Obstruccion y estasis urinaria

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Obstrucción y estasis urinaria.
Dr. Daniel Godoy
2022
Conceptos.
La obstrucción y estasis urinaria se encuentran entre los trastornos urológicos mas importantes.
A la larga conduce a hidronefrosis, un particular tipo de atrofia del riñón, que puede desembocar en insuficiencia renal, o si es unilateral a la perdida completa del riñón.
Además la obstrucción conduce a infección.
Clasificación.
Conforme a la causa
Congénita
Adquirida
A la duración.
Aguda.
Crónica.
Al nivel
Superior.
Inferior.
Etiología.
Congénitas:
Estenosis meatal
Estenosis uretral
Válvulas uretrales posteriores.
Uréteres ectópicos
Ureterocele.
EUPU.
Lesión en las raíces sacras 1.4: espina bifida o mielomeningocele.
Reflujo vesicoureteral.
Adquiridas: Son numerosas y pueden ser primarias en el tracto urinario o secundarias a lesiones retroperitoneales.
Estenosis uretral secundaria a una infección o lesión.
Hiperplasia prostática benigna o cáncer de próstata.
Tumor vesical.
Extensión local de cáncer de próstata o cérvix.
Nódulos aumentados de tamaño: por metástasis linfática de algún cáncer.
Cálculos uretrales.
Fibrosis retroperitoneal
Embarazo.
Disfunción neurogénica de la vejiga.
Patogénesis y patología.
Los cambios pueden entenderse mejor si se considera lo siguiente:
Efectos del tracto inferior. Distal al cuello vesical inferior.
Los efectos en el tracto medio: vejiga.
Los efectos en el tracto superior: uréter y riñón.
Tracto inferior: la presión hidrostática superior a la obstrucción causa dilatación de la uretra, la pared se vuelve delgada y se producen divertículos, la orina se infecta.
Tracto medio: 
Etapa de compensación: a fin de equilibrar la creciente resistencia de salida, la musculatura de la vejiga se hipertrofia. Su grosor puede duplicarse o triplicarse para vaciar completamente la vejiga.
A la cistoscopia se observa:
Trabeculación de la pared vesical: con la hipertrofia los haces musculares se vuelven rígidos y la superficie mucosa presenta un aspecto de un entretejido tosco.
Celdas: la presión intravesical normal es de unos 30 cm de agua antes de la micción, la vejiga hipertrofiada puede alcanzar presiones 2 a 4 veces mayor. Esto tiende a empujar a la mucosa entre los haces musculares superficiales, originando la formación de pequeñas bolsas o celdas.
Divertículos: si las celdas llegan a introducirse totalmente dentro de la musculatura de la pared, se convierte en un sáculo, luego en un divertículo.
Mucosa: enrojecida y edematosa. Por la infección sobreagregada.
Etapa de descompensación: ante la progresiva obstrucción, puede ocurrir la descompensación del depresor, dando por resultado la presencia de orina residual después del vaciado.
Tracto superior.
Uréter: en las primeras etapas la presión intravesical no es transmitida a los uréteres y la pelvis renal debido a la competencia de las válvulas ureterovesicales. Con el aumento de la resistencia aumenta progresivamente la presión a nivel del uréter y pelvis renal, lo que resulta en dilatación ureteral e hidronefrosis. Con la falla ureterovesical produce reflujo y aumento de la presión y agravamiento de la uronefrosis.
Riñón: la presión dentro de la pelvis normalmente es cero, cuando la presión aumenta la pelvis y los cálices se dilatan, la dilatación depende del tiempo, el grado y el sitio de obstrucción. Cuanto mas agudo y mas tiempo se produce la obstrucción mas rápido progresa a atrofia renal.
Clínica.
Síntomas.
Tracto inferior y medio (uretra y vejiga): se tipifican como síntomas de estenosis uretral, hiperplasia prostática benigna, vejiga neurogénica y tumor de vejiga con compromiso vesical. Los principales síntomas son titubeo al comenzar la micción, fuerza y calibre disminuidos del chorro urinario y goteo terminal; hematuria, disuria, turbiedad de la orina y en ocasiones retención urinaria aguda.
Tracto superior (uréter y riñón): tipificados como síntomas de estenosis uretral o litiasis ureteral o renal. Los principales síntomas son dolor en el flanco que irradia a lo largo del uréter, hematuria. A veces es asintomática.
Signos.
Tracto inferior y medio: la palpación de la uretra puede revelar induración alrededor de una estenosis. El Tacto rectal puede mostrar Hipertrofia prostática. Puede encontrarse distensión vesical.
Tracto superior: a la palpación o la percusión puede haber hipersensibilidad o dolor renal, una masa pélvica.
Diagnostico por imágenes.
Radiografia:
Una Rx puede mostrara agrandamiento de las sombras renales, calcificaciones que sugieren la presencia de cálculos.
El Urograma excretor: pone de manifiesto el grado de uronefrosis, revela el sitio de obstrucción.
La cistografía revela trabecuculaciones y divertículos vesicales . Puede mostrar cálculos, tumores. La placa obtenida inmediatamente después de la micción puede mostrar el residuo post miccional.
La cistografía retrograda puede mostrar estenosis o divertículos uretral.
La TAC y la ECO son de gran utilidad para determinar el grado de dilatación y atrofia renal.
Tratamiento.
Se puede dividir el tratamiento en tres grupos.
Tratamiento paliativo de los síntomas.
Obstrucción del tracto inferior: lo mas importante es desobstruir el estasis urinario, esto se logra mediante dos tipos de procedimientos.
Colocación de sonda vesical.
Cistotomía supra púbica.
Obstrucción del tracto superior: por medio de varios mecanismos.
Colocación de catéter doble pig tail.
Nefrostomia.
Ureterostomia.
Erradicación de la infección: por medio de antibióticos dependiendo de la causa de infección.
Tratamiento de la causa de la obstrucción: dependiendo de la causa, se vera en cada apartado.