- Pérdida genitourinaria: evaluación urológica y ginecológica
- Estudiar síndromes de malabsorción
- Hemólisis intravascular: valorar presencia de prótesis valvular, HPN
PRUEBA QUÉ REPRESENTA DEFICIENCIA DE 
HIERRO
OTRAS SITUACIONES
Hierro sérico Hierro circulante disminuído en talasemia
Ferritina Depósito de hierro Disminuído en inflamación y 
procesos crónicos
Transferrina Transporte de hierro aumentada Disminuída/normal en 
enfermedades crónicas
Capacidad total de 
fijación de hierro 
(TIBC)
Determina la cantidad de 
hierro para saturar la 
transferrina
aumentada
Índice de saturación de 
transferrina
Cociente entre hierro sérico y 
capacidad de fijación de 
hierro x 100
disminuído
Receptor soluble de 
transferrina
Dependiente de la cantidad 
de precursores eritroides y 
del hierro tisular
aumentado
PERFIL FÉRRICOPERFIL FÉRRICO
TRATAMIENTO
ANEMIA FERROPÉNICA
TRATAMIENTO
➢Pacientes hemodinámicamente inestables: transfusión
➢Pacientes con anemia compensada: sustitución de hierro
FERROTERAPIA
HIERRO ORAL
➢Dosis: 150-200 mg de hierro elemental al día
➢Tiempo de tratamiento: entre 6-8 semanas para mejorar la cifra de Hb; hasta 6
meses para reponer los depósitos de hierro
➢En ayunas (30 minutos antes del desayuno, acompañar con jugo de fruta)
➢Efectos secundarios: sabor metálico, náuseas, flatulencia, estreñimiento, diarrea,
epigastralgia, vómitos. Heces de coloración negro/verdosa.
➢Monitorización: analítica a las 2-4 semanas de iniciado el tratamiento (un
aumento de 2 g/dL de Hb se considera una respuesta adecuada).
PREPARADOS ORALES DE HIERRO
NOMBRE GENÉRICO HIERRO ELEMENTAL
Sales de Hierro: Sulfato ferroso 200mg 50mg-80mg
Hierro Glicinato 150mg 30mg
Ferrimanitol 300mg 40mg
Hierro Polimaltosa 100mg 30mg
HIERRO PARENTERAL
Indicación
✓Intolerancia de la via oral
✓Malabsorción 
Precauciones
✓Riesgo de reacciones adversas: anafilaxia
✓Infusión lenta y monitoreo
❖Hb: aumento de 2 g/dL en 3 semanas
PRINCIPIO ACTIVO HIERRO ELEMENTAL
Hierro Dextrano 100mg
Hierro Sacarosa 100mg
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
 Secundaria a una enfermedad sistémica o inflamación crónica 
(infecciones, tumores, enfermedades autoinmunes)
 Segunda anemia más frecuente, después de la ferropénica
 Mecanismos:
 Alteración en la homeostasis del hierro
 Disminución de la síntesis de EPO
 Disminución de la vida media de los eritrocitos
 Clínica:síndrome anémico + enfermedad subyacente
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Diagnóstico:
 Hemograma: anemia microcítica a normocítica, reticulocitos bajos
 Principal diagnóstico diferencial: anemia ferropénica 
 Reactantes de fase aguda elevados
 Otras pruebas según patología de base
Tratamiento 
 Tratamiento de la enfermedad de base
 Hierro sustitutivo si existe ferropenia o tratamiento con EPO
ANEMIA EN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Aproximadamente el 90% de los pacientes con filtrado < 20 ml/min presentarán anemia
Etiopatogenia:
 Inhabilidad del organismo para producir EPO
 Estado inflamatorio crónico con pérdida funcional de hierro (no disponible para la 
eritropoyesis). 
 Pérdidas hemáticas crónicas, secundarias a diálisis (principalmente hemodiálisis)
Diagnóstico: 
Hemograma: anemia microcítica a normocítica
Descartar otras causas potencialmente reversibles: perfil férrico
ANEMIA EN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
TRATAMIENTO = AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
Indicación: Hb <10g/dl
- Epoetina alfa: 3 veces por semana subcutáneo
- Epoetina beta: inicialmente 3 veces por semana subcutáneo, luego cada 2 
semanas
- Darbepoetina alfa: una vez por semana a cada 2 semanas subcutáneo
✓ Se recomienda suspender el tratamiento si la cifra de hematocrito es > 40%, y reiniciarlo 
si es < 36%
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
 Alteración en la maduración de los precursores hematopoyéticos por una síntesis 
defectuosa del ADN, comprometiendo a todas las series celulares. 
 Anemia con macrocitosis
 Mielopoyesis ineficaz con hemólisis intramedular (LDH, Bili indirecta)
 Etiología
 Déficit de vitamina B12
manifestaciones hasta 3-4 años después del inicio del déficit
 Déficit de ácido fólico
se manifiesta a los 3-4 meses de iniciado el déficit
DEFICIENCIA O ANOMALÍAS EN EL METABOLISMO DE LA VITAMINA B12 
(cobalamina)
Déficit alimentario
- Dieta pobre en productos animales (carnes y lácteos)
- Alcoholismo 
Causas gastrointestinales (malabsorción)
- Anemia perniciosa
- Gastrectomía total o parcial
- Gastritis por Helicobacter pylori
- Patología ileal
- Sobrecrecimiento bacteriano, síndrome del asa ciega
Fármacos que disminuyen la absorción
- Inhibidores de la bomba de protones
- Antiácidos 
- Antihistamínicos 
- Metformina
Hereditarias (raras)
- Déficit congénito de factor intrínseco
- Deficiencia de transcobalamina II
DEFICIENCIA O ANOMALÍAS EN EL METABOLISMO DEL FOLATO
Déficit alimentarios 
- Dieta pobre en vegetales
- Alcoholismo, tabaquismo
Causas gastrointestinales (malabsorción)
- Esprue tropical
- Enteropatía asociada a gluten
- Resección yeyunal importante
- Enfermedad de Crohn
Aumento de la demanda
- Fisiológica: embarazo y lactancia
- Patológica: anemia hemolítica crónica, enfermedades inflamatorias, neoplasias
Fármacos 
- Disminuyen la absorción: fenitoína, barbitúricos, sulfasalazina
- Antagonistas: metotrexato, trimetroprim
Hereditarias
- Defectos congénitos en el metabolismo del folato
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Alteraciones hematológicas: síndrome anémico y síntomas derivados de 
pancitopenia
 Manifestaciones neurológicas: exclusivas del déficit de cobalamina
 Parestesias, ataxia, debilidad, alteración de la memoria, cambios de personalidad, 
neuropatía periférica, disfunción autonómica
 Degeneración combinada subaguda de la médula espinal, con afectación piramidal y 
de cordones posteriores
 Glositis, queilosis
❖Los síntomas neurológicos y hematológicos no tienen correlación, pueden 
existir alteraciones neurológicas importantes sin anemia, y viceversa
Glositis
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DIAGNÓSTICO
1. Hemograma: anemia macrocítica, leucopenia, trombopenia, reticulocitos 
disminuídos
2. Frotis de sangre periférica
- macrocitosis
- anisocitosis, poiquilocitosis
- neutrófilos hipersegmentados
3. LDH, Bilirrubina indirecta
4. Dosaje de vitamina B12 y ácido fólico
❖Anemia perniciosa: anticuerpos anti-factor intrínseco y anti-células parietales; 
EDA: gastritis atrófica
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
TRATAMIENTO
DÉFICIT DE VITAMINA B12
 Vitamina B12 intramuscular
 Sin clínica neurológica: 1mg 3 veces por semana, por 14 días, luego 
cianocobalamina 1/mes
 Con clínica neurológica: 1mg/día por 1 semana, luego 1mg/semana hasta 
mejoría de los síntomas
❖En anemia perniciosa, gastrectomía total o resección ileal: 
tratamiento de por vida
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
TRATAMIENTO
DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO
Ácido fólico: 5 mg/día, vía oral x 4 cuatro meses
Profilaxis con dosis menores:
 anemias hemolíticas crónicas
 trastornos hematológicos hiperproliferativos
 embarazo
 hemodiálisis 
 toma de antagonistas del ácido fólico (metotrexato)
Anemia megaloblástica
Controles 
 Normalización de LDH y bilirrubina indirecta
 Aumento de reticulocitos a los 7 días 
 Aumento de la hemoglobina tras 6-8 semanas de tratamiento