Insuficiência Mitral

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VALVULOPATÌAS
Estenosis Mitral
Definición:
Es la obstrucción al llenado del ventrículo izquierdo que se produce como consecuencia de una alteración estructural de la válvula mitral
Causas:
Origen reumático (40% pxs con FR)
Lesiones congénitas
Trombos valvulares
Tumores
Patologìa
Engrosamiento de valvas por fibrosis o calcificación.
Fusión de las comisuras.
Fusión y acortamiento de cuerdas tendinosas.
Hay estrechamiento en “boca de pez”.
Válvula mitral
En Adulto normal : 4 a 6 cm2
Superficie de 2 - 2,5 cm2 aparecen los síntomas ante el esfuerzo intenso
Cuando mide 1 cm2, surgen limitaciones ante el mínimo esfuerzo
Fisiopatología
Reducción del orificio mitral
Aumento de la presión en AI
Dilatación e hipertrofia de AI
Transmite en sentido retrogrado al lecho vascular pulmonar
Aumento de presión venosa pulmonar
Extravasación de líquidos hacia intersticio y pulmones
Epidemiologia
Es mas común en el sexo femenino (66%)
Clima templado: latencia FR a EM 20 años. Comienzan a notar sx 4ta decada.
Climas tropicales: progresa mas rapido sx graves en menores de 20 años.
Manifestaciones clínicas
Disnea y tos
Ortopnea y DPN
Edema pulmonar
Arritmias auriculares (FA)
Hemoptisis
Fenómenos embolicos
Infecciones pulmonares
endocarditis infecciosa
Signos de insuficiencia cardiaca derecha
Cambios pulmonares
Congestión pulmonar (aumento de presión del circuito menor)
Reduccion de:
Capacidad vital
Capacidad pulmonar total
Capacidad inspiratoria maxima
Captacion de oxigeno por unidad ventilatoria
Fenómenos embolicos
Mas frecuentes en:
Fibrilación auricular
Ancianos
Pacientes con GC reducido
Examen físico
Facies mitral o de Corvisart: es una facies pálida con rubicundez y cianosis en los labios y mejillas
Pulso arterial: nl, pero puede disminuir la amplitud y es irregular en FA.
Pulso venoso: nl en forma leve. En forma grave con HT pulmonar muestra onda a aumentada
Presion Arterial: nl o ligeramente baja
Signo de Evans en IT asociada y	relación con el pulso.
Inspección y palpación
El latido apexiano aumento de la intensidad del 1er ruido
Fremito diastólico y/o presistolico
En pacientes con hipertensión pulmonar, puede palparse un segundo ruido aumentado de intensidad en el segundo espacio intercostal izq.
Auscultación
Primer ruido: aumentado en intensidad y es mas tardío
Segundo ruido: no se modifica en las formas leves. P2 acentuado. HT pulmonar chasquido pulmonar sistolico de expulsion.
Chasquido de apertura: se ausculta a continuación del R2 como resultado de la apertura valvular mitral.
Se ausculta sobre el ápex, o LPEI, cuando hay mucha calcificación valvular puede desaparecer.
Auscultación
Soplo diastólico de baja frecuencia (largo e intenso) con acentuación en sístole auricular.
Se ausculta mejor en el apex con el px en DLI, se acentúa con ejercicio.
En pxs con EM pura hay soplos sistólicos suaves en el apex o LPEI que no significan IM.
Electrocardiograma
Agrandamiento auricular izq. (onda P mitral)
Fibrilación auricular en estados avanzados
Desviación del eje eléctrico a la derecha
Radiografía del tórax
Crecimiento de la	aurícula izq.
Signos de congestión pulmonar
Líneas B de kerley, derrame intercisural, hilios congestivos, e infiltrados alveolares
Ecocardiograma
Agrandamiento de la aurícula izq
Estima la gravedad de la agresión reumática a través del engrosamiento, calcificación y apertura del anillo y además grado de compromiso del aparato subvalvular
Estudio hemodinámico
Se realiza solo cuando se ha decidido el reemplazo valvular.
Pacientes mayor de 45 años
Con antecedentes de dolor precordial
Con factores de riesgo coronario
Cuando se asocian otras enfermedades valvulares
Insuficiencia Mitral
Definición:
Es la incompetencia de la válvula mitral, que se produce por una alteración anatómica y/o funcional, sea aislada o combinada
Etiología
La fiebre reumática (33%)
Anomalía congénita (cojines AV)
Isquemia (remodelación o fibrosis)
Agrandamiento del VI
Prolapso valvular mitral
Calcificación del anillo mitral (degenerativa)
Endocarditis infecciosa
Traumatismo
Fisiopatología
Resistencia al vaciamiento del VI esta ↓ y hay reflujo hacia AI. (vol de reflujo depende de presión de VI y del tamaño del orificio).
Compensación inicial: vaciamiento mas completo.
Volumen del VI ↑ progresivamente y ↓ GC.
Fisiopatología
Aguda: Afecta a cavidades que no están preparadas para recibir incremento súbito de presiones
Distensibilidad normal o reducida de AI.
Agrandamiento mínimo de AI
Elevación marcada de presión en AI
Congestión pulmonar y edema pulmonar.
Se produce una sobrecarga de volumen
Aumenta la precarga y Disminuye la poscarga
Fisiopatología
IM Crónica: cambios lentos y progresivos
Distensibilidad excesiva de AI
Agrandamiento de AI
Elevación moderada de presión en AI y arteria pulmonar.
Distensibilidad excesiva y disminucion de contractilidad de VI.
Sintomas de fatiga por GC reducido y hay FA.
Clínica:
IM crónica:
Astenia, fatiga y disnea de esfuerzo y ortopnea, por reducción del GC.
Arritmias (FA).
Embolias son poco frecuentes.
IM Aguda:
Insuficiencia de VI con congestión y edema agudo de pulmon.
Clínica:
Insuf Mitral + Enf Vascular + HT pulmonar:
Insuf cardiaca derecha
Congestión hepática dolorosa
Edema maleolar
Dilatación venosa yugular
Ascitis
Insuficiencia tricuspidea
Examen físico:
P/A: normal.
Pulso arterial: ascenso y descenso rápido
Latido apical: desplazado hacia un lado y es de breve duración
Fremito sistólico ( formas graves) en apex
Auscultación
R1: ausente, suave o enmascarado
R2: desdoblamiento amplio (cierre A1)
R3: despues de cierre de A2 , al completarse el llenado rápido (IM grave)
R4: en IM aguda grave con ritmo sinusal
Hay soplo diastólico o presistolico si hay EM asociada.
Soplo
Soplo holosistolico, grado III/VI de timbre soplante.
Se ausculta sobre el apex y se irradia a axila, se ↑ con ejercicio isometrico y ↓ con Valsalva
Decreciente y cesa al final de la sístole en IM aguda grave.
Comienza en mesosistole si es por disfxn de músculo papilar o prolapso mitral.
Exámenes complementarios
Electrocardiograma :
Crecimiento de AI en pxs con ritmo sinusal.
Crecimiento de AD en pxs con HT pulmonar
Hipertrofia VI
Fibrilación auricular
Rx. Tórax
En la crónica:
Cardiomegalia, por agrandamiento de cavidades izq.
En la aguda:
Congestión venosa pulmonar y el edema intraalveolar y líneas B de Kerley
Ecocardiograma
Valora funcion de VI
Permite detectar la alteración anatómica
Doppler: cuantifica la insuf. Mitral
Estenosis aortica
Definición:
Es la obstrucción a la eyección ventricular izquierda.
Es la lesión valvular mas frecuente (25%)
Mas frecuente en varones.
Etiología
Calcificación degenerativa de las cúspides aorticas.(mas común).
Congénita: estenotica de nacimiento, se fibrosa y calcifica progresivamente.
Endocarditis reumática: fusión de las comisuras y origina una válvula de aspecto bicúspide.
Obstrucción del Infundíbulo
Miocardiopatia Hipertrófica: afecta tabique IV y causa obstruccion subaortica.
Estenosis aortica subvalvular congénita: diafragma membranosos debajo de valvula aortica
Estenosis aortica supravalvular: diafragma fibroso encima de valvula aortica.
Obstrucción critica
Gradiente de presión sistólica mayor de 50mmhg con GC nl o
Orificio aortico	efectivo menor de 1.0 cm2
Fisiopatología
A medida que el orificio↓ se produce ↑ de presión entre VI y aorta.
Hipertrofia concéntrica VI
En etapas terminales: GC y gradiente de presión VI y AD se eleva.
Aumenta el consumo de O2, dificultan el aporte miocárdico, generando isquemia.
Manifestaciones clínicas
Habitualmente asintomática durante periodos prolongados. (0.5 cm2/m2)
Angina de pecho
Sincope
Disnea
Examen físico
Pulso arterial de ascenso lento (tardus) y amplitud disminuida (parvus)
Presión arterialy presión de pulso disminuida (estados progresivos)
Choque de la punta: intenso y sostenido.
Fremito sistólico a nivel del 2do y 3er espacio intercostal derecho
Soplo
Soplo sistólico
Eyectivo
Romboidal
Raspante, y aspero
Se localiza en el área aortica
Se irradia al cuello y en ocasiones a todo el precordio
Desaparece cuando la valvula se calcifica
Exámenes complementarios
Electrocardiograma:
HVI
Sobrecarga sistólica
Ausencia de R en precordiales derechas
Q en DI, AVL, V5 y V6
Infradesnivel del ST y T negativas en derivaciones izq.
Rx. de Tórax
Borde apexiano redondeado y prominente
Prominencia de la aorta ascendente, expresa dilatación postestenotica
Ecocardiograma
Es el mas útil para confirmar diagnostico
Permite diferenciar las formas valvulares de la supravalvulares y subvalvulares
Detecta alteraciones anatómicas asociadas
Alteraciones de la motilidad
Diámetros de cavidades.
Estudio hemodinámico
Pacientes adultos con estenosis aortica e isquemia de miocardio.
Pacientes con cardiopatia multivalvular
Pacientes jovenes asintomaticos con estenosis no calcificada.
Pacientes con obstruccion del infundibulo que
Insuficiencia aortica
Definición
Es el reflujo de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo, a través de la válvula incompetente.
Puede ser aguda o crónica, según su forma de presentación:
Enf. de la raíz de la aorta
Valvulopatia primaria
Etiología
Alteración del aparato valvular:
Alteración de las válvulas con fusión, retracción, o prolapso de estas o del anillo.
Fiebre reumática
Válvula bicúspide
Formas congénitas (fenestraciones)
Endocarditis infecciosas
Traumas cerrados del tórax
Etiología
Enfermedad de la raíz de la aorta:
La dilatación de la aorta involucra el anillo valvular
Espondilitis anquilosante
Sind. De Marfan
Aortitis sifilíticas
Disección de la Ruiz aortica
Traumatismo cerrado de tórax
Fisiopatología
El VI, recibe un volumen extra de sangre que fluye desde la aorta en la diástole y debe ser eyectado en la próxima sístole.
Sobrecarga volumétrica, que dilata e hipertrofia el VI.
La aorta a recibir un volumen mayor produce incremento de la presión sistólica
Manifestaciones clínicas
Insuf. Aortica crónica:
Asintoamticos en periodos prolongados
Los primeros síntomas entre la 4ta y 5ta década
Disnea de esfuerzos, que progresa a DPN, y EAP
El sincope es muy raro
La angina de pecho es infrecuente y tardía.
Insf. Aortica aguda:
Los síntomas son súbitos con disnea, hipotension arterial, EAP y colapso circulatorio
Examen físico
Insf. Aortica crónica:
Pulso arterial es amplio y de ascenso y desaparece rápido (pulso saltón o de Corrigan)
Pulso de Quincke (lecho ungeal)
El latido cardiaco es claramente visible,
Signo de Traube y Duroziez (femoral)
Ex. Fisico…………
Presión arterial: aumenta la presión diferencial, por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastolica
Diferencia marcada de aprox. 30 mm Hg o mas entre	MsIs y	MsSs.
Latido apexiano es amplio intenso, desplazado hacia abajo y a la izquierda
Soplo
Soplo diastólico
De alta frecuencia, sibilante y decreciente
Seguido del componente aortico del segundo ruido
3er EIC en LPEI
Timbre aspirativo
Se ausculta mejor con el paciente inclinado hacia adelante, con los miembros superiores elevados
En apnea espiratoria
Exámenes complementarios
Electrocardiograma:
Q prominentes en derivaciones izq. (DI, AVL, V5 y V6)
Complejos QRS con ondas S profundas en V1 y V2	y R altas V5 y V6
T acuminadas y de base estrecha
La FA. es de muy mal pronostico
Rx. de Tórax
Dilatación y agrandamiento de las cavidades izq.
Desplazamiento de la punta hacia la izq.
En insf. aortica aguda, se observa signos de congestión o edema pulmonar
Ecocardiograma
Evalúa si existe afección valvular
De la raíz de la aorta o de ambas
Dimensiones ventriculares
Estimación del tamaño del orificio
Revisión del flujo de la aorta descendente
Insuficiencia Tricuspidea
Es la regurgitación de la sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha debida a incompetencia del aparato valvular tricuspideo
Etiología
A semejanza que la válvula mitral el daño se puede localizar en:
las valvas,
el anillo,
las cuerdas tendinosas,
los músculos papilares o
En la inserción de los músculos en la pared VD.
La causa mas frecuente es la incompetencia funcional, provocada por dilatación del VD. Y del anillo tricuspideo
Hipertensión pulmonar
Lesiones valvulares izq.
Lesiones del VI.
La fiebre reumática afecta en baja frecuencia
Endocarditis infecciosa
El infarto del VD.
Manifestaciones clínicas
En ausencia de hipertensión pulmonar, la insuf. Tricuspidea es bien tolerada
En presencia de H. Pulmonar aparecen síntomas de Insf. Cardiaca derecha
Astenia, adinamia y fatigabilidad
Examen físico
Perdida de peso
Caquexia cardiaca
Ictericia
Cianosis
Las yugulares ingurgitadas
Pulso hepático
Soplo
Holosistolico de carácter regurgitante
Comienza con el 1er ruido y termina con el segundo
Es suave
Se percibe sobre el área tricuspidea
Aumenta con la inspiración
O con maniobras que incrementan el retorno venoso
Ex. complementarios
Electrocardiograma: FA, BRDHH y signos de crecimiento de VD.
Rx. Tórax: cardiomegalia secundaria ala dilatación de cavidades derechas, derrame pleural y signos de hipertensión pulmonar
Ecocardiograma: dilatación de cavidades derechas, motilidad valvular tricuspiea
Doppler: detecta flujo regurgitante, estima la gravedad de la insf. Valvular y el grado de hipertensión pulmonar
Estenosis Tricuspidea
Es la dificultad para el paso de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho, causada por reducción del orificio de la válvula tricúspide.
Etiología: la causa mas frecuente es la fiebre reumática, por lo general asociada a valvulopatia mitral o aortica
Fisiopatología
Como consecuencia de la obstrucción parcial al flujo, aumenta la presión en la aurícula derecha
Este incremento se trasmite en sentido retrogrado al lecho venoso sistémico
Produciendo congestión venosa y derrames
Manifestaciones clínicas
Fatigabilidad (por caída del volumen minuto)
Hepatomegalia (por elevación de la presión venosa)
Distensión abdominal por ascitis
Edemas
Anorexia y adelgazamiento (caquexia)
Ex. Físico
Ingurgitación yugular
Latido hepático presistolico
Las características auscultatorias quedan enmascaradas por las valvulopatias concomitantes
Chasquido de apertura
Rolido mesodiastólico
Ex. complementarios
Electrocardiograma: la onda P en DII y V1 esta aumentada de amplitud , eje eléctrico a la derecha
Rx. Tórax: borde derecho del corazón prominente, en presencia de estenosis mitral agrandamiento AI.
Ecocardiograma: evalúa engrosamiento valvular, calcificaciones, disminución de la motilidad y tamaño del orificio
Doppler: calculo del área y estima gradientes transvalvulares
Est. Hemodinámico: indicado cuando es necesaria la IQ. O para evaluar existencia de lesiones asociadas.
Estenosis Pulmonar
Es un impedimento a la eyección del ventrículo derecho, motivado por una reducción del orificio a nivel valvular, supravalvular o subvalvular
Etiología
Congénita: es la forma mas habitual, los síntomas comienzan con la adolescencia o en la vida adulta temprana
Reumática: es muy poco comun
Síndrome carcinoide: es muy rara
Tumores cardiacos: estenosis por compresión mecánica
Manifestaciones clínicas
Por lo general asintoamticos
En ocasiones síntomas como:
Palpitaciones
Disnea
eventualmente dolor precordial
Examen físico
Auscultación cardiaca:
Soplo sistólico de tipo eyectivo
Comienza luego del primer ruido y termina antes del segundo ruido
De forma romboidal
El epicentro es el área pulmonar
Se irradia a fosa supraclavicular y hombro izq.
Ex. complementarios
ECG: HVD. En relación a la severidad de la estenosis
Rx de tórax: dilatación de la arteria pulmonar postestenotica
Ecocardiografía y dopler: se puede determinarla gravedad de la estenosis y la eventual coexistencia de lesiones asociadas
Estudio hemodinámico: indicado cuando es necesario IQ. (Valvuloplastia)
Insuficiencia Pulmonar
Es la incompetencia de la válvula pulmonar, que permite el reflujo de sangre hacia el VD. en la diástole
Etiología: la causa mas frecuente es la dilatación de la arteria pulmonar, de origen idiopatica, o secundaria a afecciones de la arteria pulmonar o a hipertensión pulmonar
Endocarditis
Lesión congénita
Manifestaciones clínicas y examen físico
Puede palparse un impulso sitolico a nivel paraesternal izq.
Fremito en 2do espacio intercostal Izq.
Soplo diastólico de baja intensidad
A nivel del 3er y 4to espacio intercostal izq.
Decreciente
De corta duración
Aumenta con la inspiración
Ex. complementarios
ECG: signos de sobrecarga VD. Con patrón rSr o asR de V1 a V3
Rx tórax: agrandamiento VD., elevación de la punta del corazón
Ecocardiograma y Doppler: permite observar hipertrofia de cavidades o sin ella y con el doppler puede calcularse la presión pulmonar y la gravedad del compromiso valvular.
Estudio hemodinámico: rara vez es necesario