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28 REMEVET · Abril-Junio 2017 Medicina en gatos Virus de inmunodeficiencia felina Virus de inmunodeficiencia felina Palabras Clave Agente Etiológico Docente de la Cátedra de Clínica Médica de Pequeños Animales de la Facultad de Ciencias Veterinarias. Universidad de Buenos Aires. Inmunodeficiencia, retrovirus, inmunopatogenia. El Virus de la Inmunodeficiencia Felina (VIF) es un Retrovirus que pertenece al género de los Lentivirus. Debido a su similitud con el VIH-SIDA (Virus de la Inmunodeficiencia Humana - Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirido), ha sido muy estudiado desde su descubrimiento y durante décadas, hallando un similar comportamiento dentro del organismo y al mecanismo de desarrollo de la enfermedad en el gato (con respecto al hombre) (Ahaduzzaman, 2015; Armua-Fernandez, MT y Castro, OF, 2014). Se trata de un virus cuyo genoma se encuentra formado por dos hebras de ARN (Ácido Ribonucleico), posee proteínas no estructurales con funciones intracelulares como la Transcriptasa Reversa (TR), Integrasa y Proteasa (entre otras), responsables de sobrevivir dentro de la célula y poder replicarse. La TR modifica el genoma viral de ARN a ADN (Ácido desoxiribonucleico), la enzima Integrasa determina el sitio de unión e integración del provirus del VIF al ADN celular del huésped (lo que puede influir en la función celular de éste) y la Proteasa interviene en el armado de los viriones infectivos (Sellon, RK et al, 2008). Gisbert María Amelia, Phd. Esp. Vet. 29REMEVET · Abril-Junio 2017 Medicina en gatosVirus de inmunodeficiencia felina Existen diferentes subtipos virales (A, B, C, D y E) distribuidos alrededor del mundo (Sellon, RK et al, 2008) y diferentes cepas capaces de manifestar diferentes comportamientos en el huésped. Las diferencias clínicas halladas en dichas cepas, determinan en el gato manifestaciones tales como la aceleración del ciclo viral y rápido progreso hacia la fase final de la enfermedad, desarrollo de signos neurológicos tempranos e incluso de uveítis, no siempre provocado por acción directa viral (Nelson, RW et al, 2010). Diferentes subtipos pueden alojarse simultáneamente en un mismo organismo, esto se denomina “superinfección” y es el resultado de la falta de protección cruzada entre los diferentes subtipos. En los gatos “superinfectados”, puede ocurrir el intercambio de segmentos genéticos que codifican para la proteínas involucradas en el tropismo celular, lo cual incrementa la patogenicidad (Sellon, RK et al, 2008). Epidemiología La principal vía de contagio de estos Retrovirus es a través de mordeduras, con la consiguiente interacción entre la saliva infectante (con alta carga viral) – sangre del individuo mordido –. Investigaciones realizadas sobre el tema, demostraron la presencia de cargas virales infectantes en secreción seminal y vaginales, determinando el posible contagio por coito o inseminación artificial. Asimismo, se documentó la transmisión transplacentaria y transmamaria (Domenech, A et al., 2010; Nelson, RW et al, 2010; Sellon, RK et al, 2008) (aunque con posibilidades mínimas). Estas evidencias de contagio se reportaron solo en forma experimental y en todos los casos, se trató de animales que presentaban altos títulos de cargas virales en sangre al momento de la medición (Domenech, A et al., 2010). Debido a la alta probabilidad de contagio a través de mordidas entre gatos, las poblaciones más susceptibles de contraer la enfermedad son los machos enteros (no esterilizados), debido a la defensa de su territorio y a la competencia por las hembras durante la primavera y el verano (Domenech, A et al., 2010; Hartmann, K 2007; Nelson, RW et al, 2010; Sellon, RK et al, 2008). Este hecho es mayor en aquellos gatos que presentan acceso al exterior y posibilidad de contacto con otros gatos. 30 REMEVET · Abril-Junio 2017 Medicina en gatos Virus de inmunodeficiencia felina Inmunopatogenia La principal célula blanco de VIF es el linfocito T CD4, pudiendo también replicar en linfocitos T CD8, linfocitos B, macrófagos, astrocitos (Domenech, A et al., 2010; Hartmann, K 2007; Nelson, RW et al, 2010; Sellon, RK et al, 2008), epitelio de glándulas salivales, fibroblastos de médula ósea y células dendríticas foliculares (Sellon, RK et al, 2008). Las proteínas involucradas en el tropismo viral y recombinación entre ellas que tiene lugar durante la “superinfección”, así como también las mutaciones originadas durante el ciclo viral, favorecen la replicación viral en diferentes linajes celulares, por lo tanto, modifican las manifestaciones clínicas presentes en los gatos infectados. La característica fundamental de la patogenia del VIF es la alteración de la función inmunitaria normal (Hartmann, K 2007). La enfermedad se caracteriza por desarrollar diferentes etapas: La etapa aguda, es la primera etapa de la enfermedad y está caracterizada por el ingreso la primera diseminación viral. Durante esta fase, la viremia aguda inicial alcanza su máximo nivel hacia las 8 a 12 semanas, comen- zando a decrecer como consecuencia del desarrollo de la respuesta inmune celular y humoral, que no resulta lo suficientemente eficiente como para eliminar la infección. Clínicamente esta etapa puede pasar inadvertida o generar una sintomatología leve e inespecífica (Domenech, A et al., 2010). La etapa de portador asintomático es la progresión de la fase aguda hacia un periodo crónico que se caracteriza por la disminución de los niveles de linfocitos T CD4 (Domenech, A et al., 2010) y la estimulación de los linfocitos T CD8. Esta última se debe a la fuerte respuesta humoral esti- mulada frente al ingreso viral y que se traduce en una elevada producción de anticuerpos contra VIF (Hartmann, K 2007). Este fenómeno da lugar a la disminución de la Relación entre linfocitos T CD4 y linfocitos T CD8 (Relación CD4/CD8). Por otra parte, se encuentra estandarizado en el caso de VIH, que los estadios de la enfermedad en el hombre, se definen según el recuento absoluto de linfocitos T CD4. De esta forma, los recuentos de linfocitos T CD4 iguales o menores a 200/microlitro se consideran indicativos de SIDA (Hartmann, K 2007). Durante esta etapa en el gato, también se evidencia hipergamaglobulinemia, principalmente como consecuencia del aumento de Imunoglobulina G (IgG) provocada por la estimulación de los linfocitos B. Esta etapa puede durar meses o años y no se detectan signos clínicos graves ni alteraciones en el sistema inmunológico (Domenech, A et al., 2010). 31REMEVET · Abril-Junio 2017 Medicina en gatosVirus de inmunodeficiencia felina Signos clínicos La etapa de SIDA (similar a la desarrollada en humanos) es la etapa terminal de la enfermedad y se caracteriza clíni- camente por la manifestación de sintomatología crónica oportunista y no oportunista (Domenech, A et al., 2010; Hartmann, K 2007) e inmunológicamente por el incremento de la viremia, que coincide con valores muy bajos de la Relación CD4/CD8 (Domenech, A et al., 2010). Esta etapa se caracteriza por la presentación de linfoadenopatía generalizada progresiva que precede a la de SIDA. La fase SIDA puede subdividirse en un estadio inicial (con sintomatología leve y no oportunista), seguida del síndrome propiamente dicho donde las enfermedades oportunistas se manifiestan (Domenech, A et al., 2010; Sellon, RK et al, 2008). Dicha sub clasificación es útil para el diagnóstico, tratamiento y pronostico, estas etapas no se diferencian claramente y no todas son evidentes en gatos infectados (Hartmann, K 2007; Sellon, RK et al, 2008). Finalmente los gatos mueren por un grave estado de consunción, enfermedad neurológica, neoplasia o a causa de las mismas infecciones oportunistas (Domenech, A et al., 2010). Los signos clínicos de la enfermedad en el gato se encuentran determinados por la edad del animal, su estado sanitario e inmunocompetencia, el ambiente en el que éste se encuentra, la cepa, la carga viral inoculada y la vía de inoculación.Todos estos factores influirán sobre el curso y las presentaciones clínicas de cada animal (Hartmann, K, 2007). En general, la presentación clínica de VIF resulta ser inespecífica. Frecuentemente al inicio de la enfermedad (etapa aguda) se observan signos clínicos inespecíficos tales como pérdida de peso, anorexia, emaciación, diarreas, linfadenomegalia, hipertermia y gingivitis (Figura 1). Otras veces, los signos pueden acompañarse de otros como dermatitis, conjuntivitis y enfermedades del tracto respiratorio y neutropenia (Domenech, A et al., 2010; Sellon, RK et al, 2008). Durante las etapas posteriores de infección, los signos clínicos son el reflejo de las infecciones oportunistas, muchas veces estos se asocian a otros como neoplasia, mielosupresión y enfermedad neurológica. Las manifestaciones neurológicas más frecuentes de VIF incluyen alteraciones del comportamiento, demencia, ataxia, convulsiones, nistagmo y alteraciones de los nervios periféricos. Se cree que este síndrome neurológico se puede asociar a efectos primarios del virus (Nelson, RW et al, 2010), aunque en la etapa de SIDA también podría deberse a oportunistas centrales como ser Criptococcus sp., PIF o Toxoplasma gondii. Figura 1. Gato VIF positivo. Con lesiones en la piel, heridas por peleas y mal estado general. 32 REMEVET · Abril-Junio 2017 Medicina en gatos Virus de inmunodeficiencia felina Agentes oportunistas Los principales agentes oportunistas asociados frecuentemente a VIF durante la fase final de la enfermedad son los siguientes: Mycoplasma haemofelis: Es el principal oportunista de VIF, hallándose en la mayoría de los gatos infectados. Se caracteriza por la manifestación de anemia (inicialmente regenerativa) y por lo tanto, con mucosas pálidas, letargo, inapetencia y debilidad. En infecciones crónicas es posible observar ictericia y esplenomegalia. La hipertermia se produce en algunos gatos con infección aguda y puede La gingivoestomatitisúlceroproliferativa crónica es el síndrome clínico más frecuente afectando al 50% o más de los gatos con VIF. Se caracteriza por lesiones dolorosas y con frecuente pérdida de piezas dentarias, pudiendo llevar al animal a la anorexia y posterior emaciación (Figura 2). Se halló relación entre dicha presentación y la afección concomitante de gatos con VIF y Calicivirus (Hartmann, K 2007; Quimby, J M, 2008). Figura 3. Carcinoma de células escamosas y Micoplasma haemofelis en un gato con VIF. Figura 2. Periodontitis, úlceras, gingivitis y mucosas pálidas. La aparición de tumores en gatos con VIF es frecuente (Figura 3), a pesar de que estos retrovirus no son oncogénicos (VIF aumenta 5 veces la probabilidad de desarrollar tumores mientras, que el Virus de la Leucemia Felina (ViLeF) lo hace 62 veces). Se cree que la causa sería la disminución de la vigilancia tumoral. Generalmente el tipo de tumor desarrollado es el linfoma (de linfocitos B, a diferencia del ViLeF que desarrolla tumores de linfocitos T). Son frecuentes también en gatos con VIF los mastocitomas, fibrosarcomas y carcinomas de células escamosas (Hartmann, K 2007). ser intermitente en infección crónica (Ishak, AM, 2008; Macieira, DB et al 2008). Toxoplasma gondii: Dicho protozoario de distribución mundial, se encuentra asociado a VIF en grupos de animales que no son alimentados exclusivamente por preparados comerciales y que poseen hábitos de vagabundeo. Los signos clínicos asociados a la enfermedad son uveítis, neumonía intersticial, atrofia muscular, hiperestesia y ataxia entre otros. Durante la última fase de la enfermedad, se registra en gatos un incremento en la seropositividad para T. gondii debido a que el virus conduce a una proliferación transitoria de bradizoítos enquistados resultando en una mayor antigenemia y estimulación humoral específica. Sin embargo, no existe evidencia de reagudizaciones de Toxoplasma en gatos con VIF (Akhtardanesh, B y Ziaali, N, 2010). Herpesvirus 1 felino (FHV-1) y Calicivirus felino (FCV): Son los principales agentes etiológicos responsables del Complejo Respiratorio Felino. Se presentan en diferentes fases de la enfermedad, siendo capaces de provocar lesiones y secuelas importantes en gatos con VIF. En el caso del Herpesvirus, además de manifestar signos respiratorios altos (estornudos, descargas nasales, tos y disfonía) y oftalmológicos (conjuntivitis, ulcera corneal, blefaroespasmo, etc.) los Aunque la mayoría de los gatos VIF positivos no presentan sintomatología neurológica, sí presentan lesiones microscópicas en SNC (la demencia del SIDA humano se caracteriza por cambios conductuales y cognitivos que quizás sean demasiado sutiles para ser detectados por los propietarios en el SIDA felino) (Hartmann, K 2007). 33REMEVET · Abril-Junio 2017 Medicina en gatosVirus de inmunodeficiencia felina gatos enfermos son suceptibles a desarrollar complicaciones respiratorias bajas de elevada gravedad. El desarrollo de secuelas (secuestro corneal, queratitis, simblefarón, rinosinusitis crónica, etc.)no se relacionan a la afección concomitante con otros agentes infecciosos. En cuanto al Calicivirus, además de presentar signos clínicos tales como gingivitis, úlceras orales, claudicación, etc., es frecuente observar el desarrollo de gingivoestomatitis severa como consecuencia de su asociación con VIF (Najafi, H et al, 2014). Criptococcus neoformans: Se trata de una infección micótica profunda que desarrolla en gatos con VIF presentaciones localizadas y generalizadas. Estas últimas debido a la incompetencia de la respuesta inmunológica celular. La forma localizada se caracteriza por la aparición de lesiones granulomatosas en cavidad nasal (Figura 4), ojo y sistema nervioso central, mientras que la forma sistémica afecta a la piel, pulmones, meninges y riñones entre otros (Corpa, JM, 2008). La forma nasal se caracteriza por la presencia de granulomas semejantes a pólipos, de color carne en la cavidad nasal. Las lesiones cutáneas, suelen afectar a la cara, cabeza y cuello. En estas ocasiones es frecuente observar Figura 4. Criptococosis en un gato VIF positivo una linfadenopatía periférica. En el 25% de los casos, resultan evidentes los signos neurológicos. Se han descrito también, coriorretinitis junto con una inflamación granulomatosa y desprendimiento de retina, uveítis anterior y exoftalmos. Puede desencadenarse una neuritis óptica, particularmente si el sistema nervioso está afectado (Corpa, JM, 2008). Las lesiones pueden desarrollarse en prácticamente cualquier tejido, lo que provoca una amplia variedad de signos clínicos. Sin embargo, los hallazgos más comunes son rinitis granulomatosa, sinusitis, neumonía, dermatitis ulcerativa y meningoencefalitis (Corpa, JM, 2008). Las lesiones en pulmón se caracterizan por una neumonía granulomatosa multifocal que, como ocurre en otros órganos, tiene la apariencia de pequeños focos blanquecinos mientras que las lesiones en la piel se caracterizan por la presencia de pápulas y nódulos que si son de gran tamaño tienden a ulcerarse. Microsporum gypseum, Microsporum canis y Malassezia: Son comúnmente aislados de gatos positivos. Un estudio concluyó que si bien el aislamiento de estos agentes puede darse tanto en gatos sanos como enfermos, los gatos que manifiestan clínicamente una dermatitis fúngica son los gatos con una relación CD4/CD8 menor a 0,4 (Reche, A Jr. et al, 2010). 34 REMEVET · Abril-Junio 2017 Medicina en gatos Virus de inmunodeficiencia felina Notoedres cati: Es uno de los agentes más comunes en la producción de dermatitis felina. La sintomatología consiste en prurito intenso, alopecia, áreas eritematosas en oídos, piel y presencia de secreciones óticas. Después de la infestación de ácaros, la piel se vuelve engrosada, arrugada, plegada y finalmente cubierta con costras densas, amarillas y fuertemente adheridas (Hartmann, K 2007).En el caso de las otitis; gatos infestados con ácaros del oído Otodectes cynotis, pueden ir acompañadas de la presencia de Estafilococos y Malassezia produciendo prurito, canal auditivo eritematoso, exudados amarronados (Ahaduzzaman, 2015). Diagnóstico y evaluación de progresión de la enfermedad El laboratorio clínico podrá evidenciar neutropenia y linfopenia en etapas agudas (que resuelven a medida que el organismo se acerca a la etapa asintomática). En gatos clínicamente enfermos podrá evidenciarse leucopenia, anemia y con menor frecuencia trombocitopenia (factores solubles inhiben la médula), también se podrá evidenciar hiperglobulinemia (Hartmann, K 2007; Sellon, RK et al, 2008). Las pruebas serológicas consisten en la detección de anticuerpos específicos de VIF mediante una Inmunofluoresencia indirecta (IFI), ELISA o Inmunocromatografía (Hartmann, K 2007; Sellon, RK et al, 2008). Estos métodos detectan anticuerpos anti gp40, el anticuerpo más precoz, muy específico y que se encuentra presente en todos los estadios de la infección (Domenech, A et al., 2010). Como el VIF produce una infección persistente e incurable, en países donde no existe la vacuna, la positividad ante la serología se considera sinónimo de infectado. Debe tenerse en cuenta, que los gatitos menores a 6 meses, podrán evidenciar falsos positivos en caso de poseer anticuerpos calostrales en circulación (aunque como es poco probable la transmisión vertical, generalmente los gatitos serán verdaderos positivos), por lo tanto se deberá reevaluar a los gatitos después de los 6 meses (Domenech, A et al., 2010; Hartmann, K 2007; Sellon, RK et al, 2008). Del mismo modo, deberá tenerse en cuenta que falsos negativos podrán presentarse antes de la producción de anticuerpos (por lo tanto deberá repetirse el análisis a las 8 semanas), pudiendo estos anticuerpos demorar hasta 1 año en detectarse (Domenech, A et al., 2010). Además, los gatos en estado terminal, pueden evidenciar falsos negativos por bajos títulos de anticuerpos debido a agotamiento del sistema inmune, no detectables mediante un ELISA y deberá confirmarse con un Western Blot (Domenech, A et al., 2010; Hartmann, K 2007; Sellon, RK et al, 2008). Es decir, que la disminución de los títulos de anticuerpos no se correlaciona con una cura de la enfermedad (Domenech, A et al., 2010). Como detección de antígeno se utiliza la Reacción de Polimerasa en Cadena (PCR) mediante la amplificación del gen gag (gen más conservado en las diferentes poblaciones virales), debido a que la concentración de antígeno en sangre es muy baja (Hartmann, K 2007), excepto en los estadios terminales (Domenech, A et al., 2010) y a que es una prueba muy sensible y específica que detecta ADN proviral evitando la interferencia con los anticuerpos vacunales (Sellon, RK et al, 2008). Además, la PCR permite detectar la infección a los 2 días de producida (Domenech, A et al., 2010). 35REMEVET · Abril-Junio 2017 Medicina en gatosVirus de inmunodeficiencia felina Tratamiento En las etapas iniciales los pacientes tienden a responder a los tratamientos específicos para las infecciones secundarias a la progresiva inmunosupresión. Lo mismo ocurre con la fluidoterapia y otras medidas de sostén. El tratamiento de los oportunistas asociados a la fase terminal o SIDA propiamente dicho, puede o no ser efectivo dependiendo del grado de inmunosupresión. Existen numerosos estudios que evalúan diversas alternativas terapéuticas contra esta enfermedad. En todos ellos se menciona que la droga más segura y efectiva para el control de la enfermedad en el gato, la Zidovudina o AZT. Se utiliza en dosis de 5-10 mg/kg cada 12 horas por vía oral. Como efecto colateral produce anemia, vómitos y diarrea (Sellon, RK et al, 2008). Hay autores que afirman las utilidades terapéuticas de los interferones en el control de la enfermedad debido a sus propiedades antivirales, antitumorales y como agentes estimulantes del sistema inmune. Su utilización es muy discutida. También han sido empleadas drogas como el Ácido Valpoico, 3TC, Nevirapina etc. Con resultados prometedores. Sin embargo, es necesario controlar estrictamente a los pacientes debido a los efectos adversos provocados por estas drogas (entre ellos, los más frecuentes son las hepatopatías y la anemia) (Domenech, A et al., 2010; Sellon, RK et al, 2008). Es conveniente iniciar el tratamiento de la enfermedad lo más pronto posible. Sólo podrán ser tratados con drogas virostáticas aquellos pacientes que no estén anémicos. Es importante realizar un minucioso diagnóstico de agentes oportunistas antes de iniciar cualquier tratamiento, debido a que, al causar frecuentemente anemia y leucopenia, complican la aplicación de drogas virostáticas. La respuesta terapéutica es satisfactoria durante períodos variables de tiempo siempre y cuando no se descuiden ni el estado general del paciente ni la presencia de agentes oportunistas ni los recuentos de células sanguíneas, esto se logra mediante controles periódicos (Domenech, A et al., 2010; Hartmann, K 2007; Sellon, RK et al, 2008). Evaluación de la progresión de la enfermedad Se realiza mediante la determinación de la Relación CD4/CD8, la carga viral y la medición de los potenciales evocados (visuales y auditivos). La relación CD4/CD8 y la carga viral brindan información sobre el grado de inmunosupresión del paciente y la progresión de la enfermedad, así como también sobre el desarrollo de resistencia frente a drogas antivirales. La determinación de los potenciales evocados indica la afección del SNC incluso con anticipación al desarrollo de los signos neurológicos. Profilaxis Existe en algunos países una vacuna contra VIF, sin embargo, su efectividad es baja (alrededor del 60%) e interfiere con las técnicas diagnósticas basadas en la detección de anticuerpos. En cuanto a las medidas ambientales, es imprescindible antes de ingresar a un gato a un lugar donde hay otros individuos de la misma especie, evaluar la procedencia del mismo y realizar el diagnóstico de la enfermedad. Es importante evitar el hacinamiento, ya que predispone a peleas y a transmisión de enfermedades, así como también es recomendable la esterilización para evitar escapes y peleas en primavera y verano. Los animales infectados deben ser alimentados con alimentos comerciales y se recomienda realizar desparasitaciones periódicas. Las vacunas a virus vivo atenuado tienen oportunidad a revertir en animales infectados con VIF (Hartmann, K 2007). 36 REMEVET · Abril-Junio 2017 Medicina en gatos Virus de inmunodeficiencia felina Bibliografía 1. Ahaduzzaman, M (2015) Ear Mite (Otodectes cynotis) Induced Otitis Externa and Complicated by Staphylococci Infection in a Persian cat The Journal of Advances in Parasitology 2 (2): pp. 21 – 23 (8) 2. 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