modelo de historia clinica

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD DEL VALLE
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA MEDICINA
SEMIOLOGIA I
HISTORIA CLINICA: ASMA ASOCIADA A ALERGIA A LATEX
NOMBRE: Paola Camacho Garron
DOCENTE: Dra. Ruth Carvallo Soria
GRUPO: A
FECHA: 27/03/2019
Cochabamba- Bolivia
N°02 HISTORIA CLINICA FECHA: 27/03/19
FONO: 4621382 HORA: 13:48
1.-DATOS DE AFILIACIÓN
Nombre: Juan Zambrana Perez
Edad: 30 años 
Género: Masculino 
Fecha de nacimiento: 16/01/1989
Procedencia: Paracaya-Cochabamba
Residencia-Domicilio: Paracaya -Calle Santa Fe #1687
Estado civil: Soltero
Raza-etnia: Mestizo
Grado de instrucción: Bachiller
Religión: Católico
Ocupación: Trabajador de fabrica
2.- FUENTE DE LA INFORMACIÓN: Mismo paciente, buena confiabilidad. 
3.- MOTIVO DE CONSULTA: tos y dificultad para respirar 
4.- ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente acude por presentar una crisis de tos seca debido a que laboró como durante 3 semanas en contacto con polvos y uso de guantes de látex 7 horas diarias; en ese periodo presentó la crisis por primera vez, por lo que abandonó dicho trabajo. El padecimiento actual lo inició con odinofagia, sibilancias y disnea, atendido en un Servicio de Urgencias durante un día, egresado con salbutamol inhalado y prednisona; sin embargo, persistió con síntomas diariamente en forma continua. El paciente presentó una crisis muy grave que ameritó intubación orotraqueal en el mismo mes; una vez resuelta ésta, persistió con síntomas, por lo que reingresó a urgencias en múltiples ocasiones durante el mismo mes. 
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS 
Enfermedades de la niñez: No recuerda.
Enfermedades de la adolescencia: Refiere haberse enfermado de varicela, resfriado común, gastroenteritis.
Enfermedad de adulto: Refiere haberse enfermado ocasionalmente de resfriado común y gastroenteritis.
Obesidad: no refiere TBC: no refiere HTA: no refiere Diabetes: no refiere Chagas: no refiere
 ETS: no refiere
Hospitalizaciones: no refiere
Alergias: no refiere
Transfusiones: no refiere
Trasplantes: no refiere
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Vacunas: cuenta con todas las vacunas
Grupo sanguíneo: O Rh+
Vivienda: Cuenta con tres dormitorios, una sala, un comedor, una cocina y un baño. Cuenta con los servicios básicos de luz, agua y desagüe, pasando el carro de basura diariamente. El ingreso económico es aportado por el propio paciente quien trabaja como comerciante ambulante. No cría animales.
Hábitos alimentarios: Dieta hipocalórica.
Sueño: Conservado.
Higiene: Higiene adecuada.
Café: Todos los días.
Tabaco: No refiere.
Alcohol: No refiere.
Drogas ilegales: No refiere. 
Hábitos sexuales: No refiere.
Actividad física diaria: No refiere.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre y padre: Vivos aparentemente sanos.
6.- REVISIÓN POR SISTEMAS 
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 
CEFALEA: no refiere
MAREOS: no refiere
VOMITOS: no refiere
VÉRTIGO : no refiere
MIOPÍA: no refiere
AMAUROSIS: no refiere
SORDERA: no refiere
TINITUS: no refiere
ACUFENOS: no refiere
DEBILIDAD: no refiere
PARESTECIAS: no refiere
PARESIAS: no refiere
PARÁLISIS: no refiere
SÍNCOPE: no refiere
CONVULSIONES: no refiere
TEMBLOR: no refiere
ATAXIA: no refiere
CAMBIOS DE HUMOR: no refiere
SISTEMA CARDIORESPIRATORIO
DOLOR PRECORDIAL : no refiere
PALPITACIONES: no refiere
DISNEA: si refiere
DISNEA DE ESFUERZO: si refiere
ORTOPNEA: si refiere
TOS: si refiere
EXPECTORACIÓN: no refiere
HEMOPTISIS: no refiere
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: no refiere
VARICES: no refiere
EDEMA: no refiere
 
SISTEMA GASTROINTESTINAL 
DOLOR ABDOMINAL
NAUSEAS: no refiere
VOMITOS: no refiere
HEMATEMESIS: no refiere
DISFAGIA: no refiere
REGURGITACIONES: no refiere
SIALORREA: no refiere
HEMORROIDES: no refiere
MELENAS: no refiere
CONSTIPACION: no refiere
DIARREA: no refiere
ACIDEZ: no refiere
SISTEMA GENITOURINARIO
POLIURIA: no refiere
OLIGURIA: no refiere
NICTURIA: no refiere
DISURIA: no refiere
URGENCIA MICCIONAL: no refiere
INCONTINENCIA: no refiere
HEMATURIA: no refiere
CÁLCULOS: no refiere
SECRECIONES: no refiere
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
DOLORES EN EXTREMIDADES: no refiere
DOLORES EN LA ESPALDA: no refiere
DOLORES EN EL CUELLO: no refiere
ARTRALGIAS: no refiere
FLUXIONES: no refiere
CREPITACIONES: no refiere
RIGIDEZ: no refiere
SISTEMA ENDOCRINOLOGICO
BOCIO: no refiere
TEMBLOR FINO: no refiere
INTOLERANCIA AL FRÍO O CALOR: no refiere
CAMBIO DE VOZ: no refiere
SEQUEDAD EN LA PIEL: no refiere
POLIFAGIA: no refiere
POLIURIA: no refiere
POLIDIPSIA: no refiere
CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN PILOSA (HIRSUTISMO): no refiere
Piel y Anexos: No refiere palidez ni cianosis pero cambio de coloración de piel a un tono oscuro.
Linfáticos: No refiere adenomegalias ni obstrucción linfática.
Cabeza: No refiere cefalea, mareos ni vértigos, no refiere traumatismo alguno.
Ojos: No refiere lagrimeo, ardor, no refiere dolor, ni prurito, no refiere algún mal de la visión, ni usa lentes, no refiere fotofobia.
Oídos: No refiere acúfenos ni secreciones ni prurito, tampoco refiere hipoacusia.
Boca, faringe y laringe: No refiere problemas con encías, ni glositis, no refiere odinofagia, ni cambios de la voz, no manifiesta haberse hecho alguna prótesis en los dientes, ni haber tenido algún absceso.
EXAMEN FÍSICO
1. Signos Vitales:
P.A: 100/60FC: 78 x´ PULSO: 72 FR: 20 x´ T: 36.6°C
Somatometría: talla: 1.70 peso: 60 kg IMC: 20,76.2. 
Apreciación general del paciente: Paciente en buen estado general, ventilando espontáneamente, sin dificultad respiratoria, hemodinámicamente estable, afebril, en decúbito dorsal preferencial, colaborador al examen.
3. Piel y anexos: Normotérmica, turgencia y elasticidad conservada, lengua: palidez +/+++,no se evidencia equimosis pero si lesiones pápulo eritmatosas en piel y mucosas.
4. Tejido celular subcutáneo: De distribución a predominio abdominal, no edemas.
5. Sistema linfático: No linfadenomegalias
6. Cabeza:
•Cráneo: normocéfalo, no masas, no tumoraciones, no doloroso.
•Ojos: conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas, fotorreactivas, movimientos oculares conservados.
•Nariz: tabique nasal central, ausencia de desviaciones. 
•Oídos: conductos auditivos externos permeables, no secreciones
•Boca: mucosa hidratada, no lesiones en región palatina ni lingual.
7. Cuello: No refiere dolor ni bocio.
8. Aparato Cardiovascular:
•Inspección: No se evidencia choque de punta.
Palpación: se palpa choque de la punta a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo, entre la línea medio clavicular y la línea axilar anterior.
•Percusión: matidez cardiaca en 3er, 4to, 5to espacio intercostal izquierdo, entre la línea medio clavicular y la línea axilar anterior.
•Auscultación: Se ausculta 3° ruido a nivel del ápex.
•Arterias: Pulsos periféricos palpables, sincrónicos, regulares.
•Venas: no distensión venosa, ausencia de ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular ausente.
9. 7. Aparato Respiratorio:
•Inspección: Respiración a predominio diafragmático visible, con ritmo regular. Expansión simétrica de amplitud conservada.
•Palpación: frémito vocal conservado
•Percusión: Sonoridad conservada
•Auscultación: Se ausculta sibilancias en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.