INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO completo - Debora Tapia

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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 
APARATO URINARIO 
• Es un conjunto de órganos que se encargan de la filtración y la eliminación, principalmente de 
sustancias nitrogenadas que se consideran desechos. 
• Se compone de órganos secretores, que producen la orina y mantienen la osmorregulación, y la vía 
excretora que recoge la orina y la expulsa. 
 
CAMBIOS FISIOLOGICOS 
• RIÑON: 
❖ El tamaño aumenta ligeramente (hidronefrosis) 
➢ Filtración glomerular: aumenta el 65% por causa de la relaxina y el óxido nítrico 
Relaxina: es una hormona junto con el óxido nítrico, propio del embarazo que produce el 
ablandamiento de la musculatura lisa de los órganos (vasos, uréteres, vejiga) porque al principio va 
haber relaxina, oxido nítrico y progesterona. 
❖ Flujo plasmático renal: aumenta el 40% 
❖ Las concentraciones séricas de creatinina y urea disminuyen 
➢ Creatinina: entre 0,38 y 0,89 mg/dl 
>0,90 mg/dl: habla de falla renal debido a la vasoconstricción (sugiere PE) 
➢ Urea: máximo 8 mg/dl 
➢ Clearence de creatinina: aumenta a 150-200 ml/min (normal: 120) 
Es la limpieza de la creatinina. Se pide con la creatinina, no con urocultivo 
❖ La función renal varia de acuerdo con la posición que adopte la embarazada, la velocidad de filtración 
glomerular y el flujo plasmático y sanguíneo renal son menores en decúbito dorsal (boca arriba) y en 
posición ortostática, que en decúbito lateral. 
Porque existe la compresión de los vasos y de la vena cava 
❖ El útero comprime los uréteres y la vena cava inferior 
>20 semanas. Se comprime por el peso del útero 
❖ Aumenta la secreción de aldosterona 
La aldosterona es segregada por la suprarrenal. 
La aldosterona produce vasoconstricción y una retención de sodio en el organismo aumentando el 
edema en las embarazadas 
• CALICES, PELVIS RENAL Y URETERES 
❖ Se dilatan por acción de la progesterona 
❖ Pueden retener de 200-300 ml de orina, lo que resulta en estasis urinaria (que no fluye) 
• URETERES 
❖ Dilatación, codadura y desplazamiento lateral por encima del estrecho superior 
Dilatación por efecto de la progesterona, la relaxina y el óxido nítrico que ablandan la musculatura 
lisa de los uréteres. Por lo tanto si están muy blandos, se va a producir codadura y desplazamiento 
lateral por encima del estrecho superior produciendo el estasis urinario. 
❖ <14 SEMANAS: progesterona 
❖ >20 SEMANAS: compresión uterina 
❖ Cambios bilaterales pero mas acentuados del lado derecho porque… (abajo) 
❖ El uréter derecho sufre una dilatación mayor como consecuencia de la dextrorrotacion uterina. El 
izquierdo se encuentra “protegido” por el colon sigmoides. 
• VEJIGA 
❖ Cambios a partir de las 12 semanas 
Por la relaxina, oxido nítrico y progesterona. Porque la vejiga esta constituida por una serosa, por 
tejido muscular liso y por la mucosa vesical. 
❖ La progesterona produce relajación de las paredes vesicales lo que puede llevar a un aumento de su 
capacidad. 
Porque al estar mas blanda la vejiga, no contrae y no tiene ganas de orinar, entonces puede retener y 
luego ocurre la incontinencia. 
❖ El crecimiento del útero eleva el trígono vesical y lo aplana, lo que puede disminuir su capacidad para 
retener la orina. 
Trígono vesical: es un triángulo que está constituido por la base, la desembocadura de los uréteres 
en la vejiga y por el vértice que es el meato urinario. 
❖ Al menos la mitad de las mujeres experimenta cierto grado de incontinencia urinaria en el tercer 
trimestre. 
Por el peso que produce el útero 
CAUSANTES DE PREDISPOSICION A INFECCION URINARIA EN EL EMBARAZO 
• Hidronefritis: la disminución del tono muscular por acción de la progesterona 
• Estasis urinaria 
• Incompetencia de la válvula vesicoureteral: reflujo vesicoureteral 
• Ambiente hipertónico de la orina: produce una menor capacidad de defensa del epitelio del aparato 
urinario bajo (inhibición de la migración leucocitaria, de la fagocitosis y la activación del complemento) 
• Aumento del PH de la orina: por la excreción aumentada de bicarbonato 
• Aumento de la filtración glomerular: determina la presencia de glucosa en orina 
• Obstrucción parcial del uréter por compresión del útero grávido y rotado hacia la derecha 
 
 
INFECCION DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO 
• Existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin presencia de síntomas. Son 
clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda o crónica, no complicada o complicada, sintomática 
o asintomática, nueva o recurrente y comunitaria o nosocomial. 
• La infección urinaria es la complicación medica más frecuente en el embarazo (5-10%), y es el origen 
de importantes complicaciones, tanto para la madre como para el feto. 
ORIENTACION DIAGNOSTICA 
• En la práctica: ITU = existe la presencia de bacterias 
• PIURIA: presencia de leucocitos en la orina (5-10 leucocitos por campo en sedimento, usando un 
objetivo seco fuerte x40) o mediante una tira reactiva. Sugestiva de ITU (no hace el diagnóstico 
certero) 
• El diagnóstico certero se establece por UROCULTIVO 
Urocultivo: recuento de colonias. Hay infección urinaria cuando es >100.000 UFC/ml (VN: <100 mil). 
Además nos va a dar recuento de colonias, la tipificación del germen y el antibiograma 
• Agentes involucrados: enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsilla ssp, 
Proteus mirabilis, Enterobacter ssp. 
FORMAS CLINICAS 
• Bacteriuria asintomática 
• Cistitis y síndrome uretral 
• Pielonefritis aguda 
BACTERIURIA ASINTOMATICA 
• Es la multiplicación activa persistente de bacterias en las vías urinarias de mujeres sin síntomas. 
• Aumenta su incidencia con la edad materna, paridad y bajo nivel socioeconómico 
• Aumenta el riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacimiento y de pielonefritis aguda 
Por la acción de la prostaglandinas que actúan sobre la musculatura lisa del útero produciendo 
contracciones y así un parto pretérmino, bajo peso al nacimiento (porque la infección urinaria hace 
que no haya una buena perfusión materno-fetal. Además por las toxinas que provoca las 
enterobacterias, la presión arterial. 
• Se debe realizar tamizaje para detectar la bacteriuria asintomática en la primera atención del 
embarazo para evitar las complicaciones maternas y fetales mediante un urocultivo entre 12-16 
semanas (22-24 sem/ 33-35 sem) 
• El 20-40% de las pacientes que no se tratan desarrollan pielonefritis aguda. 
• DIAGNOSTICO: único cultivo de orina correctamente tomado con >100.000 UFC/ml de un único 
microorganismo considerado patógeno 
Indicar a la paciente higienización la vagina y uretra con jabón neutro, el primer chorrito lo deje salir y 
el resto colocarlo en un frasco esterilizado 
❖ Recuentos entre 10.000-100.000 UFC/ml o cultivos poli microbianos deben repetirse, indican 
contaminación 
❖ Se debe detectar presencia de SGB (estreptococo betahemolítico) para realizar la profilaxis intraparto 
❖ Uro (+): tratamiento antibiótico 
❖ Control con urocultivo y examen general de orina 2 semanas luego de terminado el tratamiento 
❖ Uro y examen de orina mensual hasta el parto 
❖ La persistencia de infección urinaria sugiere infección del parénquima renal. 
CISTITIS Y SINDROME URETERAL 
Es cuando ya hay presencia de síntomas 
• ITU primaria, puede ocurrir sin una BA (Bacteriuria asintomática) previa 
• No hay alteraciones analíticas plasmáticas 
• La afección esta circunscripta a la mucosa vesical 
• DIAGNOSTICO CLINICO: disuria (dolor o molestia al orinar), poliuria (producción anormal de grandes 
cantidades de orina), polaquiuria (necesidad de orinar con más frecuencia de lo normal), urgencia, 
malestar suprapúbico 
• Urocultivo (+) generalmente con piuria 
Piuria: >3 leucocitos por campo en 40 momentos 
• Las bacterias involucradas son similares a los de BA 
• Cuando hay síntomas y uro negativo: 
❖ Síndrome uretral agudo o cistitis abacteriurica 
❖ A veces asociado a Chlamydia Trachomatis 
Los signosque disminuyen la probabilidad que sea una infección urinaria: Ejemplo: 
Viene una paciente que tiene ausencia de disuria, ausencia de dolor lumbar (cuando hacemos la 
puño percusión), tiene flujo o irritación vaginal. Nosotros comprobamos el examen de flujo vaginal y 
las bacterias son similares a la Bacteriuria asintomática, el urocultivo da (-): debemos pensar que es 
una infección por la Chlamydia Trachomatis. 
CT: es un microorganismo que se encuentra en la vagina y es responsable de la infertilidad 
• Diagnostico requiere orina sin contaminación (puede necesitar sondaje) 
• Métodos especiales de cultivo 
• Existe leucocituria 
PIELONEFRITIS AGUDA 
• Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones. 
• Suele presentarse en el segundo y ultimo trimestre y ser secundario a BA (ausencia o tratamiento 
inadecuado) 
• Signos y síntomas que alteran el estado general de inicio súbito, fiebre (Tº>39º), sudoración, 
escalofríos, dolor lumbar intenso y constante deshidratación, anorexia, náuseas y vómitos. 
• Exploración física: puño percusión lumbar homolateral exacerba el dolor 
• Diagnostico: urocultivo con >100.000 UFC/ml y leucocituria 
• El sedimento urinario presenta leucocitos muchas veces agrupados, y gran cantidad de bacterias 
• El 10-15% cursa con bacteriemia (generalmente se aísla el mismo microorganismo) 
Bacteriemia: es la presencia de esos mismos microorganismos que están en la orina, pasan a la sangre 
• Se recomienda realizar hemocultivo 
Si pide urocultivo + hemocultivo 
PRONOSTICO Y EFECTOS DE LA INFECCION URINARIA SOBRE EL CURSO DE LA GESTACION 
• Bacteriuria asintomática multiplica por 2 el riesgo de prematuridad 
• Riesgo de tener un feto de bajo peso un 30% superior que la que no la tiene. 
• La paciente con enfermedad renal puede y suele tener fetos de menor peso del esperado 
• La bacteriuria afecta directamente a la placenta y al feto 
• Las infecciones estimulan la liberación de sustancias vasoconstrictoras, como las prostaglandinas, y 
estas pueden causar un retraso en el crecimiento y el desencadenamiento de un parto prematuro 
TRATAMIENTO 
• Cistitis y BA: tratamiento empírico debe iniciarse hasta disponer de resultado de urocultivo y 
antibiograma. 
Se hace un sedimento urinario, a la hora están los resultados: 
>5-10 leucocitos por campo: tratamiento empírico. Antes de iniciarse el tratamiento saca la muestra 
para el urocultivo 
• Se debe evaluar efectos adversos en el feto y resistencia en la población 
• Dos grupos antibióticos: 
❖ Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo embrionario: aminopenicilinas, cefalosporinas, 
penicilinas, monobactamicos, carboxipenicilinas. 
❖ Con efectos nocivos, estrictamente contraindicados: aminoglucósidos, tetraciclinas, quinolonas, 
ácido nalidixico. 
• A tener en cuenta: 
❖ Trimetoprima/Sulfametoxazol: esta contraindicado en el 1º T y después de las 28 semanas 
❖ Nitrofurantoina y Sulfamidas: contraindicados en el 3º T 
❖ Cloranfenicol: contraindicado antes de las 12 sem y después de las 28 sem. 
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO 
• BA o cistitis: 
❖ 1º T: 
➢ 1º opción: Amoxicilina/ Cluvalanato 500 mg (VO c/12 hs por 7 días) 
 Ampicilina/Sulbactan 375 mg (VO c/12 hs por 7 días) 
 Cefalexina 500 mg (VO c/6 hs por 7 días) 
➢ 2º opción: alternativa o alergia a betalactámicos 
 Nitrofurantoina 100 mg (VO c/6 hs por 7 días) 
❖ 2º T: 
➢ Se utilizan los mismos antibióticos y con mismo esquema o: 
➢ Trimetoprima/Sulfametoxazol 80 mg/400 mg (VO c/12 hs por 7 días) 
❖ 3º T: Ampicilina/Sulbactan, Amoxicilina/Cluvalanato o Cefalexina con los mismos esquemas citados 
anteriormente. 
• PIELONEFRITIS 
❖ Internación 
❖ Tratamiento durante 10-14 días 
❖ ATB EV 1º, 2º, 3º T: 
➢ Ceftriaxona 1g/24 hs 
➢ Cefalotina 1g/8 hs 
➢ Ampi-Sulbactan 3g/8 hs 
➢ Gentamicina 5mg/kg c/24 hs 
La hospitalización de la paciente tiene como objetivo manejar la infección y vigilar la presencia de 
posibles complicaciones obstétricas: 
• Valoración obstétrica: 
❖ Exploración vaginal y Test de Bishop 
❖ Monitorización de la FCF y dinámica uterina 
❖ Ecografía para valorar estado fetal 
❖ Hemograma, función renal y electrolitos 
❖ Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento 
❖ Monitorización periódica de signos vitales 
❖ Hidratación venosa para conseguir diuresis >30 ml/hra 
❖ Correcto balance hídrico 
❖ Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico de forma empírica 
❖ Es conveniente realizar ecografía renal 
❖ Control de posibles complicaciones 
❖ Paciente apirética (SIN FIEBRE) 48-72 hs, se pueden cambiar los antibióticos intravenosos a VO 
❖ Valorar el alta hospitalaria, completar el tratamiento ambulatorio 
❖ Fiebre persistente 48-72hs: excluir obstrucción de vía urinaria y/o absceso renal 
Re ver el diagnostico tratando de excluir … 
❖ Seguimiento: urocultivo 1-2 semanas tras finalizar tratamiento, y mensual hasta el parto 
ITU RECURRENTES 
• Recidivas: es todo episodio que ocurre en las primeras semanas luego de una aparente curación y 
causado por la persistencia del mismo microorganismo 
• Reinfecciones: es causado por cepas distintas a la infección anterior 
• Recurrencia durante embarazo entre 4-5% 
• En el caso de recidiva: se recomienda la utilización de dosis bajas de antibióticos durante 6-12 meses 
orientando la terapia según el antibiograma 
• En reinfecciones: se aconseja realizar profilaxis antibiótica hasta el parto con Cefalexina 250 mg o 
nitrofurantoina 5-100 mg. El régimen puede ser diaria o postcoital 
• Se debe hacer urocultivo en el postparto a las que tuvieron ITU recurrente o bacteriuria persistente 
 
 
 
 
 
 
 Bacteriuria asintomática Cistitis Pielonefritis aguda 
Diagnostico Urocultivo: 
-Las mujeres asintomáticas: 
presencia de 2 urocultivos 
(+) consecutivos que 
desarrollan >105 UFC/ml, 
del mismo germen 
-Una única muestra 
tomada con >102 UFC /ml, 
de un único germen 
tomada por cateterismo 
vesical. 
Urocultivo: 
-En pacientes con 
síntomas de cistitis y 
urocultivo (-) se debe 
descartar síndrome 
uretral y solicitar 
búsqueda de Chlamydia 
Trachomatis 
Urocultivo antes de iniciar el 
tratamiento antibiótico 
Ecografía renal o pielografia IV 
abreviada 
Tratamiento Se recomiendan cursos de 
tratamiento de 3-7 días. 
-Cefalexina 500 mg (2-4 
veces/día) 
-Nitrofurantoina 100 mg (4 
veces/día) 
-Amoxicilina-clavulánico 
500 mg (2-3 veces/día) 
-Fosfomicina 3g única 
dosis. 
El Tto ATB se inicia antes 
de tener el resultado del 
cultivo. 
La duración del 
tratamiento será de 7 
días 
Los ATB serán los mismo 
que para el Tto de la 
Bacteriuria asintomática 
Internación (puede evitarse si 
las condiciones clínicas son 
buenas) 
ATB VO: Cefalosporina de 1º 
generación o Amoxicilina-
Clavulánico. 
ATB VIA PARENTERAL: 
-Ceftriaxona 1g/24hs 
-Cafalotina 1g/8 hs 
-Ampicilina-Sulbactan 3g/8 hs 
-Gentamicina 5 mg/kg/24 hs 
El tratamiento ATB debe 
extenderse durante 10-14 días. 
Seguimiento Repetir urocultivo luego de 
finalizado el Tto ATB 
Repetir urocultivo en la 
1º y en la 2º semana 
postratamiento 
Las pacientes que 
recurren deben ser 
evaluadas para profilaxis 
ATB hasta la finalización 
del embarazo 
Urocultivos mensuales 
Si se registran Bacteriuria 
persistente o nuevos episodios 
se indicará la profilaxis ATB 
hasta el parto.