4- Problemas Respiratorios del RN (26.04.2019 - 03.05

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Problemas Respiratorios del RN
ABRIL-2019
Generalidades
Los trastornos respiratorios constituyen la causa mas frecuente de ingreso en las unidades de cuidados intensivos neonatales, tanto de nacidos a término como de pretérmino.
 Los signos y síntomas de dificultad respiratoria consisten en cianosis, quejido, aleteo nasal, retracciones, taquipnea, ruidos respiratorios disminuidos con estertores y roncus, o ambos, palidez y apnea. 
Generalidades
Cualquier signo de dificultad respiratoria constituye una indicación para una exploración física y una evaluación diagnóstica que incluya la determinación de la gasometría o la pulsioximetría y una radiografía de tórax.
Transición a la Respiración pulmonar
El establecimiento satisfactorio de una función pulmonar adecuada en el momento del nacimiento depende de:
La permeabilidad de las vías respiratorias, 
Desarrollo funcional de los pulmones y 
Madurez del control respiratorio.
Generalidades
Se debe establecer y mantener la capacidad residual funcional (CRF) para intentar desarrollar una relación ventilación-perfusión que permita un intercambio óptimo de oxígeno y anhídrido carbónico entre los alveolos y la sangre.
Primera Respiración
En el parto vaginal, la compresión intermitente del tórax facilita la eliminación del líquido pulmonar.
El agente tensioactivo facilita la aireación de unos pulmones que no tienen gas al disminuir la tensión superficial, con lo que se reduce la presión necesaria para que los alveolos se abran.
 La entrada de aire a los pulmones desplaza el líquido, disminuye la presión hidrostática en la vasculatura pulmonar y aumenta el flujo sanguíneo pulmonar. 
Primera Respiración
El inicio de la primera respiración se debe a la disminución de la Pa02 y del pH y a la elevación de la PaCo2 por la interrupción de la circulación placentaria, la redistribución del gasto cardíaco, la disminución de la temperatura corporal y diversos estímulos táctiles y sensitivos.
Patrones respiratorios
Patrón de respiración periódica, que pasa de un ritmo regular a episodios cíclicos breves de apnea intermitente.
La respiración periódica es una característica normal de la respiración neonatal y no tiene importancia pronóstica.
APNEA
 La apnea se debe a una alteración del control de la función respiratoria y puede ser de origen obstructivo, central o mixto. 
 En los recién nacidos pretérmino, la apnea grave se define como la interrupción de la respiración durante más de 20 segundos o la interrupción de cualquier duración si va acompañada de cianosis y bradicardia. 
Apnea
Prematurez
Depresión directa del control de la respiración en el sistema nervioso central (SNC);
Alteraciones del suministro de oxígeno;
Defectos de la ventilación.
Apnea
 
APNEA. TRATAMIENTO
Monitorización cardiorrespiratoria
Metilxantinas: Teofilina o Cafeína
Teofilina : Dosis de carga: 5 a 7 mg/kp/dosis (VO). 
Aminofilina: 5 a 7 mg/Kp/dosis (EV). 
Mantenimiento: 1 a 2 mg/Kp/dosis cada 6 a 12 hs por VO o EV.
Cafeína: Dosis de carga: 20 mg/Kp/dosis
Mantenimiento: 5 mg/kp/día, dividido en 4 dosis.
Las dosis pueden ser EV o VO.
La presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP, del inglés continous pasitive airway pressure, 2-5 cmH20) nasal y la cánula nasal con aire humidificado de alto flujo (1-2,5 L/min)
APNEA. PRONOSTICO
La apnea de la prematuridad suele desaparecer hacia las 36 semanas de vida a partir de la concepción y no se asocia con una mayor incidencia de episodios futuros de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). 
APNEA Y SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE
La posición del niño;
Otros factores importantes son evitar la exposición al humo del tabaco y no sobrecalentar a los recién nacidos. 
La apnea de la prematuridad no es un factor de riesgo para este SMSL.
Síndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de la Membrana Hialina)
El SDR afecta sobre todo a los prematuros; su incidencia está inversamente relacionada con la edad gestacional y el peso al nacer.
El riesgo aumenta con la diabetes materna, los embarazos múltiples, los partos por cesárea, los partos muy rápidos, la asfixia, el estrés por frío y cuando hay antecedentes de hermanos afectados previamente.
Fisiopatología
Manifestaciones clínicas
Taquipnea: 60 o mas respiraciones por min.
Quejido intenso (a menudo audible), 
Retracciones intercostales y subcostales, 
Aleteo nasal y 
Coloración cianótica.
 La respiración irregular y las pausas de apnea son signos ominosos.
 La muerte puede deberse a fugas de aire alveolar (enfisema intersticial, neumotórax) y a hemorragia pulmonar o HIV
DIAGNÓSTICO
La evolución clínica, los hallazgos de las radiografías de tórax y los valores de la gasometría y del equilibrio acidobásico ayudan a establecer el diagnóstico clínico.
DX. DIFERENCIAL
La sepsis precoz;
 la neumonía; 
Las cardiopatías cianóticas;
La hipertensión pulmonar persistente;
Síndromes aspirativos (de meconio, líquido amniótico), 
el neumotórax espontáneo, 
los derrames pleurales y las malformaciones congénitas.
Taquipnea transitoria
TRATAMIENTO
Las medidas generales tempranas que se aplican a los recién nacidos prematuros, especialmente para el tratamiento de la acidosis, la hipoxia, la hipotensión y la hipotermia.
 El tratamiento debe ir acompañado de un control cuidadoso y asiduo de las frecuencia cardíaca y respiratoria, la saturación de oxígeno, los valores de la Pa02, PaC02, del pH, bicarbonato, de los electrólitos, de la glucemia, del hematocrito, de la presión arterial y de la temperatura.
Hidratación parenteral: Suero glucosado al 10%, despues de 24 hs se agregan los electrolitos.
Mantener una saturación entre 85 y 95%.
Indicar CPAP (5 a 10 cmH2O) si no puede mantenerse una saturación del 85%.
ARM si no puede mantener una saturación del 85% y administrar surfactante endotraqueal.
Gasometría: 
ph: menor a 7,2; 
PCo2: mayor a 60 mmHg; 
PO2: menor a 85% con concentraciones de oxígeno del 40-70% y CPAP de 5- 10 cmH20.
Surfactante: Los efectos inmediatos de la terapia de sustitución de dicho agente son:
Mejoría de los gradientes de oxígeno alveolo- arteriales, 
Disminución del soporte ventilatorio, 
Aumento de la distensibilidad pulmonar
Mejoría del aspecto de la radiografía de tórax. 
La dosis se administra a través del tubo endotraqueal cada 6-12 horas hasta un total de 2 a 4 dosis, según cada preparado.
 El Exosurf es un agente tensioactivo sintético. Entre los naturales están el Survanta (bovino), Infasurf (de ternero) y Curosurf (porcino). 
Dosis. Survanta. Beractan (fcos de 4 y 8 ml).
Las complicaciones de la terapia con agente tensioactivo consisten en hipoxia transitoria, hipercapnia, bradicardia e hipotensión, bloqueo del tubo endotraqueal y hemorragia pulmonar.
Complicaciones
Neumotórax
Obstrucción o desplazamiento del tubo
Bradicardia
Hemorragia
PREVENCIÓN
 Evitar las cesáreas innecesarias o inoportunas,
Cuidados correctos de los embarazos y partos de alto riesgo, y 
Predicción de la inmadurez pulmonar y 
Posible aceleración de la maduración intrauterina.
Los corticoides prenatales disminuyen:
1) La necesidad y la duración del soporte ventilatorio y el ingreso en una unidad de cuidados intensivos neonatales; 
2) La incidencia de HIV grave, enterocolitis necrosante, sepsis de comienzo precoz y retrasos del desarrollo, todo ello sin afectar negativamente al crecimiento posnatal. 
Los corticoides prenatales no aumentan el riesgo de muerte materna, corioamnionitis o sepsis puerperal.
Se recomienda administrar corticoides todas las mujeres con un parto pretérmino (24-34 sem gestación) con probabilidades de dar a luz en el plazo de 1 semana.
Las pautas recomendadas son:
Betametasona: 12 mg IM, c/24 hs (2 dosis).
Dexametasona: 6 mg IM, c/12 hs (4 dosis).
TRATAMIENTO
Las medidas generales tempranas que se aplican a los recién nacidos prematuros, especialmente para el tratamiento de la acidosis, la hipoxia, lahipotensión y la hipotermia.
 Control cuidadoso y asiduo de las frecuencias cardíaca y respiratoria, la saturación de oxígeno, los valores de la Pa02, PaC02, del pH, bicarbonato, de los electrólitos, de la glucemia, del hematocrito, de la presión arterial y de la temperatura.
Pasar a UCIN
Los niños deben estar en una incubadora o con una cuna de calor radiante para mantener su temperatura corporal central entre 36,5 y 37 °C.
Hidratación parenteral. Suero glucosado al 10%. Agregar electrolitos a las 48 hs. No superar la infusión de 140 ml/kg/día.
Oxigenoterapia. La administración de O2 debe ser hasta alcanzar valores entre 40 a 70 mmHg de O2 arterial o saturación de O2 entre 85 y 95%.
CPAP. (5-10 cmH2O)
IOT. Para la administración de Surfactante, luego exturbarlo e instaurar CPAP.
IOT y conectar a ARM.
 Las indicaciones razonables para su uso consisten en: 
1) un pH en sangre arterial inferior a 7,20; 
2) una Pco2 en sangre arterial de 60 mmlHg o más, y 
3) una saturación de oxígeno <85% con concentraciones de oxígeno del 40-70% y CPAP de 5- 10 cmH20
COMPLICACIONES
Las complicaciones más graves de la intubación traqueal son:
Neumotórax y otras fugas de aire;
Asfixia debida a la obstrucción o el desplazamiento del tubo; 
Bradicardia durante la intubación o la aspiración y 
Estenosis subglótica.
Los riesgos asociados a la cateterización de la arteria umbilical:
embolias, espasmos, trombosis y perforaciones vasculares, necrosis isquémica o química de vísceras abdominales, infección, hemorragia accidental, hipertensión y deterioro de la circulación de las piernas con la gangrena consiguiente.
La cateterización de la vena umbilical se asocia a la perforación cardíaca y el taponamiento pericárdico si el catéter se coloca incorrectamente en la aurícula derecha; puede aparecer hipertensión portal secundaria a trombosis de la vena porta, sobre todo en presencia de onfalitis.
Algunos neonatos con SDR pueden presentar cortocircuitos importantes a través de un conducto arterioso persistente (CAP).
La displasia broncopulmonar (DBP)
Taquipnea transitoria del recién nacido
La taquipnea transitoria suele desarrollarse en niños nacidos a término o pretérmino por parto vaginal o por cesárea.
La recuperación suele producirse rápidamente a lo largo de 3 días. 
En general, los pulmones están limpios, sin estertores ni roncus, y la radiografía de tórax refleja una trama vascular pulmonar claramente visible, líquido en las fisuras intralobares, hiperaireación, un diafragma plano y, en raras ocasiones, derrames pleurales pequeños.
el Síndrome se debe a la absorción lenta del líquido de los pulmomes fetales, lo que disminuye la distensibilidad pulmonar y el volumen corriente, a la vez que aumenta el espacio muerto.
Tratamiento de soporte
Aspiración de meconio (SAM)
En el 10-15% de los nacimientos puede encontrarse un líquido amniótico teñido de mea>nio y suele observarse en recién nacidos a término o postérmino.
En un 5% de estos niños se desarrolla un síndrome de aspiración meconial (SAM) y, de ellos, el 30% requiere ventilación mecánica, y un 3-5% fallece.
Manifestaciones Clínicas. SAM
 Taquipnea, retracciones, quejido y cianosis en los niños con afectación grave.
Neumotórax, neumo-mediastino, o ambos.
 La radiografía típica del tórax muestra infiltrados parcheados, gruesas bandas en ambos campos pulmonares, aumento del diámetro anteroposterior y aplanamiento del diafragma.
PREVENCIÓN. SAM
 Acelerar el parto en presencia de una desaceleración tardía de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) o cuando hay escasa variabilidad entre un latido y otro.
 La aspiración nasofaríngea de un lactante teñido de meconio justo después de la salida de la cabeza.
TRATAMIENTO. SAM
El SAM se trata con medidas generales y con el tratamiento habitual de la dificultad respiratoria.
ARM
PRONÓSTICO. SAM
 La disminución de la mortalidad neonatal secundaria al SAM se relaciona con las mejoras en los cuidados obstétricos y neonatales. 
Los problemas pulmonares residuales son infrecuentes, pero consisten en tos sintomática, sibilancias e hiperinsuflación persistente durante 5-10 años.
Depende de la magnitud de la lesión del SNC secundaria a la asfixia y a la presencia de otros problemas asociados, como la hipertensión pulmonar.
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CASO CLÍNICO 1
RN de pretérmino, de sexo femenino con peso de nacimiento de 1100 gr, que nace por vía cesárea por SHIE materno grave. La madre recibe un curso completo de betametasona vía IM, 2 días antes de la cesárea. Evoluciona durante los primeros minutos de vida con dificultad respiratoria leve y un requerimiento de oxigeno mínimo del 25%.
Es necesario intubar a la niña?
APNEA
Membrana Hialina
Membrana Hialina
Membrana Hialina
TTRN
Aspiración de Meconio
HIPERTENSIÓN PULMONAR
La Hipertensión Pulmonar Permanente Neonatal (HPPN) se observa en recién nacidos a término y postérmino.