Endocarditis infecciosa (cardiología-medicina) - Jorge Escamilla

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Endocarditis infecciosa 
Definición
Es una infección intracardiaca activa, de origen bacteriano en la mayoría de los casos, cuya lesión más característica son las vegetaciones. 
Pueden localizarse
1 o más válvulas cardiacas 
Cuerdas tendinosas, endocardio mural, miocardio, pericardio
Afectación endovascular remota como el sitio de coartación aórtica, conducto arterioso persistente
 
Cortocircuitos creados quirúrgicamente 
Epidemiología
Incidencia global
Varía de 1.7-6.2 casos/100000 habitantes
Edad promedio
El 50% son > 55 años 
Válvulas más afectadas 
Corazón izquierdo:
- Mitral
- Aórtica 
Factores predisponentes
Vía de entrada de los gérmenes al corazón es hematógena 
Haber padecido un cuadro de endocarditis infecciosa es factor predisponente para volver a padecerla
Factores hemodinámicos
Daño del endotelio
Sitios impactados por flujos de alta velocidad son los de mayor asiento infectante
Bacteremia 
Capacidad de adherencia
Orígen de la bacteremia
El 93% de los pacientes con endocarditis tiene un sitio de origen 
Orofarínge (extracción dentaria 85%)
Tubo digestivo (gastroscopia 5-8%)
 Vías urinarias (resección transuretral 34%)
Etiología 
Staphylococcus aureus 
Streptococcus pnmeumoniae 
Neisseria meningitidis 
Neisseria gonorrhoeae 
Streptococcus pyogenes 
Haemophilus influenzae 
Gran virulencia, progresión rápida 
Muerte(endocarditis aguda)
Streptococcus viridans 
Staphylococcus epidermidis (32 %de casos )
Gramnegativos (salmonella, e.coli,klebsiella etc)
Enfermedad de curso larvado (endocarditis subaguda)
Streptococcus viridans (25%) S.epidermidis bacteroides y estreptococcus del grupo B,D YL ,MICOBACTERIAS ATIPICAS.
Postoperatorio temprano en prótesis valvulares 
S. aureus S.epidermidis Streptococcus viridans y gérmenes poco comunes. 
Abuso de drogas intravenosas 
S. aureus y Candida albicans 
Infección tardía de prótesis valvulares 
Fisiopatología 
Proceso inflamatorio 
Bacteremia 
Formación de fibrina y agregación plaquetaria 
Descargas bacterianas. 
Embolia séptica.
Extensión local :ulceración , abscesos y destrucción de aparato valvular.
Dehiscencia de prótesis 
Lesión endotelial
ETNB
colonización
ETB
Reparación tisular 
trombosis
Cuadro clínico
Manifestaciones del proceso infeccioso
Manifestaciones embólicas
Manifestaciones inmunológicas
De la destrucción valvular
Cardiopatías congénitas
Síndrome febril
Insidiosa
Vespertina
No mayor de 38.2°C
Cardiopatía valvular o congénita
Ataque al estado general
Astenia
Adinamia
Hiporexia
Adelgazamiento
Palidez 
Manifestaciones del proceso infeccioso
No abusar del diagnóstico
Manifestaciones embólicas
SNC
Embolias sépticas 20-40%
Síndromes neurológicos 
Hemiplejía 
A. cerebral media 
Complicaciones
Aneurismas micóticos (2-10%)
Abscesos cerebrales 
Meningitis aguda
Ceguera súbita (obstrucción embólica)
Ataque renal
Macroembolias: infartos renales
Intenso dolor en fosa lumbar
Hematuria macroscópica
Crisis hipertensiva
Microembolias
Hematuria microscópica
Embolia de a. mesentéricas
Dolor abdominal, íleo y positividad para guayacol en las heces.
Infarto esplénico (50%)
Dolor intenso súbito en HI
Esplenomegalia dolorosa 25-69%
Ruptura del bazo
Embolias periféricas
Microembolias:
- Gangrena de dedos, punta de nariz o lóbulos en orejas
Macroembolias:
- Humeral o femoral
- Síndrome agudo de insuficiencia arterial periférica
- Hongos
Embolias coronarias
La EI una de las causas más frec de IM por embolia
Cardiópata con fiebre prolongada
Embolias pulmonares
Endocarditis de corazón derecho
Dolor torácico, tos, hemoptisis y signos de insuficiencia respiratoria
Abscesos pulmonares
Endocarditis por adicción a drogas IV 90%
Manifestaciones inmunológicas
Reacción antígeno-anticuerpo con depósito de complejos inmunes (75%)
Gammaglobulina en sarcolema, miofibrillas, endotelio vascular, membrana basal del glomérulo, bordes valvulares y vegetaciones
Riñón
Todos los casos
Síndrome urémico 10-33%
Glomerulonefritis focal embólica (síndrome nefrósico/IR progresiva)
Absceso renal: S. aureus
Vasculitis en piel y mucosas
Hemorragias petequiales (30%)
conjuntivas, paladar, mucosas, piel
Hemorragias en astilla (10-28%)
Lechos subungueales
Manifestaciones oculares
Manchas de Roth
Hemorragias ovoideas con centro blanco cercanas a la papila
Manchas de Jenaway (10-25%)
Lesiones indoloras hemorrágicas, eritematosas nodulares
-Palmas y plantas
- Tendencia a ulceración
Hipocratismo digital pálido 
10-20% de EI de larga evolución 
- Dedos en palillo de tambor
Nódulos de Osler
Formaciones nodulares dolorosas
Pequeñas e induradas 
- Pulpejos
- Durar hasta cinco días
Manifestaciones articulares 50%
Depósito de complejos inmunes en la membrana sinovial
Artralgias, mialgias 
 Intenso dolor lumbar o sacro 
Manifestaciones producidas por la destrucción valvular
Tricúspide 
Aparición de soplo de insuficiencia con frémito y musical
Prótesis 
Peor pronóstico
1-4% se infectan temprana o tardíamente
Mitral 
Aórtica 
Px con fiebre de evolución subaguda
Aparición o intensificación de soplo diastólico aórtico
De timbre musical- perforación o ruptura- edema pulmonar y muerte
Aparición o intensificación de soplo con fiebre
Destrucción valvular- IC congestiva
Ruptura de cuerda tendinosa- edema agudo pulmonar
Infartos pulmonares o abscesos
50% evolución posterior
Primeros 60 días
S. aureus
Reemplazos múltiples
Cardiopatías congénitas
Comunicación interventricuiar, persistencia del conducto arterioso y la coartación aórtica
75 % de los niños con endocarditis
sufre de una cardiopatía congénita, y en el
30% aparece después de cirugía cardiaca.
Niños menores de 10 años se compaña de alta mortalidad.
Diagnóstico
Factores predisponentes.
Busqueda de:
signos clínicos, esplenomegalia, manchas de Roth, hemorragias en “astillas”, nódulos de Osler, manchas de Jenaway, factor que los predispone a padecer un injerto infeccioso en el corazón o grandes vasos.
**Endocarditis aguda: bacteriemia intensa.
**Endocarditis subaguda/ hongos: hemocultivos seriados.
2 hemocultivos + para el mismo patógenos con 12 hrs. Diferencia
Puede ser negativo al tratarse con antibiótico 2 semanas previas a la toma de muestra, muestra insuficiente, fase, sembrado inadecuado,.
Signos mayores
Hemocultivo (cuadro clinico y +)
Seleccionar antibiótico.
Conocer pronóstico.
Cuando es polimicrobiana se debe pensar primero en contaminación del cultivo.
Para obtener un hemocultivo:
Ecocardiograma  mejor método no invasivo
Demuestra presencia de lesiones vegetantes en 60-70%.
Modo M: puede demostrar vegetaciones mediante la presencia de ecos densos y oscilantes con el ciclo cardiaco a nivel de las válvulas cardiacas.
Puede evidenciar la complicación potencial del injerto infeccioso mediante el cierre precoz de la valvula mitral: insuficiencia aórtica aguda.
Modo bidimensional: conocer el tamaño, forma e implantación de las lesiones vegetantes.
Masas que se mueven adentro y afuera de los orificios valvulares en sístole y diástole.
Demuestra otras complicaciones como: insuficiencia mitral aguda, abscesos endocardicos.
Tambien demuestra la presencia de trombos donde esta un proceso séptico o vegetaciones sésiles en protesis valvulares.
/*/* Limitaciones cuando hay una mala ventana acústica y presencia de material protésico (metálico)
Ecocardiograma transesófagico.
Sospecha clínica pero estudio transtorácico no lo confirma (prótesis valvulares).
Conocer la evolución del tamaño de las vegetaciones.
Hallazgo anatómico
Visualizacion directa de las verrugas en el endocardio valvular, prótesis o defecto congénito
Necropsia
Signos menores
	Secundarios a proceso infeccioso	Secundarios a micro embolias	Secundarios a procesos inmunológicos
	Anemia normocitica normocromica (70-90%)	Eritrocituria (microinfartos renales; 30-50%)	Glomerulonefritis focal embolica (albuminuria, uremia, hopoalbuminemia, hipocomplementenemia)Aumento de sedimentación globular (90-100%)	Demostracion de esplenomegalia	Presencia de crioglobulinas en sangre periférica
	Leocucitosis con neutrofilia (20-30%)		Factor reumatoide positivo en endocarditis con duración de >6 semanas.
	PcR +		Complejos inmunes circulantes 65-100%)
	Hiperglobulinemia (20-30 %)		
	Proteinuria (50-60%)		
	Presencia de histiocitos en sangre periférica (29-30%)		
	Bacterias intraleucocitarias en pacientes con endocarditis (hemocultivo negativo)		
Criterios de Duke
Diagnóstico definitivo
	l. Criterio patológico	ll. Criterios clínicos		
	1) Microorganismo	A. Mayores	B. Menores	
	(hemocultivo, vegetaciones, absceso intracardiaco)
	1) Hemocultivo positivo	1) Factores predisponentes para endocarditis.	d) Hemorragias conjuntivales
e)Manchas de Janeway
	2) Lesiones patológicas:	2) Ecocardiograma diagnostico:
a) vegetaciones
b)Absceso	2) Fiebre no explicada >38º C	4) Fenomenos inmunológicos:
Glomerulonefritis
Nodulos de Osler
Manchas de Roth
Factor reumatoide
	vegetaciones o abscesos intracardiacos.
	c)Regurgitacion valvular
d)Dehiscencia de prótesis valvular	3) Fenómenos vasculares:
a) Embolias mayores
b)Infartos pulmonares sépticos
c)Aneurismas conjuntivales	5) Evidencia microbiológica:
Hemocultivo + sin criterios mayores
				6) Ecocardiograma + sin criterios mayores.
Diagnóstico por criterios de Duke
	Definitivo	Posible	Descartado
	1. Criterio patológico	Signos sugestivos de endocarditis que no son definitivos pero que no descartan el diagnostico.	Diagnostico seguro de otro proceso que explica el cuadro clinico.
	2. Criterio clínico:
2 criterios mayores		Desaparicion del cuadro clinico con terapia antibiótica en < 4 dias.
	1 criterio mayor y 3 menores
5 criterios menores
		Sin evidencia de anatomopatologica en autopsia o cirugía después de tratamiento antibiótico por 4 dias.
Tratamiento y profilaxis
Objetivo
Erradicación completa del microorganismo infectante.
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición. p 634
Aspectos
Se deberán utilizar sólo 
los antibióticos con acción bactericida.
Dosis de antibióticos debe ser elevada, administrarse por tiempo prolongado ya que tratamientos cortos dan lugar a recaídas.
El antibiótico deberá penetrar la fibrina. Penicilina ideal.
Se debe administrar el antibiótico especifico para el germen causal obtenido en el hemocultivo por el tiempo necesario.
En casos donde se deben combinar dos antibióticos:
Para cubrir empíricamente un amplio espectro, incrementar actividad bactericida e infección por múltiples patógenos.
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición. p 634
	Germen causal	Antibiótico	Dosis	V. A.	Riesgos potenciales	Duración semanas	Otros
	Streptococcus 
Viridians	Penicilina sódica o ceftriaxona	2 g c/24 horas	IV	Alergias, convulsiones, según dosis.	4	
	Streptococcus D (faecalis, bovis, equinus)	Penicilina sódica (en caso de alergia: Cefalotina o Vancomicina)	20-30 millones U IV en 24 hras.	IV	Alergia, convulsiones	4	
	Staphylococcus Aureus	Nafcilina o dicloxacilina	2 g c/4 hras.	IV	Alergia	4-6	Eventual cambio valvular
	Staphylococcus epidermidis	Nafcilina o dicloxacilina
Rifampicina	2 g c/4 hras.
300 mg c/ 8 hras	IV
Oral	Alergia	6
6	
Tx. Antibiótico. Gérmenes Gram + en válvulas nativas.
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.
	Germen causal	Antibiótico	Dosis	VA	Riesgos potenciales	Duración semanas	Otros
	ENTEROBACTERIAS (E. coli, Klebsiella, Proteus, Haemophylus, Actinobacillus, Cardiobacterium)	Cefotaxime o
Ampicilina o
Gentamicina
Ticarcilina o
Piperacilina o
Tobramicina
Aztreonam	2 g c/8 h
12 g c/24 h
1.7 mg/kg c/8h
3 g c/4h
4 g c/6 h
1.7 mg/ kg c/8h
2 g c/6 h	IV	Alergia, insuficiencia renal	4-6
4-6
4
4-6
4-6
6
6
	Cambio valvular
	P. Aeruginosa	Piperacilina
Ceftazidina
Imiperem
Aztreonam
Tobramicina
	3 g c/4 h
2 g c/8 h
0.1-1 g c/ 6h
2 g c/6 h
1.7 mg/kg c/ 8h	IV		6
6
6
6
6
	Cambio valvular
	Hongos	Anfotericina B	1-1.5 mg/kg c/24h	IV	Depresión de la medula ósea, insuf. hepática, insuf. Renal.	6-8	Cambio valvular
		5-fluorocitocina	50 mg/kg c/6 h	Oral	Depresión de la medula ósea y hepatotoxicidad	6-8	Cambio valvular
Tx. Antibiótico. Gérmenes Gram – y hongos.
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.
	Germen causal	Antibiótico	Dosis	VA	Riesgos potenciales	Duración en semanas	Otros
	Enterococcus
faecium	Linezolid
Quinupristin-dalfopristin	1200 mg c/24 horas 
Dividida en dos dosis
22.5 mg/24 hras. Dividido en 3 dosis	IV
IV	Trombocitopenia después de la 2da. semana de tx
Mialgias 	8
8	Tx qx
	Enterococcus faecalis	Imipenem/cilastatina +
Ampicilina sódica
O ceftriaxona
+ ampicilina	500 mg c/6 hras.
2 g c/4 hras
2 g c/ 24 hras
2 g c/4 hras	IV
IV
IV
IV		8
8	Tx qx
Tx. Antibiótico. Enterococos resistentes a penicilina, aminoglucósidos y vancomicina.
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.
	Antibiótico	Dosis	VA	Duración en semanas	Efectos colaterales potenciales	Otros
	Ceftriaxona
O
Ampicilina/sulbactam
O
Ciprofloxacina	2 g c/24 hras, en una dosis.
3 g c/8 hras
400 mg c/12 hras	IV
IV
IV	4 (6 en prótesis)
‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ‘’
‘’’’’’’’’’’’’’’’	Intolerancia a la ampicilina o cipro puede sustituirse con fluoroquinolona.	Puede sustituirse por cefotaxima
Tx. Antibiótico. Microorganismos del grupo HACEK
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.
	Válvula nativa	Antibiótico	Dosis	VA	Duración en semanas
		Ampicilina-sulbactam +
Gentamicina o
Vancomicina+
Gentamicina +
Ciprofloxacina	3 g c/6 hras
1 mg/kg c/8 hras
15 mg/kg c/12 hras
1 mg/kg c/8 hras
400 mg c/12 hras	IV
IV
IV
IV
IV	4-6
4-6
4-6
4-6
4-6
	PROTESIS	Sospecha de Bartonella 
Ceftriaxona	2 g c/24 hras	IV	6
		Vancomicina +
Gentamicina +
Rifampicina +
Cefepime Bartonella cultivo +
Doxiciclina +
gentamicina
	15 mg/kg c/ 12 hras.
1 mg/kg c/ 8 hras.
300 mg c/8 hras.
2 g c/8 hras
100 mg c/12 hras.
1 mg/kg c/8 hras.	IV
IV
IV
IV
VO
IV	6
6
6
6
6
2
Endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo (incluye Bartonella)
Tx antimicrobiano
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.
Indicaciones para tratamiento quirúrgico
Insuficiencia cardiaca consecutiva a una sobrecarga hemodinámica por destrucción valvular.
Abscesos, fístulas o aneurismas del seno de valsalva.
Después de 7-10 días de tratamiento si persiste con bacteremia.
Endocarditis por hongos.
En prótesis
Ruptura valvular aórtica o del aparato mitral que provoca insuficiencia valvular aguda.
Aparición de bloqueo av o bloqueo de rama izquierda.
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.
Endocarditis infecciosa en prótesis. Tx.
	Germen causal	Antibiótico	Dosis	VA	Duración en semanas
	Staphylococo sensible a oxacilina	Nafcilina
+
Rifampicina
+
Gentamicina	2 g c/4 hras.
300 mg c/8 hras.
1 mg/kg c/8 hras	IV
IV
IV	6
6
2
	Resistente a Nafcilina	Vancomicina	15 mg/kg c/12 hras	IV	6
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.
Profilaxis
Combatir la bacteremia y evitar el injerto infeccioso dentro del corazón.
Condiciones:
Prótesis valvulares o material protésico en el corazón o grandes vasos.
Antecedente de endocarditis infecciosa aún en ausencia de cardiopatía.
Cardiopatías congénitas excepto la comunicación interauricular aislada.
Valvulopatía reumática o de generativa con antecedente de tratamiento quirúrgico o sin el.
Prolapso valvular mitral con insuficiencia mitral.
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.
Procedimientos invasivos. Profilaxis.
Adenoidectomía.
Procedimientos quirúrgicos que invaden 
la mucosa dental o bronquial.
Ecleroterapia para varices esofágicas.
Citoscopía.
Dilatación uretral.
Cateterismo vesical en presencia de infección urinaria.
Cirugía del aparato urinario.
Drenaje de abscesos.
Histerectomía por vía vaginal.
Parto por vía vaginal en presencia de infección.
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.
Esquemas propuestos
Procedimientos dentales, cirugía y/o endoscopia de vías respiratorias superiores.
	Amoxicilina	3 g vía bucal unahora antes del procedimiento	1.5 g 6 horas después de la primera dosis
	Eritromicina	1 g vía bucal 2 horas antes del procedimiento	500 mg 6 horas después.
	Clindamicina 	300 mg vía bucal una hora antes del procedimiento	150 mg 6 horas después
	Ampicilina	2 g IV o IM 30 minutos antes del procedimiento	1 g 6 horas después
	Vancomicina 	1 g IV una hora antes del procedimiento	
	Gentamicina 	1.5 g IM una hora antes del procedimiento y ocho horas después.	
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.
Esquemas propuestos
Procedimientos instrumentales (biopsias, endoscopias o cirugía) en el tubo digestivo o aparato genitourinario.
Con riesgo de endocarditis:
Amoxicilina 3 g VO y 1.5 g 6 horas después del procedimiento.
Con alto riesgo 
Ampicilina 2 g (50 mg/kg para niños) + gentamicina 1.5 g/kg IV (sin pasar de 80 mg), 30 minutos antes del procedimiento y 8 horas después del mismo.
Alergia a penicilina: vancomicina+gentamicina.
J.F. Guadalajara. Cardiología. 7º edición.