EPIDEMIOLOGIA_GORDIS_5a_Ed

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Epidemiologia
ELSEVIER
SAUNDERSzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Professor EmerituszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAof Epidemiology
Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health
Professor Emeritus of Pediatrics
Johns Hopkins UniversityzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAScnootof Medicine
01
Baltimore, MarylanazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Leon G ordis, md, mph, DrPH
Q uinta edici6n
,
Libros Médicos PDF UMSNH
A dvertenciazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La medicina es un area en constante evolud6n. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad es-
tandar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gradas a la investigad6n basica y clinica habra que
introducir cambios en los tratamientos y en los farmacos. En consecuenda, se recomienda a los lectores que
analicen los ultimos datos aportados por los fabricantes sobre cada farmaco para comprobar la dosis reco-
mendada, la via y duraci6n de la administrad6n y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del
medico determinar la dosis y el tratamiento mas indica do para cada padente en funci6n de su experienda y
del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por
los dartos que pudieran generarse a personas 0 propiedades como consecuenda del contenido de esta obra.
E1 editor
Servicios editoriales: DRK Edici6n
Dep6sito legal (versi6n impresa): B 16894-2014
Dep6sito legal (versi6n electr6nica): B 16895-2014
ISBN edici6n original: 978-1-4557-3733-8
ISBN edici6n espanola (versi6n impresa): 978-84-9022-726-8
ISBN edici6n espanola (versi6n electr6nica): 978-84-9022-731-2
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©2015 Elsevier Espana, S.L.
Travessera de Gracia, 17-21- 08021 Barcelona, EspanazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Revisi6n cientifica:
Dr. Vicente Monge [odra
Jefe de Servicio de Medicina Preventiva
Hospital Ram6n y Cajal
Profesor Agregado de Catedra en el Area de Conocimiento de Medidna Preventiva y Salud Publica
Universidad San Pablo-CEU
Copyright © 2014 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
This edition of Epidemiologyby Leon Gordis, MD, MPH, DrPH is published by arrangement with Elsevier Inc.
Edici6n en espanol de la 5.a edici6n de la obra original en ingIes
Epidemiology
ELSEV IER
vii zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
En los ultimos anos, la epidemiologia se ha convertido en una disciplina cada vez mas importante
en la salud publica y la practica clinica. La epidemiologia es la ciencia basica de la prevenci6n
de enfermedades, y desempena un papel destacado en el desarrollo y la evaluaci6n de politicas
publicas relacionadas con la salud y las cuestiones sociales y juridicas. Junto con la investigaci6n
de laboratorio, la epidemiologia se utiliza en la actualidad para identificar los factores de riesgo
ambientales y genetic os para padecer enfermedades y para esclarecer los mecanismos implicados
en la patogenia de diferentes afecciones. La mayor atenci6n que los medios de comunicaci6n han
dirigido recientemente a la epidemiologia tiene implicaciones importantes para los profesionales
sanitarios y los responsables politicos, asi como para los epidemiologos, Esta mayor atenci6n ha
hecho que los enfoques, la metodologia y los usos de la epidemiologia hayan visto aumentado
el interes de un grupo cada vez mas amplio de profesionales de diferentes disciplinas, asi como
de la opini6n publica en general.
Este libro es una introducci6n a la epidemiologia y al enfoque epidemiol6gico de los pro-
blemas de salud y enfermedad. En el se presentan los principios basicos y los metodos de la
epidemiologia, junto con muchos ejemplos de las aplicaciones de la epidemiologia en la salud
publica y la practica clinica.
La quinta edici6n de este libro eonser¥CI Ia 01'gamizaai6n ge!}eral ¥ la estructura de las ediciones
•zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA•
anteriores. En esta edici6n se ha anadido una lista de objetivos de aprendizaje al comienzo de la
mayoria de los capitulos, para ayudar a dirigir la atenci6n del lector a los temas principales, y se
ha agregado una serie de nuevas preguntas de repaso al final de algunos capitulos.
Esta quinta edici6n consta de tres secciones. La secci6n 1 se centra en el enfoque epidemio-
logico para comprender la enfermedad y para desarrollar la base de las intervenciones disenadas
para modificar y mejorar su historia natural. EI capitulo 1 proporciona un contexto amplio y
una perspectiva de la disciplina, y en el capitulo 2 se explica c6mo se transmite y se adquiere
la enfermedad. Los capitulos 3 y 4 presentan los parametres que se utilizan para evaluar la
frecuencia y la gravedad de la enfermedad y demuestran c6mo se utilizan estos parametres
en la vigilancia de la enfermedad (una de las principales funciones de la epidemiologia en
el ambito de la salud publica). En el capitulo 3 se describen los parametres de morbilidad y, en el
capitulo 4, los parametres de mortalidad. En el capitulo 5 se aborda la cuesti6n fundamental de
c6mo distinguir a las personas que tienen una enfermedad de las que no la tienen y la forma
de evaluar la calidad de las pruebas de diagn6stico y de cribado utilizadas con este fin.
Una vez que se ha identificado a las personas que tienen una determinada enfermedad, ~,c6mo
se describe la historia natural de su enfermedad en terminos cuantitativos? lVan a fallecer por
la enfermedad 0 a desarrollar algun otro resultado grave? LO puede que la enfermedad se con-
trole con exito? Dicha descripci6n es fundamental si queremos identificar cualquier cambio en
la supervivencia y la gravedad que se producen con el tiempo, 0 cualquier cambio debido a las
intervenciones preventivas 0 terapeuticas (cap. 6). Debido a que nuestro objetivo final es mejorar
la salud humana mediante la modificaci6n de la historia natural de la enfermedad, el siguiente
paso es seleccionar una intervenci6n adecuada y eficaz (una selecci6n que, idealmente, se hace
usando los resultados de ensayos aleatorizados sobre prevenci6n y tratamiento) (caps. 7 y 8).
En la secci6n 2 se describe el uso de la epidemiologia para identificar las causas de la enfer-
medad. En el capitulo 9 se analiza el diseno de los estudios de cohortes y en el capitulo 10 se
describen los estudios de cas os y controles, de cas os y controles anidados, de cohorte y casos,
de casos cruzados, y los transversales. En los capitulos 11 y 12 se analiza c6mo se utilizan los
resultados de estos estudios para estimar el riesgo. Esto se lleva a cabo determinando si existe
una asociaci6n entre una exposici6n y una enfermedad segun se refleja en un aumento del
riesgo en las personas expuestas en comparaci6n con el riesgo en las personas no expuestas.
Tras un breve repaso y una comparaci6n de los principales tipos de disenos de estudio utili-
zados en epidemiologia (cap. 13), en el capitulo 14 se comenta c6mo se pasa de la evidencia
epidemio16gica de una asociaci6n a responder a la pregunta clave: ~,la asociaci6n observada
refleja una relaci6n causal? Al hacerlo, es fundamental tener encuenta las cuestiones de sesgo,
confusi6n e interacci6n, que se describen en el capitulo 15. En el capitulo 16 se describe el uso
de la epidemiologia, a menudo en combinaci6n con la biologia molecular, para evaluar las
contribuciones relativas de los factores genetic os y ambientales en la causa de la enfermedad.
Los apasionantes avances que se han producido en los ultimos anos en el Proyecto Genoma
Humano y sus interrelaciones con el pensamiento y los enfoques epidemio16gicos tambien se
presentan en este capitulo.
En la secci6n 3 se describen varias aplicaciones importantes de la epidemiologia en los
principales problemas de salud. En el capitulo 17 se aborda uno de los principales usos de la
epidemiologia, que es la evaluaci6n de la efectividad de los diferentes tipos de servicios de salud
y las distintas formas de ofrecerlos. En el capitulo 18 se revisa el uso de la epidemiologia en la
evaluaci6n de la calidad y efectividad de los programas de cribado. En el capitulo 19 se analiza el
lugar que ocupa la epidemiologia en la formulaci6n y evaluaci6n de politicas de salud publicas,
Estas diversas aplicaciones han aumentado la importancia de la epidemiologia, pero al mismo
tiempo han dado lugar a una serie de nuevos problemas, tanto eticos como profesionales, a la
hora de realizar estudios epidemio16gicos y de usar los resultados de dichos estudios. Algunas
de estas cuestiones se comentan en el capitulo final (cap. 20).
En todas las ediciones de este libra se han utilizado numerosos graficos e ilustraciones para
ayudar allector a comprender los principios y metodos de la epidemiologia y para mejorar la
presentaci6n de los ejemplos descritos en el texto. Este enfoque continua en la quinta edici6n.
Un cambio destacado en la cuarta edici6n fue la publicaci6n del libra en color. El uso del
color ha permitido nuevos enfeques- para ih:fs'ttar los prineiplos y metodos relevantes. La
quinta edici6n ofrece muchas figuras en color nuevas, mientras que muchas figuras utilizadas
anteriormente se han revisado para mejorar su claridad y calidad. Los colores de muchas de
estas figuras tambien se han modificado para maximizar la comprensi6n del lector.
Los datos citados y los ejemplos utilizados en esta edici6n se han actualizado siempre que ha
sido posible y se han anadido nuevos ejemplos para aclarar aun mas los principios y metodos
epidemio16gicos. Algunas secciones se han ampliado y otras se han anadido, Ademas, se han
realizado numerosas revisiones y adiciones a 10 largo dellibro. Dos nuevas cuestiones se abordan
en el primer capitulo. La primera es la de algunos aspectos de la integraci6n de la prevenci6n y
el tratamiento, y la segunda es la cuesti6n de a quien corresponde el merito cuando la frecuencia
de una enfermedad disminuye con el tiempo. Entre las secciones nuevas 0 ampliadas en la
quinta edici6n, se encuentran varias relacionadas con los ensayos aleatorizados que incluyen el
prop6sito principal de la asignaci6n aleatoria, la aplicaci6n de los resultados de dichos ensayos a
pacientes individuales, el reclutamiento y la conservaci6n de los participantes, y la investigaci6n
de la efectividad relativa. Algunas de las descripciones ampliadas corresponden a la historia de
las inferencias causales y los avances recientes en la investigaci6n genetic a y sus relaciones con
los enfoques epidemio16gicos para el estudio de la enfermedad. El apartado sobre la validez de
las pruebas y de los pasos implicados en el calculo de kappa tambien se ha ampliado. Al final
de la mayoria de los capitulos 0 temas se incluyen preguntas de repaso.
La secuencia de las tres secciones de este libra esta disenada para praporcionar allector un
conocimiento basico de los metodos epidemio16gicos y del diseno de los estudios, asi como del
lugar que ocupa la epidemiologia en la medic ina preventiva y clinic a y en la investigaci6n de las
enfermedades. Despues de terminar este libra, ellector debe ser capaz de evaluar la idoneidad
del diseno y de la realizaci6n de los estudios publicados, asi como la validez de las conclusiones
alcanzadas en los articulos. Tengo la esperanza de que la quinta edici6n de este libro siga
transmitiendo a sus lectores la emoci6n de la epidemiologia, sus fundamentos conceptuales y
metodo16gicos basicos, y una apreciaci6n de sus funciones cada vez mas vitales y crecientes en
la mejora de la politica de salud, tanto para los individuos como para las comunidades.
PrefaciozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
...zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
VIII
Leon Gordis
Abril de 2013zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Quisiera comentar especialmente la ilustraci6n de la cubierta: esa hermosa pintura de
Georges-Pierre Seurat (1859-1891), titulada Tarde de domingo en la isla de la Grande [atte,
pertenece a la excepcional colecci6n del Instituto de Arte de Chicago. Fue pintada par el artista
entre 1884 y 1886. No se trata s6lo de una obra maestra del color y la composici6n, sino que es
tam bien un maravilloso ejemplo del estilo puntillista que se populariz6 a finales del periodo
im presionista.
Esta obra es muy apropiada para la cubierta de un libro de texto sobre epidemiologia. El artis-
ta nos muestra a una gran diversidad de personas -parejas, familias y nines- disfrutando de una
tipica tarde en el parque. Un objetivo esencial de la epidemiologia es contribuir al desarrollo de
nuevas medidas de prevenci6n y tratamiento, de manera que los efectos graves de la enfermedad
puedan minimizarse 0 prevenirse en cada subgrupo de la poblaci6n. De este modo, los miembros
de muchas comunidades de todo el mundo podran disfrutar de momentos idilicos y de una
gran variedad de ambientes y actividades maravillosos sin la carga de muchas enfermedades.
Al hablar de esta obra, Andrea Vosburgh, desarrolladar de contenidos de Elsevier, anadio
otra idea a la relaci6n entre la pintura y la epidemiologia, centrandose en los paralelismos entre
los estilos y metodos de ambas. Se referia a que, al igual que un artista puntillista de talento
como Seurat cre6 esta maravillosa pintura a partir de grupos de distintos puntos de luces,
colores y tonos, la epidemiologia aetna utilizando datos de diferentes tipos obtenidos a partir de
diversas fuentes y, en ultima instancia, todos estos datos se integran en el proceso de responder
a preguntas importantes respecto a las enfermedades y su prevenci6n.
Par ultimo, quiero hacer una posdata personal: siempre me ha gustado esta magnifica pintura
y espero que los lectores de este libro disfruten de ella por 10 menos tanto como yo. Su ambiente
relajado y tranquilizadar ofrece una calida bienvenida a los estudiantes de epidemiologia.
Ademas, sin duda es una expresi6n elocuente de 10 que queremos que la epidemiologia aporte
Prefacio
xizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Este libro se basa en mi experiencia docente en dos cursos de introducci6n a la epidemiologia
en la Johns Hopkins University durante mas de 30 anos, El primer curso era Principios de
Epidemiologia, impartido a los alumnos de la Johns Hopkins School of Hygiene and Public
Health, actual Bloomberg School of Public Health, y el segundo curso, Epidemiologia Clinic a,
impartido a los alumnos de la Johns Hopkins School of Medicine. En palabras del rabino
Hanina, «he aprendido mucho de mis maestros, y aun mas de mis colegas, pero sobre todo de
mis estudiantes», Estoy muy agradecido a los mas de 17.000 estudiantes a quienes he tenido
el privilegio de ensenar durante este tiempo. Con sus preguntas y comentarios critic os, han
contribuido de manera significativa al contenido, el estilo y la configuraci6n de este libro. Sus
comentarios perspicaces sobre las cuatro primeras ediciones han sido de inestimable valor en
la preparaci6n de la quinta edici6n de este libro.
Mi primer estimulo para cursar estudios en epidemiologia provino de mi difunto mentor y
amigo, el Dr. Milton Markowitz, que era profesor depediatria en la Johns Hopkins School of
Medicine, a la vez que ejercia con exito la practica privada de la pediatria en Baltimore. Luego se
convirti6 en catedratico del Departamento de Pediatria de la University of Connecticut School of
Medicine. Durante muchos anos, me sirvi6 de guia e inspiraci6n. Hace anos, cuando estabamos
comenzando un estudio ]\lara e:valuarzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA1m efiGa[fa (1):euna elin"iea ae atencion integral pediatric a. ~ .
en Baltimore, me inst6 a obtener la formaci6n necesaria para disenar y realizar evaluaciones
rigurosas de programas. Ya en aque11a epoca. el sabia que la epidemiologia era un enfoque
fundamental para la evaluaci6n de los servicios de salud. Me sugiri6 que hablase con el
Dr. Abraham Lilienfeld, que en ese momenta era el catedratico del Departamento de Enferme-
dades Cr6nicas (que despues se convirti6 en el Departamento de Epidemiologia) en la Johns
Hopkins School of Hygiene and Public Health. Como resultado de nuestras conversaciones,
acudt como estudiante al departamento de Abe, que se termin6 convirtiendo en mi director
de tesis y amigo. Durante muchos anos, hasta su fa11ecimiento en 1984, Abe tuvo el maravi-
110so talento de poder transmitir a sus alumnos y colegas la emoci6n que encontraba en la
epidemiologia, y compartia con nosotros la excitaci6n de descubrir nuevos conocimientos
utilizando metodos poblacionales. Siento una inmensa gratitud y me considero en deuda con
estos dos mentores, Milt Markowitz y Abe Lilienfeld.
Desde que me uni al profesorado de la Johns Hopkins University hace mas de 40 anos, he
tenido el privilegio de trabajar con lideres destacados, tanto en la Johns Hopkins Bloomberg
School of Public Health como en la Johns Hopkins School of Medicine. Los decanos John C.
Hume, D. A. Henderson, Alfred Sommer y Michael Klag, de la Johns Hopkins Bloomberg School
of Public Health, y los decanos Richard S. Ross, Michael M. E. Johns y Edward D. Miller, de la
Johns Hopkins School of Medicine, siempre han apoyado con entusiasmo la ensenanza de
la epidemiologia en am bas facultades.
A 10 largo de las diversas ediciones de este libro, he tenido la suerte de haber contado con el
apoyo de muchos colegas y amigos maravillosos. En los ultimos anos, he disfrutado del interes
personal del Dr. David Celentano, catedratico de nuestro Departamento de Epidemiologia. Quie-
ro agradecer a David su amabilidad y amistad, que he recibido de muchas formas. Despues de
haber pas ado una etapa de formaci6n en pediatria, tambien quiero expresar mi agradecimiento
al Dr. George Dover, catedratico del Departamento de Pediatria en la Johns Hopkins School
of Medicine, por las estimulantes conversaciones que hemos tenido y por haber facilitado mi
trabajo como miembro de la facultad en su departamento a 10 largo de los anos,
Muchos otros colegas y amigos han realizado contribuciones valiosas en la elaboraci6n
de este libro y en sus revisiones posteriores. Estoy en deuda con el fallecido Dr. George W.
Comstock, profesor de Epidemiologia en la Johns Hopkins University, que fue mi maestro,
colega y amigo hasta su muerte en 2007. Tambien quiero dar las gracias al Dr. Jonathan Samet,
que fue catedratico del departamento de epidemiologia tras mi paso por ese puesto y que
siempre ha sido un entusiasta de este libro y de sus revisiones. Jon siempre ha sido un critico
constructivo y amable, ademas de un amigo.
Aunque siempre se corre el riesgo de dejar en el tintero a algunas personas, quiero expresar
mi agradecimiento a muchos colegas, entre ellos los Dres. Keri Althoff, Haroutune Armenian,
Alfred Buck, Josef Coresh, Manning Feinleib, Kathy Helzlsouer, Michel Ibrahim, Barnett Kramer,
Lechaim Naggan, Javier Nieto, Neil Powe, Moyses Szklo y Paul Whelton, que dedicaron su tiempo
a comentar muchas cuestiones conceptuales conmigo, 10 que me ayud6 a encontrar mejores
maneras de exponerlas en una introducci6n a la epidemiologia. En esta edici6n tambien he
aprovechado las numerosas contribuciones realizadas a las ediciones anteriores por mi colega
Allyn Arnold. Asimismo, quiero agradecer la ayuda amable y experta de Christine Ruggere,
Directora Asociada y Comisaria de la Colecci6n hist6rica del Johns Hopkins Institute of the
History of Medicine. Tambien agradezco la amable ayuda de los Dres. William Adih y Richard
Selik, de la Secci6n de vigilancia de casos e incidencia del VIH, Divisi6n de prevenci6n del
VIHjSIDA, de los Centros para el Control y la Prevenci6n de Enfermedades (CDC), por su
ayuda en la revisi6n de varios de los excelentes graficos de los CDC para que pudieran ser
adaptados para este libro.
Otros colegas, tanto en nuestro departamento como en otros lugares, tambien han sido muy
generosos con su tiempo y talento a la hora de comentar muchos de los problemas que surgieron
por primera vez en la docencia y despues en la preparaci6n y revisi6n del manuscrito. A menudo,
han sugerido ejemplos especificos que han ayudado a aclarar muchos de los conceptos expuestos.
Sus esfuerzos han contribuido de manera significativa a mejorar esta obra. Pido disculpas por
no nombrarlos individualmente ~ quiero expresarles mi agradecimiento. Sus sabias sugerencias,
comentarios y preguntas perspicaces hall side de inca1culaDlevalor.
Durante la preparaci6n de la quinta edici6n de este libro, tuve la suerte de contar con la
magnifica ayuda de dos extraordinarias estudiantes de doctorado del Departamento de Epi-
demiologia de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Jennifer Deal y Heather
McKay. Jennifer termin6 sus estudios de doctorado a principios de este ano y luego se uni6 a
la facultad de nuestro departamento, y Heather esta a punto de acabar su trabajo de doctorado
en nuestro departamento. Tanto Jennifer como Heather ternan una amplia experiencia docente
previa y simultanea en muchos de los cursos de nuestro departamento, 10 que contribuy6 en
gran medida a la preparaci6n de esta quinta edici6n. Aunque yo reclute a Jennifer y Heather
por separado para que ejerciesen funciones clave en la revisi6n de este libro, desde el dia que las
conoci han trabajado como un equipo muy unido. Ambas se comprometieron profundamente
a revisar todos los aspectos de las ediciones anteriores y sugerir modificaciones que pudieran
mejorar la claridad de la quinta edici6n todo 10posible. Quiero agradecer a las dos su gran ayuda
en los numerosos aspectos de la preparaci6n de esta quinta edici6n. Ellas han actualizado muchos
de los ejemplos utilizados y han realizado muchas otras contribuciones creativas, ademas de
revisar el manuscrito editado y corregir las pruebas de imprenta. Tambien han ayudado a resolver
muchos de los nuevos retos que se presentaron al revisar muchas de las figuras en color de esta
edici6n y al elaborar nuevas figuras que ayudasen a clarificar aun mas los conceptos dificiles.
Ambas han demostrado una gran creatividad en numerosos aspectos de la revisi6n, como en
la reorganizaci6n de ciertas partes del texto en diferentes secciones dellibro, y siempre 10han
hecho con gran amabilidad y cuidado, asi como con gran entusiasmo. Despues de haber tenido
el privilegio de trabajar en esta revisi6n con estas dos j6venes colegas maravillosas y dotadas de
talento, estoy convencido de que el futuro a largo plazo de la epidemiologia y su protagonismo
sera muy brillante y estara en muy buenas manos.
Quiero dar las gracias a mi editor, James Merritt, que es jefe de contenidos de formaci6n
medica de Elsevier. Jim no s610 es un editor de talento y experto, sino que esta muy bien
informado sobre las nuevas tendencias en la edici6n de libros y sus posibles implicaciones. Jim
tambien ha sido mucho mas que un editor; ha sido un amigo atento y comprensivo durantezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Agradecim ientosxii
215
CAPiTULO 11zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Estimacion del riesgo: {,existe una asociacion?
xiv
189
CAPiTULO 10
Estudios decasos y controles y otros diseiios de estudio
179
CAPiTULO 9
Estudios de cohortes
SECCION 2
Empleo de la epidemiologia para identificar las causas de las enfermedades
155
CAPiTULO 8
Ensayos aleatorizados: algunos aspectos adicionales
138
CAPiTULO 7
Valoracion de las medidas preventivas y terapeutlcas: ensayos aleatorizados
116
CAPiTULO 6
La historia natural de la enfermedad: formas de expresar el pronostlco
88
CAPiTULO 5
Evaluacion de la validez y fiabilidad de las pruebas diaqnosticas y de cribado
61
CAPiTULO 4
38
CAPiTULO 3
La ocurrencia de la enfermedad: 1. Vigilancia de la enfermedad
y medidas de la morbilidad
19
CAPiTULO 2
Dinamica de la transmision de las enfermedades
2
CAPiTULO 1
lntroduccion
SECCION 1
Abordaje epidemiol6gico de la enfermedad y la intervenci6n
xv
381iNDICE AlFABETICO
379RESPUESTAS A lAS PREGUNTAS DE REPASO
367
CAPiTULO 20
Aspectos eticos y profesionales en epidemiologia
351
CAPiTULO 19
Epidemiologia y politicas de salud publica
326
CAPiTULO 18
Enfoque epidernioloqico en la evaluacion de los programas de cribado
308
,
CAPITULO 17
Uso de la epidemiologia para evaluar los servicios de salud
SECCION 3
Aplicaci6n de la epidemiologia a la evaluaci6nzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAy al desarrollo
de politicas sanitarias
279
CAPiTULO 16
ldentiflcacion de los facto res geneticos y ambientales en la causalidad
de la enfermedad
262
CAPiTULO 15
Mas sobre inferencias causales: sesgos, confusion e interaccion
243
CAPiTULO 14
De la asociacion a la causalidad: derivacion de inferencias a partir
de estudios epidemioloqicos
239
CAPiTULO 13
Recapitulacion: cornparacion de los estudios de casos y controles
y de cohortes
230
CAPiTULO 12
Conceptos adicionales sobre el riesgo: estirnacion de las posibilidades
de prevenclon
1zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Esta seccion comienza con una vision general de los objetivos de la epidemiologia,
algunos de los abordajes utilizados en la epidemiologia y ejemplos de las aplicaciones de la
epidemiologia en los problemas de salud del ser humano (cap. 1). A continuacion se trata
la transmision de las enfermedades (cap. 2). Las enfermedades no surgen de la nada,
se deben a la interaccion entre los seres humanos y su entorno. La comprension
de los conceptos y los mecanismos que subyacen en la transmision y la adquisicion de
las enfermedades resultan fundamentales para el estudio de la epidemiologia de las
enfermedades del ser humano y para la prevencion y el control de numerosas enfermedades
infecciosas.
Para analizar los conceptos epidemiologic os presentados en este libro es necesario
desarrollar un lenguaje comun, especialmente para describir y comparar la morbilidad
y la mortalidad. P.at:a ello,. en el ~ap-JtulQ~ analiza la morbilidad y el importante papel
epidemiologico en la vigilancia de las enfermedades. Mas aaelante en el capitulo se expone
como se utilizan las medidas de la morbilidad tanto en la medicina clinic a como en la salud
publica. El capitulo 4 presenta la metodologia y los abordajes para usar los datos sobre
mortalidad en las investigaciones de salud publica y en la practica clinica. En el capitulo 4
tambien se abordan otros aspectos relacionados con el impacto de la enfermedad, como
la calidad de vida y las implicaciones futuras de la carga de la enfermedad.
Tras adquirir la base teorica para describir la morbilidad y la mortalidad en terminos
cuantitativos, a continuacion se trata el tema de la valoracion de la calidad de las pruebas
diagnosticas y de cribado que se utilizan para determinar que personas de la poblacion
sufren una enfermedad determinada (cap. 5). Tras identificar a las personas que sufren
la enfermedad, necesitamos formas de describir la historia natural de la enfermedad
en terminos cuantitativos, 10 que resulta fundamental para valorar la gravedad de una
enfermedad y para evaluar los posibles efectos de nuevas intervenciones terapeuticas y
preventivas en la supervivencia de las personas (cap. 6).
Tras identificar a las personas que presentan una enfermedad,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAlcomo decidimos que
intervenciones (tratamientos y /0 medidas preventivas) deben emplearse para intentar
modificar la historia natural de la enfermedad? En los capitulos 7 y 8 se presentan los
estudios experimentales con el diseno del ensayo clinic0, estudio considerado por su nivel
de evidencia y recomendacion clinica como el «metodo de referencia» para evaluar tanto
la eficacia como los posibles efectos adversos de los nuevos tratamientos 0 de las medidas
preventivas. En capitulos posteriores se exponen otros disenos y tipos de estudios.
©201S. Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos
otra 0 de un reservorio no humano a una po blaci6n
humana. Nuestro objetivo ultimo es intervenir para
reducir la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad.
Queremos crear una base racional para establecer pro-
gram as de prevenci6n. Si podemos identificar los fac-
tores causales 0 etio16gicos de la enfermedad y reducir
o eliminar la exposici6n a estos factores, podremos
desarrollar la base de los programas de prevenci6n.
Adema~, podremos desarrollar vacunas y tratamientos
aprepiaCiQs, que pueden evitar la transmisi6n de la
enfermedad de unas personas a otras.
En segundo lugar, determinar la extensi6n de la
enfermedad en la comunidad. LCual es el imp acto de
la enfermedad en la comunidad? Esta pregunta resulta
fundamental para planear los servicios e instalaciones
sanitarias y para la formaci6n de los futuros profesio-
nales sanitarios.
En tercer lugar, estudiar la historia natural y el pro-
n6stico de la enfermedad. Claramente, ciertas enfer-
medades son mas graves que otras; algunas pueden ser
rapidamente mortales, mientras que otras se acompanan
de periodos de supervivencia mas prolongados. Algunas
no son mortales. Queremos definir la historia natural
basal de una enfermedad en terminos cuantitativos,
de modo que a medida que creemos nuevos metodos de
intervenci6n, ya sea a traves de tratamientos 0 por
nuevas formas de prevenir complicaciones, podamos
comparar los resultados del uso de dichos metodos
nuevos con los datos basales con el fin de determinar
si nuestros nuevos abordajes han sido verdaderamente
efectivos.
En cuarto lugar, evaluar los modos de prestaci6n de
la asistencia sanitaria y las medidas terapeuticas y pre-
ventivas, tanto las existentes como las nuevas. Por ejem-
plo, LeI cribado del cancer de pr6stata en los varones
utilizando la prueba del antigeno prostetico especifi-
co (PSA) aumenta la supervivencia en los pacientes con
2
LCuales son los objetivos especificos de la epidemiolo-
gia? En primer lugar, identificar lazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAetiologia 0 la causa
de una enfermedad y los factores de riesgo relevantes,
es decir, los factores que aumentan el riesgo de que una
persona padezca una enfermedad. Queremos conocer
c6mo se transmite la enfermedad de una persona azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGiA
La epidemiologia es el estudio de c6mo se distribuyen
las enfermedades en las poblaciones y los factores que
determinan 0 influyen en esta distribuci6n. LPor que
una enfermedad aparece en unas personas y no en
otras? La premisa que subyace a la epidemiologia es
que las enfermedades, los trastornos y la mala salud no
se distribuyen de forma aleatoria en una poblaci6n. En
cambio cada uno de nosotros tiene ciertas cal1aderis-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA, .
ticas que nos predisponen a diferentes enfermedades 0
nos protegen frente a elIas. Estas caracteristicas pueden
tener un origen sobre todo genetico 0 deberse a la ex-
posici6n a ciertos riesgos ambientales. Quizas 10 mas
frecuente es que en el desarrollo de la enfermedad nos
enfrentemos con una interacci6n de factores geneticos
yambientales.
Una definici6nmas extensa de la epidemiologia
que la ofrecida anteriormente ha sido ampliamente
aceptada. Se define la epidemiologia como «el estudio
de la distribuci6n y los determinantes de los estados
o acontecimientos relacionados con la salud en po-
blaciones especificas y la aplicaci6n de este estudio al
control de los problemas sanitarios>". Lo que resalta de
esta definici6n es que comprende una descripci6n del
contenido de esta disciplina y el objetivo 0 aplicaci6n
por el que se llevan a cabo las investigaciones epide-
mio16gicas.
i,QUE ES LA EPIDEMIOLOGiA?
Odio las definiciones.
- Benjamin Disraeli (1804-1881, primer ministro britanico, 1868 y 1874-1880)
Introducci6n
W. IMltRICf. PRINTER, HIGH S
Figura 1-1. Cartel en un cementerio de Dudley, Inglaterra, de 1839. (De Dudley Public Library, Dudley, England.)
in eitherzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Thomtlf*or
AH Persons who die from CHOLERA, must for tbe future
, be buried in tbe Church*yar<l at Netherton.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
~BO**B "f nEALTH1ni ptKT,-
.... W ~ber «f, »»:
Being so full» uo one who has died of the
CHOLERA will be permitted to be buried
afterzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAStlNDJIY next,{To-morrow)
of. the Burial Grounds of St*
St* Edmund'$9'in this Town.
Church-yards at Dudley
DUDLEY BOARD OF HEALTH,
g;.Ett-_QBg_OIYB~C>T1l9a, TflL'Ult CC:::;~~OUEMGS <a8u
Ttl:.:
TtzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAGBOLIIR
El patron de aparicion de enfermedades en los paises
en vias de desarrollo observado en la actualidad es a
menudo similar al observado en Estados Unidos en
1900: las enfermedades infecciosas son el principal
permitian entierros de personas muertas por el coleta.
El cartel da una idea de la importancia del colera en la
conciencia colectiva y en el espectro de problemas de
salud publica a principios del siglo xix. Claramente, el
colera no es un problema importante en la actualidad
en Estados Unidos, pero en muchos otros paises sigue
siendo una amenaza importante; se producen perio-
dicamente brotes de colera caracterizados por tasas de
mortalidad elevadas, debidas a menudo a una asistencia
medica inadecuada.
Permitanos comparar las principales causas de
muerte en Estados Unidos en 1900 y en 2009 (fig. 1-2).
Las categorias de causas han sido codificadas mediante
colores, como se describe en el pie de figura. En 1900,
las principales causas de muerte eran la neumonia y la
gripe, seguidas por la tuberculosis, la diarrea y la ente-
ritis. En 2009, las principales causas de muerte fueron
las cardiopatias, el cancer, la enfermedad respiratoria
cronica de vias bajas y el ictus (0 enfermedad cere-
brovascular). LQue ha cambiado? Durante el siglo xx
se ha producido un cambio importante de las causas de
muerte en Estados Unidos. En 1900, las tres principales
causas de muerte eran enfermedades infecciosas; sin
embargo, en la actualidad se trata de enfermedades
cronicas que en la mayoria de los casos no parecen ser
transmisibles 0 de origen infeccioso. Por tanto, los tipos
Capitulo 1 Introducci6n
Un papel importante de la epidemiologia es 12r_gpor-
cionar informacion sobre los cambios que Menen lugap
con el paso del tiempo en los problemas de salud que
presenta una comunidad. En la figura 1-1 se muestra un
cartel de un cementerio de Dudley, Inglaterra, de 1839.
En esa epoca. el colera era la principal causa de muerte
en Inglaterra; el cementerio estaba tan lleno que no se
CAMBIO DE LOS PATRONES
DE LOS PROBLEMAS SANITARIOS
EN LA COMUNIDAD
cancer de prostata? LEIcrecimiento de la asistencia ges-
tionada y otros nuevos sistemas de asistencia sanitaria y
de seguros sanitarios ha tenido algun imp acto sobre los
resultados de salud de sus pacientes y sobre su calidad
de vida? En caso afirmativo, Lcual ha sido la naturaleza de
este imp acto y como puede medirse?
En quinto lugar, proporcionar la base para el
desarrollo de normativas publicas relacionadas con
problemas ambientales, aspectos genetic os y otras
consideraciones relacionadas con la prevencion de las
enfermedades y la promocion de la salud. Por ejemplo,
Lla radiacion electromagnetic a emitida por las mantas
electric as, los calentadores y otros electrodomesticos es
un peligro para la salud humana?, LIasconcentraciones
atmosfericas elevadas de ozono 0 de particulas en sus-
pension causan efectos adversos agudos 0 cronicos
sobre la salud del ser humano?, LeI radon domestico
supone un riesgo importante para el ser humano?, Lque
profesiones se asocian con un mayor riesgo de enfer-
medad en los trabajadores y que tipos de normativas
son necesarios?
TABLA 1 -1.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBALas 15 principales causas de muerte en Estados Unidos en 2009 y sus porcentajes
en relaci6n con las muertes totales
Numero Porcentaje (%) del Tasa de
Puesto Causa de muerte de muertes total de muertes mortalidad*
Todas las causas 2.437.163 100 741,1
1 Cardiopatias 599.413 24,6 180,1
2 Neoplasias malignas (cancer) 567.628 23,3 173,2
3 Enfermedades respiratorias cr6nicas de vias bajas 137.353 5,6 42,3
4 Enfermedades cerebrovasculares 128.842 5,3 38,9
5 Accidentes (lesiones no intencionadas) 118.021 4,8 37,3
6 Enfermedad de Alzheimer 79.003 3,2 23,5
7 Diabetes mellitus 68.705 2,8 20,9
8 Gripe y neumonia 53.692 2,2 16,2
9 Nefritis, sindrome nefr6tico y nefrosis 48.935 2,0 14,9
10 Autolesiones intencionadas (suicidio) 36.909 1,5 11,8
11 Septicemia 35.639 1,5 10,9
12 Hepatopatia cr6nica y cirrosis 30.558 1,3 9,2
13 Hipertensi6n esencial y enfermedad renal hipertensiva 25.734 1,1 7,7
14 Enfermedad de Parkinson 20.565 0,8 6,4
15 Asalto (homicidio) 16.799 0,7 5,5
Resto de causas 469.367 19,3
*Las tasas son por 100.000habitantes y estan ajustadas por edad para la poblad6n estandar de EE.UU. del ano 2000.
Nota: los porcentajes pueden no sumar 100 debido al redondeo.
Datos de los Centers for Disease Control and Prevention: National Vital Statistics Report, Vol. 60, No.3, December 29,2011.
http:/ /www.cdc.gov/nchs/ data/nvsr/nvsr60/nvsr60_03.pdf. Consultado el11 de abril de 2013.
nuevo en un problema importante de salud publica.
En la tabla 1-1 se muestran las 15 principales causas de
muerte en Estados Unidos en 2009. Las tres causas
principales (las cardiopatias, el cancer y la enfermedad
cerebrovascular) representan casi el 55% de todas las
muertes, una observaci6n que sugiere cuales son los
objetivos especificos para la prevenci6n si se quiere
lograr una reducci6n significativa de la mortalidad.
Otra prueba de los cambios que han tenido lugar a
10 largo del tiempo se muestra en la figura 1-3, donde
Muertes por 100.000
problema. Sin embargo, a medida que los paises se
industrializan, manifiestan con una frecuencia cada
vez mayor los patrones de mortalidad observados en
la actualidad en los paises desarrollados, de modo
que la principal causa de mortalidad corresponde a
las enfermedades cr6nicas. No obstante, incluso en
los paises industrializados, debido a la aparici6n de la
infecci6n por el virus de la inmunodeficiencia huma-
na (VIH) y al aumento de la incidencia de tuberculosis,
las enfermedades infecciosas se estan convirtiendo de
Muertes por 100.000
05010015020025025050100150200o
D Diabetes mellitus
[a Gripe y neumonia
[A Nefropatia
U1SUiCidiO
D Enfermedad de Alzheimer
I Enfermedad respiratoria cr6nica
'------' de vias bajas
I J Ictus
D Accidentes {Iesiones no intencionadas)-
:======::::::;1 Diarrea y enteritis
~====:::;-___.ICardiopatia
IIctus
~==::::::;-
:===::;-......11 Nefropatia
I Accidentes
;==~
II Cancer
~~
L....-_...JI Senilidad
D Difteria
Tuberculosis
~=======------l
Cardiopatia
~========::;-'
I Neumonia y gripe
20091900
Figura 1 -2. Las diez prindpales causas de
muerte en Estados Unidos en 1900 y en 2009.
Aunque las definidones de las enfermedades
en esta figura no son comparables exactamente en
1900 y en 2009, las barras coloreadas de losgraficos representan enfermedades cr6nicas
(rosa), enfermedades infecciosas (morado),
lesiones (turquesa) y enfermedades relacionadas
con el envejecimiento (blanco). (Modificado de
Grove RD, Hetzel AM: Vital Statistics Rates of
the United States, 1940-1960.Washington, DC,
US Government Printing Office, 1968;y National
Center for Health Statistics, National Vital
Statistics Report, Vol. 59, No.4, March 16,2011.)
Seccion 1 ABORDAJE EPIDEMIOLOG(CO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCION
Rehabilitaci6n del ictusReducci6n delzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAimpacto de la enfermedad
Cribado del cancerDetecci6n precoz de una enfermedad existente
para reducir la gravedad y las complicaciones
Vacunaci6n, disminuci6n de la
exposici6n a un factor de riesgo
Prevenci6n del desarrollo inicial de una
enfermedad
Prevenci6n secundariazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Ejemplos
Prevenci6n primaria
Definici6nTipos de prevenci6n
TABLA 1-2. Los tres tipos de prevenci6n
Prevenci6n terciaria
LPorque debemos identificar estos grupos de alto ries-
go? En primer lugar, si podemos identificar estos grupos
de alto riesgo, podremos dirigir medidas preventivas,
como programas de cribado para la detecci6n precoz de
enfermedades, a poblaciones que pueden beneficiarse
eon ~ma!o l?fonabilidad de intervenciones desarro-
lladas para dichas enfermedades.
En segundo lugar, si podemos identificar dichos
grupos, podremos ser capaces de identificar los factores
o las caracteristicas especificas causantes de dicho ries-
go elevado y podremos, por tanto, modificar dichos
factores. Es importante tener en cuenta que dichos fac-
tores de riesgo pueden ser de dos tipos. Caracteristicas
como la edad, el sexo y la raza, por ejemplo, no son
modificables, aunque pueden ayudarnos a identificar
los grupos de alto riesgo. Por otro lado, caracteristicas
como la obesidad, la dieta y otros factores del estilo de
vida pueden ser potencialmente modificables y pue-
den proporcionar, por tanto, una oportunidad para el
desarrollo y la introducci6n de nuevos programas de
prevenci6n dirigidos a reducir 0 modificar exposiciones
especificas 0 factores de riesgo.
o Un objetivo importante de los estudios epidemio16gicos
.....
~~ es la identificaci6n de subgrupos de la poblaci6n que
§ presentan un riesgo elevado de sufrir enfermedades.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
sr:
Q)
I=<
'0
'd
til
N.....
ti
~
.S
sr:
~.....
c,
o
u
o.....
o
!:I...
Figura 1 -3. Esperanza de vida al nacer y a los 65 anos de edad por raza y sexo en Estados Unidos en 1900,1950 y 2007. (Modificado
de National Center for Health Statistics: Health, United States, 1987 DHHS publication no. 88-1232. Wasillngton, DC, Public Health
Service, March 1988;y National Center for Health Statistics: National Vital Statistics Report, Vol. 58, No. 19, May 20,2010.)
A LOS 65 ANOS DE EDAD
Varones Mujeres Varones Mujeres
blancos blancas negros negras
-1900
.19'50
.2'007
EPIDEMIOLOGiA Y PREVENCION
se exponen los anos de esperanza de vida en Estados
Unidos al nacer y a los 65 anos de edad en los anos 1900,
1950 Y2007 segun raza y sexo.
La esperanza de vida tras el nacimiento ha aumen-
tado de manera importante en todos estos grupos. El
aumento mas significativo tuvo lugaJ':de a_g0001'950; a
partir de 1950 ha sido mucho menor. Si observamos los
anos restantes de vida a partir de los 65 anos de edad,
se ha producido muy poca mejoria de 1900 a 2007. Lo
que justifica principalmente el aumento de la esperanza
de vida al nacer es la disminuci6n de la mortalidad en
los lactantes y de la mortalidad de las enfermedades
de la infancia. En relaci6n con las enfermedades que
afectan a los adultos, hemos tenido mucho menos exito
ampliando la esperanza de vida, 10que sigue siendo un
desafio importante.
Capitulo 1 Introducci6n
ALNACER
Varones Mujeres Varones Mujeres
blancos blancas negros negras
90
,80zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
70
,60
en 50
0 40
rZ
« 30
20
10
0
La epidemiologia es fundamental no s6lo para la salud
publica sino tambien para la practica clinica. La practica
de la medic ina depende de datos poblacionales. Por
ejemplo, si un medico escucha un soplo sist6lico apical,
~,c6mo sabe que indica una insuficiencia mitral? LD6nde
se origin6 este conocimiento? El diagn6stico se basa
en la correlaci6n de los hallazgos clinicos (como los
hallazgos de la auscultaci6n: los sonidos oidos a traves
del estetoscopio) con los hallazgos aut6psicos 0 de la
anatomia pato16gica quirurgica y con los resultados de
los estudios angiograficos 0 de cateterismo en un grupo
extenso de pacientes. Por tanto, el proceso diagn6stico
se basa en la poblaci6n (v. cap. 5). Lo mismo puede apli-
carse al pron6stico. Por ejemplo, un paciente pregunta
a su medico: «LCuanto me queda de vida, doctor?» Y
el medico Ie responde: «De seis meses a un ano». LEn
que basa el medico su pron6stico? El medico se basa
en la experiencia con grupos grandes de pacientes quezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
EPIDEMIOLOGiA Y PRAcTICA CLiNICA
Dos enfoq ues sobre la zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAprevenclon:
una vision diferente
Dos posibles enfoques preventivos son el enfoque so bre
la poblaci6n y el enfoque sobre la poblaci6n de alto
riesgo-, En el enfoque sobre la poblaci6n, una medida
preventiva se aplica ampliamente a una poblaci6n en-
tera. Por ejemplo, se pueden dar a toda una poblaci6n
consejos dieteticos prudentes para prevenir la enfer-
medad coronaria 0 consejos contra el tabaquismo. Un
enfoque alternativo es el que dirige las medidas preven-
tivas a un grupo de alto riesgo. Por ejemplo, las pruebas
de cribado para el estudio del colesterol en los nines
pueden limitarse a los nines de familias de alto ries-
go. Claramente, las medidas que vayan a emplearse en
toda una poblaci6n deben ser relativamente poco cos-
tosas y no invasivas. Una medida que vaya a emplearse
a un subgrupo de alto riesgo de la poblaci6n puede
ser mas cara y a menudo es mas invasiva 0 inc6moda.
Los enf0gues so bre la po blaci6n pueden considerarse
acciones ae salud publica, mientras que los enfoques
sobre subgrupos de alto riesgo requieren mas a me-
nudo una acci6n clinic a para identificar el subgrupo
sobre el que van a dirigirse. La combinaci6n de ambos
enfoques resulta ideal en la mayoria de las situaciones.
Estos enfoques se estudian con mayor profundidad en
el capitulo 19.
smtomas de una enfermedad y esta ya ha sido diagnos-
ticada, es decir, en pacientes que se encuentran en la
fase clinic a de su enfermedad. Suele lograrse por medio
del tratamiento precoz y adecuado de la enfermedad
combinado con abordajes complementarios, como
la fisioterapia, que son disenados para prevenir com-
plicaciones de las articulaciones.
Prevencion primaria, secundaria zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAy terciaria
Al estudiar la prevenci6n, resulta util distinguir entre
prevenci6n primaria, secundaria y terciaria (tabla 1-2).
LazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAprevenci6n primaria se refiere a las acciones dirigidas
a evitar el desarrollo de una enfermedad en una perso-
na que se encuentra bien y que (todavia) no presenta
la enfermedad en cuesti6n. Por ejemplo, podemos
vacunar a una persona frente a ciertas enfermedades
para que la enfermedad no se presente nunca 0, si la
enfermedad es inducida por las condiciones am bien-
tales, podemos prevenir la exposici6n de la poblaci6n
al factor ambiental involucra do y, por tanto, evitar el
desarrollo de la enfermedad. La prevenci6n primaria es
nuestro principal objetivo. Por ejemplo, sabemos que
la mayoria de los canceres de pulm6n son prevenibles.
Si logramos que la poblaci6n deje de fumar, podremos
eliminar el SO-90% de los canceres de pulm6n en el
ser humano. Sin embargo, aunque nuestro objetivo es
evitar que se produzcan enfermedades en la poblaci6n,
aun carecemosde datos bio16gicos, clinicos y epidemio-
l6gicos para muchas enfermedades sobre los que basar
programas efectivos de prevenci6n primaria.
La prevenci6n secundaria trata de identificar a pa-
cientes en los que el proceso de la enfermedad ya ha
comenzado pero que aun no presentan smtomas ni
signos de la enfermedad. Este periodo de la historia
natural de la enfermedad se denomina fase,. ]J':reclinica
de la enfermedad y se estudia en el capitulo 'lS. Cuanao
una persona presenta smtomas 0 signos clinic os, por 10
general se asume que en las condiciones ideales dicha
persona buscara y obtendra asistencia sanitaria. Nues-
tro objetivo con la prevenci6n secundaria es detectar
la enfermedad antes de 10 que se hubiera detectado
con la asistencia habitual. Al detectar la enfermedad
en una etapa mas temprana de su historia natural, a
menudo a traves de pruebas de cribado, es de esperar
que el tratamiento sea mas sencillo y /0 mas eficaz. Por
ejemplo, la mayoria de los casos de cancer de mama en
las mujeres de edad avanzada pueden detectarse por
medio de la autoexploraci6n mamaria y la mamografia.
Varios estudios recientes indican que el estudio rutinario
de las heces en busca de sangre oculta puede detectar
el cancer de colon tratable en fases tempranas de su
historia natural. La base de la prevenci6n secundaria
es que si podemos identificar la enfermedad en etapas
mas tempranas de su historia natural de 10 que normal-
mente ocurriria, las medidas de intervenci6n seran mas
eficaces. Quizas podemos prevenir la mortalidad 0 las
complicaciones de la enfermedad y utilizar tratamientos
menos invasivos 0 menos costosos para lograrlo. En el
capitulo IS se estudian y evaluan las pruebas de cribado
de las enfermedades y el papel de dicha intervenci6n en
la estrategia de la prevenci6n de la enfermedad.
La prevenci6n terciaria consiste en la prevenci6n de
complicaciones cuando ya se han presentado signos y
Secci6n 1 ABORDAJE EPIDEMIOLOGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTE RVENCION
mio16gico es un proceso que tiene multiples pasos. El
primer paso es determinar si existe una asociaci6n entre
la exposici6n a un factor (p. ej., un agente ambiental)
o una caracteristica de una persona (p. ej., la concen-
traci6n serica de colesterol elevada) y la aparici6n de la
enfermedad en cuesti6n. Esto se realiza estudiando las
caracteristicas de los grupos y de los individuos.
Si encontramos que de hecho existe una asociaci6n
entre una exposici6n y la enfermedad, [es necesaria-
mente una relaci6n causal? No, no todas las asociacio-
nes son causales. Por tanto, el segundo paso consiste en
intentar deducir inferencias apropiadas acerca de una
posible relaci6n causal a partir de los patrones de las
asociaciones que hayan sido encontrados. Estos pasos
se analizan en detalle en capitulos posteriores.
La epidemiologia a menudo comienza con datos
descriptivos. Por ejemplo, en la figura 1-6 se exponen
las tasas de gonorrea en Estados Unidos en 2010 por
estado. Claramente, existen importantes variaciones
regionales en los casos declarados de gonorrea. La
primera pregunta que debemos plantearnos cuando
observamos dichas diferencias entre dos grupos 0
dos regiones 0 a 10 largo del tiempo es: «Lson reales
estas diferencias?» En otras palabras: Lson de calidad
comparable los datos de cada area? Antes de intentar
interpretar los datos, deberiamos asegurarnos de que
son validos, Si las diferencias son reales, a continuaci6n
lazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
PLANTEAMIENTO EPIDEMIOLOGICO
Figura 1 -5. Frecuenda de microorganismos segun la edad en
nines con faringitis, de 1964 a 1965 (De Denny FW: The replete
pediatridan and the etiology of lower respiratory tract infections.
Pediatr Res 3:464-470,1969.)
<22-568 -zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
EdadenaiioszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Mycoplasma pneumoniae
10zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
20
40
Capitulo 1 Introducci6n
presentaban la misma enfermedad, que fueron estudia-
dos en la misma etapa de la enfermedad y recibieron
el mismo tratamiento. De nuevo, el pron6stico se basa
en datos poblacionales (v. cap. 6). Por ultimo, la selec-
ci6n del tratamiento apropiado tam bien se basa en la
poblaci6n. Los ensayos clinicos aleatorizados que es-
tudian los efectos de un tratamiento en grupos grandes
de pacientes son el metoda ideal para identificar el
tratamiento apropiado (v. caps. 7 y: 8). Por tanto, los
conceptos y los datos basados en la pelHaci6f1subyacen
en los procesos criticos de la practica clinica, como el
diagn6stico, el pron6stico y la selecci6n del tratamiento.
En efecto, el medico aplica al paciente tumbado en la
mesa de exploraci6n un modelo de probabilidad basado
en la poblaci6n.
La figura 1-4 presenta a un medico que dem uestra
que la practica de la medicina clinica se basa de modo
importante en conceptos poblacionales. Lo que se pre-
senta con humor es un comentario verdadero de un
aspecto de la practica pediatric a; el pediatra a menudo
emite un diagn6stico basandose en 10 que los padres
Ie dicen por telefono y en 10 que el sabe acerca de las
enfermedades, como las infecciones viricas 0 bacteria-
nas, que «estan circulando» en la comunidad. Por tanto,
los datos disponibles acerca de las enfermedades de la
comunidad pueden ser de gran utilidad para conocer el
diagn6stico, incluso aunque no sean concluyentes. Los
datos referidos a la etiologia de la faringitis en funci6n
de la edad del nino son especialmente importantes
(fig. 1-5). Si la infecci6n se produce en los primeros
anos de vida, probablemente sera de origen virico. Si
ocurre entre los 4 y los 7 anos, probablemente sera de
origen estreptoc6cico. En un nino mayor adquiere mas
importanciazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAMycoplasma.Aunque estos datos no dan el
diagn6stico, proporcionan al medico 0 a otro profesio-
nal sanitario pistas valiosas sobre el microorganismo 0
microorganism os sospechosos.
Figura 1 -4. «Usted tiene 10 que sea que esta drculando por
ahi.» (© The New Yorker Collection 1975. Al Ross from cartoon-
bank.com. All rights reserved.)
UYou've got whatever itis that's gaing around,
iol @]
nl~
1. Igmiz Semmelweis zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAy la fiebre puerperal zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Ignaz Semmelweis (fig. 1-10) naci6 en 1818 y comenz6
a estudiar Derecho hasta que abandon6 sus estudios
para comenzar la carrera de Medicina. Se especializ6 en
obstetricia y se interes6 en un problema de salud publi-
ca y clinico importante: la fiebre puerperal (<<puerperal»
significa relacionado con el parto 0 con el periodo pos-
terior al nacimiento).
A comienzos del siglo xix, la fiebre puerperal era
una causa importante de muerte en las mujeres poco
En esta secci6n se analizan tres ejemplos que demues-
tran c6mo las observaciones epidemio16gicas han
conducido a medidas preventivas para las poblaciones
humanas.
DE OBSERVACIONES A ACCIONES
PREVENTIVAS
referendums para interrumpir la fluoraci6n. Asi, fue
posible estudiar el indice CPO en comunidades como
Antigo, Wisconsin, en las que se fluor6 el suministro
de agua y, posteriormente, tras un referendum, se
interrumpi6 la fluoraci6n. Como se observa en la
figura 1-9, tras interrumpir la fluoraci6n, el indice CPO
se elev6. Esto proporcion6 una prueba mas de que el fluor
servia para la prevenci6n de la caries dental.
fluor en el agua de bebida tambien existian diferencias en
la frecuencia de caries dental en los dientes permanentes
de los residentes. Las comunidades con concentraciones
bajas de fluor natural presentaban una frecuencia elevada
de caries y las comunidades con concentraciones mas
elevadas de fluor en el agua de bebida presentaban
menor incidencia de caries (fig. 1-7). Esos hallazgos
sugerian que el fluor podia ser una medida preventiva
eficaz si se anadiese artificialmente al aguade bebida. Asi
pues, se efectu6 un ensayo para comprobar la hip6tesis.
Aunque, idealmente, quisieramos aleatorizar un grupo
de personas para que recibiese fluor y otro para que no
10recibiese, esto no seria posible efectuarlo con el agua de
bebida porque cada comunidad por 10general comparte
un suministro de agua comzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAun, Por tanto, para realizar
el ensayo se eligieron dos comunidades similares del
norte del estado de Nueva York, Kingston y Newburgh.
Se utiliz6 el indice CPO, que tiene en cuenta los dientes
con caries, perdidos y empastados. Se recogieron datos
basales en ambas ciudades y al comienzo del estudio los
indices CPO eran comparables en cada grupo de edad en
las dos comunidades. Posteriormente se fluor6 el agua en
Newburgh y los nines fueron explorados de nuevo. En la
figura 1-8 se muestra que en cada grupo de edad el indi-
ce CPO se redujo en Newburgh de modo significativo
10 anos despues, mientras que no se observaron cambios
en Kingston. El resultado sugiere con firmeza que el fluor
estaba evitando las caries.
Fue posible ir mas alla para intentar demostrar una
relaci6n causal entre la ingesta de fluor y la baja incidencia
de caries. El tema de la fluoraci6n de los suministros de
debemos preguntarnos: «LPor que se han producidos
estas diferencias?» LExisten diferencias ambientales en-
tre las areas de alto riesgo y las de bajo riesgo 0 existen
diferencias entre las poblaciones que viven en dichas
areas? Aqui es donde la epidemiologia comienza sus
estudios.
Figura 1 -6. Gonorrea: casos declarados por cada 100.000 habitantes, Estados Unidos y territorios, 2010. (De Gonorrhea-Rates
by State, United States and Outlying Areas, 2010.http://www.cdc.gov/std/statslO/figures/17.htm. Consultado el24 de enero de 2013.)
Virgenes
(n = 8)
(n = 23)
(n = 23)
[_J <1~0
I 19,1-100,0
DD >100,0
Casas par 100.000
habitanteszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
VT 9,3
31,5 NH 11,4
MA 37,7
n 27,6
CT 73,0
Guam
NJ 67,4
DE 114,1zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
rf'
MD 130,1
DC 350,9
Secci6n 1 ABORDAJE EPIDEMIOLOGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTE RVENCION
F igura 1-10. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBARetrato de Ignaz Philipp Semmelweis. (De la
National Library of Medidne.)
General) de Viena en julio de 1846. En esa epoca habia
dos clinicas obstetricas, Las mujeres embarazadas eran
ingresadas para el parto en la primera 0 la segunda
clinic a basandose en un horario alternante de 24 ho-
ras. De la primera clinic a se encargaban medicoszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAy
estudiantes de medic ina y de la segunda, matronas. Los
meQllo(')'sF. o~ estuaiantes de medicina comenzaban su
jornada realizando autopsias de las mujeres que habian
F igura 1-9 . Efecto de la interrupci6n de la fluorad6n en
Antigo, Wisconsin; noviembre de 1960. CPO, dientes con caries,
perdidos y empastados; FL+, durante la fluorad6n; FL-, tras
interrumpir la fluoraci6n. (Adaptado de Lemke CW, Doherty JM,
Arra MC: Controlled fluoridation: The dental effects of discon-
tinuation in Antigo, Wisconsin. J Am Dental Assoc 80:782-786,
1970.Reproduddo con autorizad6n de ADA Publishing Co., Inc.)
4a grado3."'grado2..o-grado
o
1
2
3
11960 (FL +) 01966 (FL-)
F igura 1 -8 . Indices CPO despues de 10 anos de fluoraci6n,
1954-1955. CPO, dientes con caries, perdidos y empastados.
(Adaptado de Ast DB, Schlesinger ER: The conclusion of a 10-year
study of water fluoridation. Am J Public Health 46:265-271,1956.
Copyright 1956by the American Public Health Association. Adap-
tado con autorizad6n.)
Edad (anos)
13-1415-1610-126-9
oQ-
Q «>zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA600
OB
3.1 400zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
C 'll.
ID £
b 8 200
o
800
1.400
1.200
1.000
n Kingston
• N ewburgh
tiempo despues del parto, con tasas de mortalidad de
incluso el 25%. En la epoca eran populares numerosas
teorias acerca de su etiologia, como toxinas atmosferi-
cas, «constituciones epidemicas» de algunas mujeres,
aire putrido 0 influencias solares y magneticas, Este
periodo fue una epoca de interes creciente en la anato-
mia pato16gica. Como la causa de la fiebre puerperal era
desconocida, surgi6 un gran interes en correlacionar los
hallazgos aut6psicos de las mujereszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAque habian falleeido
de la enfermedad con las manifestaciones· clinicas que
presentaban antes de sus muertes.
Semmelweis fue nombrado responsable de la First
Obstetrical Clinic del Allgemeine Krankenhaus (Hospital
F igura 1-7 . Relaci6n entre la frecuenda de caries dental en
los dientes permanentes de los nines y el contenido de fluor en el
suministro publico de agua. (Adaptado de Dean HT, Arnold FA Jr,
Elvove E: Domestic water and dental caries: V. Additional studies
of the relation of fluoride in domestic waters to dental caries
experience in 4,425 white children aged 12 to 14 years of 13 cities
in 4 states. Public Health Rep 57:1155-1179,1942.)
0,5 1,0 1.5 2,0 2,5
Contenido de fluor en el suministro publico
de agua (partes por millen)
••i*•
0
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1.200
C apitulo 1 Introducci6n
Medicos -.- MatronarzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
11841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849' 1850<
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Figura 1-12. Mortalidad materna debida
a fiebre puerperal, por tipo de profesional
sanitario, Hospital General de Viena,
Austria, 1841-1850. (Adaptado de Mayhall
GC: Hospital Epidemiology and Infection
Control, 2.a ed. Filadelfia, Lippincott
Williams & Wilkins, 1999.)
Intervenci6n
de lavado de
man os de Semmelweis
mujeres que estaban a punto de dar a luz. Sus sospechas
fueron confirmadas en 1847, cuando su amigo y colega
Jakob Kolletschka muri6 de una infecci6n que adquiri6
cuando se pinch6 accidentalmente con el bisturi de un
estudiante de medic ina que estaba practicando una
autopsia. La autopsia de Kolletschka demostr6 una
anatomia pato16gica muy similar a la de las mujeres que
fallecian de fiebre puerperal. Semmelweis concluy6 que
los medicos y los estudiantes de medic ina transmitian
la infecci6n desde la sala de autopsias a las pacientes de
la primera clinica y que esta era la causa de la alta tasa
de mortalidad por fiebre puerperal en la primera eli-
nica. La tasa de mortalidad en la segunda clinica seguia
siendo baja porque las matronas que trabajaban en la
segunda clinica no mantenian ningun contacto con la
sala de autopsias.
Semmelweis desarro1l6 e implemento una normati-
va para los medicos y los estudiantes de medic ina de la
primera clinica, unas normas disenadas para evitar la
fiebre puerperal. Exigi6 a los medicos y a los estudiantes
de medicina de la primera clinica que se lavaran las
manos y se cepillaran las unas tras finalizar las autopsias
y antes de explorar a las pacientes. Como se observa
en la figura 1-12, la mortalidad en la primera clinica
se redujo del 12,2% al 2,4%, una tasa comparable a la
observada en la segunda clinica. Cuando Semmelweis
fue sustituid0d'0steriormente por un obstetra que no
eomulgaba con· sus teorias y que elimin6 la norma
que exigia el lavado de manos, la tasa de mortalidad
por fiebre puerperal aument6 de nuevo en la primera
clinica, prueba evidente que apoya la relaci6n causal.
Desafortunadamente, durante muchos anos Sem-
melweis se neg6 a presentar sus hallazgos en congresos
importantes 0 a publicar sus estudios en revistas me-
dicas. El hecho de no proporcionar pruebas cientifi-cas que apoyasen su teoria fue responsable al menos
parcialmente de la falta de aceptaci6n por parte de
la comunidad medica de su hip6tesis sobre la causa de la
fiebre puerperal y la intervenci6n propuesta de lavarse
fallecido de fiebre puerperal y posteriormente atendian
a las mujeres hospitalizadas para dar a luz en la primera
clinica. Las matronas encargadas de la segunda clinica
no realizaban autopsias. Semmelweis estaba asombrado
de las tasas de mortalidad de las dos clinicas en 1842
(fig. 1-11). La mortalidad de la primera clinica era mas
del doble que la de la segunda clinica (16% frente a 7%).
Semmelweis lleg6 a la conclusi6n ae que Ia mortali-
dad era mayor en la primera clinica porque los medicos
y los estudiantes de medicina iban directamente desde
las autopsias a tratar pacientes. Muchas de las mujeres
que se encontraban de parto eran sometidas a multiples
exploraciones por parte de medicos y de estudiantes
de medicina que estaban formandose en obstetricia.
A menudo dichas exploraciones producian traumatis-
mos en los tejidos vaginales y uterinos. Semmelweis
sugiri6 que las manos de los medicos y los estudiantes
de medicina estaban transmitiendo particulas causantes
de enfermedad desde los cadaveres de las mujeres a las
Figura 1-11. Mortalidad materna debida a fiebre puerperal.
Primera y segunda clinica, Hospital General de Viena, Austria,
1842. (Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention:
Hand hygiene in health care settings-Supplemental, www.cdc.
gov/handhygiene/ download/hand_hygiene_supplement.ppt.
Consultado elll de abril de 2013.)
Segunda
clinica
(matronas)
~
18
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16
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Primera clinica
(medicos y
estudiantes
de medicina)
Secci6n 1 ABORDAJE EPIDEMIOLOGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTE RVENCION
Figura 1-13. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBARetrato de Edward Jenner. (Del Wellcome
Historical Medical Museum and Library, Londres.)
de los supervivientes sufrian ceguera como resultado
de las infecciones corneales. Se sabia que los que
sobrevivian a la viruela quedaban inmunizados frente
a la enfermedad, por 10 que una medida preventiva
comun era infectar a la poblaci6n sana con la viruela
2. Edward Jenner zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAy la viruela
Edward Jenner (fig. 1-13) naci6 en 1749 y se interes6
mucho 120rel12roblema de la viruela, que era un azote
universalmente en la actualidad, estudios recientes han
puesto de manifiesto que m uchos medicos de hos-
pitales de Estados Unidos y de otros paises desarro-
llados todavia no siguen la recomendaci6n de lavarse
las manos (tabla 1-3).
;..i
Q)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
'l>
Q)
&l Sin embargo, tambien resulta interesante que, aunque
© la necesidad del lavado de manos ha sido aceptada
sus observaciones y sus intervenciones propuestas
precedieron al conocimiento de la teoria infecciosa.
las manos entre las exploraciones a las pacientes. Entre
otros factores que fomentaron la resistencia a su teoria
se encontraba la reticencia de los medicos a aceptar la
conclusi6n de que al transmitir el microorganismo res-
ponsable de la fiebre puerperal habian sido responsables
involuntariamente de la muerte de un gran numero de
mujeres. Ademas, los medicos afirmaban que lavarse las
manos antes de explorar a cada paciente seria una tarea
que Ilevaria m~cho tiempo. Otro factor im~rtan~e.,es
que Semmelweis era, cuando menos, poco (~hplomatic0
y se habia enemistado con muchos medicos de pres-
tigio. Debido a todos estos factores, pasaron muchos
anos antes de que se adoptara ampliamente la norma
de lavarse las manos. En 2003 se public6 una excelente
biografia de Semmelweis, escrita por Sherwin Nuland>.
Las lecciones de esta historia para el diseno de nor-
mas de eficacia probada siguen siendo importantes
en la actualidad con respecto al desafio que supone
aumentar la aceptaci6n publica y por parte de los pro-
fesionales de recomendaciones de prevenci6n basadas
en la evidencia. Estas lecciones incluyen la necesidad de
aportar pruebas cientificas que apoyen la intervenci6n
propuesta, la necesidad de que la puesta en practica de
la intervenci6n propuesta sea percibida como factible y
la necesidad de preparar el trabajo preliminar necesario
para im plementar las recomendaciones, incluyendo
la consecuci6n de apoyo profesional, politico y de la
comunidad.
Anos despues se identific6 a la infecci6n por estrep-
tococos como la causa principal de la fiebre puerperal.
Las recomendaciones y los hallazgos principales de
Semmelweis finalmente surtieron efecto a nivel mun-
dial en la practica de la medicina. Sorprendentemente,
TABLA 1-3. Cumplimiento del lavado de manos entre medicos, por especia lidad,
en los hospita les de la Universidad de G inebra
Cumplimiento del lavado de
Especialidad del medico Nurnero de medicos manos (% de observaciones)
Medicina interna 32 87,3
Cirugia 25 36,4
Unidad de cuidados intensivos 22 62,6
Pediatria 21 82,6
Geriatria 10 71,2
Anestesiologia 15 23,3
Medicina de urgencias 16 50,0
Otras 22 57,2
Datos de Pittet D: Hand hygiene among physicians: Performance, beliefs, and perceptions. Ann Intern Med 141 (1): 1- 8,2004.
Capitulo 1 Introducci6n
3. John Snow zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAy el calera zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Otro ejemplo del traslado de observaciones epidemio-
l6gicas a politicas publicas 10 inmortaliz6 John Snow,
cuyo retrato se muestra en la figura 1-16. Snow vivi6
en el siglo xix y era conocido como el anestesista que
administr6 cloroformo a la reina Victoria durante un
parto. No obstante, la verdadera pasi6n de Snow era la
epidemiologia del c6lera, una enfermedad que era un
las cuestiones eticas y las implicaciones de este experi-
mento. (Evidentemente, Jenner no tuvo que justificar
su estudio ante un comite de etica.) En cualquier caso,
los resultados de la primera vacunaci6n y de las que
siguieron fueron evitar a literalmente millones de seres
humanos de todo el mundo la discapacidad y la muerte
debida al azote de la viruela. El punto importante es que
Jenner no tenia ningun conocimiento sobre virus ni
sobre la biologia de la enfermedad; se bas6 unicamente
en datos observacionales que Ie proporcionaron la base
para una intervenci6n preventiva.
En 1967, la Organizaci6n Mundial de la Salud
(OMS) inici6 campanas internacionales para erra-
dicar la viruela utilizando vacunas con el virus vacunal
(de la viruela de las vacas). Se ha estimado que has-
ta ese momenta la viruela afectaba a 15 millones de
personas anualmente en todo el mundo, de los que 2 mi-
llones fallecian y millones quedaban ciegos 0 sufrian
deformidades. En 1980, la OMS certific6 que la viruela
habia sido erradicada. El program a de erradicaci6n de
la viruela+, dirigido en la epoca por el Dr. D. A. Hen-
derson (fig. 1-15), es uno de los mayores logros en
la prevenci6n de enfermedades en la historia del ser
humano. La OMS estim6 que a 10largo de un periodo
de 20 anos se habian evitado 350 millones de nuevos
casos. Sin embargo, tras los ataques terroristas al World
Trade Genter, en los gue fallecieron casi 3.000 personas
elli tie septiemore d€ 2001, surgi6 una preocupaci6n
a nivel mundial por la posibilidad de un ataque te-
rrorista bio16gico. Ir6nicamente, la posibilidad de que
el virus de la viruela pudiese ser usado para dicho fin
volvi6 a abrir debates relacionados con la viruela y la
vacunaci6n que muchos pensaban que habian quedado
relegados permanentemente a la historia por los es-
fuerzos y exitos 0btenidos para erradicar la enfermedad.
La magnitud de la amenaza de terrorismo bio16gicocon
el virus de la viruela, junto con aspectos relacionados
con el riesgo de la vacuna (tanto para los vacunados
como para los que pudieran entrar en contacto con
vacunados, especialmente en el ambito hospitalario),
son algunos de los muchos que debenser tenidos en
cuenta. Sin embargo, a menudo s6lo disponemos de da-
tos limitados 0 equivocos sobre estos temas que puedan
guiar el desarrollo de una politica publica preventiva
relacionada con la amenaza del terrorismo bio16gico
utilizando como arma la viruela.
Figura 1 -14. Una de las primeras vacunadones de Edward
Jenner, de Gaston Mehngue. (Reproducido con autorizaci6n de Ia
Bibliotheque de l' Academia Nationale de Medecine, Paris, 2007.)
administrandoles material obtenido de pacientes con
viruela, una practica denominadazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAvariolizaci6n. Sin
embargo, este no era un metoda 6ptimo; algunos
individuos variolizados fallecian de la viruela resultante,
infectaban a otros de viruela 0 sufrian otras infecciones.
Jenner estaba interesado en descubrir un metoda
mejor y mas seguro para prevenir la viruela. Observ6,
como otros 10 habian hecho antes que el, que las or-
denadoras, las mujeres j6venes encargadas de ordenar
las vacas, sufrian una enfermedad leve denominada
viruela de las vacas. Posteriormente, durante los brotes
de viruela, estas mujeres j6venes parecian no contraer
la enfermedad. En 1768, Jenner escuch6 decir a una
ordenadora: «No puedo coger la viruela porque ya he
pasado la viruela de las vacas». Estos datos eran obser-
vaciones y no se basaban en ningun estudio riguroso.
Pero Jenner estaba convencido de que la viruela de las
vacas podia proteger frente a la viruela y decidi6 es-
tudiar su hip6tesis.
En la figura 1-14 se muestra un cuadro de Gaston
Melingue en el que se observa a Jenner realizando la
primera vacunaci6n en 1796. (El termino «vacunacion»
deriva del termino latina vacca.) En este cuadro, una
ordenadora, Sarah Nelmes, se esta vendando la mana de
la que Ie acaban de extraer material de la viruela de las
vacas. Jenner esta administrando dicho material a James
Phipps, un «voluntario» de 8 anos, Jenner estaba tan
convencido de que la viruela vacunal seria proteetora
que 6 semanas despues, con el fin de comprobar su
convicci6n, inocu16al nino material que acabada de ser
obtenido de una pustula de viruela. El nino no contrajo
la enfermedad. En este capitulo no queremos abordar
Secci6n 1 ABORDAJE EPIDEMIOLOGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTE RVENCION
rie · 'Fam@sis,menos contaminada. Las otras
comparuas no modificaron su zona de obtencion de
agua. Snow razono, entonces, que, segun su hipotesis
de que el agua contaminada era la causante del coleta, la
mortalidad debida al colera seria inferior en la poblacion
que obtenia el agua de la comparua Lambeth que en
la que la obtenia de las otras companias. Snow llevo a
cabo 10 que hoy en dia denominamos «epidemiologia
de a pie»; fue de cas a en casa contando todas las muertes
por colera en cada casa y determinando que com parua
suministraba agua a cada casa.
Los hallazgos de Snow se exponen en la tabla 1-5. La
tabla muestra el numero de casas, el numero de muertes
por colera y las muertes por cada 10.000 casas. Aunque
esta tasa no es la ideal, porque cada casa puede alber-
gar diferentes numeros de habitantes, no es una mala
aproximacion, Observamos que en las casas en las que
el suministro dependia de las comparuas Southwark
y Vauxhall, que obtenian el agua de una parte conta-
minada del rio Tamesis, la tasa de mortalidad fue de
315 fallecidos por cada 10.000 casas. En los hogares
que obtenian el suministro de la comparua Lambeth, que
habia reubicado su lugar de obtencion del agua, la
tasa fue de solo 38 muertes por cada 10.000 casas. Sus
datos fueron tan convincentes que hicieron que Farr,
el Registrador General, exigiera que el registro de cada
distrito del sur de Londres informase de que comparua
suministraba agua a cada cas a en la que alguien hubiese
;..i
Q)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
0 l>
Q)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
&l por motivos tccnicos, no relacionados con la salud,
© cam bio su zona de 0btencion de agua a una parte mas
en una parte muy contaminada del rio Tamesis, En un
momento, una de las companias, la Lambeth Company,
problema importante en Inglaterra a mearaElos del 51-
glo xix. En la primera semana de septiembre de 1854, cerca
de 600 personas que vivian a unas manzanas del pozo de
agua de Broad Street en Londres fallecieron de colera,
En esa epoca. el Registrador General era William Farr.
Snow y Farr teruan un desacuerdo importante sobre la
causa del colera, Farr era partidario de la denominada
teoriazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAmiasmdiica de la enfermedad. Segun esta teoria,
aceptada comunmente en dicha epoca. la enfermedad
era transmitida por un miasma 0 nube que se mantenia
proxima a la superficie de la tierra. Si esto fuese cierto,
seria de esperar que las personas que viviesen a baja
altitud presentasen un riesgo mas elevado de contraer
la enfermedad transmitida por esta nube que aquellas
que viviesen en localizaciones mas elevadas.
Farr recopilo datos para apoyar su hipotesis (tabla 1-4).
Los datos son bastante compatibles con su hipotesis:
cuanto menor era la elevacion, mayor era la mortalidad
por el colera, Snow no estaba de acuerdo y creia que
el colera se transmitia a traves del agua contaminada
(fig. 1-17). En Londres, en aquella epoca. la poblacion
obtenia agua suscribiendo un contrato con alguna
de las comparuas de suministro de agua. Los lugares de
obtencion de agua de estas comparuas se encontrabanzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F igura 1 -16 . Retrato de John Snow. (Retrato al 6leo de
Thomas Jones Baker, 1847, en Zuck D: Snow, Empson and the
Barkers of Bath. Anaesthesia 56:227-230,2001.)
C apitulo 1 Introducci6n
F igura 1 -15 . Fotografia del Dr. D. A. Henderson, que dirigi6
el programa de erradicaci6n de la viruela de la Organizaci6n
Mundial de la Salud.
ADII OP.OF LONDON WATER.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Figura 1 -17.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAUna gota de agua del Tamesis,
dibujada porzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAPunch en 1850. (De Extracts from
Appendix [A] to the Report of the General Board of
Health on the Epidemic Cholera of 1848 and 1849,
publicado por HMSO, Londres, 1850. Int J Epidemiol
31:900-907,2002.)
La cuesti6n es que, aunque es muy importante para
nosotros maximizar nuestro conocimiento de la biologia
y la patogenia de la enfermedad, no siempre es necesario
conocer todos los detalles del mecanismo patogenico
para ser capaz de prevenir una enfermedad. Por ejemplo,
sabemos que practicamente todos los casos de fiebre
reumatica y de cardiopatia reumatica son secundarios a
una infecci6n estreptoc6cica. Los estreptococos han sido
estudiados y analizados exhaustivamente, pero todavia
no conocemos c6mo y por que causan la fiebre reumati-
ca. Sabemos que tras una infecci6n estreptoc6cica grave,
como la que se observa en los reclutas militares, la fiebre
reumatica no se produce en 97 de cada 100 personas
infectadas. En la poblaci6n civil, como en escolares, en
los que la infecci6n es menos grave, la fiebre reumatica
se presenta en s6lo 3 de cada 1.000 escolares infectados,
pero no en los 997 restantes'', zPor que no se produce la
enfermedad en esos 97 reclutas y en los 997 escolares si
han estado expuestos al mismo microorganismo? No 10
sabemos. Desconocemos si la enfermedad es el resultado
de una diferencia no detectada en el microorganismo 0
si se debe a un cofactor que puede facilitar la adhesi6n
de los estreptococos a las celulas epiteliales. Lo que si
sabemos es que, incluso sin comprender por completo
la cadena patogenica desde la infecci6n porzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAStreptococcus
hasta la fiebre reumatica, podemos prevenir practicamen-
te todos los cas os de fiebre reumatica si podemos evitar
fallecido por el c6lera. Hay que recordar que en la epoca
de Snow no se conocia la existencia del microorganismo
enterot6xico