PUERPERIO FISIOLOGICO

Vista previa del material en texto

PUERPERIO FISIOLOGICO 
 
El período del posparto comienza después de la salida de la placenta, incluye una serie de 
transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hacen regresar 
paulatinamente todas las modificaciones gravídicas hasta casi restituirlas a su estado primitivo. 
EXCEPTO la glándula mamaria que alcanza su máximo desarrollo (Lactancia) 
Este proceso implica una serie de cambios (involutivos) sistémicos y locales. Dura 
aproximadamente 6 semanas después del parto. 
Se divide en: 
➢ Puerperio inmediato: las primeras 24 horas, generalmente durante la internación. 
➢ Puerperio mediato (Propiamente dicho): abarca desde las 24 horas hasta los primeros 10 
días después del parto. 
➢ Puerperio alejado: desde el día 11 hasta los 45 días (finalización del puerperio). Finaliza 
con el regreso de la menstruación. 
➢ Puerperio tardío: es el periodo que comienza al finalizar el puerperio alejado, es decir 
después de los 42 días del parto y se extiende hasta los 60 días. 
 
 
 
 
 
 
 
 
¿Qué atención se requiere? 
✓ Determinar el periodo en que transcurre la puérpera a examinar. 
✓ Evaluar las trasformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hacen 
regresar las modificaciones gravídicas. 
✓ Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria, el inicio y el mantenimiento de la lactancia. 
✓ Evaluar la normalidad puerperal o la existencia de patologías que complican el puerperio; 
los síndromes infecciosos y hemorrágicos + frecuentes 
¿Cuándo comienza a menstruar nuevamente la mujer? 
La menstruación vuelve dependiendo del tipo de lactancia: 
• Lactancia artificial: 40% menstruación en 6 semanas. 
• Lactancia materna: amenorrea 
 
 
PUERPERIO 
Inmediato Mediato Alejado Tardío 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cambios histológicos 
➢ Disminución y desaparición del edema producido por la inhibición gravídica. 
➢ Estrechamiento y desaparición de los senos sanguíneos que contribuían a la irrigación 
placentaria. 
➢ Regresión del músculo uterino: Las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su 
tamaño normal, las fibras neoformadas sufren degeneración grasa y hialina 
INVOLUCION EXAGERADA = Los puerperios de repetidas gestaciones empobrecen la 
túnica muscular del útero generando adelgazamiento, menor contractilidad y mayor 
fragilidad uterina, característica de las grandes multíparas. 
➢ Aumento de la movilidad uterina: debido al adelgazamiento y plegamiento (acordeón) 
del segmento inferior del cuello uterino, alargamiento de los ligamentos suspensorios 
y al aumento del peso del cuerpo uterino. 
➢ Durante el alumbramiento, la caduca se desgarra a nivel de la capa esponjosa (que 
queda adherida al útero), mientras que la compacta se elimina adherida a las 
vellosidades coriales de la placenta. 
¿Cómo se regenera el endometrio? A partir del epitelio de los fondos de saco glandulares 
de la parte profunda de la caduca. A través de un proceso de diferenciación donde las 
células cubicas se transforman en cilíndricas, para así tapizar la superficie interna del 
útero. 
La regeneración comienza en el 6° día del puerperio 
La cavidad uterina está tapizada en los primeros días del puerperio por una delgada capa 
de fibrina, que recubre a una capa espesa de células deciduales en vías de histólisis (por 
debajo de esta se encuentran los sacos glandulares). AMBAS capas son eliminadas con los 
loquios. 
La herida placentaria también se encuentra recubierta por fibrina y células deciduales 
pero además presenta una zona de infiltración leucocitaria que circunda a los orificios 
vasculares trombosados (a su vez rodeada por fondos de saco glandulares) 
➢ El cuello queda desgarrado en ambos ángulos del OCE. En nulípara este se observa 
puntiforme y en multíparas alargado. 
En los primeros días postparto, el OCE tiene 2-3 cm, llega a 1cm en la primera semana. 
Después de los 4 meses postparto regresa a su estado previo. 
➢ El OCI se cierra hacia el 12° día. 
 
 
 
Cuello uterino 
 
 
MODIFICACIONES GENERALES 
Las pigmentaciones de la piel de la cara, senos y abdomen se aclaran lentamente. 
La hipertricosis gravídica desaparece; no sólo cae el vello de las regiones en que apareció 
anormalmente, sino también de las regiones pilosas (cabeza, monte de Venus). 
La caída de los estrógenos es rápida y la [progestágenos] disminuye progresivamente. La [FSH] 
es mayor en la mujer que lacta en relación con la que no lo hace; la prolactina disminuye en 
concentración incluso en las mujeres que no amamantan. 
Con esta involución puerperal progresiva se van recuperando las condiciones anteriores a la 
gestación, pero nunca se logra por completo 
PUERPERIO INMEDIATO 
 
Durante estas horas la madre está expuesta a mayor riesgo de hemorragia y shock 
(morbimortalidad materna). Por ello, deberán vigilarse todas las constantes vitales. 
 
 
 
La mujer experimenta una sensación de alivio y bienestar post-parto (periodo de satisfacción). 
Aunque puede presentar sensación de quemadura a nivel de la vulva, aún en ausencia de toda 
lesión. En otros casos puede acusarse dolor en la cara anterior e interna de los muslos, debido 
a la fatiga muscular, y escalofríos; pero todos estos síntomas son de carácter benigno. 
Es IMPORTANTE prestar atención a la posible hemorragia causada por atonía uterina, por 
retención de restos placentarios o por desgarros cervicouterinos y vaginales altos. 
En el recién nacido normal se estimulará a la madre para la puesta precoz al pecho y se 
controlará la hemostasia del muñón del cordón umbilical. 
 
Clasificación 
Precoz: 1° 2hs 
Tardío: hasta 24 hs 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TODAS las constantes vitales deben ser normales, aunque la T° puede presentar variaciones 
fisiológicas como su aumento. 
La pérdida de peso inicial es de 4 a 6 kg. La puérpera suele tener una traspiración profusa que 
sumada a la abundante excreción de orina, se elimina el agua acumulada en el espacio 
intersticial durante el embarazo. 
 
 
 
LABORATORIO 
 
• Balance proteico: aumento de la azoemia + hiperpolipeptidemia 
(debido a la involución del útero y la reparación de la herida 
uterina). 
• Hematocrito y hemoglobina disminuyen ligeramente la primera 
semana. 
• Leucocitosis elevada asociada con linfocitopenia y eosinopenia. 
• La Eritrosedimentación continúa acelerada durante los 1° días. 
• Factores de la coagulación elevados durante periodos variables. 
 
 
 
 
 
ABDOMEN 
 
Las paredes abdominales están particularmente fláccidas, con 
músculos adelgazados y diastasados Si la diastasis de los rectos 
llega hasta el borde superior del pubis, la eventración suele ser 
definitiva. 
 
FACIL palpación del útero: 
• Los 1° 12 días el útero tiene ubicación abdominal; el 1° día el 
fondo se percibe a nivel del ombligo (12-15 cm de la sínfisis 
pubiana); a los 2 meses está a mitad de distancia entre el 
ombligo y el borde superior del pubis; y a los 4 meses 
desaparece a la palpación y se hace intrapelviano. 
 
Cuando hay infección la involución se detiene. 
 La involución del útero se extiende hasta la 1° menstruación, 
normalmente el fondo uterino involuciona a razón de 2 cm por día. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Controlar: 
 TA 
 FC 
 T° 
 Retracción del útero: Globo de seguridad de Pinard Si hay retracción y sangrado 
 Sangrado vaginal 
Revisar vagina y cuello uterino para descartar desgarros 
 
 
 
• El órgano suele ocupar durante el puerperio la línea media 
(raramente está desviado) y conserva una forma globulosa, 
aplastada de delante atrás. 
• La consistencia es firme y elástica, y al ser excitado responde 
con una contracción. 
• La palpación debe ser indolora. Cuando el útero es sensible, es 
siempre anormal. 
Un útero blanduzco, doloroso, al que cuesta delimitar, que NO se 
contrae al excitarlo y que es más voluminoso de lo que 
corresponde debe ser considerado como patológico (retención,metritis). 
• Entuertos: son dolores producidos por las contracciones uterinas 
del puerperio, + frecuente en multíparas, de intensidad variable. 
Percibido como una sensación de pellizcamiento hasta un cólico 
violento que se propaga hacia la región lumbar. 
 
Inicia con el comienzo de la succión mamaria, son intermitentes, 
coinciden con el endurecimiento del útero y son seguidos por una 
pequeña pérdida vaginal. 
 
El reflejo neuroendocrino (Reflejo de Fergunson) de la succión, 
desencadena la liberación de oxitocina que genera la contracción 
del útero y la eyección de leche por las glándulas mamarias. 
 
IMPORTANTE: Si los entuertos persisten + de 3 días, pensar en 
retención de algún resto placentario. 
El tratamiento consiste en la administración de analgésicos. 
 
 
 
 
 
 
 
REGION 
ANOPERIAVULVAR 
 
Podemos encontrar hemorroides, sobre todo después de un 
período expulsivo largo y difícil; la estrangulación y las flebitis son 
complicaciones frecuentes. 
Los genitales externos se hallan edematosos. La vulva presenta a 
menudo excoriaciones en la cara interna de los grandes y 
pequeños labios. 
Los músculos del periné, están fláccidos, y permiten que la vulva 
quede entreabierta en forma de anillo o de un triángulo de base 
inferior a través de cuya abertura se observa, en ocasiones, la 
parte inferior de la vagina y hasta el cuello uterino. 
La regresión de las vías genitales bajas es más rápida que la del 
útero 
 
 
 
 
 
 
ÚTERO 
Evaluar la altura uterina por simple palpación. 
• Útero aumentado de tamaño y de consistencia blanda: se 
deberá eliminar sangre y coágulos de su interior (expresión 
uterina), colocando además una bolsa con hielo en el 
hipogastrio. 
• Estimular la contractilidad uterina mediante el masaje por 
palpación (Oxitócicos). 
Evacuación completa: 
• Disminución de la frecuencia de las contracciones; a las 12 hs 1 
contracción cada 10 min. 
• Disminución de la intensidad de las contracciones. 
 
 
 
 
 
 
GLANDULA MAMARIA 
 
Los primeros 5 días postparto se produce la secreción del calostro, 
convirtiéndose en leche materna en las próximas 4 semanas 
La secreción láctea inicial se acompaña clínicamente de turgencia, 
dureza y dolor mamario, y a veces con aumento visible de la red 
venosa subcutánea. 
Se palpan los contornos de los lóbulos mamarios. La presión del 
seno hace derramar algunas gotas de líquido lechoso. 
La paciente presenta ligero malestar, sed, discreta taquicardia y 
pequeña elevación térmica.(24-48hs). 
La ingurgitación láctea y la linfangitis ocasionan brotes térmicos, 
que pueden atribuirse erróneamente a procesos infecciosos 
genitales o generales (gripe). 
 
 
 
DIURESIS 
 
En los dos o tres primeros días del puerperio puede haber una 
verdadera poliuria, sobre todo en mujeres que tenían edemas. 
Las anomalías en el funcionamiento vesical son frecuentes. 
La retención de orina durante los tres primeros días es un 
fenómeno banal. 
Si la retención de orina es pertinaz, se recurrirá al sondeo vesical. 
Se retira la sonda luego de la evacuación vesical. 
No se recomienda el uso de sonda permanente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIGIENE DE LOS 
GENITALES 
 
Los genitales externos deben ser higienizados por medio de un 
simple lavado de la región del perineo anovulvar, con agua hervida 
y jabón por lo menos una vez al día. 
Si los loquios son abundantes, se lavara + veces por día. 
¿Cómo es el procedimiento? 
Mientras el chorro de agua cae, con una gasa montada en una 
pinza se enjuagará la región de arriba abajo, siguiendo el camino 
del agua en dirección al ano. 
Terminada la limpieza, es necesario colocar un apósito esterilizado, 
compuesto por una planchuela de algodón hidrófilo envuelto en 
una gasa. 
No se debe poner algodón directamente!! Cuando lo retiro las 
hilachas que quedan adheridas favorecen la contaminación. 
Si se realizó episiotomía debe mantenerse seca y aséptica. 
Los lavados intravaginales no deben utilizarse. 
La constipación durante las primeras 48 horas es casi fisiológica y 
debe respetarse Luego deberá administrarle a la paciente 
laxantes suaves. 
Los pezones requieren su limpieza (lavado antes y después de cada 
mamada) y la atención de sus fisuras con sustancias emolientes. 
 
 
 
 
 
LACTANCIA MATERNA 
 
 
La Iniciación del amamantamiento debe realizarse dentro de la 
primera hora de vida. 
Esta acción es de utilidad por la ingestión de calostro, el aumento 
de la producción de oxitocina (que disminuirá la metrorragia 
puerperal) y prolactina (modulará las conductas vinculares) 
y el ser un factor condicionante de una lactancia más prolongada y 
satisfactoria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LOQUIOS: 
Es una eliminación liquida por la vulva, formada por: 
• Sangre de la herida placentaria y de las excoriaciones· del cuello y vagina 
• Liquido de exudación de dichas lesiones 
• Fragmentos de caduca en degeneración grasa 
• Células de descamación de todo el trayecto genital. 
Determinar su duración, su cantidad, aspecto, composición, olor y significación clínica!! 
Duración: 15 días; aunque es común que muchas mujeres tengan pérdidas serosas hasta el 
retorno de la menstruación. 
Volumen: 800 a 1000 gr los primeros 5 días; con un máximo en total de 1500 g en el resto del 
puerperio. 
 
Resulta de gran importancia la supervisión, por parte del personal 
de salud, de esa mamada inicial. 
En ciertas oportunidades es necesario inhibir la lactancia 
materna, por ejemplo: el feto o el recién nacido 
ha muerto, la madre es HIV positivo, o el niño padece galactosemia 
o la madre está recibiendo un tratamiento por un cáncer de mama 
 
Se aconseja el vendaje de las mamas o sostenerlas con un corpiño 
fuerte bien adaptado y para disminuir el dolor causado por la 
turgencia de los primeros días, bolsa con hielo y analgésicos. 
 
 
 
 
 
 
MIEMBROS INFERIORES 
 
Evaluar signos de trombosis: Promover la deambulación 
 
Es conveniente que sea lo más precoz posible, a las pocas horas del 
parto, respetando siempre los deseos de la madre. Se la 
mantendrá más tiempo en reposo si el parto ha sido distócico, en 
hemorragia o si se siente dolorida o asténica. 
La movilidad activa la circulación de retorno, evita la estasis 
sanguínea y previene el peligro de las complicaciones venosas, 
favoreciendo además la función vesical e intestinal y la tonicidad 
de los músculos abdominales 
Cesárea: 
• Sueroterapia primeras 24 hr. 
• Movilización precoz (12 hr). 
• A las 12 hr comenzar con pequeños sorbos de agua y después caldos 
• A las 24 hr dieta blanda. 
• Se retira suero, sonda y apósito de herida quirúrgica, en caso de dejar drenajes también se 
procede a retirarlos. 
• Se aconseja hemograma a las 48 hr. 
• Si al 4° día no se ha producido deposición, administrar supositorio de glicerina o sustancias 
que aumenten el bolo intestinal. 
• Alta se aconseja luego de los 2 días. 
• Retirar puntos a los 10 - 14 días. 
Si la paciente NO ha presentado hemorragia en las primeras 4 a 6 horas, suspender la 
administración de oxitocina. 
 
 
Aspecto: 
• Loquio sanguíneo: el 1 ° día (se puede extender hasta el 4° día), tiene aspecto de sangre 
pura. 
• Loquio serosanguinolento: 3°-4° día (se puede extender hasta la 2° semana), la sangre se 
mezcla con los exudados, los glóbulos rojos están alterados y existe un aumento de 
leucocitos, de color rosado. 
• Loquio seroso: Desde el 7º día, disminuye la [sangre], predominando la secreción de las 
glándulas del tracto genital por lo que el exudado se aclara (loquios serosos). 
• Loquio blanco: leucocitos + exudado desde el 10° día (se extiende hasta 4 semanas). 
Hacia el 21° día hay un ligero derrame sanguíneo, denominado como pequeño retorno. 
Microbiología: encontramos estafilococos dorados y blancos, estreptococos hemolíticos, 
Proteus y colibacilos (Factor protector) 
Olor: símil al del hipoclorito de sodio. Si es desagradable y fétido se deberá sospechar de 
algunos procesos infecciosos. 
Patológico: son turbios, achocolatadoso purulentos. Pueden ser consecutivos a infecciones 
perincovulvares o a su descomposición secundaria por estancamiento en la vagina o en el 
apósito. 
Los fétidos son de mejor pronóstico (colibacilo o anaerobios) que los no fétidos 
(estreptococos y estafilococos). 
Loquiómetra: Es la ausencia de loquios debido a su retención. 
 
Es deseable que el alta de la madre y del recién nacido se efectúe después de las 48 horas. 
Depresión puerperal: el 75% de los episodios son autolimitados. 
 
 
Alta precoz: antes de las 48 horas. Para ello se requiere que la puérpera sana tenga facilidades 
de comunicación y acceso al hospital desde su domicilio en todo momento, que el 
establecimiento cuente con la posibilidad de realizar diariamente "control domiciliario", y 
fundamentalmente rehospitalización y traslado asegurado. 
Contrarreferencia. En el momento de la externación, el servicio de obstetricia del 
establecimiento de referencia que atendió el parto deberá completar el Carné Perinatal o la 
libreta Sanitaria que lo reemplace, trasfiriendo los datos de la Historia Clínica Perinatal 
Control domiciliario: Este es efectuado a la semana y al mes del parto y en caso de detectar 
alguna anormalidad se realizará la referencia adecuada en tiempo y forma al centro de salud u 
hospital más cercano. 
Citación simultánea madre-hijo: a los diez días del parto, fecha que coincide generalmente 
con la semana posterior al alta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
PUERPERIO MEDIATO 
 
Coincide generalmente con la semana posterior a la externación y constituye el periodo de 
máxima involución de instalación de la secreción láctea. 
CONTROLAR: 
✓ Signos vitales. 
✓ Loquios: cantidad, aspecto, composición y olor. Importante si la madre esta anémica. 
El aspecto y color de los loquios deberá ser en ese momento el de un derrame rosado 
(serosanguinolento) 
¡IMPORTANTE! Cualquier alteración en las características de los loquios debe considerarse 
patológica. 
✓ Control de la involución uterina: Peso de 1200 y 1500 g y longitud de 25- 30 cm. 
Evaluar la altura del útero por simple palpación. Suele ser tan rápida que el peso del útero y 
su tamaño disminuye a la mitad, desapareciendo el útero a la palpación abdominal al finalizar 
el puerperio mediato (intrapelviano) 
En resumen, durante las primeras 2 horas del puerperio, se deberá tener rigurosa vigilancia 
con: 
➢ Contracción del útero ("globo de seguridad"). 
➢ Estado de la episiotomía. 
➢ Diuresis (retención urinaria). 
➢ Hemorragia genital. 
➢ Constantes vitales: tensión arterial, pulso, temperatura, respiración. 
➢ Inicio de la lactancia. 
➢ Movimiento de las EEII. 
 
 
 
 
✓ Evaluación de los genitales externos: Se observará la gradual desaparición de las várices 
vulvares, la recuperación de la tonicidad y capacidad vaginal y la resistencia de los 
músculos elevadores. 
✓ Evaluar loquios: cantidad, aspecto y color, duración. 
✓ Examen de la región anoperineovulvar: Se podrá observar hemorroides (trombosis y 
flebitis frecuentes). 
✓ Examen de vías genitales bajas; suelen recuperarse rápidamente, los músculos recuperan 
su tonicidad, la vulva se cierra y las mucosas cicatrizan en pocos días. 
✓ Examen del abdomen: paredes abdominales fláccidas y debajo de la piel los músculos 
adelgazados, diastasis de los rectos (Maniobra de Tredelemburg). 
✓ Diuresis. Puede haber retención urinaria con sobredistencion de la vejiga. Esta causada 
por atonía o por lesiones mínimas del trígono, del cuello vesical o de la uretra. También 
Incontinencia de orina por hipotonía o lesión del esfínter vesical. 
✓ Catarsis. La dificultad en la evacuación puede deberse a la falta de tonicidad de la pared, la 
permanencia en cama o a la inflamación de las hemorroides. 
✓ Caída hormonal: Estrógenos (4° día) progesterona (10°día, los niveles elevados de 
prolactina disminuyen paulatinamente después del parto). 
✓ Lactancia: la prolactina es la promotora específica, pero el cortisol y otras hormonas son 
necesarias para el establecimiento de la secreción. Existe un aumento de la Secreción de 
calostro, y la secreción láctea aparece hacia 3ro y 4to día. 
Finalizado el primer control de la puérpera se la citará para su segundo control del puerperio a 
efectuarse a los 30 días del parto. (Consulta simultanea del RN) 
 
PUERPERIO ALEJADO 
 
Período comprendido hasta los 45 días posparto. Al finalizar el mismo concluye prácticamente 
la involución genital y se alcanza el estado pregravidico. 
Si NO hay lactancia Aparece la 1°menstruación. 
✓ El útero pesa 60 g al fin del periodo. 
✓ A los 25 días termina la cicatrización del endometrio, entonces comienza a manifestarse la 
acción hormonal comienza a manifestarse (proliferación endometrial). Aparece tanto en 
mujeres que lactan como en las que no. 
✓ La vagina sufre en su mucosa un proceso de atrofia transitoria (+ lactancia). 
En el segundo control no solo se evalúa el puerperio, sino que también es frecuente la consulta 
sobre el inicio de las relaciones sexuales Lo recomendado es luego de que desaparezcan 
los loquios y que haya cicatrizado la episiorrafia (aprox 6 semanas). 
 
 
 
 
Este control suele ser el último contacto de la puérpera con el equipo obstétrico-neonatal 
hasta su próximo embarazo. Lo que en este examen no se haya detectado y tratado 
oportunamente repercutirá en la madre y se pondrá en evidencia con un nuevo embarazo. 
Se aconsejara a la paciente en nutrición, lactancia y anticoncepción + Examen clínico general + 
examen ginecológico + laboratorio. 
 
PUERPERIO TARDIO 
 
Corresponde al periodo que comienza al finalizar el puerperio alejado, o sea después de los 45 
días del parto y se extiende hasta que desaparezcan todos los cambios fisiológicos producidos 
por la gestación (dependen de la duración .de la lactancia materna). 
 
Corresponde entonces a la mujer que amamanta. 
La insistencia sobre los cuidados durante este periodo tardío del posparto se debe a la 
comprobación de que muchas patologías vinculadas al proceso de gestación trascienden los 
limites clásicos de los 45 días de finalizado el puerperio. 
Una· baja calidad de los cuidados ofrecidos durante el puerperio tardío reduce oportunidades 
a la promoción de la salud y a la detección temprana y adecuado manejo de los problemas y 
enfermedades existentes. 
ANTICONCEPCION 
No es necesaria en las 3 primeras semanas postparto, a partir de este momento se puede 
utilizar: 
❖ ACO con progestágenos: 3 semanas después del parto hasta finalización de lactancia 
exclusiva. 
❖ Implantes hormonales: 6 semanas después del parto 
❖ ACO con estrógenos baja dosis y progestágenos en pacientes sin lactancia exclusiva, 6 
semanas post parto.