Pediatria - Niño Quemado

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Evaluación y Tratamiento del Quemado
Dra Celeste Torres de Collar 2017
Más del 80% de las lesiones térmicas en niños son prevenibles
La piel cumple funciones muy importantes que se pierden cuando hay lesiones térmicas:
1. Protege al cuerpo de la infección: cuando la piel está intacta, pues constituye una barrera contra las bacterias y los organismos patogénicos
2. Regula el balance hidroelectrolítico y mantiene la temperatura corporal: cuando la piel se quema las pérdidas de líquidos y calor al medio ambiente están aumentadas
3. Es un órgano sensitivo: los receptores nerviosos localizados en la piel permiten la detección de las sensaciones de presión y dolor. En las quemaduras intermedias las terminales están expuestas, lo que causa dolor; en las profundas, se encuentran destruidas y la sensación de dolor se pierde
4. Determina la apariencia física y la identidad
Anatomía y fisiología de la piel
La mortalidad de las lesiones por quemaduras es muy alta en la niñez y depende del grado de afectación sistémica y el tipo de tratamiento instaurado durante el curso de la quemadura
Los niños con quemaduras de hasta 90% de ASC tienen 50% de supervivencia
El cuidado multidisciplinario del paciente quemado no solo debe preservar la función orgánica, promoviendo una buena cicatrización y tratando las complicaciones, sino que también debe considerar las necesidades psicosociales del niño en el plan
Diferencias del niño y adulto
La vía aérea de los niños es más vulnerable. Esto es de suma importancia en las lesiones por inhalación, por la mayor probabilidad de obstrucción de la vía aérea 
Los niños son más susceptibles a la intoxicación por CO2
Los niños tienen mayor predisposición a la hipotermia, por su mayor SC
 Al compararse con los adultos, los niños tienen diferentes
	proporciones en cuanto a la SC, lo que puede afectar el cálculo de la extensión de la quemadura
 La piel del niño es de menor espesor que la del adulto, por lo que las lesiones son más profundas y graves
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
De primer grado: afecta a la epidermis. Eritema y dolor. Función de la piel permanece intacta. Curan en 3 a 7 días
De segúndo grado: afectan a epidermis y dermis. Ampollas. Son dolorosas. Según profundidad:
	Superficiales: 1/3 sup dermis. Muy dolorosas. Se 	curan en 7 a 14 días. Cicatriz mínima
	Profundas: poca dermis viable. Menos dolorosas. 	Hasta 1 mes para cicatrizar
De tercer grado: destrucción de toda la epidermis y la dermis. Lesiones avasculares, menos dolorosas, menos exudativas. Color del pálido céreo a carbón. Vasos trombosados, no dolorosas, sin sensibilidad. Curan x 2da intención. Tto. quirúrgico
Casos especiales
Lesión de vía aérea por inhalación por exposición a agentes químicos en incendios
 
-lesión térmica directa de mucosa respiratoria y tejidos adyacentes a VAS o VAI por acción directa del gas inhalado, que se edematiza y produce obstrucción
-lesión química por humo en los incendios 
(solubles en agua: inflamación, ulceración, secreción, broncoespasmo)
(solubles en lípidos: penetran hasta los alveolos, alterando el surfactante, membrana alveolocapilar, edema pulmonar a distress respiratorio)
Cómo evaluar?
Vía respiratoria – (con precauciones para la columna) 
-100% de oxigeno
	-Elevación de cabeza y hombros. Observe el esfuerzo que hace el paciente al respirar
	-Aspiraciónde secreciones, cánula de Guedel
	-Considerar intubación en 
pac con Glasgow menos de 9,
Q profundas de cabeza y cuello, 
mucosa de VAS desprendida ,
 estridor y o retracción supraesternal, distress 	resp con amenaza de hipoxia
	-SNG/OG como sea necesario,
	-Escaratomía torácica como sea necesario
2. Ventilación 
-Descartar lesión de vía aérea. 
- Descartar intox por CO2. vigilar aparición de Sx Dif Resp Ag
-Evitar sobrehidratación
-Prevenir y tratar la neumonía
3. Circulación . Obtenga los signos vitales (FREC y ritmo cardiaco, frec y ritmo respiratorio, PA, escala de coma Glasgow, SAT P O2/sangre, llenado capilar y diuresis (0,8 a 1 ml/kp/hora en menores de 30 kg, en mayores 30 -60 ml/hora Medición de PVC
	- Revise el pulso coloque por lo menos 2 vías intravenosas
	CONSIDERAR USO DE DROGAS DE EFECTO CARDIOVASCULAR: DOBUTAMINA (2-20UG/KP/MIN) O DOPAMINA(2UG/KP/MIN)
Cómo evaluar?
4. Incapacidad – Monitoreo de la GCS, (escala de coma Glasgow) AVDI
5. Ambiente – Quite toda la ropa mantenga abrigado al paciente
6. Líquidos – De acuerdo al protocolo empiece con el LR/NS (se prefiere LR)
7. Temperatura.
8. Evaluación de pies a cabeza – 
9. Otras lesiones, retire los artículos restantes
10. Inspeccione – No se olvide de la espalda del
paciente!
Cómo evaluar?
La mano del paciente = 1%
Área total de la superficie
del cuerpo SCQ
Cálculo de Superficie Corporal
Peso x 4 + 9
100
Valoración del Coma
Escala de Glasgow
MODIFICADA para Niños(as) mayores de 1 año
Puntuación
Apertura ocular
Espontanea
Al hablarle
Al dolor
ninguna
4
3
2
1
Respuestaverbal
Seorienta al sonido, sonrisa social, sigue con la mirada
Confuso
Palabrasinadecuadas
Sonidosinespecífico
Ninguna
5
4
3
2
1
Respuesta Motora
Obedeceordenes
Localiza el dolor
Retiradaal dolor
Flexión anormal
Extensión al dolor
Ninguna (fláccido)
6
5
4
3
2
1
Valoración del Coma
Escala de Glasgow
Modificada para Niños(as) menores de 1 año
Puntuación
Apertura ocular
Espontanea
Al hablarle
Al dolor
ninguna
4
3
2
1
Respuestaverbal
Balbuceo
Irritable
Llantocon el dolor
Quejidos con el dolor
Ninguna
5
4
3
2
1
Respuesta Motora
Movimientos espontáneos
Retirar al tocar
Retiradaal dolor
Flexión anormal
Extensión al dolor
Ninguna (fláccido)
6
5
4
3
2
1
Respuesta sistémica a la lesión por quemadura
 
Todos los sistemas orgánicos se ven afectados. 
 El grado de destrucción tisular producido por las lesiones térmicas depende de la temperatura y la duración de la exposición a la fuente de calor.
 
 Reacciones sistémicas ocurren con quemaduras mayores de 15% de superficie corporal quemada 
 El impacto fisiológico de la lesión varía con la cantidad total del ASC afectada y su profundidad. 
En la zona quemada se diferencian 3 zonas:
1. zona de necrosis y coagulopatía
2. zona de estasis y/o isquemia, adyacente a la necrosis (tejido lesionados, circulación sang.alterada, con capacidad de recuperación o ir a la necrosis según el tratamiento 
3. zona de hiperhemia y/o inflamación: tejidos no lesionados, pero sometidos a cambios vasculares en respuesta a la liberación de mediadores químicos de la inflamación 
Fisiopatología de la quemadura:
Choque por quemaduras
Influencia de los siguientes aspectos
Pérdida de la función barrera de la piel
Aparicion de mediadores de la inflamación
Aparición de edema sistémico
Aumento del agua y sodio intracelular por disfunción de la membrana celular
 
Por depresión del miocardio (SCQ mayor al 40%) por alteraciones del potencial de membrana 
Hipermetabolismo
Niños con quemaduras extensas: 
Hipermetabolismo hasta un 50%
Balance negativo
Depleción proteica
Aumento de adrenalina, cortisol y glucagón
Mayor neoglucogénesis, glucogenólisis, proteólisis muscular y pérdida ósea
Respuesta inflamatoria en quemaduras mayores y menores
Quemadura mayor
Quemadura menor
Inflamación
Mediadores locales
Sust P, serotonina, prostaglandinas,proteasas, interleucina, factor act de plaquetas, óx. Nitrico, bradicinina, leucotrienos
Mediadores circulantes: FNT-alfa,interleucina 1 y 2, histmina, interferon gamma
Respuesta sistémica: supresión inmunológica, hipermetabolismo, proteolisis
Sepsis, falla orgánica
Estudios Complementarios
Hematocrito
Hemoglobina
Proteínas totales,albúmina
Electrolitos
Urea y creatinina
Calcemia
Glicemia
Orina simple
PCR
MEDIDAS URGENTES
ENFRIAMIENTO durante los primeros 30 minutos, con agua, lo q alivia el dolor(desventaja aumento de la pérdida de calor, escalofrios, aumento de consumo de O2)
VIGILANCIA DE VÍA AEREA, RESPIRACIÓNY CIRCULACIÓN
HISTORIA CLINICA
VALORACIÓN DE LA EXTENSIÓN DE LA SCQ
ESTABILIZACIÓN Y PREVENCION DEL COLAPSO HEMODINÁMICO
Limpieza con jabón líquido, debridamiento de restos orgánicos, eliminación de pelo. Escarotomía en quemaduras profundas y circulares.
Mantener temperatura corporal
Formula de Parkland de la resucitación con líquidos
2-4 ml de Ringer lactato x % de SCQ x kg peso = cantidad de líquidos
Primero: la 1/2 del liquido total en las primeras 8 horas
Después: 1/4 del liquido total en las siguientes 8 horas
Después: 1/4 del liquido total en las ultimas 8 horas
Ejemplo: Él cálculo para un niño de 10 kg
con quemaduras en SCQ del 10%:
2-4 ml de NS/LR x 10 % de quemadura del x
10 KG = cantidad de liquido en 24 horas
Criterios de hospitalización de niños quemados
Edad menos de 1 año
Superficie de Quemadura mayor de 10%
Quemadura de 2do grado profundo o 3er grado
Quemaduras eléctricas o químicas
Zonas conflictivas: cara, cuello, manos pies, zonas flexoras, zona perineal, genitales
Problema social
Niño maltratado
Medidas posteriores
Nutrición: si posible a partir de las 4 hs de la lesión. 
	Cálculo de necesidad: 1800 Kcal/m2 SCQ/día mantenimiento + 2200 Kcal/m2 SCQ/día suplemento
Analgesia SCQ mayor a 20 %, 
	Sin compromiso hemodinámico ni respiratorio: 
 cloruro mórfico 0,1%/kp/iv cada 8 hs lento y diluído 30 min antes de las curaciones+sedación con Lorazepan o,o5mg/kp/cada 12 hs. 
	Con compromiso hemodinámico o respiratorio: cloruro morfico+propofol 10 ug./kp/min o Midazolan 2 ug/kp/min.
Analgesia para las curas con fentanilo o ketamina. 
Medidas posteriores
Tratamiento tópico antibiótico y antiséptico
Sulfadiazina de plata al 1% p prevenir cada 12 o 24 hs. Complic leucopenia al 2º. O 3er día. No usar en prematuros o menores de 2 meses
Nitrofurazona: bacteriostática p gram +. Sin actividad ante pseudomonas. No penetra en escaras. Aplicación no dolorosa. Para tto. Ambulatorio
Povidona yodada: para gérmenes gram+ y -, hongos. Escasa penetración en escaras. Aplicación dolorosa
Corticoides tópicos: para disminuir tamaño y aplanar tejido de granulación, en la 2da fase de curación
Curas húmedas: suero fisiológico. Inconveniente facilita infeccion por pseudomonas 
Curas descubiertas: sin vendas, uso de sábanas estériles, mosquiteros, aislamiento
Medidas diferidas
Exéresis de la herida en 2º grado profundo y 3er grado: procedimientos quirúrgicos,escarotomía, dejar lecho limpio para empezar la cicatrización 
Escisión precoz acorta período de curación 
Injertos 
Evolución esperada
Q 2º.grado superficiales: curan sin secuelas en 10 a 15 días
Q de 2º.grado profundas: sin evolución favorable necesitan injertos
Rehabilitación precoz de Q en extremidades y cuello para evitar retracciones y posiciones anómalas
Normas de prevención de las quemaduras en la infancia
Mangos de ollas y sartenes hacia adentro
Evite: 
-transporte de líquidos cerca del niño. Uso de manteles.
-manejo de líquidos calientes con el niño en brazos
-To. sup a 49º.C del agua corriente
-tratamientos inhalatorios
Compruebe temperatua de los alimentos calentados en microondas
Recuerde: los riesgos de contactos con placas, estufas, planchas, sólidos calientes, fósforos, encendedores
Instalar detectores de humo en las casas 
Colocar protectores enchufes