2 3INTESTINO DELGADO (YEYULO-ILEON)-PATOLOGIA HEPATICA Y TRAUMA HEPATICO

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Patología de intestino delgado
DR. CESAR E. AYMAYA GUTIERREZ
Especialista en Cirugía General y Laparoscopía
UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA
CONCEPTOS
interferencia en la progresión normal del contenido intestinal
OBSTRUCCION INTESTINAL
obstrucción de los extremos aferente y eferente de un asa
intestinal
OBSTRUCCION EN
ASA CERRADA
un asa obstruida presenta además oclusión de la irrigación
ESTRANGULACION
Anatomía del intestino delgado
ANATOMIA MACROSCOPICA
270- 290cm
ANATOMIA MACROSCOPICA
20cm
100-110cm
150-160cm
ANATOMIA
2/5 proximales
3/5 distales
OBSTRUCCION INTESTINAL
SIMPLE
COMPLICADA
DOLOR MAS INTENSO, MAYOR COMPROMISO GENERAL, 
MECANICO
LUMINAL
EXTRALUMINAL
PARIETAL
FUNCIONAL O REFLEJO
POSOPERATORIO
FARMACOLOGICO
IRRITACION PERITONEAL
MEDULAR
DETENCION DEL TRANSITO
CAUSAS OBSTRUCTIVAS
LUMINAL
CAUSAS OBSTRUCTIVO
EXTRALUMINAL
CAUSAS OBSTRUCTIVO
PARIETAL
Intususcepcion
BRIDAS
ADHERENCIAS FIBROCICATRIZALES
VISCERA-VISCERA
VISCERA-PARED
VISERO-CICATRIZ LAPAROTOMIA
INTUSUSCECCION VOLVULO
HERNIAS
ILEO BILIAR
COLEDOCO
DUODENO
COLON
ILEO BILIAR
COLECISTO COLEDOCIANA
 1/3 2/3 3/3
ILEO BILIAR
COLECISTOCOLONICA
ILEO BILIAR
COLECISTODUODENAL
ILEO BILIAR
TRIADA RADIOGRAFICA DE SIMON
CLINICA
CLINICA
 
PROLIFERACIÓN BACTERIANA
TRANSLOCACIÓN BACTERIANA
ISQUEMIA TISULAR (fracaso de función barrera y del peristaltismo N)
Liberación de ENDOTOXINAS al peritoneo
Aumento de endotoxina circulante
Generación de radicales libres
Cambios tisulares tardíos por isquemia
Bacterias en cavidad peritoneal (CONTENIDO FECALOIDEO)
Sepsis sistémica
Bacterias en vena porta
Bacterias en hígado
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ESTRANGULACIÓN INTESTINAL
Hiperamilasemia de origen mal conocido
Dco diferencial con pancreatitis aguda:
Ca bajo
Isoamilasa P, tripsina y elastasa alteradas en pancreatitis
INFARTO INTESTINAL
Aumento de LDH y CPK plasmáticas
Aumento de dialdehido-malónico plasmático
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EXAMEN FISICO
INSPECCION
DISTENSION ABDOMINAL
CICATRICES
ORIFICIOS HERNIARIOS
PALPACION
MASA TUMORAL
TENSION SUPERFICIAL
ORIFICIOS HERNIARIOS
EXAMEN FISICO
AUSCULTACION
NORMALES
AUMENTADOS
ASA LLENA
DIAGNOSTICO
CLINICA
CUADRO CLINICO
LABORATORIOS
Rx
NIVELES HIDROAEREOS
ECO – TAC
ENDOSCOPIA
PILAS DE MONEDAS
40
41
42
RADIOGRAFIA ABDOMINAL
DECUBITO: DILATACION DE ASAS, (PILA DE MONEDAS)
DE PIE: NIVELES HIDROAEREOS
TOMOGRAFIA
TRATAMIENTO
INTERNACION
MEDIDAS GENERALES
SNG EVACUAR ALIVIAR
SONDA VESICAL
HIDRATAR
OXIGENAR
MONITOREO LA LE, MI
ATB: PROFILAXIS PERITONITIS, SEPSIS
AMPI, GENTA METRO
QUIRURGICO
ANALGESICOS
TRATAMIENTO
ENTERECTOMIA
ANASTOMOSIS PRIMARIA
DELGADO CON DELGADO
COLON CON DELGADO
ANASTOMOSIS EN 2 TIEMPOS
OSTOMIA
RECONSTRUCCION
Enterotomía 
Indicaciones:
Explorar
Resecar un tumor
Retirar un cuerpo extraño
Anastomosarlo a otra 
 víscera
Abocarlo al exterior
TECNICA:
EXTERIORIZACION
COPROSTASIS
INCISION DEL INTESTINO
INCISION
SECCIÓN
RESECCIÓN
Enterectomia
INDICACIONES:
HERIDAS EXTENSAS
GANGRENA O ESFACELO
INFARTO
LESIONES ULCEROSAS
LESIONES TUMORALES
VOLVULOS NECROSADOS
COMPRENDE: 
EXTERIORIZACION
AISLAMIENTO
COPROSTASIS
SECCIÓN 
CIERRE DE LAS BOCAS INTESTINALES
Clasificación de Trauma intestinal
Sección
SECCIÓN DEL INTESTINO TRANSVERSAL U OBLICUO
SECCIÓN DEL MESENTERIO PARALELA AL ASA INTESTINAL SECCIÓN TRIANGULAR
Enteroanastomosis
PROCEDIMIENTO:
CLAMPEAR AMBOS CABOS
AISLAR CAMPO
UNION DE BOCAS
SUTURA:
MANUAL
MECANICA
INDICACIONES:
- RESTABLECER CONTINUIDAD DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
CIERRE DEL ORIFICIO MESENTERICO
TERMINO-TERMINAL
TERMINO-LATERAL
LATERO-LATERAL
Enterostomía
Yeyuno yeyunostomía
Ileon ileostomía 
Yeyunostomía 
OBJETIVO:
ALIMENTACION DEL PACIENTE CUANDO NO SE QUIERE QUE EL ALIMENTO PASE POR EL ESTOMAGO
Yeyunostomía 
Indicaciones 
Técnica de yeyunostomia
Witzel
 
Stamm 
COMPLICACIONES: INCONTINENCIA - OBSTRUCCION INTESTINAL 
 PERITONITIS
ESTRICTUROLOPLASTIA DE HEINECKE-MICKULICZ
1. INCISION LONGITUDINAL
2. TRACCION TRANSVERSA
3. SUTURA TRANSVERSAL
ESTRICTUROLOPLASTIA DE FINNEY
1. INCISION LONGITUDINAL
2. SUTURA EN PLANO POSTERIOR
3. SUTURA EN PLANO ANTERIOR
Lisis de bridas y o adherencias
Descompresión retrógrada
Lavado de cavidad peritoneal
Enterolisis
Reordenamiento de asas intestinales
GRACIAS!!!
Paciente de 35 años de edad, refiere cuadro clínico de +/- 2 meses de evolución, caracterizado por presentar dolor inespecífico leve a nivel de hipocondrio derecho, de forma intermitente, siendo mayor en la bipedestación. refiere alzas térmicas no cuantificadas de forma vespertina diaria desde hace 2 semanas, pérdida de peso a razón de 3 Kg en las últimas 2 semanas, refiere haber viajado hace 3 meses a la ciudad de México DF.
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ABSCESO HEPATICO
Dr. Cesar E. Aymaya Gutierrez
Cirujano General y Laparoscopista
Universidad De Aquino de Bolivia
Definición 
Acumulación de secreción purulenta en el hígado causada por:
		Entamoeba histolytica 	AMEBIANO
		Bacterias				PIOGENO
Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. 
Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N°6 2004.
Epidemiología
Manifestación extraintestinal amebiana más frecuente.
Países tropicales y áreas endémicas.
Relación hombre / mujer 10 : 1.
Edad promedio 18 – 50 años.
Principal localización lóbulo derecho.
Absceso Amebiano
Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184
Factores de Riesgo
Países en vías de desarrollo.
Pobreza.
Déficit de condiciones socio-sanitarias.
Viaje a áreas endémicas (2 – 5 meses hasta 12 años.)
Hacinamiento.
Homosexualidad.
Absceso Amebiano
Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184
Patogénesis
Vías de transmisión:
Fecal – oral.
Anal – oral.
Histología
Hepatocitos muertos, 
	restos celulares.
Tejido conectivo.
Trofozoitos.
Células inflamatorias.
Material espeso.
Color marrón.
Inodoro.
“Pasta de Anchoas”
Well, C. and Arguedas, M. Amebic Liver Abscess. Southern Medical Journal. Vol 97, N°7. 2004
Presentación Clínica
Aguda: < 10 días de sintomatología.
Crónica: Más de 2 semanas hasta 6 meses.
Antecedente de amibiasis intestinal 1/3 de los casos.
Absceso Amebiano
Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184
Presentación Clínica.
Dolor abdominal 92%
Fiebre 90%.
Escalofrío, malestar general, astenia.
Pérdida de peso 39%.
Anorexia 39%
Subaguda o indolente.
Cardiopulmonar:
	- Normal
	- Derrame pleural.
Hepatomegalia 62%.
Ictericia 22%.
Absceso Amebiano
Well, C. and Arguedas, M. Amebic Liver Abscess. Southern Medical Journal. Vol 97, N°7. 2004
Laboratorio
Cuenta y formula (15000)
Anemia microcítica hipocrómico.
Fosfatasas Alcalinas 76%.
Bilirrubina, AST y ALT 		Inminencia ruptura
Hipoalbuminemia.
Absceso Amebiano
Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. 
Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N°6 2004.
Detección de anticuerpos
Aparecen entre el 7° y 10° día en el 90 – 100% después del inicio de los síntomas.
Métodos:	
Hemaglutinación Indirecta 
ELISA S 95% E 100%
Electroinmunoforesis.
Inmunodifusión.
Varios años 5 - 6
6 – 12 meses
Absceso Amebiano
Diego, M., Absceso Hepático.En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184
SOSPECHA CLINICA DE ABSCESO HEPATICO AMEBIANO
Laboratorio
Estudios imagenológicos
Pruebas Inmunodiagnósticas
 Ig G 1: 256
Absceso Hepático Amebiano
Absceso Hepático no Amebiano
Metronidazol
Tratamiento etiológico
+
Diagnóstico Inmagenológico
Rx de tórax.
Ecografía.
TAC.
Gamagrafía.
Absceso Amebiano
Diagnóstico Inmagenológico
Rx de tórax:
Elevación del hemidiafragma
 derecho.
Atelectasias.
Derrame pleural derecho.
Absceso Amebiano
Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. 
Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N°6 2004.
Diagnóstico Inmagenológico
Ecografía:
Bajo costo, fácil accesibilidad.
Diagnóstico y terapéutico.
Ubicación, tamaño y número de abscesos.
Sensibilidad 95 – 100% en colecciones ≥ 1.5 cms.
Dificultad cuando la lesión está en formación.
Absceso Amebiano
Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. 
Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N°6 2004.
Diagnóstico Inmagenológico
Características ecográficas:
Generalmente lesiones únicas.
Forma oval o redondeada.
Bordes bien definidos.
Lesión hipoecogénica.
Cerca de la superficie.
Absceso Amebiano
Well, C. and Arguedas, M. Amebic Liver Abscess. Southern Medical Journal. Vol 97, N°7. 2004
Diagnóstico Inmagenológico
TAC:
Más sensible para las lesiones < 1.5 cms.
Permite realizar diagnóstico diferencial con otras lesiones.
Absceso Amebiano
Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184
Diagnóstico Inmagenológico
Gamagrafía con Tecnecio 99:
Permite diferenciar entre absceso:
		. Amebiano		Lesión fría o hipocaptante
		. Piógeno		Lesión caliente
Absceso Amebiano
Well, C. and Arguedas, M. Amebic Liver Abscess. Southern Medical Journal. Vol 97, N°7. 2004
Complicaciones
Sobreinfección 2,5%.
Ruptura dentro del peritoneo 2 – 7%.
Amebiasis pleuropulmonar 10 – 20%.
Pericarditis y taponamiento cardiaco.
Ruptura hacia otros órganos.
Diseminación hemática.
Absceso Amebiano
Well, C. and Arguedas, M. Amebic Liver Abscess. Southern Medical Journal. Vol 97, N°7. 2004
Diagnóstico Diferencial
Absceso Piógeno.
Absceso Subfrénico
Piocolecisto.
Quiste hidatico infectado.
Tu hepático.
Absceso Amebiano
Tratamiento 
Médico.
Drenaje:
Percutáneo.
Quirúrgico.
Absceso Amebiano
Tratamiento Médico
Respuesta > 85% de los casos.
Metronidazol: 7 – 10 días
		- 750 mgrs V.O TID 
			 O
 		- 500 mgrs VIV QID
Tto. contra la infección luminal: recaída 10%
		- Teclozán.		 - Iodoquinol.
		- Furoato de diloxanida - Paromomycin.
Absceso Amebiano
Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184
Tratamiento Médico
	Secnidazol	500 mgs c / 8 hs x 5 días
	Tinidazol	600 mgrs c/12 hs ó 
800 mgrs c/8 hs x 5 días
	Cloroquina	600 mgrs c/ 6 hs x 2 días, 
 luego 300 mgrs c/6 x 14 – 21 d 
	Iodoquinol	650 mgrs c/8 hs x 20 días
	Paromomicina	500 mgrs c/8 hs x 7 días
	Furoato de diloxanida	500 mgrs c/8 hs x 10 días
Punción diagnóstica y terapeútica
Criterios:
Falla al tratamiento médico: 3 – 5 días
		 . Fiebre
		 . Dolor persistente.
- Tamaño > 5 cms o riesgo de ruptura inminente.
Localización en lóbulo izquierdo.
Distancia entre el absceso y el diafragma < 2.5 cms.
Duda diagnóstica.
Absceso Amebiano
Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184
Punción
Estudio del fluido extraído:
Gram.
Cultivo.
PCR sensibilidad 83% y especificidad 100%.
Absceso Amebiano
Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184
Drenaje
Percutáneo:
- Aspiración > 250 cc cuando se realizó la 1° punción.
Quirúrgico:
No acceso al drenaje percutáneo.
Abscesos muy grandes con elevado riesgo de ruptura.
Absceso Amebiano
Pronóstico
Bueno.
Resolución por imágenes 6 meses.
Rápida 3 meses 		 1/3 de los casos.
Gradual 12 meses 		 60% de los casos.
Rápida inicial y luego persistencia de la cavidad 
 > 19 meses		 6%
Mortalidad < 1%.
Absceso Amebiano
Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184
Factores de mal pronóstico
Múltiples abscesos.
Volumen del absceso > 500 ml.
Derrame pleural derecho o elevación del hemidiafragma.
Encefalopatía.
Bilirrubina > 3,5 mgrs / dl.
Albúmina < 2 grs /dl.
Hb < 8 gr/dl
Diabetes Mellitus.
Absceso Amebiano
Prevención
No existen fármacos profilácticos.
Medidas de saneamiento ambiental.
Modificación de las prácticas sexuales.
Vacuna.
Absceso Amebiano
Well, C. and Arguedas, M. Amebic Liver Abscess. Southern Medical Journal. Vol 97, N°7. 2004
Epidemiología
Incidencia 0,29 – 1,47%.
Edad > 50 años.
Hombre = mujer.
Compromiso > lóbulo derecho
Múltiples 50%.
Mortalidad 6, 5%
Absceso Piógeno
Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184
Patogenia
Biliar.
Pileflebitis portal
Trauma.
Bacteremia.
Criptogénico
Iatrogénica.
Absceso Piógeno
Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184
Etiología
Tres grupos de bacterias:
Cocos Gram + (estafilococos, estreptococos)
Eneterobacterias (E. coli, Klebsiella, enterobacter, Proteus)
Anaerobios (B. fragilis y Clostridium)
Polimicrobianos 40 – 60%.
Mas frecuentes: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo.
Diabéticos – SIDA – Qx		Hongos.
Odontológico – Endocarditis	 Estafilococos
Absceso Piógeno
Presentación Clínica
Insidiosa < 2 semanas
Dolor en HD
Fiebre 92%.
Sudoración nocturna.
Vómitos.
Anorexia.
Pérdida de peso.
25%
Hepatomegalia
Ictericia 
Absceso Piógeno
Laboratorio
Leucocitosis con neutrofilia.
Anemia normocitica.
 VSG y Proteína C Reactiva.
Fosfatasa Alcalina elevadas (70 – 90%).
Prolongación del TP.
Hiperbilirrubinemia 50%.
AST elevada 45%.
Hemocultivos positivos 30 – 50%
Absceso Piógeno
Diagnóstico Imagenológico
Rx simple de abdomen:
Niveles hidroaéreos
 dentro del absceso.
Elevación del hemidiafragma derecho.
Derrame pleural.
Absceso Piógeno
Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. 
Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N°6 2004.
Diagnóstico Imagenológico
Ecografía:
Método de elección.
Sensibilidad 85 – 95% en absceso > 2cm.
Lesión hioecogénica con bordes irregulares.
Presencia de microburbujas o puntos hiperecogénicos difusos dentro de la cavidad.
Permite la aspiración.
Absceso Piógeno
Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. 
Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N°6 2004.
Diagnóstico Imagenológico
TAC:
Método preferido en postoperatorio.
Sensibilidad 95 - 100% en absceso < 1.5cm.
Determinar otras patologías intraabdominales.
Permite guiar la aspiración.
Absceso Piógeno
Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. 
Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N°6 2004.
Tratamiento
Individualizarse.
Punción: cultivo y antibiograma.
Antibióticos + drenaje percutáneo guiado por ECO o TAC en un 75 – 90% de los casos.
Absceso Piógeno
Tratamiento
Antibioticoterapia:
Ampicilina sulbactam o ciprofloxacina + metronidazol o aminoglucósido.
Duración: 
Abscesos múltiples < 3cms 4 – 6 semanas.
Abscesos únicos 2 semanas.
Absceso Piógeno
Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus,2006. Pag. 1177 - 1184
Drenaje Percutáneo
Exito 85 – 90 %
Indicaciones:
	 - Abscesos > 3 cms.
 < 5 cc / 24 hs.	
Complicaciones:
	- Obstrucción.
	- Hemorragia.
	- Sepsis.
	- Ubicación inadecuada.
Absceso Piógeno
Drenaje Quirúrgico
Falla del antibioticoterapia + drenaje percutáneo.
Peritonitis.
Patología quirúrgica asociada.
Abscesos tabicados.
Abscesos de gran viscosidad.
Abscesos múltiples y grandes (> 6 cms).
Abscesos en lóbulo izquierdo.
Absceso Piógeno
Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184
Factores de mal pronóstico
Edad > 60 años.
Urea > 20 mgr/dl.
Creatinina > 2 mgr/dl.
Bilirrubina total > 2 mgr/dl.
Albúmina < 2,5 gr/dl.
Comorbilidad.
Absceso Piógeno
Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184
	Caracteríticas	Amebiano	Piógeno
	Historia	Viaje - Diarrea	Trauma reciente
	Leucocitosis	Moderada	Elevada
	Hemocultivo	Negativo	Positivo
	Serologia	Positiva	Negativa
	Aspirado	Similar a pasta de anchoas	Espeso, purulento
	Olor	No	Si
	Organismos	Amebas	Bacterias
	Cultivo	Negativo	Positivo
PIOGENO
AMEBIANO
Gracias
UNIVERSIDAD DE AQUINO DE BOLIVIA
DR CESAR E. AYMAYA GUTIERREZ
CIRUJANO GENERAL Y LAPAROSCOPISTA
TRAUMATISMO HEPATICOf
ANATOMIA TOPOGRAFICA
ANATOMIA
SE DIVIDE EN OCHO LOBULOS
LIMITE DERECHO E IZQUIERDO 
ARTERIA HEPATICA: 30% DEL FLUJO Y 50% DEL OXIGENO
VENA PORTA: 70% DEL FLUJO Y 50% DEL OXIGENO.
ANATOMIA
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
ANATOMIA
ANATOMIA
A PESAR DE LA GRAN EXPERIENCIA MILITAR Y CIVIL, EL TRAUMA HEPATICO CONSTITUYE HOY EN DIA UN ENTRE UN 9 Y 15% DE MORTALIDAD Y UN 25% DE MORBILIDAD.
SU LOCALIZACION LO HACE MAS VULNERABLE A LA LESION
TRAUMA HEPATICO
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
Compresión o Aplastamiento
Desaceleración
Es el intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
TRAUMA HEPATICO
Según el registro nacional de trauma del Colegio Americano de cirujanos, en el periodo desde 1994 a 2003 se registraron 35.767 traumatismos esplenicos y 3551º traumatismos hepaticos , siendo las causas mas comunes accidentes de trafico, agresiones y caidas accidentales.
El tratamiento conservador no quirurgico, o tratamiento No Operatorio es el estandar del tratamiento en la actualidad.
El tratamiento quirurgico se utilizo en el 28.7% de los TE y en el 16.2% de los TH . 
La mortalidad permanece inalterada según los controles históricos. 12% para los TE y 16.8% para los Th
TRAUMA HEPATICO
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
ASOCIADO A:
LESIÓN ESPLÉNICA 45%. 
FRACTURAS COSTALES 33%
LESION DE DUODENO, PANCREAS ASOCIADO A LESION DEL LOBULO DERECHO 15%.
LESION HEPATICA AISLADA <50%.
TRAUMA HEPATICO
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
	Grado	Descripción	Tipo de lesión
	I	Hematoma
Laceración	Subcapsular <10% superficie no expansivo
Desgarro de la cápsula sin sangrado < 1cm profundidad
	II	Hematoma
Laceración	Subcapsular 10-50% superficie no expansivo
Desgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad
	III	Hematoma
Laceración	Subcapsular > 50 % de la superficie 
> 3 cm profundidad
	IV	Hematoma
Laceración	Ruptura hematoma parenquimatoso
Disrupción parenquimatosa 25 - 75% 1 Lóbulo hepático o 1 - 3 segmento Coinaud
	V	Laceración
Vascular	Disrupción parenquimatosa > 75% de un lóbulo hepático 0 > 1- 3 segmento. Coinaud.
T. Venoso yuxtahepático
	VI	Vascular	Avulsión hepática
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA (MOORE)
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA (A.A.S.T.)
	Grados	Tipo de lesión
	Grado I	 Lesión de la capsula o laceración < a 1 cm.
	Grado II	 Fractura de 1 – 3 cm.
	Grado III	 Fractura mayor a 3 cm.
	Grado IV	 Lesion parenquimatosa que abarque del 25 – 75% de un lóbulo.
	Grado V	 > al 75% de un lóbulo hepático o lesión venosa peri hepática.
	Grado VI	 Avulsión hepática.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
Ventajas: 
 Sensibilidad > 95%.
 Rapidez.
 Aplicabilidad.
 Pocas contraindicaciones.
 Complicaciones 1-2%.
Desventajas:
 Especificidad baja.
 Sensibilidad excesiva.
 Incapacidad para detectar lesiones en diafragma y retroperitoneo.
 Invasivo. 
 No se realiza en Pacientes inestables.
LAVADO PERITONAL.
RADIOLOGIA
HALLASGOS NO ESPECIFICOS.
RELACIONAR CON TRAUMA OSEO.
DIFÍCIL DE OBTENER RADIOGRAFÍA ÓPTIMA.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
ULTRASONIDO
TRAUMA ABIERTO:
SENSIBILIDAD 46%.
ESPECIFICIDAD 94%.
TRAUMA CERRADO:
SENSIBILIDAD DEL 72 – 98%.
HALLAZGOS:
ECOGRAFICOS NEGATIVOS NO EXCLUYEN LESIÓN HEPATICA.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
SONOGRAFÍA FOCALIZADA PARA TRAUMA(F.A.S.T.)
FOCUSED ASSESMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA
SONOGRAFÍA FOCALIZADA PARA TRAUMA(F.A.S.T.)
FOCUSED ASSESMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
TC HELICOIDAL CON CONTRASTE IDEAL.
RAPIDA, FASES DE CONTRASTE Y RECONSTRUCCION
LOCALIZACION Y ESTENCION DE LA LESION.
EVALÚA COMPROMISO DE ÓRGANOS.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD
Se realiza en el lugar del paciente
No requiere medios de contraste
No requiere radiación ionizante
No tiene contraindicaciones excepto la necesidad de
laparotomía urgente
No es invasivo
Revela información de tórax, pelvis, pericardio y retroperitoneo
Evaluación rápida del status del abdomen
Es repetible
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
ANGIOGRAFIA
EVALUA LESIONES QUE SON DIFICILES DE LOCALIZAR EN CIRUGIA.
VERIFICA COMPLICACIONES: PSEUDO ANEURISMA, HEMATOMA SUBCAPSULAR, HEMOBILIA.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
UTIL PARA OBSERVAR DIAFRAGMA (ROTURA POTENCIAL VS EVENTRACION).
POCO PRACTICA.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
MANEJO INICIAL
ABC.
Trauma abdominal abierto o cerrado.
Mecanismo del trauma. 
Compromiso de otros órganos.
DECISION INICIAL
HEMORRAGIA AGUDA.
VALORACIÓN ABDOMINAL.
INESTABLE
ESTABLE 
TRATAMIENTO NO OPERATORIO
CRITERIOS UTILIZADOS PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO NO OPERATORIO EN LOS TRAUMATISMOS HEPÁTICOS CERRADOS:
AUSENCIA DE SIGNOS PERITONEALES.
POSIBILIDAD DE MONITORIZAR A LOS PACIENTES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y POSIBILIDAD DE OPERAR RÁPIDAMENTE AL ENFERMO SI HICIERA FALTA.
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
TRATAMIENTO NO OPERATORIO
VENTAJAS:
MENOR TASA DE COMPLICACIONES
MENOS USO DE HEMODERIVADOS
MENOR TASA DE INFECCIONES 
MENOR ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA
En series publicadas desde el año 2000 hasta la actualidad, un 80% de los Traumas Hepáticos se manejan de forma conservadora y existen estudios prospectivos que demuestran que es tratamiento seguro y con menos complicaciones que el tratamiento quirúrgico clasico.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
EVIDENTEMENTE, HAY RIESGO DE FRACASOS DEL TRATAMIENTO LOS CUALES RONDAN EL 7,5%. 
DENTRO DE LAS COMPLICACIONES MAS FRECUENTES SE ENCUENTRAN, BILIOMAS, ABSCESOS HEPATICOS, PSEUDOANEURISMAS TRAUMATICOS, FISTULAS ARTERIOVENOSAS, HEMOBILIA Y ESTENOSIS DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS?
EN EL 80% DE LAS LESIONES HEPATICASSE LOGRA CONSEGUIR LA HEMOSTASIA CON ELECTROCOAGULACION, SUTURA LIGADURA O APLICACIÓN DE AGENTES HEMOSTATICOS. 
EL RESTANTE 20% REQUIERE DE MANIOBRAS MAS COMPLICADAS.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
HEMATOMA HEPATICO
SE CLASIFICAN EN :
INTRAHEPATICO
SUBCAPSULAR
RETROHEPATICO
INFRAHEPATICO
SIEMPRE EXPLORAR
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
MANIOBRA DE PRINGLE
PACKING HEPATICO
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
COMPRESIÓN BIMANUAL EN LESIÓN HEPÁTICA
LIGADURA DE LA ARTERIA HEPATICA
RAFIA HEPATICA
COLOCACION DE PARCHE EPIPLOICO
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
TAPONAMIENTO INTRAPARENQUIMATOSO CON GLOBO EN UNA HERIDA POR ARMA DE FUEGO
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
TAPONAMIENTO INTRAPARENQUIMATOSO CON GLOBO EN UNA HERIDA POR ARMA DE FUEGO
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
GRACIAS…